Temadagen 2013 onsdag 13. mars Hus og helse - hvor har vi vært, hvor er vi og hvor skal vi? Forståelse, vurdering og vyer

Temadagen 2013 onsdag 13. mars Hus og helse - hvor har vi vært, hvor er vi og hvor skal vi? Forståelse, vurdering og vyer Jan Vilhelm Bakke Phd, overlege i Arbeidstilsynet Førsteamanuensis i miljømedisin, NTNU, Institutt for Energi og prosessteknikk

Utfordringer og muligheter Inneklima, helse, energi og bærekraft Astma, allergi og annen overfølsomhet Biodiversitet Det humane mikrobiom allergi et paradigmeskifte? Dårlig inneklima og yrkesforverret astma i sykehus og undervisningsbygg Muligheter? Vinn-Vinn i WHO: Health in The Green Economy? http://www.who.int/hia/green_economy/en/index.html

Varm øy effekt i byer skyldes manglende fuktighet fra vegetasjon som er erstattet av mørke flater som suger til seg solvarme og kan øke temperaturen med typisk 5-12 C i forhold til områdene utenfor byene. Tilleggsvarme fra aktiv kjøling (AC) lager vonde sirkler med økende varmeproduksjon og eksponering særlig for de som ikke selv har AC. (Bilde: http://www.weatherquestions.com/what_is_the_urban_heat_island.htm)

http://greatestinterior.com/wp-content/uploads/2012/06/singapore-garden-by-the-bay.jpg Øke Albedoeffekten hvite, reflekterende overflater og varmeabsorberende vegetasjon Green Urbanism according to Professor Peter Newman: http://unfcccecosingapore.wordpress.com/2010/04/22/green-urbanism-according-toprofessor-peter-newman/

Borgermester Lee Myung-bak i Seoul: Det tok 20 år å utvikle åtte filer motorvei som tok 160 000 biler daglig i 2005. På to år ble den revet tross massive protester. Da parken kom forsvant protestene, bilistene endret vaner, folk spaserte langs elva, fugl og fisk kom tilbake. http://bluebalu.wordpress.com/2011/07/19/cheonggyecheon-river-in-seoul/

Eilert Sundt 1862. Årestue («røykstue»), ildsted i midten

. Viking longhouse http://www.cne-siar.gov.uk/museum/actsheet1a.htm http://www.viking.no A large central fireplace in the middle. Furs and tapestries on the walls help to insulate the house. Smoke escapes through holes in the roof. The lamp dishes are filled with fish oil. The ends of the house are used as work rooms and storage rooms. These can be heated by hot stones from the fireplace placed in large sand filled metal trays on stands. Displacement ventilation by infiltration through the stone wall

Mølstertunet, Voss, Årestue (open-hearth room). Farm house from late middle ages about 1500. The smoke vent ( ljore ) is covered by a hatch upholstered by a transparent membrane from an animal, a socalled skjå. Drange T, Aanensen HF, Brænne J. Gamle trehus. Universitetsforlaget, Oslo 2000.

Adolph Tidemand 1814-1876 1845 Søndagskveld i en røykstue i Hardanger 1845 - Sunday Evening in an open-hearth room in Hardanger Bergen Kunsthall

Eilert Sundt 1862: The smoke-stove could conserve huge amounts of heat energy in the heavy stonework. Firing and exposure to combustion gases could be limited to about half an hour twice a day. The stove was moved to a corner.

Introduction of a chimney to vent the fireplace made the ljore (smoke vent) in the roof superfluous and allowed new floors on the houses. Need of light from other sources increased and could be provided from the open fireplace. Introduction of windows gave light during the days. Fish oil lamps provided light during the nights. The open fireplace could then be moved into a separate kitchen and be replaced by wind-stoves in the living rooms.

Wind stoves and stoves with external firebox ( Bileggerovn ) Use of external firebox outside or in the kitchen could leave the firing to the servants, eliminated fire smoke as well as the need of air and draught through the sitting rooms or bedrooms.

Hans Strøm (1726-1797) : "Kort Underviisning om De paa Landet, i Bergens Stift, meest grasserende Sygdomme, og derimod tienende Hjelpe-Midler." Bergen 1778 http://home.online.no/~fndbred/hstrom.htm Hygieniske forhold i bolig for å forebygge sykdom (side 44-47): Viktighet av frisk luft Fare for redusert ventilasjon for å spare varme, spesielt ved bruk av bileggerovn som ikke krevde tilførsel av trekk gjennom oppholdsrommet Problemer med fuktkilder og opphopning av fuktighet ved manglende ventilasjon Forurensninger fra ovner, tobakksrøyk, koking, tran av torskelever og andre illeluktende kilder Betydningen av renhold, vasking og rent sengetøy Befolkningsvekst og bedre helse på 1700-tallet må i stor grad tilskrives helseopplysning i opplysningstiden. Se: Moseng OG. Ansvaret for undersåttenes helse 1603-1850. Det offentlige helsevesen i Norge 1603-2003. Vol 1. Universitetsforlaget, Oslo 2003.

