RESULTATRAPPORT FOR RISIT-PROSJEKT: SIKKERHETSKULTUR I TRANSPORTSEKTOREN, Pnr

Like dokumenter
Sikkerhetskultur i transportsektoren

Sikkerhetskultur i transportsektoren

Hvordan skape og opprettholde gode sikkerhetsresultater over tid? Et eksempel fra et utviklingsprogram for offshore servicefartøyer

Sikkerhetskultur. Fra måling til forbedring. Jens Chr. Rolfsen

Overordnede kommentarer til resultatene fra organisasjonskulturundersøkelse (arbeidsmiljøundersøkelse) ved Kunsthøgskolen i Oslo

Kultur i sikkerhetsperspektiv: Hva gir mest målinger eller beskrivelser?

Videreføring av utviklingsarbeid kompetanse for mangfold Kritiske faktorer

Metodisk arbeid. Strukturert arbeidsmåte for å nå målet

NORDRE LAND KOMMUNE ARBEIDSGIVERPOLITIKK. LandsByLivet mangfold og muligheter

Vi ser også at sterke insentiver og økonomiske bonusordninger er knyttet til denne tenkningen i det daglige. Fra enkelte hold blir det pekt på at den

Utviklingsprosjekt. Prosjektveiledning

Strategi for Langtidfrisk i Notodden kommune

Er ulykker planlagt? - Om læring og forbedringsarbeid

Kommunens administrative styringsmodell

Endrings- og forbedringsarbeid og leders rolle

BEDRE LÆRINGSMILJØ VEILEDNINGSSTRATEGIER I SKOLEUTVIKLING. Oslo 2. og 3. september Hanne Jahnsen

Levende usikkerhetsledelse. Pus forum 10/6 09

Kollektiv kompetanseutvikling i videregående pplæring. Thomas Nordahl

Metodisk arbeid. Strukturert arbeidsmåte for å nå et bestemt mål

Dypere forståelse av egen rolle. Svein Dyrrdal, leder IKT Drift NHH LEDERSKOLE

Samarbeid eller styring i forskning? Marianne Hedlund prof. Nord universitet/prof.ii NTNU

KS Folkevalgtprogram Finnmark Fylkeskommune, 3.dag. Raymond Robertsen Prosessveileder KS

FRA STYKKEVIS OG DELT SKOLEN I ET SYSTEMPERSPEKTIV

Teamledelse nøkkelen til suksess i store desentraliserte organisasjoner Hvordan oppnå endring gjennom bruk av lederteamets kompetanse og ressurser

Metodisk arbeid. Strukturert arbeidsmåte for å nå et bestemt mål

FORORD TIL 3. UTGAVE... 9

Ved KHiB brukes åtte kriterier som felles referanseramme for vurdering av studentenes arbeid ved semestervurdering og eksamen:

Hvordan forbedre pedagogisk praksis i barnehager og skoler? Thomas Nordahl

Måling og utvikling av sikkerhetskultur

Prosjekt: Utvikling av egenkontrollen i kommunene

Styring og kontroll i Lånekassen

Kundereisen Vedlegg 1 Oppdragsbeskrivelse/kravspesifikasjon Konkurransegrunnlag for anskaffelse av Kundereisen 2016

Sammen om Vestfolds framtid Kultur og identitet

Robuste organisasjoner - hvorfor ting går godt

«Fyr» Fellesfag, Yrkesretting og relevans Endring og utvikling til beste for elever og lærere på yrkesfaglig utdanningsprogram i VGO

Ferjerederienes håndtering av ulykker og hendelser Sjøsikkerhetskonferansen 24. september Per Christian Stubban

Ved KHiB brukes åtte kriterier som felles referanseramme for vurdering av studentenes arbeid ved semestervurdering og eksamen:

Innføring i sosiologisk forståelse

Sikkerhet i samhandlingsfasen i bygg- og anleggsprosjekter. Litteraturgjennomgang

Lærende organisasjoner med Åsta-ulykken fra år 2000 som case

Gode pasientforløp. Hvordan bruke målinger som styringsverktøy? Hva er det særlig viktig at ledere har oppmerksomhet på?

Lærings- og forbedringsarbeid Åta seg tid til å tenke nytt om noe som allerede eksisterer.

BARNS DELTAKELSE I EGNE

Hvordan kan organisasjonen påvirke informasjonssikkerheten?

Skolering analyseverktøy og prosess Orkdal 2013

Virksomhetsstrategi

Ledelse og kvalitetsforbedring. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgssektoren

Ved KHiB brukes åtte kriterier som felles referanseramme for vurdering av studentenes arbeid ved semestervurdering og eksamen:

IT I PRAKSIS!!!!! IT i praksis 20XX

Krav til ledelse og kvalitet

Ledelse og. kvalitetsforbedring. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helseog omsorgssektoren

«Fyr» Fellesfag, Yrkesretting og relevans Den beste måten å utvikle en skole på er å gjøre det selv!

