Akuttgeriatri Forelesning i anledning professor Olav Sletvolds 60-årsdag Trondheim 11. September 2009 Anette Hylen Ranhoff
Akuttgeriatri Definisjon Målsetning for akuttgeriatrien Akutt syke gamle hva kjennetegner dem? Historisk utvikling Konseptet den akuttgeriatriske metode Nytter det? Vitenskapelig dokumentasjon Fremtiden.
Akuttgeriatri Akuttmedisin: «Raskest mulig kvalifisert medisinsk diagnostikk, rådgivning, behandling og/eller overvåkning for å hindre lidelse, varig funksjonssvikt eller tap av liv ved akutt oppstått sykdom, akutt forverrelse av eksisterende sykdom eller skade.» Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus, 2005. Med akutte somatiske tilstander menes tilstander hvor det kreves uoppholdelig diagnostikk og eventuell terapi. Begrepet uoppholdelig tolkes her som en bestemt tidsramme fra noen minutter til en eller flere timer, men samtidig er dette tilstander som ikke kan vente til neste dag. Geriatri: Av gresk geras (alderdom) og iatreia (helbredelse), er en medisinsk spesialitet som er konsentrert om sykdommer hos eldre, vanligvis avgrenset nedover til 65-70 års alder. Geriatrien er opptatt av fysiske, psykiske, funksjonelle og sosiale tilstander som inntreffer ved akutt sykdom, kronisk sykdom, rehabilitering, forebygging, sosiale situasjoner og ved livets avslutning hos denne pasientgruppen. Pasientgruppen anses å ha en høy grad av skrøpelighet og ofte flere lidelser, noe som krever en helhetlig tilnærming. Sykdommer kan framtre forskjellig hos eldre pasienter, og de er ofte svært vanskelige å diagnostisere. Responsen på behandling er ofte sein, og det er ofte et behov for sosial støtte. Fra wikipedia.no
det å greie seg i dagliglivet og ikke plages av smerter og annet ubehag Funksjon i dagliglivet er baser på tre dimensjoner: - kroppslige funksjoner (respirasjon, sirkulasjon, eliminasjon etc) - Kognitiv funksjon - Fysisk funksjon (bevegelse) Laake K, Laake P, Ranhoff AH, Sveen U, Wyller TB, Bautz-Holter E. The Barthel ADL index: factor structure depends upon the category of patient. Age Ageing. 1995; 24(5):393-7.
Målsetning for akuttgeriatrien Hos en eldre og skrøpelig person som har en akutt somatisk tilstand: gjenopprette og/eller vedlikeholde de vitale funksjoner som respirasjon og sirkulasjon dvs redde liv. forhindre og/eller begrense funksjonsnedsettelse som følge av skade eller sykdom. gi adekvat smertebehandling og annen lindrende behandling. Målsetning for akuttmedisin, adaptert til eldre skrøpelige pasienter. AHR
Akutt syke gamle hva kjennetegner dem? Diakonhjemmet sykehus akutte innleggelser (01.10.- 31.12.06): 38.5 % er 80+ år både til Kirurgisk og Medisinsk avdeling 72 % er 60 år og eldre til Medisinsk avdeling 65 % er 60 år og eldre til Kirurgisk avdeling
Akutte innleggelser Diakonhjemmet sykehus 3 mnd 2006 alder og kjønn
De vanligste innleggelsesdiagnosene hos eldre over 60 år 60-79 år Hjertesykdom Infeksjoner Hjerneslag Kreft 80+ år Funksjonssvikt Hoftebrudd Infeksjoner Hjerneslag 8% av alle pasienter ble innlagt fra sykehjem, 1/3 med hoftebrudd.
