Rapport. Interkommunal koordinerende enhet (KE)

Rapport Interkommunal koordinerende enhet (KE)

Innhold 1 Sammendrag og anbefalinger... 3 1.1 Bakgrunn... 4 1.2 Forvaltningskontoret som koordinerende enhet (KE)... 4 1.3 Organisering, styringslinje, rapportering og lokalisering... 4 1.4 Organisasjonskart... 5 1.5 Forvaltningskontoret... 6 2 Rutiner knyttet til individuell plan (IP) og koordinerende enhet (KE)... 7 2.1 Formål, virkeområde og definisjon... 7 2.2 Forholdet mellom habilitering og rehabilitering... 7 2.2.1 Definisjon av habilitering... 7 2.2.2 Definisjon av rehabiliteringsbegrepet... 7 2.2.3 Kommunens ansvar for habilitering og rehabilitering... 8 3. Koordinerende enhet (KE)... 8 3.1 Kontaktpunkt for meldinger om behov for IP og koordinator... 10 3.2 Informasjon og medvirkning... 10 3.3 Kompetanse... 10 3.4 Kriterier for å få individuell plan (IP)... 10 3.5 Søknad om Individuell plan... 11 3.6 Verktøy for avklaring av behov... 12 3.7 Helhetlig pasientforløp på individnivå... 13 3.8 Koordinerende team og fagteam... 13 3.9 Organisering av koordineringsteam i Tydal, Selbu og Meråker... 15 3.10 Organisering av koordinerende fagteam i Stjørdal kommune... 16 3.11 Samhandling med fastlegen... 17 3.12 Samhandling med andre sektorer... 17 3.13 Koordinering av kommunale tjenester - systemnivå... 18 1

4 ABC for koordinatorer... 18 4.1 Opprettelse av koordinator... 19 4.2 Generelt om vurdering av behov... 19 4.3 Tidlig innsats... 19 4.4 Kontinuerlig vurdering og evaluering... 19 4.5 Opplæring og veiledning av koordinator... 19 4.6 Ansvarsgruppe... 20 5 Skjema... 21 2

1 Sammendrag og anbefalinger Kommunene i Værnesregionen bestående av kommunene Tydal, Selbu, Meråker og Stjørdal har utredet mulighetene for interkommunal koordinerende enhet i forvaltningskontoret. Det skal finnes en koordinerende enhet for habilitering- og rehabiliteringsvirksomheten i kommunen, jf. helse- og omsorgstjenesteloven 7-3. Koordinerende enhet skal ha ansvar for: Kontaktpunkt for meldinger om behov for individuell plan og koordinator Internt kontaktpunkt for meldinger om behov for habilitering og rehabilitering Plan for habilitering og rehabilitering Ivareta brukermedvirkning Rutiner for arbeidet med individuell plan og koordinator Oppnevning av enhet som har ansvar for koordineringen Kompetanseheving om individuell plan og koordinator Opplæring og veiledning av koordinator Tverrfaglig og tverrsektoriell samhandling Ivareta familieperspektivet Informasjon til befolkningen Med bakgrunn i rapporten anbefales det at kommunene Tydal, Selbu, Stjørdal og Meråker kommunestyre delegerer myndighet til Forvaltningskontoret for å bli kommunenes lovpålagte koordinerende enhet. Det anbefales at Forvaltningskontoret blir styrket med minst et årsverk som fordeles på kommunenes innbyggere for å ivareta kravene til en koordinerende enhet. 3