NTNU Retningslinje for arbeid med sikkerhetskultur og opplæring innen informasjonssikkerhet

Vår referanse Arkivkode Sted Dato 13/ DRAMMEN

Læreplan i fremmedspråk programfag i utdanningsprogram for studiespesialisering

Nasjonalt kvalifikasjonsrammeverk for livslang læring

Prinsipper for virksomhetsstyring i Oslo kommune

Kompetansestrategi for Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet

Sikkerhetsstrategi for norsk vannsektor

Kompetansestrategi for NAV

Ledelsesprinsipper i nye Stavanger kommune

Organisatoriske programmer for mestring av førertrøtthet

Læreplan i felles programfag i Vg1 service og samferdsel

Bachelor i sykepleie OMRÅDER TIL REFLEKSJON

Bachelor i sykepleie

Arbeidsinkludering for personer med utviklingshemming

Brosjyren inneholder hovedpunkter fra dokumentet Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge. Du kan laste ned hele dokumentet fra

Arbeidsgiveres erfaringer med døve ansatte

Organisasjonsutvikling som kulturarbeid

ENDRINGS- OG UTVIKLINGSLEDELSE GODE PASIENTFORLØP

Bedre effekt av IKT jobb systematisk!

LEAN. Kontinuerlig forbedring. Aktivitet. / arbeidsprosessa. Verdistrøm. Sløsing. Fokusintervju. Problemtre. Interessentanalyse.

Motstand. Fordypningsoppgave. Norsk topplederprogram for helseforetakene Bodø, 12. september 2007

Deanu gielda-tana kommune

Læreplan i fremmedspråk

Med verdier som fundament for ledelse: Et organisasjonsfaglig perspektiv. Harald Askeland

STRATEGI FOR STORTINGETS ADMINISTRASJON

Forsknings- og utviklingsarbeid i Kultur for læring. Thomas Nordahl

Forskningen i VRI Buskerud. Forskersamling VRI - Ålesund 09 Etty Nilsen 1

Styrende dokumenter i Lånekassen forankring og etterlevelse Internkontroll i Lånekassen

Ekstern vurdering Tanabru skole

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten. Sundvollen Julie Wendelbo SFF/ USHT

Nettverkssamling for USHT 11. mai Kompetanse hva er det?

Stian Antonsen, SINTEF Teknologiledelse Teknologi og samfunn

NIVÅBESKRIVELSER 1 til 7 (strukturert etter nivåer)

Medarbeiderdrevet innovasjon jakten på beste praksis

strategi for PDMT

SAKSFREMLEGG. Saksnr.: 12/ Arkiv: 420 &32 Sakbeh.: Per Hindenes Sakstittel: MEDARBEIDERUNDERSØKELSEN

Etiske retningslinjer for Kompetansesenter for bruker- erfaring og tjenesteutvikling - KBT

Utviklingsprosjekt: Kulturutvikling som ledelsesverktøy og metode i organisasjonsutvikling

Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge

Vegvesenboka. Ledelse, styring og organisering. <Navn> <Avdeling, sted>

Risiko og sikkerhet i transportsektoren et transportovergripende forskningsprogram

Tillitsbasert styring og ledelse i Oslo kommune Byrådsavdelingen for eldre, helse og arbeid. Jan Olsen Nytveit DFØ

Notat om risikostyring: Prosessen & foreløpige resultat. Fagdag Sikring 15/ Bjørnar Heide, Ptil. Relevant for sikring???

Å studere læreres tenkning en kilde til å forstå deres praksis. Wenche Rønning Nordlandsforskning

Sykehuset Innlandet HF Styremøte SAK NR HELHETLIG PLAN FOR VIRKSOMHETSSTYRING Forslag til VEDTAK:

Sammen er vi forskjellen kapasitetsbygging i barnehager og skoler. Thomas Nordahl

Jan Gunnar Skogås, kull 16

Læreplan i dans i perspektiv - programfag i utdanningsprogram for musikk, dans, drama, programområde for dans

Transkript:

