Erik Nord, Seniorforsker ved Nasjonalt folkehelseinstitutt, Professor i helseøkonomi ved Universitetet i Oslo. 28. november 2012 Til Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenester Jeg viser til møtet som skal finne sted 3. desember. Rådet skal bl.a. diskutere mulige grenser for betalingsvillighet for helsetiltak. Det er utmerket, og det står mye nyttig diskusjon og bakgrunnsstoff i sekretariatets eget saksframlegg. Jeg finner likevel at opplysningene som legges fram for Rådet, er mangelfulle på viktige punkter og heller ikke får fram bredden i norske helseøkonomers tenkning og metoder. Jeg legger da til grunn at tanken om én grense for betalingsvillighet har lite for seg og at diskusjonen i Rådet vil dreier seg om eventuelle kontekstavhengige, tentative grenser. Utvikling i andre land Det er rimeligvis av betydelig interesse for Rådet å få vite hvordan andre land forholder seg til grenser for betalingsvillighet. På dette punkt er det i saksframlegget side 6 vist til en belgisk oversikt fra 2008. To viktige nyere initiativ mangler. Den ene er at det i Nederland i 2009 ble bestemt at betalingsvillighet for en QALY skal knyttes formelt til alvorlighetsgrad. Det er antydet et strekk i denne betalingsvilligheten fra 10.000 til 80.000 euro, altså langt større strekk enn det som lenger ned i avsnittet er oppgitt for NICE sitt vedkommende. Jeg viser til van de Wetering et al, Balancing efficiency and equity, Eur J Health Econ online 2011. Det andre initiativet er at det engelske helsedepartementet i 2010 sendte ut på høring ( consultation ) et forslag om å tillegge alvorlighetsgrad større vekt enn det som er tilfellet fra NICE sin side i dag og om å gjøre det ved formell (tallmessig) vekting av QALYs (Department of Health. Value based pricing: Impact assessment. London 2010. Tilgjengelig på www.dh.gov.uk/en/consultations/liveconsultations/dh122760 ). Helsedepartementet arrangerer et møte om dette i Manchester 28. november, der resultater av ferske befolkningsstudier i England av dette spørsmålet skal legges fram. (Jeg er selv invitert til å innlede på møtet for å gi oversikt over internasjonal politikk og forskning på området.) Manglende bruk av evidens Heller ikke professor Jan Abel Olsen nevner i sitt bakgrunnsnotat disse initiativene. Han tar imidlertid det fornuftige standpunktet at grenser må variere med omstendighetene. Men jeg stiller meg undrende til hans helt personlige betraktninger på side 3 over hvor store avstander det bør være mellom grenseverdiene. Det foreligger resultater av 20 års preferansemålinger som kaster lys over dette. Mye av forskningen har skjedd ved Folkehelseinstituttet herunder fokusgruppestudier blant norske helseadministratorer og helsearbeidere i flere fylker og intervjuer med medlemmene av Lønningutvalg nr 2. Resultatene og en måte å bruke dem på - har vært henvist til i Legemiddelverkets retningslinjer for helseøkonomiske analyser siden 2002 og er trukket fram flere steder i Helsedirektoratets helt ferske veileder i økonomisk evaluering av helsetiltak (22. november 2012). Jan Abel Olsen nevner ikke denne omfattende forskningen med et ord, men kommer i stedet med en personlig liten tabell med tall grepet ut 1
av løse luften og etterlyser mer forskningskunnskap. Det er paradoksalt at han og Prioriteringsrådets sekretariat, som begge er del av det ellers sterkt evidensorienterte Kunnskapssenteret, mener at dette er et tilfredsstillende bakgrunnsdokument for Prioriteringsrådet. Misbruk av kvalitetsjusterte leveår I likhet med Ivar Sønbø Kristiansen vil Jan Abel Olsen knytte betalingsvillighet for vunnet levetid til leveår justert for kvalitet, dvs for funksjons- og symptomnivå. Han ser ikke ut til å se det etisk problematiske og potensielt sterkt diskriminerende i dette, og nevner ikke at bruken av måleenheten kvalitetsjusterte leveår er kritisert på dette punkt også av en rekke helseøkonomer. Sekretariatet er så vidt inne på problemet, men burde ha understreket det mye sterkere, jfr mitt forslag til grovinndeling av kontekster nedenfor. Et like stort problem er at i følge Lønning 1 skulle alle ha rett til å bli så friske som de har muligheter for ( realisere