1.1 Bakgrunn Kommunene i Værnesregionen bestående av kommunene Tydal, Selbu, Meråker og Stjørdal har utredet mulighetene for interkommunal koordinerende enhet i forvaltningskontoret. Det skal finnes en koordinerende enhet for habilitering- og rehabiliteringsvirksomheten i kommunen, jf. helse- og omsorgstjenesteloven 7-3. 1.2 Forvaltningskontoret som koordinerende enhet (KE) Det interkommunale forvaltningskontoret mottar meldinger om behov for sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering og er en integrert del av kontorets arbeid, jf. forskrift 7. 1.3 Organisering, styringslinje, rapportering og lokalisering I det interkommunale samarbeidet i Værnesregionen (VR) er koordinerende enhet (KE) forankret og delegert myndighet fra de samarbeidende kommunene til Stjørdal kommune. KE har styringsmyndighet på tvers av kommunens enheter. Det må derfor forankres politisk og administrativt for å sikre at KE nedfelles i kommunenes planverk og synliggjøres i organisasjonen. KE skal ha oversikt over behov for sosial, psykososial og medisinsk habiliterings- og rehabiliteringstilbud i kommunen og skal bidra til å styrke tverrfaglig samarbeid og skape helhet og sammenheng i tjenestetilbudet. Oversikten skal kunne danne et pålitelig kunnskapsgrunnlag for styring, dimensjonering og prioriteringer. Forvaltningskontoret må ha et system for å registrere behov og rapportere tilbake til fagrådene innen helse og oppvekst for å sikre planlegging av tjenestetilbudet i de samarbeidende kommunene i Værnesregionen. 4

1.4 Organisasjonskart Fagrådene innenfor helse og oppvekst kan brukes som et lederforum for å avklare problemstillinger og drøfte prinsipp saker på overordnet nivå for å sikre ledelsesforankringen og legitimiteten på tvers av fag, nivåer og sektorer. Samhandlingsleder Fagråd Helse Fagråd Oppvekst Forvaltningskontoret Fagrådets funksjon: Det er opprettet fagråd innen samarbeidsområdene helse og oppvekst. Fagrådene består av etatssjefene i de enkelte kommunene samt kommuneoverlegene. Gjennom fagrådene skal etatene i de samarbeidende kommunene ivareta faget, drift og utvikling. Samhandlingsleder er sekretær for fagrådene og legger frem saker til behandling. Ved at samhandlingsleder er sekretær for begge fagrådene gir dette gode muligheter for samordning av oppgaver og utfordringer på tvers av sektorene for å finne de beste løsningene i felleskap. 5

1.5 Forvaltningskontoret Det interkommunale forvaltningskontoret ble opprettet 01.10.12 og ledes av enhetsleder som har delegert ansvar for drift, personal og økonomi. Forvaltningskontoret har hovedkontor i Stjørdal kommune hvorav Tydal, Selbu og Meråker kommune stiller lokaliteter som avdelingskontor. Forvaltningskontoret har følgende bemanning fordelt på kommunene etter folketall: Tydal: 0,4 årsverk Selbu: 1,5 årsverk Meråker: 1 årsverk Stjørdal: 7,6 årsverk Totalt består forvaltningskontoret i Værensregionen av 10,5 årsverk. Tjenesteinnhold i Forvaltningskontoret er: Vederlagsberegning. Ved innleggelse i kommunal institusjon beregnes vederlag for opphold. Vedtak om tjenester i hht.til lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (hjemmesykepleie, hjemmehjelp, omsorgslønn, støttekontakt, psykisk helsevern, transportkort etc). Tildeling av institusjonsplasser og boliger med heldøgns omsorg (Korttidsopphold og langtidsopphold) IPLOS registrering (nasjonal statistikk for pleie og omsorgssektoren.)verktøy for dokumentasjon, rapportering og statistikk for kommunene og statlige myndigheter. Rapportering Forvaltningskontoret skal ha all rapportering innenfor sine tjenesteområder for alle kommunene. 6

