Kvalitetssystem for Vestre Viken HF Plassering VV HF VVHF Intern revisjon varsel Status Godkjent Dato/tid Fra 15.12 til og med 17.12.2010 Sluttmøte i uke 51. Avtales nærmere. Revidert virksomhet Vestre Viken HF Hvem initierer revisjonen Overordnet, godkjent revisjonsplan for VVHF Revisjonstema/område Vurdering av leveranse av fellestjenester innenfor administrative støttefunksjoner og IKT Hensikt Vurdere om administrative støttefunksjoner og IKT leveres i henhold til avtale, svarer til brukernes forventninger, er effektive og leveres med opplevd god kvalitet. Revisjonen skal også identifisere områder som kan forbedre tjenestene. Referansedokumenter/ Revisjonsgrunnlag - Felles tjenestekatalog - IKT, tjenester til foretakene i Helse Sør-Øst versjon 3.0 - Avtale om leveranse av IKT tjenester, Del II- Generelle kontraktsbestemmelser, versjon 1.0 - Avtale om leveranse av IKT tjenester, Del IV- Bilag - Prisliste- IKT tjenester, versjon 2.5 - Styringsmodell IT i Vestre Viken HF, April 2010 Revisjonsteam Revisjonsleder: Hilde Skredtveit Moen, kvalitetssjef VVHF Revisorer: Mette Myhrhaug, spesialrådgiver Kvalitetsavdelingen VVHF Hanne Juritzen, rådgiver Kvalitetsavdelingen VVHF Kjersti Bjørling Bakken, rådgiver Kvalitetsavdelingen VVHF Andre revisorer deltar ved behov. Oversendelse av dokumentasjon: Det bes om at Sykehuspartner og Senter for ehelse snarest og senest innen 08.12.10 oversender dokumentasjon som ikke er tilgjengelig og kan belyse revisjonstema ytterligere. Revisjonsteamet ber om å få tilsendt resultat fra brukerundersøkelser fra Sykehuspartner, og hvis gjennomført, fra Senter for ehelse. Fagsjef kvalitet i klinikkene er utpekt som kontaktperson i forbindelse med intervjuer av klinikkens medarbeidere og er ansvarlig for å peke ut medarbeidere som skal intervjues og gi tilbakemelding om dette til revisjonsleder. Egen gjennomføringsplan med konkrete tidspunkt og stedsangivelse for intervjuer med avdelingssjefer, avdelingssykepleiere og seksjonsoverleger ettersendes. Kontaktpersonen har ansvar for at de som skal intervjues møter til avtalt tidspunkt. Foreløpig plan for gjennomføring:
Når: Hva/hvor: Hvem: Kl. 08.30-09.00 Team 1 Kl. 09.00 09.45 Kl. 09.50 10.35 Kl. 10.40 11.25 Kl. 12.00 12.45 Kl. 12.50 13.35 Åpningsmøte Vestre Vikens lokaler i NRK bygget Vestre Vikens lokaler i NRK bygget Ansvarlige ledere, samt alle som har anledning. Ole Johan Kvan, Direktør HR, Organisasjons-utvikling og IT Tommy Due Løvaas, IT-sjef Harald Noddeland, Medisinsk fagsjef Sykehuskoordinator Spesialrådgiver HR Team 2 Kl. 9.00 9.45 Kl.9.50 10.35 Kl. 10.40 11.25 Kl. 12.00 12.45 Kl. 12.50 13.35 Vestre Vikens lokaler i NRK bygget Direktør Medisinsk klinikk Britt Eidsvoll Direktør Klinikk for Medisinsk diagnostikk Bess Frøyshov Smittevernoverlege Mette Walberg Overlege Åpen Se egen gjennomføringsplan Se egen gjennomføringsplan Se egen gjennomføringsplan Ca. 12 Avdelingssjefer Ca 10 Avdelingssykepleiere/seksjonsledere Ca. 6 Overleger (seksjonsoverleger) Når: Hva/hvor: Hvem: Team 2 Bærum/Drammen
17.12.10 Kl. 15.00 15.45 Team 1 17.12.10 Kl. 15.00 15.45 17.12.10 Kl. 15.45 16.30 Direktør SP Direktør SP Direktør SP Uke 51 Vurderinger/oppsummering Revisjonsteamet Uke 51 Sluttmøte Ansvarlige ledere, samt alle som har anledning. Eventuelle spørsmål kan rettes til revisjonsleder. På vegne av revisjonsteamet Hilde Skredtveit Moen (revisjonsleder) Tlf. 482 75 257
