Strategisk fokus 2025 Høringssvar fra Sykehuset Innlandet HF, Gjøvik Divisjonen har arbeidet med Strategisk fokus ved at alle avdelingene har hatt egne prosesser i egen avdelingen. Deretter har vært det vært gjennomført felles møte med representanter fra alle avdelingene, etterfulgt av allmøte med dette som tema. Divisjonen har nedsatt egen redaksjonskomite som har hatt ansvaret for å utforme høringssvaret. 1.0 Innledning De beslutninger som nå skal gjøres, vil ha et langsiktig perspektiv hvor 2025 representerer en oppstart for investeringer som kan binde opp sykehusstrukturen i flere tiår. Sykehuset Innlandet leverer spesialisthelsetjenester av god kvalitet på en kostnadseffektiv måte. I strategiarbeidet må imidlertid blikket løftes opp fra dagens situasjon, og man må se hvilke utfordringer vi antas å møte og hvordan disse kan løses i de ulike modellene. 1.1 Utredningen generelt Divisjonen mener at utfordringsbildet er godt fremstilt i høringsdokumentet. Det er likevel ulike oppfatninger i divisjonen av hvilken fremtidig sykehusstruktur som best møter utfordringene. Når det gjelder Brukerorganisasjonene oppfatter divisjonen at brukerorganisasjonene ønsker både et sentralisert og desentralisert helsetjenestetilbud. Brukere uttrykker tilfredshet med lokale tilbud som de opplever trygge og ivaretaende. Følgende punkter må utredes videre: De samfunnsmessige konsekvensene av en endret sykehusstruktur er for lite utredet. o Reiseavstand for pasienter og ansatte o Samhandling med kommunene o Utdanning av helsepersonell o Miljøkonsekvenser ved trafikkavvikling Nærmere vurdering av rekrutteringsutfordringer ved lokalisering av hovedsykehus i et mindre tettsted (scenarie 3). Forutsetninger for behov for senge- og behandlingskapasitet i 2025 må vurderes nærmere slik at kapasitet ikke blir underestimert. Hvordan man vektlegger god generell kapasitet mot kostnadskrevende spesialisert kapasitet er ikke utredet. Divisjonen legger til grunn at en i det videre utredningsarbeidet også må vurdere struktur og innhold av tjenestene til sykehusene på Kongsvinger og Tynset samt fremtidige organisering av Rehab/Habiliteringstjenesten og psykisk helsevern. 1
2.0 Faglig vurderingsgrunnlag Det er en generell betraktning at sykehusene vil drive mer med spesialisert utredning og behandling hvor kommunene vil få større ansvar for pasientene. Dette gjelder også krav til mer spesialisering innenfor medisinsk teknisk utstyr. Når det gjelder det faglige vurderingsgrunnlaget er dette avhengig av fagområde. Nedenfor angis derfor en oppsummering fra de ulike fagmiljøene i divisjonen. Gastrokirurgi har vanskeligheter med å forestille seg at man kan fortsette som nå i framtida, volumkrav vil komme som sterkere føringer enn det som er tilfelle i dag. Faglig utvikling vil medføre enda mer kompliserte operasjoner som vil tilsi større enheter og større krav til samhandling med andre seksjoner for eksempel radiologi/ intervensjonsradiologi. Ortopedi har en pasientsammensetning med både elektiv og ø-hjelp som krever stor behandlingskapasitet. Ortopedisk kirurgi kan drives på flere steder og er ikke avhengig av hovedsykehus. Et hovedsykehus kan gi utfordringer for god og effektiv pasientlogistikk for de ortopediske pasientene. Øre- nese-hals (ØNH)mener at det er viktig at funksjonen er på et akuttsykehus, og har en anestesiavdeling. ØNH verken taper eller vinner noe med et hovedsykehus. Vil ikke hente flere pasienter fra regionsykehus i en hovedsykehusmodell. Medisinsk avdeling peker på at indremedisinske pasienter utgjør