RESULTATRAPPORT FOR RISIT-PROSJEKT: SIKKERHETSKULTUR I TRANSPORTSEKTOREN, Pnr. 157358 Bakgrunn og målsetning for prosjektet Årsaker til ulykker er ofte mange og sammensatte. Sikkerhetskultur er ett av begrepene som har blitt brukt for å forklare hvorfor ulykker inntreffer, spesielt innenfor industri og oljevirksomhet. I Norge har vi i den senere tid hatt flere storulykker innen transportsektoren (Sleipnerulykken, Åstaulykken, Rocknesulykken). I etterkant av ulykkene har det vært fokusert på manglende sikkerhetskultur og manglende opplæring, og på økte krav til effektivitet og arbeidspress. Både offentlige myndigheter og industri og næringsliv har i den senere tid blitt oppmerksomme på sikkerhetskultur innen forebyggende sikkerhetsarbeid. Dette kan begrunnes ut fra erkjennelsen av at forbedret sikkerhet ikke kan vedtas eller styres ut fra detaljerte regler og forskrifter. Dette krever andre strategier, som legger vekt på kulturelle forhold, som verdier, normer, kompetanse og holdninger for å skape sikre arbeidsmåter. Innen faglitteraturen har sikkerhetskultur vært omtalt i over tjue år, etter at begrepet først ble tatt i bruk som et resultat av granskingen av Tsjernobylulykken i 1986 (Cox og Flin, 1998). Sikkerhetskultur har vært et populært forklaringsbegrep, men det teoretiske fundamentet har blitt kritisert for å være usystematisk, fragmentert og dårlig operasjonalisert (Kennedy & Kirwan 1995, Pidgeon 1991, Ek et al. 2000). Det betyr at sikkerhetskulturbegrepet er vanskelig å få tak på og at det er vanskelig å bruke i praksis. Det overordnede formålet med prosjektet har vært å frambringe kunnskap om hvordan begrepet sikkerhetskultur kan ha praktisk nytte i arbeidet med å bedre transportsikkerheten og utvikle en godt teoretisk og forskningsmessig forankret forståelse for sikkerhetskulturbegrepet. Følgende hovedproblemstillinger og forskningsspørsmål har vært grunnlag for prosjektet: 1. Hvordan kan sikkerhetskultur beskrives og måles? o Hvordan kan en fortolkende tilnærming til sikkerhetskultur ivaretas gjennom målinger og beskrivelser? o Hvilke kvaliteter har etablerte måleinstrumenter for sikkerhetskultur? 2. I hvilken grad er det forskjeller i sikkerhetskultur mellom ulike nivåer og aktører innen en bransje, mellom forskjellige bransjer, og mellom leverandører og oppdragsgivere? o Påvirker sikkerhetskulturen de enkelte aktørers forståelse av oppgaver og ansvar i forhold til oppfyllelse av Nullvisjonen? o Hvilke konsekvenser har forskjeller i sikkerhetskultur mellom ulike grupperinger for det totale sikkerhetsnivået innenfor et transportsystem? 3. Hvilke metoder er egnet for å bedre sikkerhetskultur og bidra til å realisere Nullvisjonen? o Hvordan kan sikkerhetskultur endres? o Hvordan kan prosesser som tar sikte på å forbedre sikkerhetskulturen gjennomføres? 1

Oppnådde resultater i forhold til målsetning I forhold til den overordnede målsetningen og problemstillingene for prosjektet, mener vi at forskningsgruppen har oppnådd resultater som både representerer en god teoretisk og empirisk begrunnet forståelse av sikkerhetskulturbegrepet, og som kan anvendes til å skape innsikt og forståelse innen praktisk sikkerhetsforbedringsarbeid. Under gir vi mer konkrete beskrivelser av oppnådde resultater i forhold til de sentrale problemstillinger og forskningsspørsmålene: Ad. problemstilling 1: Hvordan kan sikkerhetskultur beskrives og måles? Gjennom det vi har betegnet Situert sikkerhetspraksis for identifikasjon av sikkerhetskultur (SSP-modellen) viser vi til en teoretisk forståelse og et analytisk rammeverk som har en solid forankring innen sosiologi og organisasjonsteori. Utviklingen av innholdet og rammeverket har skjedd gjennom et dialektisk forhold mellom teoretisk og empirisk materiale. Vi mener at vår forståelse og modell representerer en tilnærming til sikkerhetskultur, som er et nytt bidrag innen sikkerhetsforskningen, og som er basert på den fortolkende forskningstradisjonen. Modellen fungerer som en støtte i forhold til å kunne beskrive og forstå sikkerhetskultur. Utgangspunktet vårt er at vi er opptatt av å kartlegge ulike aktørers arbeidspraksis og gjennom det avdekke deres sikkerhetspraksis. Dette gir mulighet til å finne fram til praksismønstre som har karakter av å være vanlige og delt blant ulike aktørgrupper (den kulturelle dimensjonen). Samtidig har vi lagt vekt på å finne fram til hvorfor ulike aktørgrupper utfører oppgaver på bestemte måter og de mer underliggende begrunnelser for dette. I undersøkelsene har vi hatt et sterkt fokus på de relasjonelle forholdene mellom mennesker og aktørgrupper, som har gitt viktige bidrag til å forstå hvordan mennesker og aktørgrupper handler i forhold til sikkerhet. Spesielt har det gitt et bidrag til å skape innsikt i hvorfor aktører handler på forskjellige måter i tilsynelatende like situasjoner. Det betyr at det ikke kun er egne holdninger som blir bestemmende for hva man gjør, men at relasjoner mellom de man samhandler med i stor grad blir bestemmende for handlingsvalg. Gjennom et slikt fokus har aktørers opplevelse av å bli utsatt for press og maktutøvelse vist at det gir uheldige konsekvenser for sikkerhetsprioriteringer i flere sammenhenger. Et tydelig eksempel på det er hvordan kapteiner på fartøyene opplever at de prioriterer sikkerhet forskjellig avhengig av i hvilken grad de opplever press fra oppdragsgiver/ plattformsjefen i en risikoutsatt situasjon. Dette eksemplet har en rekke kulturelementer i seg, som både handler om møter mellom ulike kulturer og utvikling av hvordan relasjonelle forhold får betydning for utvikling av nye kulturelle trekk. Det sterke fokuset på relasjoner betyr at vår tilnærming til sikkerhetskultur går et skritt videre enn de mer tradisjonelle sikkerhetskulturstudier, fra å kartlegge individuelle holdninger til å kartlegge relasjonelle forhold. Fokuset på relasjoner og samhandling har vært sentralt både innen de kvalitative og kvantitative undersøkelsene vår. Gjennom prosjektet har vi gjennomført en systematisk evaluering av eksisterende måleinstrumenter for sikkerhetskultur/sikkerhetsklima, som er dokumentert i en egen prosjektrapport. Vi finner at de eksisterende måleinstrumentene spesielt har svakheter ved at de ikke fokuserer på relasjonelle forhold og samhandling mellom ulike aktørgrupper. Gjennom det sterke individfokuset mister de dermed viktige aspekter ved sikkerhetsutfordringer i grensesnittene mellom ulike aktørgrupper. Ved utvikling av vårt eget spørreskjema har vi vektlagt disse forholdene som sentrale temaer. Forøvrig har vi bygd på 2

