Av Bjarne Hansen Basert på David Clarks tilnærming og Adrian Wells fremstilling Merk: Denne manualen er utviklet til bruk i undervisning og veiledning. Den er ikke ment å være en fullstendig behandlingsmanual, men et supplement til undervisning og behandling utført under veiledning. Det tas sikte på å lage reviderte utgaver av manualen, så dersom du har innspill er det flott om du tar kontakt på bjarne.hansen@ntnu.no
FASE 1: Kasusformulering, sosialisering og reformulering A: Kasusformulering 1. Når var sist gang du hadde et panikkanfall? 2. Hva var det første du merket? (Fikk du noen ubehagelige kroppslige fornemmelser?) 4. Hva ble du redd for? (katastrofetanker) 3. Hva følte du da du fikk (fornemmelsene)? Ble du redd? 7. Da du ble mer sikker på at (katastrofetanker), hva skjedde da med redselen din? 6. Da du fikk mer (kroppslige fornemmelse), ble du da mer eller mindre sikker på at (katastrofetanker) kom til å skje? 5. Da angsten steg, kunne du merke dette på kroppen din? Fikk du mer eller mindre symptomer? 8. Da du merket at angsten og uroen steg, hva skjedde da med de kroppslige fornemmelsene? (har vi en vond sirkel her?) 9.Gjorde du noe for å forhindre (katastrofetankene)? 10. Hvor mye tror du at disse handlingene forhindret (katastrofetanker)?(0 100) 2
3
B: Gjennomgang og sosialisering til modellen Det er tydelig at tvilen og redselen for (katastrofetanker) bidrar til store problemer for deg: A. Stemmer det at, dersom du får (aktuelle fornemmelser), så får du tanker om at (katastrofetanker)? B. Og når du tenker at (katastrofetanker), så opplever du at angsten stiger? C. Når angsten og ubehaget stiger, så får du mer (symptomer)? D. Og når du får mer symptomer så blir du mer sikker på at (katastrofetanker)? E. Har vi en litt vond sirkel her? Kan du forklare hvordan dette utgjør en vond sirkel? F. Når angsten er på topp, hvor mye tror du da at du står i fare for (katastrofetanker)?(0 100) G. For å forhindre dette, stemmer det at du (trygghetshandlinger) og at du tror (oppgitt %) sikker at det er dette som forhindrer (katastrofetanker)? 1. Hvor godt synes du dette beskriver det som foregår under panikkanfallene dine (0 100)? 2. Er det noe vi kan skrive inn eller endre på for at det skal stemme enda bedre? C: Reformulering av problemstilling 1. Hvor mye trodde du at (katastrofetanker) da angsten var på topp? (0 100) 2. Hvor mye tror du akkurat nå at (aktuelle kroppsfornemmelser) er tegn på at (katastrofetanker)?(0 100) 3. Hvor godt hadde det vært dersom du kunne vite 100% sikker at (kroppsfornemmelsene) er ufarlige, og at det ikke var noen fare for at (katastrofetanker) når du får disse?(0 100) 4. Hadde det gjort en forskjell i livet ditt? Er det noe du da hadde gjort annerledes? Hadde dette hatt positiv effekt også for andre? 5. Hvor viktig er det for deg å finne ut om (kroppsfornemmelsene) er farlige eller ufarlige (0 100) 4
FASE 2: Normalisering og verbal reattribusjon A. Normalisering og psykoedukasjon Som du var inne på så er det enkelte symptomer og kroppslige fornemmelser som (aktuelle symptomer) du synes det er veldig ubehagelig å ha. Det kan være greit å bruke noe tid og undersøke disse litt nærmere. Jeg har en liste jeg kan tenke meg å vise deg (legg frem liste med vanlige symptomer). 1. Er det mange symptomer beskrevet på listen som du synes er ubehagelige? Hvilket synes du er det verste? Hvor redd er du for dette? (0 100) 2. Hvor mange tror du rapporterer at de har slike symptomer i løpet av en måned? (diskuter dette). Var du klar over at det er så vanlig? 3. Hva tror du er forskjellen på deg og andre som har slike symptomer? Tror du det er vanlig å være så redd for disse? (diskuter dette, og nevn at alle som lever har symptomer) 4. Finnes det symptomer på listen som du ikke er redd for? Tror du det finnes mange som er redd for disse? (nevn eksempel på pasienter med panikklidelse som er redd for disse symptomene) 5. Finnes det andre ting enkelte er veldig redd for, men som ikke er farlig (kjenner du noen med edderkoppfobi? Er norske edderkopper farlige? Er det mulig å være redd for disse selv om disse ikke er farlige?). 