Edwin Chadwick (1803-90): Report from the Poor Law Commissioners on an Inquiry into the Sanitary Conditions of the Labouring Population of Great Britain. London 1842. http://landow.stg.brown.edu/victorian/history/chadwick2.html Konklusjoner til Parlamentet. For det første: Det meste av sykdom og død skyldes kompostering av animalske og vegetabilske produkter, fuktighet, skitt og tette og overbefolkede boliger... når slike forhold utbedres ved drenering, skikkelig renhold, bedre ventilasjon og andre tiltak for å forbedre atmosfærisk forurensning så reduseres hyppighet og alvorlighet av slik sykdom og når slike skadelig agens er fullstendig fjernet forsvinner slik sykdom nesten fullstendig. At det årlige tap av liv er større enn alle krigene i moderne tid. For det andre om de tiltak som kan utbedre forholdene: Første, viktigste tiltak og mest effektive offentlige tiltak, er drenering, fjerning av alt søppel i boligområder, gater og veier og forbedret vannforsyning. At for å forebygge sykdom forårsaket av mangelfull ventilasjon og andre årsaker til forurensning, er det god økonomi å sette i gang hygienetiltak og håndheve loven. Parlamentet vedtok omsider verdens første folkehelselov i 1848

Max von Pettenkofer 1858; ventilasjon og CO 2 Basert på observasjoner, målinger, eksperimenter, og beregninger: CO 2 bør holdes under 1 (1000 ppm) med ventilasjon, spesielt i skoler, for å få helsemessig forsvarlige forhold. Kildekontroll er nødvendig: Hvis det er en haug med møkk i lokalet, ikke prøv å fjerne lukta med ventilasjon, ta vekk møkkahaugen!

Fredrik Holst (1791-1871), i 1824 første professor i hygiene i Norge. Bidro til Sundhetsloven av 16. mai 1860. Alle kommuner skulle etablere en Sundhedscommission under ledelse av Distriktslægen. Sundhedscommissionens (senere Helserådets) oppgaver ( 3): "Commissionen skal have sin Opmærksomhed henvendt paa Stedets Sundhedsforhold, og hvad derpaa kan have indflydelse, saasom: Reenslighed,...Boliger som ved Mangel paa Lys eller Luft, ved Fuktighed, Ureenslighed eller Overfyldning med Beboere have viist sig at være bestemt skadelige for Sundheden. Sundhedscommissionen har fremdeles at paase, at tilstrekkelig Luftvexling finder Sted i Huusrum, hvori et større Antal Mennesker stadigen eller jevnligen samles, som Kirker, Skole-, Rets- og Auctionslocaler, Theatre, Dandsehuse o.d..."

Grunnleggende hygieniske krav utviklet 1750-1880 1. Tørr byggegrunn og tørre boliger 2. Godt renhold og riktig ventilasjon 3. Størst mulig tilgang på sollys og fullt dagslys (bakteriedrepende) 4. Minst mulig anledning til opphopning av avfallsstoffer, støv og annen forurensning ved hensiktsmessig materialvalg og utforming av interiør og inventar 5. Hurtig og sikker fjernelse av alle avfallsstoffer gjennom fagmessig utført og vedlikeholdte avløpsanlegg, rasjonelt renhold og renovasjon 6. Rikelig tilgang på godt, rent vann Sir Edwin Chadwick, KCB (1800-1890). Department of Civil and Environmental Engineering, University College London (UCL) har fortsatt en Chadwick Professor.

Chadwick s report to the Parliament on the Sanitary Conditions. London 1842 UK Public Health Act 1848 Figure from (McKeown 1979) and a report to the British Parliament (The Health of the Nation 1992).

Crude Infectious Disease Mortality Rate in the United States from 1900 Through 1996. Armstrong, G. L. et al. JAMA 1999;281:61-66. Public Health Dpt i 40 stater Influenza pandemi Siste tilfelle av menneske-tilmenneske smitte av pest MMWR Vol 48, No. 29, pp. 621-629, CDC, USA, 1999 Første bruk av penicillin Første offentlige, kontinuerlige klorering av drikkevann i USA BCG-vaksinen introdusert Vaccination assistance act vedtatt i USA

30 år økt forventet levetid i løpet av 100 år! 25 år skyldes bedre sosialpolitikk, hygiene, samfunnsmessige tiltak, økt levestandard og valg av livsstil. Industrialiseringen på 1800-tallet ga overbefolkning i dårlige og fuktige hus med dårlig vannforsyning, avløp/kloakk og håndtering av søppel. Det ga hyppige utbrudd av farlige infeksjoner (kolera, dysenteri, TBC, tyfoidfeber, influensa, gulfeber, og malaria) 2. 5.2 år kan tilskrives medisinsk omsorg 1 3.7 år fra medisinsk behandling 1.5 år fra klinisk forebyggende tjenester som vaksinasjon og screening Halvparten av ytterligere 7,5 års økt levealder siste 15-20 år kan muligens tilskrives utvikling i medisinsk behandling 3. 1 Bunker JP, Frazier HS, Mosteller F. Improving health: Measuring effects of medical care. The Milbank Quarterly 1994; 72; 225-258. 2 Turnock BJ. What is Public Health? In: Public Health: What It Is and How It Works. 2006. http://www.precaution.org/lib/06/ph_chapter_turnock.pdf 3 Bunker JP. The role of medical care in contributing to health improvements within societies. International Journal of Epidemiology 2001;30: 1260-63