det vi mener er positive bidrag og styrker ved andre etablerte måleinstrumentene. Foruten at prosjektet selv har brukt måleinstrumentet i alle tre case-bedriftene, har det blitt brukt i andre forskningsprosjekter og utviklingsprosjekter som vi nevner senere. Ad. problemstilling 2: I hvilken grad er det forskjeller i sikkerhetskultur mellom ulike nivåer og aktører innen en bransje, mellom forskjellige bransjer, og mellom leverandører og oppdragsgivere? Gjennom de empiriske undersøkelsene har vi kunnet identifisere mangfoldet av kulturelle trekk ( kulturer ) som opptrer innen de ulike casevirksomhetene, og hvordan dette virker inn på sikkerheten gjennom aktører og aktørgruppers utøvelse av arbeidsoppgaver. Vår definisjon av sikkerhetskultur omfatter mangfoldet og samspillet av kulturelle trekk som opptrer i virksomheter. Innen de tre casevirksomhetene har vi identifisert ulike kulturelle trekk som vi har betegnet som følger: Innen Statoils fartøysvirksomhet fant vi den tradisjonelle sjømannskulturen, prosedyre- og rapporteringskulturen samt samarbeids- og læringskulturen. Innen Statens vegvesen beskriver vi frivillighetskulturen, fagkulturer og nullvisjonskulturen. Kulturelle trekk innen Flytoget beskrives gjennom jernbanekulturen, firmaet og familien. Undersøkelsene viste at enkelte kulturelle trekk kan være dominerende, men spesielt møter mellom ulike kulturer representerer utfordringer i sikkerhetssammenheng. Disse møtene kan føre til motsetningsforhold og konflikter som har uheldige konsekvenser for sikkerhetsnivået. Innen fartøyvirksomheten fant vi at ulike kulturelle trekk opptrer innen mannskapsgruppene på fartøyene og at dette synes å ha en historisk dimensjon. Dette caset tydeliggjør hvordan utvikling over tid har skapt ulike kulturelle trekk som kommer til uttrykk gjennom ulike måter å utføre arbeidsoppgavene på. Fordi mannskapet på et fartøy kan være bærere av ulike kulturelle trekk skaper det i en del sammenhenger problemer i forhold til hvordan sikkerhetsforhold prioriteres. For eksempel er det karakteristisk for den tradisjonelle sjømannskulturen at man er villig til å strekke seg langt for å yte service ovenfor oppdragsgiver og dermed er villig til å utsette seg for større risiko enn vi finner innen de andre kulturene. Samtidig tydeliggjør dette caset at relasjonene mellom leverandør og oppdragsgiver er avgjørende for utvikling av god sikkerhetspraksis, og at oppdragsgiver har en helt sentral rolle for at fartøyene skal kunne prioritere sikkerhet. Dette handler både om å tilrettelegge rammebetingelser som gjør det mulig å prioritere sikkerhet, men ikke minst det å oppleve at oppdragsgiver konsekvent støtter opp om sikkerhetsprioriteringer. For fartøyene blir det vanskelig å utvikle en sikker praksis hvis de ikke spiller på lag med oppdragsgiver. Gjennom forbedringsprosjekter innen fartøysikkerhet har utgangspunktet vært å skape et nærmere samarbeid og økt felles forståelse for sikkerhetsforhold blant de ulike aktørgruppene innen logistikkjeden. Dette har bidratt til bedre tilrettelegging for sikkerhetsprioriteringer og ikke minst til økt forståelse og støtte for sikkerhetsprioriteringer hos oppdragsgiver i risikoutsatte situasjoner. Fartøymannskapet opplever at de har fått en økt status blant de andre aktørene innen logistikkjeden. Fra å oppleve seg selv som under-dogs opplever de nå i større grad å bli hørt på og tatt hensyn til. Grensesnittet og samhandlingen mellom leverandør og oppdragsgiver fremstår her som helt sentral og forbedringsarbeidet som Statoil har gjort på dette området har bidratt til å redusere skader og ulykker innen fartøyvirksomheten. Forskjeller mellom ulike organisatoriske nivåer var spesielt framtredende innen Flytoget, hvor de kulturelle trekkene som vi beskriver er knyttet opp mot de ulike organisatoriske nivåene. Firmaet, jernbanekulturen og familien er kulturelle trekk som vi finner blant henholdsvis ledelsen, flytogførerne og flytogvertene. Undersøkelsene våre viste at ulike kulturelle trekk bidro til sikkerhetsutfordringer på flere områder. Sikkerhet er et prioritert område på alle nivå 3