2 Rutiner knyttet til individuell plan (IP) og koordinerende enhet (KE) 2.1 Formål, virkeområde og definisjon 1 formålet med forskriften: «Formålet med forskriften er å sikre at personer som har behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering, tilbys og ytes tjenester som kan bidra til stimulering av egen læring, motivasjon, økt funksjons- og mestringsevne, likeverdighet og deltakelse. Formålet er å styrke samhandling mellom tjenesteytere og pasient/bruker og eventuelt pårørende og mellom tjenesteytere og etater innen et forvaltningsnivå eller på tvers av forvaltningsnivåene.» 2.2 Forholdet mellom habilitering og rehabilitering 2.2.1 Definisjon av habilitering Definisjon av habilitering relateres til funksjonsnedsettelser som skyldes medfødte og tidlig ervervede tilstander. Målet er å utvikle funksjonsevne og eller mestringsevne med sikte på størst fra av selvstendighet og livskvalitet. 2.2.2 Definisjon av rehabiliteringsbegrepet Definisjonen av rehabiliteringsbegepet benyttes hovedsakelig om å gjenvinne tapte funksjoner som man engang har hatt. Metodikken vil derfor være preget av relæring av tidligere funksjoner og ferdigheter. Fra definisjonen av habilitering og rehabilitering kan følgende elementer utledes som sentrale for utvikling av faglig forsvarlige tjenester: tjenestene er planlagt og målrettet pasientenes/brukerens individuelle behov og mål er utgangspunktet tjenesteyterne bistår pasienten/brukeren i å optimalisere/vinne tilbake evnen til selvstendighet og deltakelse tjenesteyterne samarbeider både i planlegging, gjennomføring og evaluering tjenester fra ulike fag og sektorer ses i sammenheng og bidrar til å realisere pasientens/brukerens mål god samhandling mellom tjenesteytere og pasient/bruker 7

tjenestene omhandler både fysisk, psykisk og sosial funksjon 2.2.3 Kommunens ansvar for habilitering og rehabilitering «Kommunen skal planlegge sin habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet og ha en generell oversikt over behov for habilitering og rehabilitering i kommunen. Tjenester som inngår i kommunens helse- og omsorgstjenestetilbud skal integreres i et samlet tverrfaglig re/habiliteringstilbud. 3. Koordinerende enhet (KE) Koordinerende enhet skal bidra til å sikre helhetlige og koordinerte tjenestetilbud. Enheten har det overordnende ansvar for arbeidet med individuell plan og koordinator. Gjennom KE har kommunene et fast kontaktpunkt for tverrfaglig samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen. Å medvirke til at tjenester ses i sammenheng slik at det blir kontinuitet i forløpene uavhengig av hvem som til enhver tid yter tjenester, er sentralt. For å oppnå intensjonen med KE slik den beskrives i lov er det behov for god kommunikasjon samt evne og vilje til samarbeid på tvers av enheter, sektorer og nivåer. For å få til dette må det skapes felles møteplasser i hver kommune hvor alle involverte parter kjenner seg forpliktet til å delta og samarbeide. Det innebærer også en felles forståelse for ansvar, oppgaver og roller. For pasienter og brukere med kroniske sykdommer, sjeldne tilstander og forløp hvor det er behov for tjenester fra begge nivåer over lengre forløp kan det være særlig viktig å beskrive partenes felles ansvar i å motvirke at pasienter og brukere blir kasteballer mellom nivåene. Kommunene må ha tilbud som dekker følgende områder: Rehabilitering somatikk Målgruppens behov er ofte relatert til funksjonsnedsettelser på grunn av sykdom og skade og gjelder alle aldersgrupper (nevrologi, KOLS, diabetes, hjerneslag etc.). Behovene skal avklares gjennom tverrfaglig kartlegging og behovsvurdering og eventuell funksjonsnedsettelse skal fanges opp gjennom jevnlige evalueringer. 8