6. Finnes det en mulighet for at en kan ha en symptomfobi? (er det mulighet for at du har en symptomfobi?( Diskuter dette). Vet du hvorfor vi kan oppleve angst og smerte? 1. Har du noen gang tenkt at det kunne vært godt å slippe evnen til å oppleve angst eller smerte? Hvordan tror dette hadde gått? (forklar at barn som blir født uten evne til å oppleve angst eller smerte får store problemer fordi de oppfører seg ukritisk og farlig. Forklar at angst og smerte er systemer som er til for å øke vår mulighet til å overleve). 2. Hvor logisk er det om et system som er til for å redde kroppen var farlig? (Hvor lurt hadde det vært å installere brannvarsler som er farlig, og ødelegger et hus, dersom den går av?) 5
Symptomliste Hodepine 50.7 Smerter i skuldre 38.4 Migrene 7.6 Smerter i føttene 21.9 Hjertebank 13.2 Hetetokter 8.5 Søvnproblemer 28 Tretthet 50.5 Svimmelhet 17.4 Nedtrykthet 24.5 Sug eller svie i mage 16.5 Mageknip 19.7 Luftplager 34.5 Pustevansker 8.3 Brystsmerter 12.6 Eriksen, H. R., Ihlebæk, C., & Ursin, H. (1999). A scoring system for subjective health complaints (SHR). Scandinavian Journal of Public Health, 27, 63 72. (N = 1 200 fra normalbefolkningen) 6
B. Psykoedukasjon: Angst Jeg kan tenke meg å tegne litt for å beskrive hvordan angstsystemet vårt fungerer: 1. Hva skjer med angsten din når du får (aktuelle fornemmelser/ symptomer) og du tenker at du kommer til å (katastrofetanker)? 2. Hvor lang tid tar det før du ønsker at denne skal gå ned, og før du starter med (trygghetshandlinger)? Neste gang (symptomene) dukker opp, hva gjør du da? Har det skjedd mange ganger at kroppen har forsøkt å øke symptomene og du har forsøkt å redusere disse? 3. Det høres ut som litt av et arbeid for å holde angsten nede. Hvor stort arbeid er dette? Om dette var en jobb, hvor mange % stilling hadde det vært? (Det høres ut som litt av en jobb. Har du gode betingelser? Ferie? Lønn?) 4. Dersom du ikke hadde gjort noe for å holde angsten nede, men latt den stige, hvordan tror du det hadde gått? Hadde angsten steget høyt? Jeg kan tegne en strek oppover så kan du si fra når du tror angsten hadde stoppet. 5. Hadde det vært trygt å la angsten stige så høyt? Hadde kroppen tålt det? Hva er det verste som kunne skjedd? 6. Hvor lang tid tror du det hadde tatt før angsten hadde gått over helt av seg selv dersom du ikke hadde gjort noe for å roe deg ned? Evig Smertehelvete? Hardt arbeid!!!!! Få angsten ned! Få angsten ned! Få angsten ned! Få angsten ned! Få angsten ned! Få angsten ned! 7
A. Jeg kan tenke meg å stille deg noen spørsmål, så skal jeg etterpå forklare hvorfor jeg tror disse kan være av betydning for deg: 1. Hvor fort kan du løpe? (100 km timen?). Kan noe menneske løpe så fort? Hvorfor ikke? 2. Hvorfor mange ganger kan hjerte slå i løpet av ett minutt? (kan et normalt hjerte slå 500 slag i minuttet) Finnes det også her begrensninger? 3. Kroppen har en del systemer med begrensninger. Slik er det også med angst. På samme måte som kroppen har begrensninger som gjør at du ikke kan løpe uendelig fort eller slå uendelig mange hjerteslag i løpet av minuttet, så vet vi at angstsystemet i kroppen vår er satt sammen slik at det har et maksnivå. Selv om det er intenst ubehagelig å være opp mot dette nivået, så kan det være greit å vite at det finnes begrensninger. 4. Er det farlig å løpe fort? Er det farlig å gjøre aktiviteter som får hjerte til å slå fort (drive høyintensiv trening)? (poengtere at trening er sunt). 