mer enn halvparten av alle akuttinnleggelser, og denne andelen må ventes å øke ytterligere. Medisinsk avdeling mener at en rasjonell løsning for fagene indremedisin og ortopedi bør være førende for framtidig sykehusstruktur, og at andre spesialiserte funksjoner må bygges rundt disse så langt det går an. I høringsdokumentet pekes det på at det økende behovet for helsetjenester for indremedisinske pasienter skal dekkes av det kommunale tjenestetilbud gjennom samhandlingsreformen. Indremedisin tror det uansett vil bli økt henvisningspress og større behov for kapasitet på spesielt indremedisinske avdelinger, selv med kortere liggetider. Det indremedisinske faget har begrenset behov for subspesialisering i vaktsammenheng, og internasjonalt har hovedspesialiteten heller styrket enn tapt seg de seinere år. Sykehus med opptaksområder på 80-100 000 mennesker gir grunnlag for å bygge avdelinger med seksjoner av minst 5-6 essensielle subspesialiteter for rasjonell dagtidsdrift og utredning av det som kommer akutt og elektivt. Vår divisjon dekker i dag 7 av 8 subspesialiteter samt onkologi, og kan drive utdanning i alle disse spesialitetene. Det er grunnlag for bærekraftig drift av 3-4 indremedisinske avdelinger i SI. Slike avdelinger vil gi et meget verdifullt bidrag til utdanning av nye indremedisinere. Hedmark har 4 mindre og sårbare medisinske avdelinger, og det vil være rasjonelt og helt nødvendig for SI å starte med å etablere et samlet akuttsykehus i Midt-Hedmark lenge før 2025, dvs. nå. Dette sykehuset vil i all overskuelig framtid gi en bedre faglig løsning som akuttsykehus innen de tallmessig dominerende fagområder og for det meste av Hedmarks befolkning enn et storsykehus nær Mjøsbrua. Med den usikkerhet som tross alt hersker om framtidig behov for sterkere sentralisering av de tallmessig dominerende fagene, bør både Gjøvik og Lillehammer videreføres som allsidige akuttsykehus med de funksjoner det innebærer. SI kan spare staten og seg selv for mange investeringsmilliarder uten å tape kvalitet i det totale tjenestetilbud hvis man lykkes med dette. Det kan oppnås ved tilstrekkelig politisk og ledelsesmessig vilje til styring. Med.avd mener derfor at det er helt nødvendig for SI å utrede en modell med 3 allsidige akuttsykehus, evt. med et 4.sykehus med tilpassede akuttfunksjoner i Hedmark. 2
Modellens styrke er et betydelig lavere investeringsbehov, og at den i langt større grad bygger på eksisterende struktur. Den kan derfor nås naturlig via de tiltak som nåværende ressurssituasjon tvinger SI inn i. For gynekologi og føde avdeling vil en større enhet ha større mulighet for å beholde breddekompetanse i faget, og gi muligheter for å få tilbake mer av kreftkirurgien fra regionsykehus. I tillegg vil en større enhet sannsynligvis korte ned ventetider for pasienter som i dag henvises til Oslo Universitetssykehus (OUS). Nasjonalt er det for liten rekruttering av gynekologer og jordmødre i forhold til forventet behov. Man konkurrerer med stillinger i kommunene samt behov for jordmødre innenfor følgetjenesten. For små enheter er det utfordrende å sikre tilstrekkelig rekruttering da dette gir høy vaktbelastning. En større enhet vil kunne gi bedre utnyttelse av personell i forhold til vakt/akuttberedskap. Ved at flere er på vakt samtidig vil det være mindre risiko for uheldige hendelser, og en vil ha mulighet for tilstedevakt for leger og barnelege på huset. Når det gjelder utstyr er utstyrsparken gammel med stort behov for utskiftning. Ved færre enheter vil en kunne redusere behovet