Årsaker til akuttinnleggelser av eldre St.meld.nr. 43 Om akuttmedisinsk beredskap 2000 61-70 år 71-80 år 81-90 år >90 år Brystsmerter Brystsmerter Brystsmerter Hoftebrudd Magesmerter Hjerneslag Hjerneslag Pneumoni Hjerneslag Pneumoni Hoftebrudd Hjerneslag Pneumoni Hoftebrudd Pneumoni Brystsmerter Hjerteinfarkt Magesmerter Hjertesvikt Hjertesvikt
Karakteristikk av eldre sykehuspasienter Hoveddiagnoser: Hjertesykdommer Infeksjoner Hjerneslag Hoftebrudd Multimorbiditet (demens, depresjon, kroniske hjerte- og lungesykdommer, diabetes, muskel og skjelett sykdom, synog hørselsvikt, senfølger av hjerneslag og brudd) Polyfarmasi og høy forekomst av legemiddelrelaterte problemer Funksjonstap før innleggelse hos opp til 50% 20-25 % har delirium (akutt forvirring) 15-20 % har hatt ett eller flere fall 20 % (minst) har underernæring
Trender i sykehusinnleggelser Mer alvorlig og kritisk sykdom Flere eldre pasienter Mer teknisk avansert behandling Kortere sykehusopphold
Historisk: Utvikling av modeller for geriatrisk behandling i sykehus Marjorie Warren, UK Lancet 1946, Young J in BMJ 1998 Comprehensive geriatric assessment (CGA) Stuck AE, Lancet 1993 Geriatric Evaluation and Management Unit (GEMU) Rubenstein LZ, N Eng J Med 1984 ACE = GEMU for acute ill older patients Landefeld CS N Eng J Med 1995 Stroke Unit, Norway, Indredavik B 1991 Orthogeriatric Units Boyd RV 1982/83 BMJ, Lundstrøm M 1999 Scan J Caring Sci, 2005 Sub-intensive Care Unit for the elderly Ranhoff AH J Int Crit Care Med 2006 The Delirium Room Flaherty J JAGS 2003
Univ. North Carolina The UNC Acute Care of the Elderly service provides interdisciplinary care to acutely ill older patients with complex medical problems who are at particular risk for complications during hospitalizations. Using a comprehensive team approach to medical care, the ACE Unit strives to reduce complications of frail elders during their hospital stays and to maintain or improve their functional status prior to discharge. Mount Sinai Medical Centre, NY Renamed the Acute Care for the Elderly Unit, and located in Guggenheim Pavilion, it is a specialized, interdisciplinary service that demonstrates stateof-the-art care for frail elderly patients who are hospitalized with acute illnesses and complex needs. It is a "center of excellence" for the care of common treatable and potentially reversible medical problems, with the goal of having patients return to the community at their prior level of functioning.
Høy alder (75+)? Funksjonssvikt Skrøpelighet Alvorlighetsgrad Geriater og organspesialister Tverrfaglig, holistisk Overføring til skreddersydd omsorg i kommunen Assoc Professor Sue Kurrle, Geriatrician Hornsby Ku-ring-gai Hospital Sydney, Australia
Akuttgeriatri - behandlingsforløp Innleggelse Diagnostikk Medisinsk behandling Forebygge komplikasjoner (fall, delirium ) Rehabilitering
Bred geriatrisk vurdering Comprehensive geriatric assessment - CGA En systematisk tverrfaglig, multi-dimensjonal diagnostisk prosess som fokuserer på skrøpelige, eldre pasienters ressurser og begrensninger Fysisk helse Psykisk helse Funksjon Sosiale forhold Hensikt Presis diagnostikk Utforming av en koordinert og integrert plan for behandling og oppfølging, inklusive rehabilitering Rubenstein LZ in Geriatric Assessment Technology 1995
Akuttmedisin for gamle viktige bidrag fra organspesialiteter Koronar intervensjon (PCI) Pacemaker Non-invasiv respirasjonsstøtte (CPAP, BiPAP) ERCP / MRCP ved galleveisokklusjon Gastroscopi med hemostase
BMJ 2009;338:b50 Research Effectiveness of acute geriatric units on functional decline, living at home, and case fatality among older patients admitted to hospital for acute medical disorders: meta-analysis Juan J Baztán, consultant geriatrician 1, Francisco M Suárez-García, geriatrician 2, Jesús López-Arrieta, consultant geriatrician 3, Leocadio Rodríguez-Mañas, chief of department 4, Fernando Rodríguez-Artalejo, professor of preventive medicine and public health 5,6 1 Department of Geriatrics, Hospital Central Cruz Roja, Madrid, Spain,
Metode: Review og metaanalyse Review methods Randomised trials, non-randomised trials, and case-control studies were included. Exclusions were studies based on administrative databases, those that assessed care for a single disorder, those that evaluated acute and subacute care units, and those in which patients were admitted to the acute geriatric unit after three or more days of being admitted to hospital. Two investigators independently selected the studies and extracted the data. Results 11 studies were included of which five were randomised trials, four non-randomised trials, and two case-control studies.