5. Det finnes en rekke aktiviteter som for de fleste er forbundet med høy angst. Tror du disse aktivitetene er farlige? Tror du det kan være farlig å hoppe i fallskjerm? Det er ingen tvil om at dette kan være farlig, men når det skjer ulykker, hva tror du det vanligvis skyldes? Tror du det skyldes angsten? Hva med krig, er krig farlig? Hva er det folk blir drept av, våpen eller angst? (diskuter dette) Hvordan er det du ser for deg at angst er farlig? (Hva er mekanismene?). Er det noe som tyder på at angst er farlig? (Dersom du skulle argumentere for dette, hva ville vært dine beste argumenter?) Vanlige innvendinger Angst = farlig høyt blodtrykk Angst = farlig Faktaopplysninger Har pasienten høyt blodtrykk? Forklare at det er forskjell på kronisk forhøyet blodtrykk (som kan være farlig) og episodisk forhøyet blodtrykk, slik som ved fysisk trening (som kan være positivt for helsen). Forklare at angst er en mekanisme som bidrar til å øke sannsynlighet for overlevelse. Hvor logisk hadde det vært dersom et system som har til hensikt å bidra til overlevelse egentlig var farlig? Hvorfor er det farlig å hoppe i fallskjerm? Er det angsten eller faren for teknisk svikt som er den største faren? Mange oppsøker og liker å få ekstreme angstkick, og oppsøker derfor tivoli og berg og dal baner. Er dette farlig? Angst = besvime Forklare at sannsynligheten for å besvime reduseres når blodtrykket øker. Sannsynligheten for å besvime er altså minimal. Pasienter med blodfobi opplever at blodtrykket synker, den reaksjonen andre angstpasienter opplever (høyere blodtrykk) ville vært god medisin og forhindret besvimelse hos pasienter med blodfobi. Angst = hjertestans Forklare at en 10-års studie viste at det ikke er sammenheng mellom angst og økt dødelighet. Forklare at hjertestans blant annet behandles med adrenalin, som øker aktivering og puls. Altså det motsatte av hva pasienten forsøker å oppnå. Diskutere dette med pasienten. 8
1. Hvor mye tror du akkurat nå at (aktuelle kroppsfornemmelser) er tegn på at (katastrofetanker)?(0 100) 2. Hvor godt hadde det vært dersom du kunne vite 100% sikker at (kroppsfornemmelsene) er ufarlige, og at det ikke var noen fare for at (katastrofetanker) når du får disse?(0 100) 3. Hadde det gjort en forskjell i livet ditt? Er det noe du da hadde gjort annerledes? Hadde dette hatt positiv effekt også for andre? 4. Hvor viktig er det for deg å finne ut om (kroppsfornemmelsene) er farlige eller ufarlige (0 100) Effekten av å forsøke å få bort angsten: 1. Dersom noen har en edderkoppfobi, trenger de å fortelle dette, eller tror du andre kan oppdage dette på andre måter? Er du enig i at de signaliserer dette gjennom måten de oppfører seg? Når du forsøker å få bort angsten, signaliserer du da at angst er farlig eller ufarlig? (forklare dette) 2. Kroppen er veldig påvirkelig, og når vi oppfører oss som om noe er farlig, vil den bli ekstra oppmerksom på dette, og følelsene forbundet med dette blir mer intense. Dette er et eksempel på det man kaller for sensitivisering (diskutere dette). 3. For hver gang du arbeider for å få angsten ned signaliserer du med andre ord at disse symptomene er veldig viktig (vier disse stor oppmerksomhet) og bidrar til sensitivisering. Er det dette du ønsker å lære kroppen din? 4. Så lenge du forsøker å få ned angsten, finner du da ut om disse symptomene virkelig er farlige? (diskuter dette). 5. Så i stedet for å reduserer disse symptomene, og gjennom dette forteller kroppen at disse er veldig viktige, kan det vært lurt å la disse slippe til. Det vil si gjøre ting for å få symptomer og angst. Gjennom dette vil du kunne se at disse er ufarlige (diskuter dette med utgangspunkt i hvordan andre pasienter med panikkangst har blitt frisk ved å forsøke å få det varlige til å skje ) 6. Er dette en måte å jobbe på som du tror kan hjelp deg? Hva måtte vi gjort for å tilpasse denne måten å jobbe på til deg? 6. Hvor mye trodde du at (katastrofetanker) da angsten var på topp? (0 100) 7. Hvor mye tror du akkurat nå at (aktuelle kroppsfornemmelser) er tegn på at (katastrofetanker)?(0 100) 8. Hvor godt hadde det vært dersom du kunne vite 100% sikker at (kroppsfornemmelsene) er ufarlige, og at det ikke var noen fare for at (katastrofetanker) når du får disse?(0 100) 9. Hadde det gjort en forskjell i livet ditt? Er det noe du da hadde gjort annerledes? Hadde dette hatt positiv effekt også for andre? 10. Hvor viktig er det for deg å finne ut om (kroppsfornemmelsene) er farlige eller ufarlige (0 100) 9