for dublering og ha mindre utstyrspark. For akuttmedisin innebærer et hovedsykehus nærhet til spissfunksjoner som avansert kirurgi, traumatologi, hjerteinfarkt (PCI), hjerneslag (intervensjon), infeksjonsmedisin, gastro, lunge og kompetente intensivavdelinger. Men samtidig vil det bety at avstanden til sykehuset vil bli lengre for de fleste. Det vil være et behov for sterkere samordning med kommunehelsetjenesten (legevakt), og en tettere integrasjon mellom intrahospitale og prehospitale systemer. AMK vil i fremtiden få en mer sentral rolle som SI sin operasjonssentral. I store AMK sentraler vil det sannsynligvis være behov for tilstedevakt av lege i AMK på døgnbasis. Det er også behov for ny luftambulansebase i innlandet, dette må vurderes i alle scenariene. Et hovedsykehus vil kunne medføre en bedre utnyttelse av ambulanser og helseekspresser enn ved en desentralisert sykehusstruktur. Faget intensivmedisin er i ferd med å utvikles til en egen subspesialitet. Det vil bli krevende og kostbart å opprettholde fullverdige intensivavdelinger med dagens desentraliserte sykehusmodell. I dag hemmes intensivmedisin av små og fragmenterte miljøer. Det er viktig for divisjonen at fremtidig struktur gjør det mulig å bemanne akuttmottakene med mer erfarne leger slik at en får raskere prioritering av pasienter, og rask oppstart av pasientbehandling. Det har vist seg å være vanskelig å etablere kompenserende systemer for uerfarne leger i dagens små miljøer. Akuttmedisin er en utstyrskrevende avdeling, og med 6 akuttsykehus er det vanskelig å skaffe tilstrekkelig midler for investeringer for medisinsk teknisk utstyr. Dette utstyret er nødvendig for å kunne følge den teknologiske utviklingen innenfor pasientbehandling. Bildediagnostisk avdeling har i dag utfordringer ifht fag, rekruttering og medisinsk teknisk utstyr. Avhengig av faglig profil i klinikken (funksjonsfordeling og koordineringsansvar/områdeansvar som er ulikt fordelt mellom divisjonene) er man tilordnet ulike oppgaver. Dette påvirker de bildediagnostiske avdelingenes arbeidsoppgaver og utviklingsmuligheter og gir ulik fagbredde/profil på avdelingene. Faget er i vekst og teknologisk utvikling fremskynder nye diagnostiske muligheter og man ser en utvikling av 3
spesialisering i faget. Personalmessig er det ressurskrevende og i små miljøer byr det på utfordringer, da man samtidig trenger breddekompetanse til for å opprettholde vaktberedskap. Samling vil kunne løse disse utfordringene ved å gi større fagbredde (komplett bildediagnostisk fagfelt samlet), mer effektiv utnyttelse av medisinsk teknisk utstyr i forhold til personalressurser og bedre vaktordninger som vil lette rekrutteringen av legespesialister. 2.1. Økonomisk vurderingsgrunnlag Utredningen vurderer økonomi fra flere viktige synsvinkler, kostnader ved bygningsmessige investeringer (nytt bygg/ investeringer i gamle bygg og vedlikehold av gammel bygningsmasse), driftskostnader ved drift på flere steder (parallelle vaktordninger, div beredskapskostnader), investeringskostnader i nytt og kostbart medisinsk teknisk utstyr på mange enheter. Det er positivt at det er gjort nåverdiberegninger for økonomisk sammenlikning av scenariene. Pga usikkerhet i forutsetningene for beregningene advares mot å legge for stor vekt på mindre forskjeller i nåverdier. Divisjonen mener utredningen er mangelfull med hensyn til å vurdere transport og miljømessige konsekvenser av scenarie 3. Det er også usikre forutsetninger for dimensjonering av fremtidig sengekapasitet. Disse forhold må utredes videre. 