innen Flytoget og har et sterkt ledelsesfokus som innebærer sterk ledelsesoppfølging. Mange av flytogførerne opplever at den sterke oppfølgingen og kontrollen skaper frykt for å gjøre feil og at ledelsen ikke har tillit til dem. De er redd for at de skal bli hengt ut og at det vil føre til negative konsekvenser for dem, ved brudd på sikkerhetsbestemmelser. Det innebærer at de ikke rapporterer inn egne feil og avvik fra prosedyrer eller holder tilbake bekymringsmeldinger. Deres fortolkninger av den sterke oppfølgingen kan forstås i lys av det vi har betegnet som Jernbanekulturen. De fleste av flytogførerne har vært ansatt i NSB tidligere og er dermed bærere av kulturelle trekk fra tiden der. Jernbanekulturen kan karakteriseres ut fra verdier som faglig profesjonalitet, nøyaktighet, pålitelighet og yrkesstolthet. Togførerne har vært vant til å være selvstendige og hatt et distansert forhold til ledelsen. Møtet mellom ledelsen og flytogførerne innebærer møter mellom ulike kulturelle trekk som bidrar til motsetningsforhold som eksempelvis skaper en uheldig rapporteringspraksis. Tillitt mellom aktørgrupper fremstår her som sentralt for å skape god samhandling mellom de ulike organisatoriske nivåene. Ved sammenligninger mellom de ulike bransjene fant vi likheter på noen områder, men også tydelige forskjeller. Slik vi har definert sikkerhetskultur kan vi ikke snakke om en sikkerhetskultur som gjør seg gjeldende innen en bransje, men at mangfoldet av kulturelle trekk er sentralt for å forstå hvordan sikkerhetsforhold ivaretas gjennom arbeidet som utføres. Felles for alle casevirksomhetene er at sikkerhet er sterkt fokusert, ved at ansatte på alle nivå er opptatt av sikkerhet i sitt daglige arbeid og at de har formaliserte systemer og hjelpemidler for å ivareta sikkerhetsforhold. Nullvisjonen eller nullfilosofi er et overordnet utgangspunkt for sikkerhetsarbeid. På tross av dette finner vi at ansatte i alle casene opplevde mål- og verdikonflikter som skapte dilemmaer ved prioritering av sikkerhet. Dette handlet ofte om økonomi/effektivitet kontra sikkerhet, men vi fant at det også var sterkt kulturelt betinget. Et hovedfunn i undersøkelsen er hvordan forholdet mellom de formelle organisatoriske forhold og ulike kulturelle trekk virker inn på arbeidsoppgaver og sikkerheten. Ulike kulturelle trekk får avgjørende betydning for hvordan formelle organisatoriske forhold (spesielt prosedyrer og rapporteringssystemer) blir fortolket og integrert i praksis. Både innen Statoils fartøysvirksomhet og Flytoget fant vi at formelle organisatoriske forhold skapte spenningsforhold mellom ulike aktørgrupper som var sterkt kulturelt betinget, og som bidro til uheldige konsekvenser. Dette var spesielt tydelig ved sjømannskulturens og jernbanekulturens møter med de formelle sikkerhetssystemene og sikkerhetsstyring. Når det gjelder forskjeller mellom bransjene vil vi her trekke fram Nullvisjonen og Nullfilosofien som overordnede visjoner for sikkerhetsarbeidet. Disse bygger på ulike prinsipper som representerer ulike tilnærminger til sikkerhetsarbeidet. Nullvisjonen innen Statens Vegvesen skiller seg på viktige områder fra Nullfilosofien innen fartøyvirksomheten og Flytoget. Nullvisjonen representerer i større grad et skifte i tenkning, som vanskeligere lar seg formalisere/operasjonalisere gjennom styringssystemer. Realisering av visjonen er sterkt kulturelt betinget, ved at det betinger at medarbeidere på alle nivå fortolker og oversetter visjonens verdigrunnlag til sin egen arbeidssituasjon, og at deres praksismønstre utvikles på det grunnlaget, framfor at det reguleres/styres av andre. Visjonen knyttet til Nullfilosofien er i større grad å eliminere alle ulykker, ut fra tenkningen at ulykker ikke skjer, men forårsakes. Alle ulykker kan derfor forebygges (St. meld. Nr.7, 2001-2002). Gjennom et rasjonelt perspektiv (årsak-mål-middel) og rasjonelle forklaringsmodeller blir sikkerhetssystemer og regelstyring sentrale virkemidler. Inne Statoils fartøysvirksomhet og innen Flytoget finner vi at Nullfilosofien skaper et sterkt fokus på oppfølging og styring som et virkemiddel for å oppnå god sikkerhetspraksis, men at dette ikke alltid oppleves meningsfullt for det operative nivået. Mange påpeker at Nullfilosofien fører til en uønsket praksis, med underrapportering av 4