Revisjonsrapport 01/11 Tema versjon 1.0 Dato 190111 Vurdering av leveranse av administrative støttefunksjoner og IKT 1. Oppsummering Ansatte i Vestre Viken (VV) som er intervjuet i denne revisjonen er i hovedsak lite fornøyd med de tjenestene som Sykehuspartner (SP) leverer med noen unntak, og man opplever at tjenestene er dårligere enn de man fikk levert da HR og IKT- personell var ansatt internt. Ledere og ansatte i stabene mener tjenestene har blitt bedre, men opplever at deler av SP tjenestene ikke fungerer optimalt. De fleste opplever Personalportalen som en god tjeneste, men med behov for forbedringer. Et av formålene til SP er å effektivisere tjenestene på en slik måte at det skal føre ressurser tilbake til pasientbehandlingen. Realiteten i VV er at avdelinger har ansatt og vurderer å ansette HR og IKT-personell for å avlaste ledere fra det man opplever som et stort og stadig økende merarbeid. Funnene i revisjonen viser at det er uklare grensesnitt mellom SP og VV både på HR og IKT området. De inngåtte avtalene er omfattende og krevende og få operasjonalisert. Det framkommer at VV har hatt liten innflytelse på innholdet i disse. VV som kunde opplever seg ikke som likeverdig motpart til leverandør SP og det gis informasjon fra stabene om at det er vanskelig å få gjennomslag for kundekrav. VV har i liten grad beskrevet hva avtalenes innhold betyr for ansatte i VV, eller nyttiggjort seg mulighetene som ligger i avtalene for å kreve forbedringer. De fleste av de intervjuede i klinikken er i lite kjent med grensesnittet mellom SP og HR VV og SP og VV IKT. Revisjonsteamet har forsøkt å peke på avvik i områder VV kan gjøre noe med selv, både ved å forbedre interne prosedyrer og tydeliggjøre grensesnittet mellom VV og SP. Det har vært utfordrende og vi har ikke lyktes helt i det, siden disse tjenestene er så tett forbundet med hverandre. I siste del av rapporten er det foreslått noen kritiske områder revisjonsteamet mener det haster med at SP tar tak i. Det gjelder vurdering av kritikalitet, responstid, HR og IKT-kompetanse og mangelfull løsning av saker. Det mest alvorlige funnet i revisjonen er vurdering av kritikalitet fra SP knyttet til den pasientnære delen av virksomheten i VV og SP s responstid for å rette opp alvorlige og kritiske avvik. Ellers er det gjennomgående mangler knyttet til avklaring av grensesnitt mellom SP og VV på ulike nivåer. 2. Innledning Valg av tema for revisjon bygger på vurdert risiko knyttet til manglende eller mangelfull leveranse for kritiske deler av den pasientnære virksomheten, mange avviksmeldinger om manglende leveranse og en gjennomgående misnøye med SP fra de ansatte i VV. 1
Avgrensning Revisjonen er valgt gjennomført på Drammen sykehus og Lier som har fått tjenester fra Sykehuspartner siden 2003 og Bærum og Blakstad som har mottatt tjenester fra Sykehuspartner siden 2009. Definisjoner Avvik - defineres som mangel på oppfyllelse av krav, inkludert lov og myndighetskrav. Forbedringsområde - er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der revisjonsteamet mener det er et forbedringspotensiale og/eller kan medføre avvik dersom ikke forebyggende tiltak iverksettes. Forkortelser Vestre Viken VV Sykehuspartner SP Service Level Agreement - SLA tjenester hvor leverandøren garanterer et spesifikt ytelsesnivå. 