3. Samlet vurdering Videreføring av dagens struktur nettverksmodell (scenarie 1) Medisinsk avdeling mener at SI må utrede en modell med 3 allsidige akuttsykehus, evt med et 4.sykehus med tilpassede akuttfunksjoner i Hedmark. Det vises til nærmere argumentasjon for dette under pkt. 2. Andre avdelinger i divisjonen støtter en anbefaling om en videre utredning av scenarie 3. Divisjonsledelsen mener at de argumenter som medisinsk avdeling fremfører må tas med i det videre utredningsarbeid. Divisjonsledelsen er usikker på om dagens struktur vil være levedyktig i et lengre tidsperspektiv, men vil videreføre de utfordringer en har i dag ifht. fag, rekruttering og investering i MTU. Sentrale føringer om å samle akuttfunksjoner, økende kvalitetskrav og medisinsk-faglig utvikling med oppretting av vaktlinjer innenfor grenspesialiteter vil virke sentraliserende på sykehusstrukturen. Modellen har imidlertid i seg en utviklingsmulighet hvor man gradvis kan redusere antall allsidige akuttsykehus. Ett hovedsykehus i hvert fylke (scenarie 2) Ett hovedsykehus i hvert fylke vil kunne møte noen flere av de sentrale føringer og utviklingstrekk en ser vil komme enn i scenarie 1. Løsningen ville innebære lokalisering av hovedsykehus til eksisterende byer som ville være fordelaktig ifht infrastruktur og reiseavstand. Det er imidlertid flere innvendinger til løsningen: - Store konflikter ved valg av vertsby for hovedsykehus i fylkene. - En eventuell lokalisering av hovedsykehus til en av byene kan innebære pasientlekkasje ut av Innlandet, og komme i konflikt med selvdekningskravet. - Stridighet ved fordeling av områdefunksjoner mellom sykehusene. - Økonomisk krevende for de alternativer som innbærer nytt erstatningssykehus for Hamar. 4
Ett hovedsykehus i Innlandet (scenarie 3) Høringsnotatet vektlegger en del faglige argumenter som taler for sentralisering for noen fagområder. Det er imidlertid også faglige argumenter som trekker i motsatt retning. Store fagmiljø som indremedisin og dels ortopedi gir uttrykk for at denne modellen ikke vil kunne ta hånd om det store volum av indremedisinske og ortopediske pasienter, men være bedre egnet for å ivareta spesialiserte fagområder. Disse fagmiljøene mener det er en risiko for at ett hovedsykehus lett kan gi uoversiktlighet og krevende pasientlogistikk og derved representere risiko for pasientsikkerhet og gi ineffektive løsninger på grunn av det store volum av pasienter. Det pekes på at i et stort sykehus kan det være en risiko for at pasienter med enkle problemstillinger tas hånd om på en lite rasjonell måte. Pasientene kan risikere å bli sendt fra avdeling til avdeling i sykehuset, før det tas endelig avgjørelse i forhold til diagnose og behandling. I forhold til kommunesamarbeid kan man med ett hovedsykehus miste noe av den geografiske tilknytningen til lokalsykehuset som en har i dagens struktur. Det kan også være en ulempe for de pasientgruppene som eks. kronikere som trenger hyppig kontakt for å få behandling for alminnelige lidelser. Divisjonen synes at dette er viktige problemstillinger som representerer en risiko som må utredes videre med tanke på et eventuelt nytt hovedsykehus. Stikkord her er organisatoriske løsninger og pasientlogistikk som ivaretar de alminnelige lidelsene og kronikere i et vesentlig større sykehusmiljø. Videre er det viktig at en lykkes med ambisjonene i samhandlingsreformen om å avlaste sykehus ved at en forebygger innleggelse gjennom oppretting/ videreutvikling av kommunale tiltak for enkelte pasientgrupper. Det er