Rehabilitering rus og psykisk helse Alvorlig og langvarig psykisk lidelse og eller rusmiddelproblemer. Arbeid med grunnleggende levekår som bolig/arbeid/aktivitet eller sosialt nettverk er en forutsetning for å lykkes med rehabiliteringen. Omfattende og langvarig rusmiddelavhengighet bør behandles som en kronisk lidelse. Behandling og rehabilitering er overlappende og et langsiktig arbeid hvor målet er at bruker mester sitt hverdagsliv. Habilitering barn, unge og voksne Bakgrunn for behovet kan være enten medfødt eller tidlig ervervet sykdom eller tilstand. Målgruppen kjennetegnes ved langvarige behov som varer livet ut. Behovene skal være avklart gjennom tverrfaglig og tverrsektoriell kartlegging og behovsvurdering. Innenfor alle disse kategoriene vil det være et vidt spekter av behov. Koordinerende enhet skal ha ansvar for: Kontaktpunkt for meldinger om behov for individuell plan og koordinator Internt kontaktpunkt for meldinger om behov for habilitering og rehabilitering Plan for habilitering og rehabilitering Sørge for brukermedvirkning Rutiner for arbeidet med individuell plan og koordinator Oppnevning av enhet som har ansvar for å koordineringen Kompetanseheving om individuell plan og koordinator Opplæring og veiledning av koordinator Tverrfaglig og tverrsektoriell samhandling Ivareta familieperspektivet Informasjon til befolkningen 9

3.1 Kontaktpunkt for meldinger om behov for IP og koordinator Vurdering av behov for sosial, psykososial og medisinsk rehabilitering gjøres på bakgrunn av ulike former for henvendelser. Det kan være både skriftlig og muntlig henvendelse fra pasienter, brukere, henvisning fra fastlege, melding fra spesialisthelsetjenesten eller behov meldt til KE for re-habilitering, jf. forskrift 7. KE i kommunen skal motta meldinger fra helseforetak om behov for individuell plan for inneliggende pasienter. Det må også legges til rette for et samarbeid med NAV og barneverntjenesten som også er pålagt å utarbeide individuell plan i henhold til sine lovverk. Alle henvendelser skal gå til Forvaltningskontoret som kommunenes koordinerende enhet (KE). 3.2 Informasjon og medvirkning Forvaltningskontoret skal gi informasjon til pasient og bruker som er nødvendig for at vedkommende skal få oppfylt sine rettigheter. Bruker som trenger IP søker om dette til Forvaltningskontoret, dette gjelder alle enheter innenfor helse og oppvekst. Enheten bør også være synlige og tilgjengelige for brukere og samarbeidspartnere gjennom kommunenes nettsider og øvrige informasjonsmateriell. 3.3 Kompetanse Ansatte i forvaltningskontoret tilegner seg et helhetlig perspektiv og dypere innsikt i hvordan brukere/pasienter opplever tjenestene. Ansatte vil derfor være sentrale bidragsytere i å utvikle samhandlingskompetansen i kommunen. 3.4 Kriterier for å få individuell plan (IP) «Vi snakker om retten til IP, men hovedfokus må være retten til å leve best mulig i eget liv.» Pasient og bruker med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 2-5. Vedkommende har rett til å delta i arbeidet med sin individuelle plan, og det skal legges til rette for dette, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 3-1. Pårørende skal trekkes inn i arbeidet i den utstrekning pasienten og brukeren og pårørende ønsker det. 10