3. Dokumentunderlag IKT Felles tjenestekatalog - IKT, tjenester til foretakene i Helse Sør-Øst versjon 3.0 Avtale om leveranse av IKT tjenester, Del II- Generelle kontraktsbestemmelser, versjon 1.0 Avtale om leveranse av IKT tjenester, Del IV- Bilag Prisliste- IKT tjenester, versjon 2.5 Styringsmodell IT i Vestre Viken HF, April 2010 HR Bilag 1 Tjenestebeskrivelse Bilag 2 Ytelsesnivå Bilag 3 Tekniske spesifikasjoner Bilag 4 Organisering av arbeidet Bilag 5 Databehandleravtale Bilag 6 Priser og prisbestemmelser Bilag 7 Definisjoner Bilag 8 Kontaktpersoner Bilag 9 Endringer Bilag 10 Endringer i avtalen fra 2010-2011 Hovedavtale kjøp av tjenester 4. Gjennomføring Revisjonsteam Revisjonsleder kvalitetssjef Hilde S. Moen, spesialrådgiver Mette Myhrhaug, rådgiver kvalitet Hanne Juritzen og rådgiver kvalitet Kjersti Vanberg, Akuttmottak og legevakt. ene har vært gjennomført med følgende sammensetningen: Team 1: Mette Myhrhaug og Kjersti Vanberg Team 2: Hilde Skredtveit Moen og Hanne Juritzen 2
Revisjonsplan: Melding om revisjon og program ble sendt 3. desember 2010. Revisjonen er gjennomført fra 15. til 20. desember 2010. Program for revisjonen: Viser til vedlagt program Åpningsmøte: Ble avholdt den 15. desember 2010 er: Innhenting av informasjon er i hovedsak basert på intervjuer og gjennomgang av avtaler. Revisjonsteamet har ikke gjennomgått journaler eller lister. Det ble intervjuet 41 personer hvorav 2 intervjuer av direktører i Sykehuspartner (se liste i slutten av rapporten). Hvert intervju varte i 30 60 minutter. Sluttmøte: Funnene ble presentert 21. desember 2010. 5. Reviderte områder og funn Avvik 1 av 5 Områder beskrevet i tjenesteavtalen etterleves ikke som avtalt I avtale om leveranse av IKT- (kap.6) er det beskrevet at Begge parter skal hver for seg loggføre avdekkede feilsituasjoner og manglende tilgjengelighet for IKT-tjenestene. Disse loggene skal avstemmes ved behov og minimum i forbindelse med de ordinære driftsmøtene. Ytelsesnivå-avtalen for HR beskriver også logg som målemetode ( kap. 2.1 ). IKT statistikker/logg utarbeidet av leverandør (SP) gjennomgås, men avstemmes ikke med erfaringer fra VV Det har ikke vært framlagt HR-logger ved meldte feil til SP-kundesenter siste år og HR registerer ikke logger i VV. I avtalen om IKT er det fastsatt i pkt. 6.1 at Koordineringsgruppen skal implementere at endringsordre gjennomføres som avtalt, omtvistede endringsordre, forbedring av IKTtjenester, krav til tjenestekvalitet etterleves, forhandling om evt. tvister og skal bestå av partenes representanter og ledes av kunden. VV skal lede gruppen og SP skal ha sekretærfunksjon. Det fremgår ikke klart i intervjuene hvilken arena som ivaretar dette. Flere ansatte og ledere i stabene og klinikk opplever og uttrykker at vi leker butikk. o VV som kunde har ingen reelle sanksjonsmuligheter dersom leverandør SP ikke overholder sin del av avtalen. o Ledere og stabsansatte opplever at det er stor diskrepans mellom innholdet i avtalene og leveransen fra SP for eksempel kritikalitet og responstid. Felles tjenestekatalog IKT pkt 3.1. Dersom det er dissens mellom partene, er det Kundens 3
standpunkt som er førende for beslutningen som tas (Avtale om leveranser av IKT tjenester Del IV bilag 10.8) Ansatte i VV er ikke kjent med bakgrunnen og klassifiseringen av kritikalitet, feiltyper og responstid. o Det er ikke etablert felles forståelse mellom SP og VV for henvendelser og vurdering av kritikalitet. o Det er ikke kjent for ansatte i klinikken hvordan kritikalitet skal vurderes. o De som er intervjuet opplever ikke å ha fått informasjon om vurdert kritikalitet på deres henvendelse ved første kontakt med Kundesenteret. o Det fremkommer gjennomgående i