Store råteskader i kjellergulv på grunn av fukt. Foto: Anticimex

Mugg under gulvbelegg. Foto: Anticimex

Skade i kjellergulv. Foto: Anticimex

Feilmontering av takvindu har ført til fuktskader. Foto: Anticimex

Mugg bak tapet på soverom. Foto: Anticimex

Fukt og mugg. Mendell et al 2011, kvantitative estimater fra tre metaanalyser

Antova 2008. Synlig mugg i boligen 10 land, 12 tverrsnittsstudier, 58 000 barn i Pollution and the Young (PATY) Synlig mugg ble rapporter fra 13,9% i Russland til 39,1% i Nord-Amerika OR (CI) for assosiasjon mellom eksponering og utfall: Wheeze 1,43 (1,36 1,49) Astma 1,35 (1,20 1,51) Bronkitt 1,38 (1,29 1,47) Nattlig tørrhoste 1,30 (1,22 1,39) Morgenhoste 1,50 (1,31 1,73) Sensib. for inhal. Allergen 1.33 (1,23 1,44) Høysnue 1,35 (1,18 1,33) Våken av wheeze 1,49 (1,28 1,74) Ikke spurt om fukt. Fukt eller synlig mugg øker OR.

Fukt og KOLS i ECRHS II 50,1% anga å ha vært eksponert for fukt og 41,3% for mugg i ECRHS I eller II Kvinner i hus med fukt hadde økt fall i FEV1 med - 2,25 (-4,25 - -0.25) ml/år. ved synlig fukt på badet -7,43 (-13,11-1,74) ml/år. Konklusjon: Fukt og muggvekst i boliger er hyppig og er risikofaktor for lungefunksjonstap, særlig hos kvinner Sentrale referanser: Norbäck et al. ECRHS II. Thorax. 2011 May;66(5):396-401. Jfr også Svanes et al Thorax 2010; 65: 14-20 og WHO 2011 http://www.who.int/hia/green_economy/en/index.html

Intervensjonsstudier ( gullstandarden ) Kontrollerte og randominserte intervensjonsstudier med utbedring av dårlige, fuktige boliger med god fuktsperre, isolasjon og bedre oppvarming. Resultater: Bedre helse mindre bruk av helsetjenester Lavere blodtrykk, Mindre hjerteog karsykdom Bedre luftveishelse mindre astmaplager Bedre mental helse Mindre fravær fra skole og arbeid Lavere energiforbruk Samfunnsmessig lønnsomhet Savilahti. Archives of Environmental Health 2000;55:405 10 Kercsmar. Environ Health Perspect 2006114:1574 158 Lloyd et al. J Epid Com Health 2008; 62: 793-97 Burr Thorax 2007;62:766 71. Barton et al. J Epid Com Health 2007;61:771 777 Howden-Chapman et al. BMJ 2007; 334: 460 Shortt&Rugkåsa. Health Place. 2007;13: 99-110 Howden-Chapman et al. BMJ 2008 Sep 23;337:a1411 Chapman et al. J Epid Com Health 2009;63:271-7. Free et al. J Epid Com Health 2010;64:379-86 Review: Thomson et al. AJPH 2009;99:S681-S692 Sauni et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Sep 7;9

Effekter av bygningsfukt Assosiert med økt sykelighet av astma, dyspne, wheeze, hoste, luftveisinfeksjoner, bronkitt, KOLS, allergisk rinitt, eksem og øvre luftveissymptomer både hos allergikere og ikke-allergikere (Norbäck 2011, Mendell 2011, WHO 2011). Utbedring reduserer sykelighet og bedrer mental helse (Thomson 2009, Howden-Chapman 2011, WHO 2011). Årsaksmekanismene er ukjent. Markører for mikrobiologi kan ikke brukes til å friskmelde bygg med fuktproblemer, men det er indikasjoner på dose/responssammenhenger med omfang av skade (Williamson 1997, Reponen 2011, Vesper 2011). Byggfukt bør nå anses som et bygningsteknisk og bygningsfysisk tema assosiert med helserisiko. OR for allergisk og ikke-allergiske luftveissykdommer ligger på ca 1,5 og ser ut til å ha sunket med økende evne til å avdekke fuktskader i studiene. En D/R- eller fortynningseffekt?

Kommunal utleiebolig. Manglende isolasjon og sterk oppvarming flytter duggpunktet helt inn i rommet når det er kaldt ute. Verre ved dårlig ventilasjon, men verken ventilasjon eller oppvarming er tilstrekkelig når veggene ikke er isolert. Gir mer sykdom og død! Fukt bak møbler som nå er fjernet. Stua hadde en vedovn Ytterveggene manglet isolasjon Det var to ventiler i veggene har mest trolig vært lukket Teppe på gulvet Panelovn på yttervegg Foto: Kai Gustavsen

Ventilen har vært stengt, men ikke sikkert om det hadde hjulpet å lufte. Veggene er tomme, uten isolasjon, vind- eller fuktsperre er godt luftet.