sitt helsepotensial ). I dette ligger en aksept av at for noen vil de samme helsekronene gi mindre effektstørrelse enn for andre (pga dårligere behandlingsmuligheter) og følgelig av at betalingsvilligheten ikke skal være proporsjonal med effektstørrelsen. Dette verdisynet ble ikke forlatt i Lønning 2, men gjelder formodentlig i betydelig grad fortsatt. Da blir ikke kvalitetsjusterte leveår noe godt mål for verdi. I sum bør diskusjonen om grenser for betalingsvillighet i stor grad løsrives fra dette begrepet. Faglig skolefellesskap og manglende faglig bredde Så vidt jeg kan forstå er noe av forklaringen på de ovenstående manglene at det i hvert fall i denne saken har vært for stor tetthet mellom Rådets sekretariat og Kunnskapssenterets seksjon for helseøkonomi, slik at bredden i tilnærminger blant norske helseøkonomer ikke kommer fram for Prioriteringsrådet. Jan Abel Olsen er i bakgrunnsdokumentet oppført som professor ved Universitetet i Tromsø, men han har bistilling ved Kunnskapssenteret. I Kunnskapssenterets høringsuttalelse til Helsedirektoratets utkast til veileder i fjor ble det antydet at norsk opptatthet av alvorlighetsgrad avvek fra andre lands og det ble etterlyst større konsistens med praksis i NICE. Her var helseøkonomimiljøet ved Kunnskapssenteret etter min mening ikke ajour verken med medisinsk etikk og praksis, folkelige verdier, forskning eller internasjonal helsepolitikk, jfr opplysningene ovenfor og seks slides for Manchestermøtet vedlagt nederst i denne teksten. Man aner for øvrig informasjonsproblemet om bredden i helseøkonomi også i Eli Feirings bakgrunnsnotat. Hun inntar som sosiolog en svært rimelig grunnholdning om kontekstavhengig betalingsvillighet. Hun henviser så til flere tilnærminger som hun mener kan tre i stedet for konvensjonell analyse av kostnadseffektivitet. Metodene kan være interessante, men flere av dem er lite egnet til å løse det aktuelle problemet, og hun nevner ikke den ovennevnte supplerende tilnærmingen som både Legemiddelverket og Helsedirektoratet beskriver. Anbefalinger Generelt tror jeg det vil være klokt i den videre diskusjonen om grenser for kostnader å skille mellom følgende sammenhenger: 2
1. Omsorg for mennesker som ikke kan ta vare på seg selv (sykehjemspasienter, psykisk utviklingshemmede mm). Her er det neppe aktuelt å diskutere grenser for betalingsvillighet. 2. Tiltak for å øke funksjon, muligheter og livskvalitet hos kronikere og funksjonshemmede. Her følger det direkte av gjeldende offisielle prioriteringsprinsipper at eventuelle tentative grenser for betalingsvillighet bør graderes etter alvorlighetsgrad, og det finnes altså forskning om hvor sterk folk flest mener graderingen bør være. 3. Livsnødvendig behandling over mange år (f.eks. tilfellet Harald Falch, og f.eks. dialyse og endel dyre, livreddende legemidler for kronikere mm). Dette handler om svært vesentlig effekt. Tentative grenser for betalingsvillighet er her ikke utenkelig, men det kan i så fall ikke forsvares etisk å gradere betalingsvilligheten etter helse- og funksjonsnivået slik konvensjonell helseøkonomi gjør gjennom bruk av måleenheten kvalitetsjusterte leveår. 4. Dyr kortvarig livsforlengelse, hvor en kan lure på hvor stor verdi forlengelsen har for en som snart skal dø uansett og hvor en derfor kan spørre om kostnadsforsvarligheten (Arne Sveens poeng). Jeg vil til slutt berømme sekretariatet for bruken av ordet grenseverdi framfor det mye misbrukte terskelverdi. Terskler er noe man går over. Her skal man nettopp ikke det. Feilen kommer fra England og NICE. Men jeg vil også foreslå en språklig rettelse. Spørsmålet for Rådet er hvor mye vi skal være villige til å betale for helse. Da er det etter min mening betalingsvillighet (eng: willingness to pay), ikke betalingsvilje, som er det rette ordet. Vennlig hilsen Erik Nord Seniorforsker ved Nasjonalt folkehelseinstitutt, Professor i helseøkonomi ved Universitetet i Oslo. Mangeårig aktivt medlem av referansegruppen for Helsedirektoratets veileder i økonomisk evaluering av helsetiltak. www.eriknord.no mobil 95753201 e-post erik.nord@fhi.no / eriknord1948@gmail.com 3
Vedlegg: Utdrag av foredrag i Manchester 28.11.2012: 4
5
6