Dersom en pasient ikke har samtykkekompetanse har vedkommende nærmeste pårørende rett til å medvirke sammen med pasienten eller brukeren, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 3-1 tredje ledd. Den individuelle planen gir ikke pasienten og brukeren større rett til helse- og omsorgstjenester enn det som følger av det øvrige regelverket. Alle søknader om individuell plan (IP) sendes forvaltningskontoret i den kommunen vedkommende er folkeregistrert og bosatt i. 3.5 Søknad om Individuell plan Forvaltningskontoret tar i mot henvendelser på tlf. 400 31 166, postadressen er til Forvaltningskontoret i den enkelte kommune. I Tydal, Selbu, Meråker og Stjørdal kommune skal søknaden om Individuell plan sendes til Forvaltningskontoret i den kommunen brukeren er folkeregistrert. Søknaden sendes: Forvaltningskontoret Værnesregionen, avd. Tydal 7590 Tydal Forvaltningskontoret Værnesregionen, avd. Selbu 7580 Selbu Forvaltningskontoret Værnesregionen, avd. Meråker 7530 Meråker Forvaltningskontoret Værnesregionen, avd. Stjørdal Breidablikkveien 1 7500 Stjørdal Epostadressen til KE vil være: Koordinerendeenhet@tydal.kommune.no Koordinerendeenhet@selbu.kommune.no Koordinerendeenhet@meraker.kommune.no Koordinerendeenhet@stjordal.kommune.no 11

Det vil knyttes flere saksbehandlere til de ulike epostadressene slik at man unngår sårbarhet ved f.eks. ferie eller sykdom. Ved å legge koordinerende enhet til Forvaltningskontoret vil enhetens rolle i å motta meldinger om behov for sosial, psykososial og medisinks rehabilitering og rehabilitering være en integrert del av kontorets arbeid. Forvaltningskontoret utreder og tilrår og skriver vedtak om IP som oversendes enheten som har ansvar for brukeren. Forvaltningskontoret vurderer hvilken enhet som er best egnet til å foreta koordineringen og som tar kontakt med den enkelte enhet/oversender vedtak til enheten og ber om at det opprettes en koordinator. Det er enhetsleder eller rektor som vurderer hvilken koordinator som skal arbeide med brukeren/eleven. Søknaden behandles i løpet av en måned og besvares ved et enkeltvedtak, jf. Forvaltningslovens bestemmelser. Ved innvilgelse av individuell plan legges ansvaret for utarbeidelsen av IP og koordinering av tjenesten til den enheten som yter tjenester til søkeren. 3.6 Verktøy for avklaring av behov 1. Kroppsfunksjon og struktur Dette omfatter: medisinske forhold knyttet til både somatisk og psykisk helse fysisk, psykisk og kognitiv fungering språk, kommunikasjon og sansefunksjoner generell almenntilstand 2. Daglige aktiviteter Dette omfatter vedkommendes evne til å utføre daglige gjøremål. 12

3. Deltagelse Dette omfatter hjem, familie, venner, jobb og fritid. Hvis det gjelder barn under 18 år skal barnet delta sammen med sine foresatte i samtalene og deltagelse i egen IP. 4. Omgivelser Dette omfatter sosiale og fysiske omgivelser. 3.7 Helhetlig pasientforløp på individnivå 3.8 Koordinerende team og fagteam Søknaden om IP vurderes av forvaltningskontoret. Forvaltningskontoret vurderer sakens forhold ved hjemmebesøk og samtaler med søker. Ved komplekse saker skal det innhentes samtykke for å kunne fremme saken i koordinerende team og fagteam som kvalitetssikrer samordning og samhandling for brukere med langvarige og sammensatte behov i et løsningsfokusert perspektiv. 13

Tverrfaglig team og fagteam innen habilitering og rehabilitering i kommunene bør ha en grunnbemanning bestående av tre profesjonsgrupper. Mål og tiltak utformes i nært samarbeid mellom fagpersonene og pasient/bruker. Aktuelle profesjonsfaglige personell som koordinerende team bør bestå av er: kommunelege, enhetsledere ved hjemmetjenesten/aldershjem, fys./ergo, enhetsleder for funksjonshemmede og helse- og omsorgsleder. 14