hendelser og at arbeidstagere holder skader skjult av frykt for å møte negative sanksjoner fra ledelse eller oppdragsgiver. Samtidig refereres det til eksempler hvor rapportering skjer som statistikkproduksjon fordi mange rapporter er de legitime bevisene på at fartøy og rederi jobber seriøst med sikkerhetsarbeid. I Statens vegvesen blir Nullvisjonen i all hovedsak beskrevet som positiv ved at den bidrar til økt oppmerksomhet, engasjement og nytenkning innen trafikksikkerhetsarbeidet. Organisasjonen fremstår som svært mottakelig for det tankegodset som ligger i Nullvisjonen ut fra at fagkulturen er et dominerende kulturelle trekk innen Vegvesenet. Det å ha god og oppdatert kompetanse er et høyt verdsatt ideal. Dette gjelder også på trafikksikkerhetssiden og hvor Nullvisjonen i utgangspunktet blir møtt med interesse i organisasjonen. Samtidig er Nullvisjonen en relativt radikal visjon, som har vært med på å skape forventninger om tett oppfølging og økte bevilgninger innen sikkerhetsarbeidet. De operativt ansattes opplever at disse forventningene foreløpig ikke er tilstrekkelig innfridd. Dette kan utgjøre en potensielle fare for at det engasjement og sikkerhetsfokus som Nullvisjonen har medvirket til undergraves hos mange. Ad. Problemstilling 3: Hvilke metoder er egnet for å bedre sikkerhetskultur og bidra til å realisere Nullvisjonen? Utgangspunkt for design av endringsarbeid er hvordan ledelsen kan tilrettelegge for endringsprosesser som er mest mulig effektive for å skape reelle forbedringer av arbeidspraksis. Basert på vår forståelse av sikkerhetskultur vil forbedringer av de kulturelle elementene også i hovedsak handle om hvordan man greier å tilrettelegge for forbedringer av arbeidspraksis, som over tid bidrar til forbedret sikkerhetspraksis og som dermed kan tolkes som kulturelle elementer. Det betyr at forbedringsarbeidet ikke har et primært fokus på sikkerhetskultur som sådan, men på forbedring av arbeidspraksisen relatert til sikkerhet. Vårt perspektiv innebærer at organisasjonene må tilrettelegge for utvikling av forbedrede praksismønstre gjennom læring på ulike nivå, både kollektive og individuelle læreprosesser. Vårt teoretiske rammeverk og empiriske materiale fra forbedringsarbeid innen Statoils fartøyvirksomhet er utgangspunktet for en endringsstrategi som bygger på fire normative prinsipper. Det er : - kollektive læreprosesser: for utvikling av ny innsikt og forståelse (delt virkelighetsforståelse) som grunnlag for endring av handlings- og samhandlingsmønstre - praksis nærhet: endringsprosessenes innhold knyttes mest mulig opp til arbeidssituasjonene til de personer og grupper som blir berørt av endringene, sett i lys av den eksisterende praksis og ønsket fremtidig praksis - systemperspektiv: et helhetsperspektiv med fokus på ulike forhold som virker sammen og utgjør den organisatoriske konteksten og med iverksettelse av tiltak på flere områder parallelt. - medvirkning: begrunnet ut fra et faglig argument for å inkludere mangfoldet av meninger, erfaringer og kunnskap. Begrunnet ut fra et relasjonelt argument- for å skape eierskap og vilje til endring, samarbeid og åpenhet. Bidrar også til parallell implementering. Innen litteratur om organisasjonsutvikling (OU-tradisjonen) strukturerer man endringsprosesser i noen hovedfaser. Disse ligger til grunn for vår tilnærming til endringsprosesser og hvor kvantitative og kvalitative undersøkelser inngår i den innledende fase av endringsarbeid (som beskrevet under den første problemstillingen). Neste fase 5