Årstidsvariabel dødelighet UK Høyest dødelighet om vinteren. Verst i dårlige bygninger med mangelfull isolasjon, sviktende fuktsperre og dårlig oppvarming. (Wilkinson et al thelancet 2007: 370: 1175-87).

Årstidsvariabel dødelighet UK Overdødelighet vinter på 20 000 50 000 på grunn av hjerte-, kar- og luftveissykdom. Fysisk aktivitet i kulden ute har betydning. Inneklima er dominerende årsak. Skyldes kombinasjoner av fattigdom, fukt, kondens og lav temperatur i dårlig isolerte boliger med primitiv oppvarming (se også Bøkenes et al. Europ J Public Health 2009: 1 6). Tørre, godt isolerte, ventilerte og oppvarmede boliger er godt for helse!

Coefficient of seasonal variation in mortality (CSVM) in EU-14 (mean, 1988 97) (Healy JD. J Epid Com Health 2003; 57:784-789) Portugal hadde høyest overdødelighet fulgt av Irland og Spania. Italia og UK er midt på treet. Finland hadde lavest overdødelighet. CSVM 95% CI Austria 0.14 (0.12 to 0.16) Belgium 0.13 (0.09 to 0.17) Denmark 0.12 (0.10 to 0.14) Finland 0.10 (0.07 to 0.13) France 0.13 (0.11 to 0.15) Germany 0.11 (0.09 to 0.13) Greece 0.18 (0.15 to 0.21) Ireland 0.21 (0.18 to 0.24) Italy 0.16 (0.14 to 0.18) Luxembourg 0.12 (0.08 to 0.16) Netherlands 0.11 (0.09 to 0.13) Portugal 0.28 (0.25 to 0.31) Spain 0.21 (0.19 to 0.23) UK 0.18 (0.16 to 0.20) Mean 0.16 (0.14 to 0.18)

Coefficient of seasonal variation in mortality and domestic thermal efficiency in EU-13(Healy JD. J Epid Com Health 2003; 57:784-789) Dødelighet er assosiert med lav utetemperatur. Synker med økt energi-effektivitet. Dårligere bygningsstandard i Syd- og Vest-Europa avgjørende. Norge kommer ganske godt ut. CSVM Cavity wall insulation Roof insulation Floor insulation Double glazing Austria 0.14 26 37 11 53 Belgium 0.13 42 43 12 62 Denmark 0.12 65 76 63 91 Finland 0.10 100 100 100 100 France 0.13 68 71 24 52 Germany 0.11 24 42 15 88 Greece 0.18 12 16 6 8 Ireland 0.21 42 72 22 33 Netherlands 0.11 47 53 27 78 Norway 0.12 85 77 88 98 Portugal 0.28 6 6 2 3 Sweden 0.12 100 100 100 100 UK 0.18 25 90 4 61

Forebyggbar sykdom av å fjerne byggfukt i norske boliger De begrensede norske data gir ikke grunnlag for å fravike de internasjonale analysene. Hvis fukt av betydning forekommer i 50% av norske boliger medfører det 50% økt risiko for allergiske og ikke-allergiske luftveissykdom, inkludert astma, bronkitt, KOLS og alle luftveisinfeksjoner i disse boligene. Det kan gi et nasjonalt forebyggende potensial på 20% dersom forholdene utbedres. USA/EPA fant at byggfukt er årsak til 21 % av astmatilfellene i USA (Fisk 2007, Mudarri & Fisk 2007). Effekter av fukt i andre bygg kommer i tillegg (skoler, barnehager, yrkesbygg). Mer dokumentasjon, se også: Bakke JV. Fukt i bygninger hva koster det? Allergi i praksis 2012: 4: 24-35 http://www.naaf.no/no/naafsblader/fagbladet_allergi_i_praksis/allergi-i-praksis-4--2012/fukt-ibygninger--hva-koster-det/

Hva er inneklimasyke? Innvirkning på helse av ikke-industrielt innemiljø ( inneklima ): Bygningsrelatert sykdom ( Building Related Illness BRI) omfatter Hyppigere luftveisinfeksjoner (forkjølelse, influenza, ørebetennelse, bihulebetennelse, bronkitt, lungebetennelse osv) Mer sykelighet av allergi og annen overfølsomhet i luftveiene (bl.a. astma, høysnue og irritasjonstilstander i luftveiene) Kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) Lungekreft av passiv røyking og radon Luftfukterfeber, spesifikke allergier i inneklima Andre sykdommer er mer usikkert knyttet til inneklima Unormalt sterk trøtthet, hodepine og utslitthet ( nevrasteni ) etter langvarig eksponering for fuktskader i bygninger? Symptomer og ubehag, Sykt Bygg Syndrom (SBS). OBS: Det er de ansatte som har plagene! Nedsatt trivsel, velbefinnende og produktivitet, bl.a. nedsatt læreevne i skolen.