3.9 Organisering av koordineringsteam i Tydal, Selbu og Meråker Koordineringsteam: Forvaltningskontoret kaller inn, leder møtene og skriver referat. Møtes hver 14.dag. Består av tjenesteledere. Teamet skal drøfte enkeltsaker for å bidra til å løse forvaltningskontorets oppgaver i forhold til å fordele koordineringsansvar til enhetene/sonene og andre samarbeidspartnere. Teamet ledes av forvaltningskontorets representant som har den endelige beslutningsmyndigheten. Både koordinerende team og fagteam skal ha en generell oversikt over interne og eksterne habiliterings-og rehabiliteringstjenester. Teamet skal i tillegg ha en generell oversikt over egen organisasjon og aktuelle samarbeidspartnere. Tema: Generelle problemstillinger. Samhandlingsreformen hvordan sikre kompetanse, opplæring og utfordringer. Ferieavvikling etc. Samordning mellom enhetene. Samordning mellom 1 og 2 linjetjenesten. Brukersaker. Eventuelt. 15

Forvaltningskontoret 3.10 Organisering av koordinerende fagteam i Stjørdal kommune Stjørdal kommune består av mange ulike enheter. Prosjektgruppen foreslår videreføring av fagteam for å sikre samhandlingen med de ulike enhetene. Forvaltningskontoret er representert i de ulike fagteamene. Hvert enkelt fagteam skal ha leder, agenda og referat fra møtene. Teamene er satt sammen av ledere/koordinatorer som har myndighet til å foreta beslutninger. Følgende koordinerende fagteam er etablert i Stjørdal: 1. Fagteam barn og unge 2. Fagteam rus-psykiatri og mennesker med funksjonshemming 3. Fagteam somatikk Fagteam somatikk Fagteam barn og unge Fagteam psykiatri Teamene skal bistå forvaltningskontoret i å være pådriver i utviklingsarbeid samt drøfte og komme med innspill på rutinebeskrivelser, avvikshåndtering og utfordringer. Teamets medlemmer kan bringe inn utfordringer knyttet til brukere med sammensatte og langvarige behov. 16

3.11 Samhandling med fastlegen Kommunene plikter å legge til rette for samarbeid mellom kommunen og fastlegen, jf. fastlegeforskriften 8. Fastlegen har det medisinskfaglige koordineringsansvaret for sine pasienter, jf. 19 i samme forskrift og plikter å samarbeide med annet relevant personell. Før eventuell henvisning til habilitering og rehabiliterin i spesialisthelsetjenesten er det viktig at fastlegen samhandler med relevante aktører i kommunen. Det må avklare at pasient og brukers behov ikke kan ivaretas på kommunalt nivå før det henvises til spesialisthelsetjenesten. 3.12 Samhandling med andre sektorer Kommunen skal ved behov samhandle med personell utenfor helse- og omsorgstjenesten dersom dette er nødvendig og relevant for de beslutninger som skal tas, jf. forskrift 5. Et sentralt prinsipp innen habilitering og rehabilitering er å se tjenester i sammenheng. Oppvekst er forpliktet til å melde fra til forvaltningskontoret ved bekymringer som omhandler elevens helsetilstand. Rektor ved skolen skal oppnevne en koordinator for eleven som forplikter seg i å delta i ansvarsgruppemøter. 17

3.13 Koordinering av kommunale tjenester - systemnivå 4 ABC for koordinatorer Det koordinerende arbeidet er en prosess som pågår så lenge brukeren mottar langvarige og sammensatte tjenester, eller til brukeren sier fra seg behovet for koordinering. Koordinator er brukers kontaktperson og bindeledd mellom tjenesteyterne i de ulike tjenestene. Koordinator skal sammen med bruker vurdere tjenestene og om de skal endres eller avsluttes. Koordinator skal snakke med bruker og avklare hvordan man skal samarbeide. Viktige stikkord i dette arbeidet er: åpenhet, ærlighet og tydelighet, samt å avklare forventninger. Man samarbeider på ulike måter i de ulike sakene. Det koordinerende arbeidet det tverrfaglige samarbeidet foregår kontinuerlig. Koordinator skal kun ved behov innkalle til ansvarsgruppemøter. Koordinator er møteleder og sikrer at en annen representant i ansvarsgruppen fortløpende skriver referat i Sampro. Det er koordinators ansvar å veilede slik at man avklarer hvor ofte man skal ha ansvarsgruppemøter og hvem som skal delta på møtene. 18