innebærer å gjennomføre analyser for å avdekke problemområder, utfordringer og avklare mål for videre forbedringsarbeid. Neste fase består av problemløsning og forslag til forbedringstiltak. Den siste og helt avgjørende fasen er implementering av løsninger og forbedringstiltakene innen den daglige arbeidspraksisen. For at nye praksismønstre skal opprettholdes og skape varig endring over tid krever det oppfølging utover den første implementeringsfasen. Vår empiri har vist eksempler på hvor viktig relasjoner mellom ulike grupper er i oppfølgingsfasen og hvor tillittsforhold peker seg ut som avgjørende for å lykkes med forbedringsarbeid. Statoils forbedringsarbeid innen fartøyvirksomheten kan sies å være basert på den beskrevne strukturen og hvor forbedringsarbeidet har vært gjennomført som en kontinuerlige forbedringsprosess over mange år. Arbeidsmetoder som er egnet for å skape kollektive læreprosesser er dialogkonferanser og søkekonferanser. Disse gir mulighet for å ivareta de normative prinsipper for endringsprosesser som er listet opp over. Innen Statoils forbedringsarbeid er for eksempel dialogkonferanser (Kapteinforum) innført som et sentralt redskap i det kontinuerlige forbedringsarbeidet, som har vist seg å ha hatt positive effekter. Figuren under viser en positiv utvikling innen sikkerhet på fartøyene, hvor det er grunn til å tro at forbedringsarbeidet har hatt en positiv innvirkning på dette. Antall personskader pr million arbeidstimer i perioden 2001-2005 16 14 12 10 8 6 4 2 0 13,8 10,4 6,6 6,1 2,6 2001 2002 2003 2004 2005 Figur 3: Utviklingen i personskadefrekvens i perioden 2001 til 2005 på Statoils servicefartøy Forhold som har vært viktige for å oppnå gode forbedringsresultat innen Statoils fartøyvirksomhet er for det første reell involvering og medvirkning fra det operative nivået. Det har skapt forankring og eierskap til forbedringsarbeidet. For det andre har oppdragsgiverne vært sterke eksterne drivkrefter og pådrivere i forbedringsarbeidet, med både vilje og ressurser til å drive aktivt forbedringsarbeid. For det tredje har det å skape en felles forståelse av virksomheten og en gjensidig forståelse av aktørgruppenes arbeidssituasjon vært et sentralt prinsipp, som et grunnlag for å skape økt åpenhet, forbedret kommunikasjon og samarbeid mellom aktørgrupper. Fordi sikkerhet svært ofte er et spørsmål om samhandling kan dette ses som en sentral suksessfaktor. 6

Prosjektgjennomføring og ressursbruk Prosjektarbeidet har vært gjennomført av Det norske Veritas, SINTEF og NTNU Samfunnsforskning (Studio Apertura). Det omfatter ulike delprosjekter og inkluderer også et doktorgradsstudium ( avsluttes i 2007). I tillegg har fire mastergradsstudenter vært tilknyttet prosjektet. Prosjektarbeidet har bestått av flere faser, med vekt på ulike aktiviteter. 1. Oppstartfasen: utvikling av teoretisk grunnlag, måleinstrument og etablering av kontakt med casebedriftene 2. Undersøkelser: gjennomføring av kvantitative og kvalitative undersøkelser i casvirksomhetene 3. Analyser og anbefalinger: analyse av empiri, beskrivelser, dokumentasjon og anbefalinger av forbedringstiltak 4. Videreutvikling av teoretisk og analytisk modell og dokumentasjon Alle de tre forskningsmiljøene har deltatt aktivt i de tre første fasene. Studio Apertura har hatt det overordnede ansvaret for prosjektet. I tillegg har Studio Apertura hatt et hovedansvar for å utvikle det teoretiske grunnlaget og det analytiske rammeverket samt den avsluttende rapporten som søker å gi svar på forskningsspørsmålene i prosjektet. På grunn av ulik fordeling av ressurser mellom de tre forskningsmiljøene, har Studio Apertura hatt mulighet til å gjennomføre mer omfattende analyser av Statoils Fartøysvirksomhet enn hva som er tilfelle for Statens vegvesen og Flytoget. Dette gjelder også for samarbeidet med casebedriftene og i hvilken grad de ulike delprosjektene har hatt mulighet til å følge opp forbedringsarbeid i virksomhetene. Prosjektet har samarbeidet med casebedriftene (Statens Vegvesen, Statoils fartøyvirksomhet og Flytoget) helt siden oppstarten av prosjektet og har hatt kontakt med disse gjennom hele prosjektperioden. Samarbeidet har omfattet utarbeidelse og gjennomføring av undersøkelser, utveksling av erfaringer, resultatformidling, innspill til og oppfølging av tiltak. Dette kan ses i lys av en aksjonsforskningstilnærming. En hovedutfordring i prosjektet har vært å utvikle et solid teoretisk og empirisk forankret grunnlag for å forstå og analysere sikkerhetskultur. Dette har vært en problemstilling som vi har jobbet med under hele prosjektperioden og som har vært ressurskrevende. Betydning og nytteverdi av resultatene For forskningsfeltet: den teoretiske forståelse av sikkerhetskultur og det analytiske rammeverket (SSP-modellen) representerer en ny forståelse og et nytt innhold av sikkerhetskulturbegrepet, som er et nytt bidrag i forhold til systematiske og dyptgående analyser av sikkerhetskulturer. Samtidig tilfører vi forskningen grundige empiriske beskrivelser (spesielt caset: Statoils Fartøyvirksomhet) basert på vår teoretiske forståelse og det analytiske rammeverket (SSP-modellen). Styrken ved vår tilnærming er at man i større grad kan avdekke samspillet og dynamikken mellom ulike forhold som opptrer ved utøvelse av arbeidsoppgaver og hvordan ulike kulturelle trekk gjør seg gjeldende i ulike sammenhenger. Måleinstrumentet som vi har utviklet for å kartlegge sikkerhetskultur er tatt i bruk av andre forskningsmiljøer og i ulike utviklingsprosjekter. Andre RISIT-prosjekter som har tatt i bruk undersøkelsen er: Farlig gods, Mange bekker små samt at TØI har brukt deler av måleinstrumentet ved undersøkelser av sikkerhetskultur. Doktorgradsstipendiat Helle Ottedal (Høgskolen på Stord) bruker måleinstrumentet i sine studier av sikkerhetskultur knyttet til tankfart, og har oversatt spørreundersøkelsen til polsk. Høgskolen i Vestfold har tatt i bruk undersøkelsen (oversatt til portugisisk) i studentoppgaver ved gjennomføring av undersøkelser av offshorevirksomhet i Brasil. Undersøkelsen er videre tatt i bruk direkte eller 7