intervjuene at hendelser av høy kritikalitet for klinikken ikke blir håndtert raskt og effektivt fra SP og i mange tilfeller medfører det risiko knyttet til pasientbehandlingen. Eksempel; manglende (langvarig) tilgang til DIPS i poliklinikker. o Ansatte opplever at SP Kundesenter eller SP IKT ikke har kunnskap til å vurdere kritikalitet. Eksempel; ID-armbåndetikett-skriver på post hadde 3 mnd. løsningstid. Kritisk for pasientsikkerheten. Avviket begrunnes i brudd på Forskriften om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (av 2002-12-20 nr 1731) 1, 3, 4 g), h). Samt manglende etterlevelse av avtaler mellom SP og VV. Avvik 2 av 5 Det er uklare ansvars- og myndighetsforhold for medarbeidere som har en rolle i ivaretakelse av HR- og IKT tjenestene i VV Dette er basert på følgende observasjoner og informasjon: Få i stabene kan legge fram egen funksjonsbeskrivelse. Grensesnittet mellom SP og VV er ikke beskrevet eller gjort kjent for ansatte i HR. o Ansatte i HR sier at det er gråsoner mellom SP og VV som man ikke er omforent om hvem som har ansvaret for. o Klinikken har ikke fått tilstrekkelig informasjon om hvilke oppgaver som skal ivaretas lokalt og hvilke oppgaver som skal ivaretas av SP. o Ansatte i HR-staben i VV utfører flere oppgaver som i følge avtalene er tillagt SP. Dette for å sikre at oppgavene blir utført. Eksempel; effektuering av lønnsoppgjøret. o SP sender saker de etter avtalen selv skal håndtere tilbake til HR-stab i VV for at saken skal få en løsning. VV utfører oppgaven dersom det er mulig, slik at saken ikke drar ut i tid og at kunden opplever en viss grad av service. Ansatte i HR opplever at de ikke er kjent med at innholdet i SLAen er omformet til mål og oppgaver for sitt ansvarsområde. Ledere i klinikken bruker egne og tidligere etablerte kontakter i uformelle kontaktlinjer. Det gjelder både mot VV og SP. 4
Mange ledere er ikke kjent med ehelse/ikt (spesielt på Bærum) og kjenner ikke til funksjonen i foretaket og kan ikke skille på hvem som er ansatt i SP og hvem som er ansatt i VV. Avviket begrunnes i brudd på Forskriften om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (av 2002-12-20 nr 1731) 4 a) Avvik 3 av 5 Klinikken opplever at organisering av tjenestene i IKT og HR i VV/SP ikke i tilstrekkelig grad er tilpasset deres behov Dette er basert på følgende observasjoner og informasjon: Det blir i intervjuene informert om at klinikkene nå har ansatt eller vurderer å ansette egne IKT og HR medarbeidere. Mange ledere opplever at man misbruker ledernes tid til å ha større ansvar enn tidligere for HR og IKT oppgaver som kunne vært løst på mer effektiv måte. o Mange ledere har personalansvar for 40-60 ansatte og må gjennomføre administrative rutiner som ferieregnskap, ansettelser og utfylling av ulike skjema og rapporter til SP. o Flere ledere har etablert uformelle kontakter utenom Kundeservice i SP for å løse sine utfordringer. Det begrunnes med at de har ikke tid til å sitte i lang tid i telefonen hver gang de har behov for hjelp. Flere medarbeidere har målt svartiden på Kundesenteret til 20-30 minutter. Ansatte opplever frustrasjon over at de viderekobles flere ganger før de kommer til en person som har nødvendig kompetanse. o Personlige kontakter er erstattet med en gruppe som skal som levere standardiserte tjenester uten tilpassning til den enkeltes kundes behov. o Alle ansatte som er intervjuet signaliserer utfordringer ved og ikke ha definerte kontaktpersoner i SP, og