"Sykt-Bygg-Syndrom" (Sick Building Syndrome, SBS) Følelse av tørrhet fra slimhinner og hud, uimotståelig trøtthet og hodepine. Opp til fem ganger hyppigere i bygninger med dårlig inneklima sammenlignet med bygninger med godt innemiljø Både psykososiale og organisatoriske forhold, kjønn, astma og atopi (tendens til allergi i luftveiene) påvirker så vel symptomer som opplevd inneklima De vanligste symptomene er: Tørre øyne Tett nese Tørr hals Unormal trøtthet Hodepine Burge PS. Sick Building Syndrome. Occup Environ Med 2004; 61: 185-190. Bilde fra DTU

Termisk klima, oppvarming og energibruk inne Forbrenning inne er globalt viktigste årsak til inneklimasykdom (BRI). Energi til varme, ventilasjon, matlaging, belysning, kontormaskiner, elutstyr, talglys og andre formål. Gasser fra forbrenning og svidd støv inneholder bl.a. NO 2 og ultrafine partikler (UFP) som også kan øke risiko for hjerteog karsykdom. Termisk klima og oppvarming er viktig for luftkvalitet! Se: Oppvarming, varmekilder og inneklima. Allergi i Praxis 4/2007, s 32-37. http://www.naaf.no/documents/allergi%20i%20praksis/aip_4_07_bakke_j V_Oppvarming.pdf

Energi, oppvarming, varmekilder og inneklima Potensial for synergi med helse sett i sammenheng med energitiltak og forurensning i inne- og uteluft (WHO 2011). Både ute- og inneluft kan bedres både med energi- og helsegevinster ved utskifting av gamle vedovner særlig i områder som er belastet med inversjon og forurenset uteluft i vintersesongen (se bl.a. Noonan et al 2012). Enkle lavkostnadstiltak ved å skifte ut elektriske konveksjonsovner i de fleste norske hjem med lukkede lavtemperatur ovner kan både gi helse og energigevinst. Dette må dokumenteres bedre i laboratoriestudier og studier av bygningsmassen (jfr Stockholmsstudien, Engvall et al). Effekter av energitiltak bør dokumenteres.

Elektrisk oppvarming med konveksjon Anslagsvis 60 % av norske boliger varmes opp med elektriske konveksjonsovner. Det medfører overhyppighet av SBS-symptomer (Engvall 3003). I 2005 brukte Norge 27 TWh til elektrisk oppvarming, det utgjorde 24 % av elektrisitetsforbruket (SSB). Hvis 4 TWh ble brukt i konveksjonsovner og at lavtemperatur el-radiatorer reduserer energiforbruket med ca 15% gir det et energisparepotensial på ca 2 TWh. Det kan gi et forebyggende potensial for SBS-symptomer med 20-80 % (Engvall et al 2003). Om bruk av elektriske konveksjonsovner er assosiert med astma er fortsatt for usikkert til å ta med i regnestykket, men potensialet er så stort at det bør undersøkes nærmere.

Inneklima, produktivitet, hodepine, trøtthet og nedsatt konsentrasjonsevne For høy og for lav temperatur reduserer konsentrasjon og arbeidstakt (Wyon. Review. Indoor Air 2004; 14: 92-101, Mendell & Heath, review. Indoor Air 2005; 15: 27-52). Dårlig luftkvalitet reduserer ytelsene i kontorarbeid med 6-9%. Feltstudier indikerer at fall i ytelse kan være enda større i praksis enn i realistiske eksperimenter med simuleringer i laboratorium. Det er lineær assosiasjon mellom andel besøkende som er misfornøyd med luftkvalitet (fra 20 til 70%) og målt reduksjon i ytelse ved arbeid i rommet. Moderat økt temperatur har negativ effekt på kontorarbeid. Støy i åpne kontorer på 55 dba reduserer ytelsen ved kompliserte oppgaver. Negative effekter på ytelse var assosiert med negative effekter på symptomer som hodepine og konsentrasjons-evne. Det kan være del av mekanismen for nedsatte ytelse. Dårlig inneklima (fukt, dårlig ventilasjon, termiske forhold og luftkvalitet) reduserer læreevne, ytelse og øker fravær hos elever og studenter.

Ventilasjon og helse SBS symptomer (inkludert hodepine og trøtthet) i kontorlokaler reduseres opp til 25 l/s per person (Sundell et al 2011). Mekanismene er ufullstendig kjent. Det er holdepunkter for redusert inflammasjon i slimhinner, mindre luftbåren smitte og infeksjoner, plager av astma, allergi og korttidsfravær ved økende ventilasjon. Det evidens for at boligventilasjon over 0,5 h/time i Nordiske land er assosiert med mindre sannsynlighet for astma og allergisymptomer fra forurensning i inneluft (jfr TEK 10 i boliger). Europastudien fra 21 skoler med 654 ti år gamle elever i 46 klasserom i Norge, Sverige, Danmark, Frankrike og Italia (Simoni et al 2010) viste overhyppighet av tørrhoste, snue og nesetetthet i klasserom med CO 2 >1000 ppm sammenlignet med klasserom med CO 2 <1000 ppm.