vært grunnlag for undersøkelser ved flere prosjekter ved NTNU Samfunnsforskning AS, ved arbeidsmiljøundersøkelser på Statoils fartøyer i 2006; Snorre effektmåling 2006- oppfølging av gassutblåsning på SNA, Prosjekt for styrende dokumentasjon på Statoils forsyningsdatabaser 2006, Kartlegging av F& A-lederens vurdering av dagens situasjon 2006, Bedre sikkerhet på rigger i Statoil 2006, Samarbeid i grensesnitt- sikkerhetsutfordringer i KEP 2006. Måleinstrumentet er dermed tatt i bruk av ulike forskningsmiljø, på prosjekter hvor virksomheter og bedrifter ønsker underlagsmateriell for utviklingsarbeid for å forbedre sikkerhet. Forskningsprosjektet Mange bekker små er blant annet basert på utviklingsarbeid innen Avinor hvor våre prosjektdeltagere (DNV) har vært konsulenter, og hvor metoder og verktøy fra dette prosjekt er lagt til grunn for arbeidet. Nytteeffekten for case-bedriftene som har deltatt i prosjektet har blant annet vært undersøkelser og analyser som har dannet grunnlag for utviklings- og forbedringsarbeid. Forskergruppen har også bidratt inn i utviklingsarbeid i case-bedriftene. Ut fra en aksjonsforskningstilnærming har vi som forskere deltatt i diskusjoner, bidratt med innspill og erfaringsutveksling. Dette har vært nyttige for case-virksomhetene og for oss forskere. Gjennom felles møter og seminarer har det vært rom for diskusjoner og kollektiv refleksjon. Dette er gode betingelser for å skape kollektive læreprosesser. Vi som forskere har lært av ansatte i virksomhetene og vi har bidratt til kunnskapsutvikling og læring hos virksomhetene ved å bidra med vår forskerkompetanse. Dette er et av hovedprinsippene bak aksjonsforskning, som metode for utvikling og kollektiv læring. Oppfølgning - hvordan resultatene forventes fulgt opp Oppfølgingen av prosjektet vil skje både i forhold til formidling av resultater i forskningsmiljøet og oppfølging ovenfor casevirksomhetene. Vi vil i tiden framover prioritere formidling av forskningsresultatene gjennom publisering i internasjonale tidsskrifter. Årsaken til at dette i liten grad er gjort så langt er selve forskningsprosessen, hvor det har tatt tid å oppnå de resultatene som vi nå ønsker å formidle. Planen er å få publisert to artikler i Safety Science; hvor en artikkel omfatter vår forståelse av sikkerhetskultur og den analytiske modellen (SSP-modellen). Den andre artikkelen inneholder presentasjon av hovedfunnene fra de empiriske analysene. Ferdigstilt resultater etter prosjektslutt Etter prosjektslutt vil vi ferdigstille de to ovennevnte artiklene. Doktorgradsarbeidet til Stian Antonsen skal avsluttes i juni 2007. 8