Saksframlegg til styret Møtedato 20.09.2012 Sak nr: 055/2012 Sakstype: Orienteringssak Saksbehandler : Sven-Erik Andersen og Torgeir Grøtting Prosjektet Glemt av Orientering om status i SiV Trykte vedlegg : Ingen Bakgrunn for saken: Konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst gjennomførte i april og mai 2011 revisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet blant annet ved Sykehuset i Vestfold. Målsettingen for revisjonen var - Å kartlegge og vurdere om pasienten kommer til riktig sted til rett tid - Om pasienten og henvisende instans mottar riktig og fullstendig informasjon - Å identifisere eventuelle svakheter / mangler i det pasientadministrative arbeidet i foretaket å vurdere årsaken til eventuelle svakheter / mangler. Rapporten påviste mangler og svakheter i ulike deler av prosessen fra en henvisning mottas og registreres ved SiV og til behandlingen avsluttes. SiV utarbeidet en handlingsplan for oppfølging av rapporten fra konsernrevisjonen. Handlingsplanen ble vedtatt av styret i møte 08.09.11. I tråd med vedtaket, samt også vedtak i møte 12.06.12, holdes styret løpende orientert om status for arbeidet. Det blir redegjort nærmere i møtet for; - Den generelle oppfølgingen av aktiviteter knyttet til Glemt av - Ukentlig oppfølging av utviklingen knyttet til ikke-godkjente dokumenter og åpne henvisninger uten ny kontakt. Forslag til vedtak: 1. Styret tar redegjørelsen om status i SiV vedr. prosjektet Glemt av til orientering. 2. Styret forutsetter fortsatt tett oppfølging av arbeidet med gjennomføring av handlingsplanen. Tønsberg, 13.09.2012 Stein Kinserdal administrerende direktør Side 1 av 5
Faktabeskrivelse og vurderinger: Konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst RHF (HSØ) gjennomførte i april og mai 2011 revisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet ved Sykehuset i Vestfold (SiV). I februar og mars 2012 gjennomførte man tilsvarende revisjon i Klinikk psykisk helse og rusbehandling (KPR). Status vedr. oppfølgingen av tilsynet i KPR er ikke omtalt i foreliggende sak. Målsettingen for revisjonen(e) var - Å kartlegge og vurdere om pasienten kommer til riktig sted til rett tid - Om pasienten og henvisende instans mottar riktig og fullstendig informasjon - Å identifisere eventuelle svakheter / mangler i det pasientadministrative arbeidet i foretaket å vurdere årsaken til eventuelle svakheter / mangler. Rapporten for SiV påviste mangler og svakheter i ulike deler av prosessen fra en henvisning mottas og registreres ved SiV og til behandlingen avsluttes. SiV utarbeidet en handlingsplan for oppfølging av rapporten fra konsernrevisjonen. Handlingsplanen ble vedtatt av styret i møte 08.09.11. I møte 12.06.12 (sak nr. 042-2012 Rapportering pr. mai 2012 ) fattet for øvrig styret følgende enstemmige vedtak: 1. Styret tar den framlagte rapporteringen til orientering. 2. Styret viser til vedtak gjort i sak 009/2012 vedrørende oppfølging av det pasientadministrative arbeidet, og er ikke tilfreds med at resultatene av tiltakene ligger langt bak det som er forutsatt. 3. Styret ser alvorlig på at det fremdeles er store avvik når det gjelder åpne dokumenter og åpne henvisninger uten kontakt, og ber adm. direktør om umiddelbart å styrke oppfølgingen av klinikkene. 4. Styret ber om at det i neste styremøte gis en orientering om prosjektet "Glemt av sykehuset". I tråd med styrets vedtak holdes styret løpende orientert om status for arbeidet. Revisjonen viste at det har utviklet seg en lang rekke lokale arbeidsrutiner og prosedyrer som i større eller mindre grad avviker fra de rutiner og arbeidsprosedyrer som ble utarbeidet i forbindelse med innføringen av DIPS oktober 2008. Videre viste revisjonen mangler i våre kontrollrutiner i forhold til å avdekke konsekvenser av de uensartede arbeidsrutiner. Endelig viser revisjonen at en medvirkende årsak til mangler i kontrollrutiner er utydelighet i roller, ansvar og oppgaver i kjeden av prosesser som utgjør det pasientadministrative arbeidet. Side 2 av 5
Oppsummering konklusjonene SiV, somatikk: SiV, somatikk utarbeidet en handlingsplan for oppfølging av rapporten fra konsernrevisjonen. Handlingsplanen ble vedtatt av styret i møte 08.09.11. Hovedelementer i handlingsplanen er: - (Gjen)Innføre ensartede rutiner for arbeidsprosessene - Tydeliggjøring av roller, ansvar og oppgaver - Kompetanseheving i bruk av DIPS - Bedret skriftlig informasjon til pasientene - Tettere oppfølging og kontroll for å avdekke mangler og feil Status oppfølging av handlingsplanen: SiV, somatikk har arbeidet med å følge opp handlingsplanen langs flere dimmensjoner. Under følger en tabellarisk oppsummering av status på arbeidet: Område Status nåtid Fremtid Opplæring Kontrollregime Utviklet obligatorisk opplegg for undervisning av alle nyansatte. I tillegg utvikles vedlikeholds- og oppfriskningskurs for de som har vært her en stund. Definere nødvendig kompetanse i DIPS for ulike funksjoner. Utvikle ordningen med Dagens DIPS-tips. Etablert nytt og betydelig utvidet kontrollregime der rapporter og filter er definert. Videre er roller og ansvar i kontrollprosess tydeliggjort. Side 3 av 5