Fig 2 Functional decline at discharge from hospital in randomised trials comparing acute geriatric units with conventional hospital care Baztan, J. J et al. BMJ 2009;338:b50 Copyright 2009 BMJ Publishing Group Ltd.
Fig 3 Living at home at discharge from hospital and three months after discharge in randomised trials comparing acute geriatric units with conventional hospital care Baztan, J. J et al. BMJ 2009;338:b50 Copyright 2009 BMJ Publishing Group Ltd.
Fig 4 Case fatality in hospital and three months after discharge in randomised trials comparing acute geriatric units with conventional hospital care Baztan, J. J et al. BMJ 2009;338:b50 Copyright 2009 BMJ Publishing Group Ltd.
Baztan s konklusjon: Behandling av eldre personer med akutte tilstander i akutt geriatriske enheter reduserer risiko for funksjonstap ved utskrivning og øker muligheten for utskrivning til hjemmet. Denne nytteeffekten er ikke ledsaget av økt dødelighet, reinnleggelser eller økte sykehuskostnader.
Saltvedt I et al, St.Olavs Hospital (Trondheim, Norway), JAGS 2002 (GEMU/ACE vs Gen Medicine) Mortality 30 25 Percent 20 15 10 5 0 I sykehus 3 mndr
Partitioned survival curves 100 Percentage 75 50 25 0 Home Hospital Nursing home GEMU 1 2 3 4 5 6 100 Percentage 75 50 25 0 Home Hospital Nursing home 1 2 3 4 5 6 MW Time (months) Saltvedt 2002
Rapport fra Kunnskapssenteret Nr 14 2006 Effekt av geriatriske tiltak til eldre pasienter innlagt i sykehus Konklusjon: Studier av vurdering og behandling i egne geriatriske enheter eller avdelinger i sykehus har gunstig effekt på sjansen for å være i live i egen bolig snarere enn å dø eller bli innlagt i sykehjem. For funksjonsnivå, reinnleggelser og liggetid viser de systematiske oversiktene inkonsistente funn. Svært få studier har vurdert livskvalitet og legemiddelforbruk, men den informasjonen som finnes peker i positiv retning. Geriatriske konsultasjonsteam som støtter forskjellige avdelinger rundt om i sykehuset har ingen effekt. Det er et klart behov for mer forskning på området. Det er viktig å utvikle og utprøve nye organisatoriske løsninger, og komme frem til kriterier for målrettet utvelgelse av pasienter som kan ha nytte av ulike geriatriske tiltak.
Fremtiden Det som er sikkert: Mange gamle akutt syke vil bli innlagt i sykehusene Det vil bli (enda) større krav til effektivitet Diagnostikk og medisinske og kirurgiske metoder vil bli bedre og kan komme akutt syke gamle til gode Rehabilitering integrert i akuttmedisinen vinner frem Vi må samarbeide bedre, mer effektivt, sømløst med primærhelsetjenesten Akuttgeriatri må etableres i alle sykehus i Norden
Fremtiden. Forskning bør rettes mot: Nye og bedre metoder for diagnostikk og behandling (tverrfaglig) av akutt syke gamle Å finne nye organisatoriske løsninger, videreutvikle de vi har Å få kunnskap om hvilke pasienter som har best nytte av de forskjellige tiltakene og behandlingsmodellene Å få mer kunnskap om etiske problemstillinger og hvordan de kan løses
Fremtiden er lys. Eldre pasienter er attraktive for forskning status øker Geriatere tilegner seg i større grad tekniske ferdigheter (ekkokardiografi, doppler av halskar, avansert synkopeutredning) Geriatri er den raskest voksende spesialitet i Europa
Fremtiden er spesielt lys for Olav! Han er ung dommelig! Kjekk! Rik på kunnskap, erfaring og visdom! Gratulerer med dagen!