mener kontaktpersoner kunne løst en del frustrasjoner. Ansatte opplever utfordringer ved at SP mangler kunnskap om lokale forhold (fysiske og organisasjonelle). Fra melding om nyansatt er mottatt til brukeridenten er gjort tilgjengelig for distribusjon til bruk i andre systemer skal det maksimalt gå 24 timer (gjelder ikke helg og helligdager). Ordinært gjøres dette fortløpende. (SLA HR 2.1 tilgang til tjenester). Henvendelser om nyansettelser og behov for brukernavn første dag som er meldt i god tid løses ikke tilfredsstillende. Nyansatte kan vente mange dager på brukernavn og dermed ikke komme i gang med arbeidet. Avviket begrunnes i brudd på Forskriften om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (av 2002-12-20 nr 1731) 4 c), d), g), h). 5
Avvik 4 av 5 Opplæring i bruk av støttesystemene er mangelfull og ikke tilpasset klinikkens behov Dette er basert på følgende observasjoner og informasjon: Det oppleves at det er for dårlig opplæring av ledere i HR og IKT systemer. Mange gjør dobbeltarbeid, bestillinger tar lang tid. o Oppgavene er ikke tilskrekkelig beskrevet internt i prosedyrer og retningslinjer Planlagt opplæring ved fastsatte intervaller er ikke tilpasset nødvendig opplæring av nyansatte. o Talegjenkjenningsopplæring kan ta 3-4 uker, klinikken har ikke sekretærressurser til diktering (som er et alternativ for nyansatte leger). o Noen avdelingssykepleiere ansatt høst 2010 har ikke fått opplæring i bruk av noen av systemene ennå. o Opplæring i auditoriene er lite hensiktsmessig fordi det er vanskelig å sende mange medarbeidere samtidig. o Det er ikke gjennomført nyansattkurs i VV i 2010. Avviket begrunnes i brudd på Forskriften om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (av 2002-12-20 nr 1731) 4 c) Avvik 5 av 5 Ansatte og ledere er ikke kjent med hvordan VV melder avvik internt og klager til SP Dette er basert på følgende informasjon og observasjon: Ansatte er ikke kjent med at det finnes noe system for å rapportere klager eller avvik til SP o Ansatte melder i noen grad avvik i avvikssystemet, men er usikre på hvor det skal meldes når det dreier seg om SP avvik. o Flere ansatte har erfaringer med at tilbakemeldinger ikke medfører resultater i form av forbedringer eller svar. o Medarbeidere i klinikken opplever det som tidkrevende og lite hensiktsmessig å bruke Kundesenteret til klager, siden man ikke får tilbakemelding om hvilke forbedringer som er igangsatt. o Ansatte i HR VV ønsker å få tilbakemelding om avvik og klager fra SP, slik at det er mulig å forbedre tjenestene og opplæringen internt. Avviket begrunnes i brudd på Forskriften om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (av 2002-12-20 nr 1731) 4 g), h) 6
Kritiske forhold som bør forbedres ansvarlig Sykehuspartner Kritikalitet Klassifiseringen av kritikalitet gjøres ikke klart ved henvendelse til Kundesenter eller ved senere kontakt med HR eller IKT SP. Kritikalitet knyttet til feil ved kliniske IKT-systemer, blir lavere vurdert i SP enn av kunde. o Vurdering av kritikalitet knyttet til IKT-systemer og pasientbehandling oppleves som mangelfull og vurderes av saksbehandlere i SP med for lav kompetanse til å forstå implikasjonene i kliniske avdelinger. Lukking av saker Mange ansatte opplever at SP lukker saker før de er løst Mange har henvendt seg på nytt med samme sak SP lukker saker når de må kontakte leverandør av systemer Lukker saker uten å sjekke om saken er løst Arkiverer saker uten saken er lukket Når