bred enighet i gastrokirurgi-miljøet i Innlandet om at det i fremtid tvinger seg frem løsninger hvor fagmiljø samles for å få tilstrekkelig volum på enkelte inngrep, god ressursutnyttelse og tilfredsstillende vaktordninger. Det er samtidig bred enighet i det indremedisinske miljøet i Innlandet at akuttfunksjonene i kirurgi og indremedisin har gjensidig nytte av samlokalisering. Disse fagene legger grunnlag for fagmiljøer som også involverer andre fag slik som anestesi/intensivmedisin, bildediagnostikk og laboratoriefag. Ved oppgavefordeling hvor et sykehus mister ett fagfelt, kan det være risiko for at andre fagmiljøer svekkes. For eksempel vil fjerning av kirurgi kunne få store konsekvenser for gjenværende anestesi og indremedisin. Medisinsk-faglig utvikling med oppretting av vaktlinjer innenfor grenspesialiteter vil sannsynligvis kreve en samling av funksjoner i ett hovedsykehus. I en oppsplittet struktur med akuttsykehus flere steder vil det bli kostnadskrevende å ha slike parallelle vaktlinjer samt at tilgang på kvalifisert personell vil være en begrensning. Fagmiljø ved indremedisin mener at dette nødvendigvis ikke er en sannsynlig utvikling, men at pasienter ved indremedisinsk avdeling vil være tjent med spesialister med breddekompetanse. Høringsdokumentet argumenterer for at ett hovedsykehus vil virke rekrutterende med relativt store, robuste fagmiljø med rimelig vaktbelastning. Det vil være grunn til å anta at de fleste ansatte i overskuelig fremtid vil være bosatt i en av Mjøsbyene. Et moment, som ikke er berørt i høringsdokumentet, er at pendling til/fra Mjøsbrua kan få en derekrutterende effekt. En viktig følgekonsekvens av et evt. vedtak om utredning av et hovedsykehus blir at en må stå hardt på for å få til effektive og gode offentlige kommunikasjonsløsninger mellom Mjøsbyene og hovedsykehuset. Dette har også betydning for pasienttransport og har et klart miljømessig aspekt. 5
De fleste avdelinger i divisjonen mener at en modell med ett hovedsykehus i Innlandet, lokalisert nær fylkesgrensen ved Mjøsbrua, må utredes videre i et langsiktig perspektiv. I motsetning til dette står indremedisin som mener at en må utrede en modell med 3 allsidige akuttsykehus, evt. med et 4.sykehus med tilpassede akuttfunksjoner i Hedmark. Divisjonsdirektør konstaterer at divisjonen ikke har et enhetlig syn på fremtidig sykehusstruktur, og har forståelse for de ulike syn som fremmes og mener at det har kommet frem viktige synspunkt som må tas med videre i prosessen. Ut fra en samlet vurdering hvor utvikling med sentralisering av viktige fagområder, herunder gastrokirurgi vektlegges, mener divisjonsdirektør at det er mye som tilsier at det på lengre sikt - går i retning av ett hovedsykehus i Innlandet. Dersom det blir et prinsippvedtak om å utrede ett hovedsykehus (scenarie 3) bør en slik utredning ta høyde for de merknader som fremkommer av pkt. 3. En slik utredning bør gi svar på de innvendinger som er fremkommet i vårt høringssvar. Ved et eventuelt vedtak om å utrede ett hovedsykehus, så skal dette i henhold til veileder for sykehusplanlegging - vurderes opp mot dagens sykehusstruktur. De synspunkter medisinsk avdeling har vektlagt for å utrede scenarie 1 bør tas inn i dette arbeidet. Divisjonen legger videre til grunn at en også må vurdere struktur og innhold av tjenestene til sykehusene på Kongsvinger og Tynset samt fremtidig organisering av Rehab/Habiliteringstjenesten og psykisk helsevern. Det må også vurderes hvilken aktivitet som skal være på sykehus som ikke blir akuttsykehus. 6