FASE 3: Atferdseksperiment Det er i denne fasen av behandlingen viktig at terapeut og pasient sammen gjør øvelser som fremprovoserer de symptomene som pasienten er redd for. I forbindelse med dette er det viktig at det på forhånd blir registrert hvor mye pasienten tror at symptomene er farlige og i hvor stor grad de tror oppgavene er egnet til å utfordre/ teste ut dette. Benytt treningsskjemaet til dette. Forslag til atferdseksperiment: Katastrofetanke Kroppsfornemmelse Teknikk for å fremprovosere Hjerteinfarkt- eller stans Brystsmerter Tungpust Prikking i venstre arm Fysisk trening (eks. trapper) Hoderulling Hyperventilering. Varme klær, koffein Redd for å bli gal Svimmel Uvirkelighetsfølelse Spille gal (oppføre seg som) Hyperventilere Hoderulling Blinkende lys Blind/ synsproblemer Uklart syn Se små prikker tåkesyn Fixation of eyes Visual grids Blinkende lys Fysisk trening (eks. trapper) Kvelning Kortpust Hyperventilere Forsøke å holde pusten Irregulær pusting Fysisk trening (eks. trapper) Kollapse Skjelven Ustødig Hyperventilere Løpe i trapper Besvime Svimmel Uvirkelighetsfølelse Hyperventilere Hoderulling Fysisk trening (eks. trapper) Det er i etterkant av øvelsen viktig å diskutere i hvilken grad resultatene var i samsvar med pasientens forventning. Det er viktig å diskutere i om øvelsen og resultatene bidrar til å endre pasientens tro på at bekymring er farlig eller skadelig. Spørsmål som i denne sammenhengen kan være nyttige er: Hvor mye trodde du på forhånd at du kom til å utvikle skader som følge av oppgaven? Hvor mye tror du på dette nå? (Hva er årsaken til at du har endret oppfatning evt. ikke endret oppfatning)? I hvor stor grad forsøkte du å få (katastrofetanker) til å skje? I hvor stor grad lot du symptomene få slippe til? Forsøkte du å øke disse? Hvor viktig er det å finne ut om (symptomene) virkelig er farlige eller kan være skadelig for deg? Hvor godt hadde det vært om kunne vite helt sikkert at bekymring ikke er farlig eller skadelig? Hvilke endringer kan vi gjøre for å finne ut om angst virkelig er farlig? 10
Treningsskjema Navn: Dato: Hva skal jeg gjøre: Hva er jeg redd kan skje (tolkning av symptom): Hva ville jeg vanligvis gjort for å redde meg selv : Før Etter 5 minutter Etter 10 minutter Etter 15 minutter Etter 20 minutter Etter 25 minutter Etter 30 minutter Angst/ ubehag (0 100) Tro på at symptomene er farlige (0 100) Forsøk på å regulere/ redusere ubehaget (0 100) Hvor god var testen for å finne ut av det jeg lurte på? Hvordan kan jeg tilpasse/ endre oppgaven slik at jeg i enda større grad kan finne ut av dette? Andre kommentarer (benytt gjerne baksiden av arket): 11
FASE 4: Forebygging av tilbakefall Resterende symptomer: 1. Finnes det resterende metakognitive antakelser om at angst er farlig? (arbeide for å redusere/ få bort dette) 2. Finnes det resterende unngåelse? (arbeide for å redusere/ få bort dette). 3. Finnes det fremdeles forsøk på å kontrollere angstsymptomer? (arbeide for å redusere/ få bort dette). Alternative strategier for å håndtere negative tanker og stress 4. Øvelser i oppmerksomt nærvær eller "detached mindfulness" (gi beskrivelse og liste over aktuelle øvelser). Lage en oppsummering av behandlingen 5. Gi en kopi av kasusformuleringen 6. Liste over idiosynkratiske metakognitive antakelser med bevis mot disse 12
Feilslutning 1: Angst er farlig Fryktede konsekvenser Bevis som viser at dette er feil Feilslutning 2: Trygghetshandlinger er nyttig Tror det kan hjelpe fordi Bevis som viser at dette er feil 13