Seppänen et al 2005. Ventilation and performance in office work Review, konklusjon: Relative performance in relation to the reference values 6.5 l/s-person (upper) and 10 l/s-person (lower) vs. ventilation rate. The outlier data point is not included. Størst effekt ved økning fra 6,5 l/sperson. Norske ventilasjonskrav er 7-10 l/s-person samt tillegg for annen forurensning (ikke i boliger). Indoor Air Volume 16, Issue 1, pages 28-36, 16 DEC 2005 DOI: 10.1111/j.1600-0668.2005.00394.x http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1600-0668.2005.00394.x/full#f2

Feltstudier Fysisk innemiljø i kontorlokaler var like viktig for produktivitet som psykososiale forhold (Wiik 2011). I hundre grunnskoler fra to skoledistrikter sydvest i USA inngikk 100 klasserom, 87 med ventilasjon under anbefalte normer (Haverinen- Shaughnessy 2011) var det lineær sammenheng mellom ventilasjonsrater og prestasjoner i intervallet 0,9 til 7,1 l / s per person. For hver liter/ s per person økt ventilasjon økte andel elever som klarte standardisert tester med 2,9% (95% CI 0,9 til 4,8%) for matematikk og 2,7% (0,5 til 4,9%) for lesing. Moderat ukomfortabelt kontormiljø krever større anstrengelse for å opprettholde ytelse og motivasjon ved krevende arbeidsoppgaver (Lan et al 2010). Blind crossover design med gjentatte tiltak på to klasser med 10 - til 12-år gamle barn (Wargocki 07 a og b) Resultatene for to numeriske og to språk-baserte tester ble betydelig forbedret når temperaturen ble redusert fra 25 C til 20 C. Når tilførsel av friskluft ble økt fra 5,2 til 9,6 l /s per person, ble prestasjoner ved fire numeriske øvelser betydelig forbedret hovedsakelig i form av hastighet, med ubetydelig effekt på feilrate. Når ventilasjonsraten økte fra 3,0 til 8,5 l/s per person ble hastigheten som de gjennomførte to numeriske og to språkbaserte oppgaver vesentlig forbedret. Det var signifikant positiv effekt på arbeidskapasitet hos 70%. CO 2 sank fra 1300 til 900 ppm

Du blir dummere av dårlig inneklima http://www.nettavisen.no/nyheter/article3495802.ece 22 participants exposed to CO 2 at 600, 1,000, and 2,500 ppm in an office-like chamber, in six groups. Higher concentrations were achieved by injecting ultrapure CO 2. Relative to 600 ppm, at 1,000 ppm CO2, moderate and statistically significant decrements occurred in six of nine scales of decisionmaking performance. At 2,500 ppm, large and statistically significant reductions occurred in seven scales of decision-making performance (raw score ratios 0.06-0.56), but performance on the focused activity scale increased (Satish et al. Is CO2 an Indoor Pollutant? Environ Health Perspect. 2012; 20:1671-7.)

To tiltak for bedre produktivitet i skolen (Ito & Murakami 2010) Prestasjonen økte med 4 % ved å øke ventilasjonen fra 10 til 30 l/s per person 6,4% ved å øke ventilasjonen fra 10 til 60 l/s per person, men energiforbruket steg med 200% 26 % ved å senke temperaturen 1 grad fra 28 til 27 grader under sommerforhold. 43 % ved å senke temperaturen 2 grader fra 28 grader. Energiforbruket steg med 40 %. Prestasjonsevnen var sterkest avhengig av romluftstemperaturen. Lav temperatur på inhalert luft er spesielt viktig for opplevelse av frisk og god luft (Yang et al 2010).

David Wyon. Effekter av termisk klima i komfort-området (før man begynner å svette - området mellom varme- og kuldestress). Grafikk fra SINTEF 2002 etter hans figur fra 1986. Forenlig med senere forskning. Også innen vanlig akseptert termisk komfortområde, kan vi risikere en nedsatt ytelse på 5-15% for gjennomsnittspersonen for lesing, logisk tenking og aritmetiske oppgaver (Wyon D 1986).

Allergisk snue (rinitt) og øyekatarr (konjunktivitt) Allergisk øye- og nesekatarr (rinokonjunktivitt) høysnue er en moderne sykdom som har kommet sammen med industrialisering og økonomisk utvikling.

1. Musklene rundt luftrørene (bronkiene) trekker seg kraftig sammen og snevrer inn luftveiene. 2. Overflaten blir rød og svullen (betent, inflammasjon) og gir mer innsnevring. 3. Seigt slim innsnevrer og kan blokkere luftveiene.

KOLS: Kronisk Obstruktiv Luftveis Sykdom (COPD: Chronic Obstructive Pulmonal Disease)

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2004 Prevalens (%) Utvikling av astma i Norge hos barn og unge Formidabel økning av astma hos norske skolebarn fra 1950 til nå. Lodrup Carlsen et al. Allergy 2006; 61:454-60. Astmaforekomst (prevalens) hos norske skolebarn Studier publisert fra 1948 til 2006 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Årstall for undersøkelsen

Published Norwegian studies on asthma prevalence (cumulative) in childhood from 1948 ECA: Environment and Childhood Asthma birth cohort study in Oslo, Riiser et al 2012 Nordland: Hansen et al. Acta Paediatr. 2013 Jan;102(1):47-52. From Kai Haakon Carlsen. Prevalence (%) 30 25 ECA 16 years, Oslo 20 ECA, 10 years, Oslo Norland 15 10 Norland 5 0 1948 1953 1975 1981 Year 1985 1992 1995 2004 2008 2010