4.1 Opprettelse av koordinator Ved oppnevning av koordinator skal den enkelte bruker/pasients ønske imøtekommes så langt som mulig. Koordinerende enhet har overordnet ansvar for slik oppnevning. Vedtak fra Forvaltningskontoret om IP sendes til enhetsleder for enhetene innen helse og omsorgsenhetene, skole og barnehage. Enhetsleder ved de ulike enhetene, enhetsleder i barnehage eller rektor oppretter koordinator i egen enhet. Fra 2015 skal det registreres i IPLOS om brukeren har fått oppnevnt koordinator. 4.2 Generelt om vurdering av behov Tiltak som kan bistå brukeren i å gjenvinne funksjons- og mestringsevne bør som utgangspunkt prioriteres fremfor kompenserende hjelpetiltak. Vedkommendes totalsituasjon, potensial og mål må stå sentralt i vurderingen. 4.3 Tidlig innsats Enheten/skolen som får informasjon om begynnende funksjonsfall for alle brukergrupper skal melde dette til Forvaltningskontoret slik at man kan starte med tidlig tverrfaglig kartlegging. 4.4 Kontinuerlig vurdering og evaluering I et habiliterings- og rehabiliteringsforløp må det skje en kontinuerlig evaluering av bruker/pasients behov og tiltakene må justeres i samsvar med dette. 4.5 Opplæring og veiledning av koordinator Opplæring og veiledning av koordinatorer er en sentral oppgave for koordinerende enhet. Opplæring av koordinatorer bør inneholde en generell del som er relevant for alle. Aktuelle temaer for koordinatoropplæring er: Om individuell plan og koordinator rettigheter og plikter ifølge lovverket Brukermedvirkning Samhandling og kommunikasjon veiledningsmetodikk Møteledelse 19

Tverrfaglig samarbeid Om offentlig forvaltning Rutiner og verktøy Fagspesifikt innhold relatert til målgrupper 4.6 Ansvarsgruppe Ansvarsgrupper brukes til å koordinere arbeidet med individuell plan. En ansvarsgruppe består av brukeren og representanter for tjenester som brukeren mottar. Arbeidet i en slik gruppe kan bidra til å koordinere innsatsen og til å avklare ansvarsforhold mellom de involverte instanser. 20

5 Skjema Personalia Navn Gateadresse: Postnummer/Sted: E-post: Søknad om pleie- og omsorgstjenester Personnr.11 siffer: TLFNR: Forvaltningskontoret, Værnesregionen. Telefon: 400 31 166 Hva søkes det om? (Sett kryss) DMS, korttidsplass Hjemmesykepleie Hjelpemidler Sykehjem langtidsplass Praktisk bistand, hjemmehjelp Matombringing Sykehjem, avlastning Brukerstyrt personlig assistent Trygghetsalarm Sykehjem, korttidsplass Støttekontakt Dagsenter, eldre Sykehjem, rehabilitering Omsorgsbolig demente Dagsenter, yngre Sykehjem, rullering Omsorgslønn Dagsenter, demente Sykehjem, utredning behandling Omsorgsbolig Velferdsteknologi Barnebolig Avlastning, barn /unge Individuell plan Hjelpebehov/Begrunnelse for søknaden Gi en kort begrunnelse for at du søker hjelp. Beskriv omfanget av tjenesten og evt. målet med tjenesten. Diagnose: ( Legg gjerne ved legeopplysninger) Utfyllende opplysninger ( sett kryss) Bor alene Bor sammen med andre Bor sammen med foreldre Omsorg for barn under 18 Mottar andre hjelpetiltak fra kommunen Har privat hjelp 21