Ny funksjon Prosedyrer og rutiner Informasjonsbrev Rolleklarhet, organisering, myndighet og ansvar Rydding gamle feil Styringsparametre er definert og skal inngå i styringsdialogen både internt i klinikkene og mellom klinikk og direktør. Opprettet stilling som pasientadministrativ controller. Skal bistå klinikkene i arbeidet med å identifisere problemområder og personer, samt ha en sentral rolle i kontrollarbeidet. Arbeidet med å revidere pasientadministrative prosedyrer pågår Nye brevmaler som sikrer pasient god informasjon er utarbeidet og tatt i bruk. Arbeidet med å tydeliggjøre hvem som har ansvar for hva og hva som tilligger de ulike rollene er startet opp. Ikke-godkjente dokumenter eldre enn 14 dager: Fra 6 295 august 2011 til 975 ett år senere Åpne henvisninger uten ny kontakt: Fra 56 000 august 2011 til 34 561 ett år senere Utvikle rollen videre Gjenstår å luke ut og fjerne alle malene som ikke lenger skal brukes. Behov for overgangsordninger Skal være ferdigryddet i hht kravene fra Glemt av sykehuset SiV, somatikk utformet sin handlingsplan før HSØ etablerte sitt eget oppfølgingsregime relatert til konsernrevisjonens gjennomgang ved helseforetakene, kjent som Glemt av. Vi så tidlig at arbeidet i regi av HSØ på mange områder ville legge føringer på SiVs og de andre helseforetakenes, lokale oppfølgingsarbeid. SiV har derfor søkt å tilpasse sin oppfølging av handlingsplanen til signalene fra og fremdriften i HSØs arbeid. Samtidig var det tidlig klart at arbeidet med Glemt av ville gi en rekke regionale løsninger og avklaringer på forhold man ellers risikerte å bruke mye tid på lokalt. Mye av oppfølgingsarbeidet av handlingsplanen har vært særlig rettet mot rydding i gamle feil, både bruker- og tekniske feil. Videre har det vært prioritert å jobbe med å forebygge at vi stadig produserer nye feil, samt å få på plass et fungerende kontrollregime. Etter styrets vedtak i juni, er det for øvrig iverksatt ukentlig rapportering og oppfølging knyttet til ikke-godkjente dokumenter og åpne henvisninger uten ny kontakt. Denne tette oppfølgingen vil fortsette også utover høsten. Det blir redegjort nærmere om dette i møtet. Side 4 av 5
Videre arbeid på området: Prosjektet Glemt av har nå overlevert fem tiltakspakker og tilrådninger til HSØ. Tiltakene og tilrådningene blir forelagt HSØ-styret i møte 20 21.01.12. Etter all sannsynlighet blir tiltakene og tilrådningene vedtatt av styret i HSØ. Som ledd i arbeidet med å følge opp HFenes gjennomføring av tiltakspunktene fra rapportene, har HSØ utarbeidet en mal for statusrapportering hver måned utover høsten. Av malen fremkommer at det er identifisert syv områder for forbedring, og det er definert flere enn 60 tiltakspunkter det skal jobbes med og rapporteres på gjennom implementeringsfasen. Det er i tilrådningene definert tidsfrister for når arbeidet med de ulike tiltakene skal være startet / gjennomført. Det legges i disse dager strategi for hvordan vi skal samkjøre det arbeidet som allerede er gjort i helseforetaket, med tilrådningene som fremkommer i rapportene fra Glemt av. Arbeidet med oppfølging av handlingsplanen tyder på at vi undervurderte arbeidet som kreves for å få gjennomført enkelte av punktene i handlingsplanen. Dette skyldes både forhold som ligger internt i SiV, men også forhold utenfor helseforetaket. Eksempelvis undervurderte vi vår avhengighet av bistand av ekstern leverandør i en del av arbeidet. Viktigst er dog at det fremstår som tydelig at det fremdeles gjenstår et stykke arbeid for at hele organisasjonen har en felles erkjennelse om at de forhold konsernrevisjonen avdekket faktisk representerer en utfordring og risiko, og hvem som eier de forhold revisjonen avdekket. Strategien som i disse dager legges for det videre arbeidet med å bedre kvaliteten på vårt pasientadministartive arbeid, vil derfor i større grad enn hva som har vært tilfelle så langt, søke å etablere forståelse hos lege og helsearbeider om at det pasientadministrative arbeidet er en vesentlig del av kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet ved sykehuset. Det innebærer også at vi i større grad enn vi har gjort så langt må jobbe ut mot ledere på tredje og fjerde nivå. Det store antallet identifiserte forbedringspunkt fra Glemt av innebærer en risiko for å spre oppmerksomhet og ressurser på for mange tiltak på en gang. For å sikre tilstrekkelig gjennomføringskraft vurderes det som nødvendig å prioritere mellom tiltakene. I det videre arbeidet med å følge opp konsernrevisjonens rapport samt implementere, vil tilnærmingen til endringsarbeidet bygge på særlig fire stikkord: - ledelse - opplæring - kulturendring - kontroll og oppfølging. Side 5 av 5