Astma, allergi og overfølsomhet i luftveiene øker De primære årsakene til utvikling av atopi/allergi er ukjent. Økningen gjelder like mye ikke-allergisk som allergisk astma: Fukt i bygninger gir 1,4-2,2 x risiko vi vet ikke hvorfor Pelsdyr gir 1,5-2 x risiko i høyrisikogrupper Passiv røyking gir 1,5-2,5 x risiko Varmekilder, oppvarming og energibruk inne har betydning hvorfor og hvordan? Enkelte kjemikalier som ftalater (myknere i plast) er sterk assosiert med astma. Glykoletere er kommet i søkelyset. Andre nye stoffer som er introdusert siste 10-20 år? Årsak eller assosiasjon? Fedme og fysisk inaktivitet er assosiert med økt risiko for astma hos barn og unge (Platts-Mills m.fl.) et viktig aspekt ved bygd miljø. Godt innemiljø er viktig fordi et stort og økende antall barn og unge vokser opp med allergi og overfølsomhet. 40% har eller har hatt en form for allergi/overfølsomhet ved 15-års-alder. De som har astma har doblet risiko for å bli utstøtt av arbeidslivet med yrkesforverret astma (Kim et al. Am J Ind Med. 2013 Feb 28).

Life risk of asthma, diabetes and malignant diseases Lifetime risk (percent) of developing chronic diseases from birth, comparing asthma (diamonds) with diabetes (squares), and all cancers (triangles). Ref: To Teresa et al. What is the lifetime risk of physiciandiagnosed asthma in Ontario, Canada? Am J Respir Crit Care Med. 2010 Feb 15;181(4):337-43. http://ajrccm.atsjournals.org/cgi/content/full/181/4/337/fig4 19.03.2013 58

Astma kan gi sykdom hele livet Astma kommer tidligere i livet enn andre kroniske sykdommer som hjerteog karlidelser, kreft, diabetes, osteoporose og Alzheimer. Astma kan gi nedsatt livskvalitet og produktivitet, økt sykelighet med utstøting fra arbeidslivet i store deler av livet. Stort forebyggende potensial. Astma er sterkt økende i befolkningen. I Canada er livstids risiko for astma på 33,9% (kvinner 35,0%, menn 32,9%) (To et al 2010). Dårlig kontrollert astma kan gå videre til KOLS All luftveissykelighet reduserer livskvalitet og funksjon (Voll-Aanerud et al. Health and Quality of Life Outcomes 2010, 8:107) Det er svært viktig å styrke miljørettet forebyggende innsats. Primærprevensjon hindre at sykdom oppstår Sekundærprevensjon hindre at sykdom forverres og gir funksjonssvikt Tertiærprevensjon sikre best mulig forhold for de som er blitt klinisk syke Arbeidstilsynet 19.03.2013 59

Det finske astmaprogrammet 1994-2004 (sekundærprevensjon) (Haatela et al Thorax 2006;61:663 670) Spesialopplæring av leger, sykepleiere og farmasøyter. Tiltak rettet mot barn og voksne for: Tidlig diagnose og aktiv behandling Veiledning av pasientene til egen mestring av sykdom Reduksjon av luftveisirritanter som røyking, passiv røyking og annen inneluftforurensning Pasientopplæring og rehabilitering kombinert med vanlig behandling, planlagt individuelt og på riktig tidspunkt Økt kunnskap om astma i nøkkelgrupper (allmennleger, sykepleiere m. fl.) Økt støtte til medisinsk forskning 19.03.2013 60

Haahtela et al. A 10 year asthma programme in Finland. Thorax 2006;61:663 670 19.03.2013 Arbeidstilsynet. KOLS-strategi. 61

(A) Økning i antall astmapasienter med rett til refusjon for medikamentell behandling og reduksjon i sykehusdager på grunn av astma og kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS). Tallene er oppgitt som relativ endring etter 2000 (indeks, 2000 = 100). Endringer i antall sykehusdager og antall astmapasienter i alderen 65 år (B) og 5 år (C) i løpet av perioden 2000-2010. (D) Sykehusdager på grunn astma i ulike aldersgrupper i 2010. Figur fra Kauppi et al Thorax. 2013 Mar;68(3):292-3. Nå økt fokus på eldre kvinner.

Fra Tari Haahtela s presentasjon på «Allergifrisk 12» i Helsedirektoratet. http://helsedirektoratet.no/om/kurs-konferanser/sider/allergifrisk-nytt-syn-pa-allergi.aspx «Total asthma costs 1987-2010. True costs are in red. The max annual theoretical costs are in blue and minimum costs in grey» (Reissell et al. 2010. Haahtela et al 2012).

How to Finnish allergy? Helsedirektoratet 291112 Leena von Hertzen, Tari Haahtela, Ilkka Hanski: von Hertzen et al. Scientific rationale for the Finnish Allergy Programme 2008-2018: emphasis on prevention and endorsing tolerance. Allergy. 2009 May;64(5):678-701. von Hertzen L, Hanski I, Haahtela T. Natural immunity. Biodiversity loss and inflammatory diseases are two global megatrends that might be related. EMBO Rep. 2011 Oct 28;12(11):1089-93. Haahtela T. Environmental biodiversity, human microbiota, and allergy are interrelated. Proc Natl Acad Sci U S A. 2012 May 22;109(21):8334-9. Hanski I, von Hertzen L, Fyhrquist N, et al. Environmental biodiversity, human microbiota, and allergy are interrelated. Proc Natl Acad Sci U S A. 2012 May 22;109(21):8334-9.