en sak er lukket, men ikke opplevd av kunden som løst, opprettes en ny sak ved ny henvendelse om samme sak til SP. Dette gir SP feil statistikk når det gjelder antall nye saker. Tilgjengelighet og responstid Lang ventetid Kundesenteret. Mange saksbehandler må vurdere saken før saken løses. Forskjellige saksbehandlere på samme sak, mye tid på forklaring etc. Ingen faste kontaktpersoner i SP (utenom prosjekter). VV ansatte i klinikken ønsker faste kontakter. Treghet i Personalportalen. Lang ventetid, ofte feil ved sending av blanketter, må fylle ut samme blankett flere ganger. Avtalt responstid på 24 timer regnes som 3 arbeidsdager (8 timer x 3dager) uten at kunden orienteres. Kompetanse Kompetanse i SP oppleves som ujevn og for lav i forhold til kunne etterleve avtalene. Kompetansen i SP oppleves av IKT- og HR VV som fallende både i leveransene og på Kundesenteret HR VV og HR SP svarer ikke det samme på samme henvendelser. SP kjenner ikke foretakenes interne prosedyrer og retningslinjer. 7
Eksempler på forhold med mangelfull leveranse Problemer ift kortere kontrakter, eks LIS leger hvor tilganger til datasystemer (DIPS) ikke gjelder lenger fordi det går for lang tid fra meldt sak til opprettet fra SP. Har skapt farlige situasjoner ift ikke tilganger for leger på vakt. HR VV opplever at SP ikke gir beskjed når viktige oppgaver ikke blir gjort innen tidsfristen, eksempel; legeoppgjør i desember. Skaper mye ekstra arbeid. Feil i leveranser fra SP vedrørende lønnoppgjør sender tilbake uten å rette opp feil HR får mye ekstraarbeid. Uklarhet ift hvem som skal dekke kostnader ved feil gjort av SP. Drammen 190111 Hilde Skredtveit Moen Revisjonsleder 8
6. Deltakere ved revisjonen I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet, samt hvilke revisjonsteam som intervjuet. Navn Funksjon Åpnings- møte Sluttmøte Revisjonsteam 1. Ole Johan Kvan Direktør HR, x organisasjonsutvikling og IKT 2. Tommy Due-Løvaas IKT-sjef x x 1 3. Karin Ask-Henriksen HR-sjef x x x 2 4. Robert Nystuen Ass. IKT-sjef x x 1 5. Harald Noddeland Medisinsk fagsjef x x 1 6. Kari- Anne Sælebakke Seksjonsleder HR x x 2 7. Birte Panduro Rådgiver IKT x x 2 8. Gro Melbye Prosjektleder HR x x 2 9. Monica H. Skjeldrum Spesialrådgiver HR x 10. Niels Kr. Thybo Avdelingssjef 11. Else Johanne Rønning Seksjonsoverlege 12. Bente Strid Spesialrådgiver HR 13. Randi F. Torgersen Avdelingssykepleier 14. Astrid Gjerland Ass. avdelingssjef 15. Hans Torvungen Ass. lege 16. Colin Poole Avdelingssjef 17. Mette Bråthen Njie Avdelingssykepleier 18. Christian F. Kroepelin Overlege x 1 19. Marit Kristoffersen Avdelingssjef x 1 9
20. Mai Bente Myrvold Avdelingssjef x 21. Sissel Gangås Avdelingssykepleier x 22. Hilde Stenerud Avdelingssykepleier x 2 2 2 23. Lars Heggelund Seksjonsoverlege x 2 24. Trude Norup Avdelingssykepleier x 2 25. Marit Slåttsveen Avdelingssekretær x x 2 26. Amund Rudlang Avdelingssjef x 2 27. Kristin Mellingen Avdelingssjef x 2 28. Margrete Renaa Avdelingsleder x 2 29. Jon Hoff Avdelingssjef x x 2 30. Kjell Vegar Iversen Konsulent x 2 31. Eli Årmodt Seksjonsleder HR x x 2 32. Hege Fjeldstad Personalrådgiver HR x 2 33. Kirsti Nesse Rådgiver HR x 2 34. Marianne Leet Seksjonsleder HR x 2 35. Carsten Bjerke Avdelingssjef x 2 36. Heidi Taksrud Rådgiver 37. Håkon T Johansen Avdelingssykepleier x 2 38. Håvard Torp Overlege x 2 39. Einar Husebye Avdelingssjef x 40. Geir Ove Staalen Direktør HR, Sykehuspartner 41. Cato Rindal Direktør IKT, Sykehuspartner 10