Opplysninger om Fastlege Navn Fastlege: Adresse: Telefon: Dato for siste besøk hos fastlege: Opplysninger om Tannhelse Navn Tannlege: Adresse: Telefon: Dato for siste besøk hos tannhelsepersonell: Nærmeste pårørende Navn: Adresse: Relasjon/status: Telefon: Arbeid: Privat: Mobil: Navn: Adresse: Relasjon/status: Telefon: Arbeid: Privat: Mobil: Hjelpeverge (hvis dette er oppnevnt) Navn: Adresse: Relasjon/status: Telefon: Arbeid: Privat: Mobil: 22

Informert Samtykke/ Underskrift Jeg har lest og forstått informasjonen på side 4. Jeg gir med dette, saksbehandler ved Forvaltningskontoret i Værnesregionen, tillatelse til å innhente og utveksle nødvendige opplysninger med følgende instanser når det gjelder mine pleie-omsorgs- og bistandsbehov. Samtykket gjelder i den perioden jeg mottar tjenesten. Samtykket er gitt frivillig og jeg er kjent med at jeg kan trekke samtykket tilbake og sette begrensninger for innsyn i min journal. Aktuelle instanser er:( sett kryss, og/eller svar ) Fastlege/spesialist Sykehus / poliklinikk Aktuelle dag og døgntilbud Hjemmetjenesten Distriktspsykiatrisk senter Distriktsmedisinsk senter Rehabilitering Flyktningetjenesten Helsesøster/Helsestasjon Barnevern Ligningskontor, NAV-trygd/sosial (For å kunne beregne din egenandel) (svar Ja eller Nei): Andre, angi: Pårørende, angi: Diagnose kan sendes anonymt til SSB-statistikk: (svar Ja eller Nei) Reservasjoner: Dato: Underskrift: Dersom bruker ikke har samtykkekompetanse, kan samtykke gis av den som er oppnevnt som hjelpeverge eller som på annen måte har gyldig rettsgrunnlag til å samtykke på brukers vegne. 23

Informasjon Værnesregionen har et databasert system for saksbehandling og dokumentasjon som vi bruker i våre tjenester. Dette systemet er godkjent av Datatilsynet. Bare de personene som skal hjelpe deg får adgang til de opplysningene de trenger for å kunne utføre sitt arbeid. Du kan satte begrensninger for innsyn i din journal. Alle ansatte har lovregulert taushetsplikt. Noen av opplysningene som innhentes om deg blir sendt anonymt til Statistisk Sentralbyrå, SSB. Opplysningene lagres og brukes i en pleie og omsorgsstatistikk, IPLOS. Opplysningene blir benyttet av kommunene og statlige myndigheter til styring og planlegging av tjenestetilbudet. Du kan reservere deg mot at opplysninger om diagnose sendes inn til statistikk. Du har rett til å få vite hvilke opplysninger som blir lagret om deg. Disse opplysningene kan du få hos leder for den enheten du får tjenester fra, eller du kan kontakte forvaltningskontoret. Dersom du oppdager feil, kan du ha krav på å få feil og mangler rettet eller slettet. Du har som søker rett til innsyn i saksdokumentene. Alle vedtak som fattes kan påklages. Klageinstans vil framgå i vedtaket. Forvaltningskontoret kontakter deg dersom det er aktuelt med et hjemmebesøk for å kartlegge ditt behov for tjenester sammen med deg. Søknaden sendes til adressen i den kommunen du bor. Forvaltningskontoret Forvaltningskontoret Forvaltningskontoret Forvaltningskontoret Værnesregionen Værnesregionen Værnesregionen Værnesregione Avdeling,Stjørdal Avdeling,Selbu Avdeling,Tydal Avdeling,Meråker Breidablikkveien 1 Nestansringen 20 Tydal sykehjem Meråker kommune Postboks 133 7580 Selbu 7590 Tydal 7530 Meråker 7500 Stjørdal 24