Biodiversitetshypotesen bakgrunn: Hygienehypotesen Vestlig livsstil Fremsatt 1989 (David P Strachan BMJ 1989; 299: 1259-60). En UK fødselskohort 1958-1981 viste høysnue omvendt proporsjonalt med antall søsken og synkende risiko økende antall eldre søsken: Infeksjon i tidlig barndom overført gjennom uhygienisk kontakt med eldre søsken eller gjennom mor som er smittet av hennes eldre barn kan muligens hindre utvikling av allergisk sykdom. Justert OR 95% CI for å være atopisk etter nummer i søskenflokken (Erika von Mutius. Skin test reactivity and number of siblings BMJ 1994;308:692-695). Tverrsnittsstudie, prikktest 7653 skolebarn i Øst og Vest- Tyskland. Atopisk sensibilisering var tre ganger så hyppig i Vest som i Øst. Er årsaken økt renslighet, mindre søskenflokker og redusert mikrobiologisk trykk? Odds ratios (95% confidence intervals) of being atopic by number of siblings after correction for other risk factors in a multivariate logistic regression analysis (logarithmic scale). Copyright 1994 BMJ Publishing Group Ltd. 67

Hygienehypotesen Vestlig livsstil Tverrsnittsstudier fra hele verden ble tatt til inntekt for hypotesen (von Mutius. Allergies, infections and the hygiene hypothesis The epidemiological evidence. Immunobiology 2007; 212: 433-39 og Asthma and Allergies in Rural Areas of Europe. Proc Am Thorac Soc 2007; 4: 212-16): 1990 lav forekomst av atopi i Øst som senere økte mot Vestlig nivå. Tidlig eksponering for infeksjoner, bakterier, endotoksin, gårdsmelk, katt, hund og andre dyr, i barndommen eller prenatalt hjemme, i landbruket eller på landsbygda syntes å beskytte mot utvikling av allergi og astma. Bønder og antroposofer har mindre allergi enn andre. Lite effekt av å forebygge allergi med allergisanering Copyright 1994 BMJ Publishing Group Ltd. 68

Hygienehypotesen Vestlig livsstil I 1994 foreslo Patrick Holt (Lancet 1994; 344: 456-8, oppdatering: Holt & Sly. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007; 7: 547-555) at funnene sammen med eksperimentelle data kunne forenes i en hypotese om hygienisk Vestlig livsstil der immunapparatets Th1-cellesystem ikke blir stimulert til å holde Th2- systemet i sjakk. Det danner interleukiner (IL-4 og IL-5) som gir IgEproduksjon, eosinofili og atopisk sykdom. Copyright 1994 BMJ Publishing Group Ltd. 69

Healthy worker effect (HWE) = Healthy farmer effect og søskeneffekten et seleksjonsproblem? HWE problemet kan ikke håndteres i tverrsnittsstudier (Radon, Allergy 2006;61:443-46) selv om det motsatte hevdes fra fremtredende hold (Douwes Allergy 2007;62:1158-65). Seleksjon (HWE) og reverse causation (le Moual, Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 4-10) kan forklare det meste av de observerte Healthy farmer effektene, søskenrekkefølge og beskyttelsesfaktorene. I yrkesepidemiologi kan HWE gi effekter opp mot OR=2,0. Astma er den enkeltdiagnosen som gir mest seleksjon. Start i barneår er mest påvirket. Effekten omfatter både Seleksjon inn eller ut av eksponert gruppe før eksponeringen eller studien starter Bevegelse mellom eksponeringsnivå, eller utstøting fra, eksponert gruppe under veis Hos 9812 deltakere i 9-års oppfølgingen av ECRHS ble katt avoidance effekt beregnet å bidra med en beskyttelseseffekt på OR 0.83 (Svanes J Allergy Clin Immunol 2006; 118: 691-98). Hva med seleksjon over generasjoner? 70

Logitudinelle studier Fire fødselskohortstudier 2003-2006 viste positiv assosiasjon mellom eksponering for katteallergen i barndommen og økt spesifikt IgE mot katteallergen i oppveksten (Brussee, J Allergy Clin Immunol 2005;115:946-52, Lau (MAS), Allergy 2005; 60: 766-73, Torrent, J Allergy Clin Immunol 2006; 118: 742-8, Chen, J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 1148 1155.). Det var ingen effekt av søskenrekkefølge opp til tre år alder i New York City kohorten (Goldstein, Int Arch Allergy Immunol 2005; 137: 249-57) eller i Oslo (Nafstad, Pediatrics 2005; 116: e255 e262.). Det var ingen effekt av fødselsrekkefølge hos 531 116 israelske vernepliktige på prevalens av astma (Goldberg, Chest 2007; 131: 1747-52). 71

Copyright 2001 American Academy of Pediatrics Trend i innleggelser for astma i Charleston, South Carolina, 1956-1997: Tjue ganger økning hos svarte barn i løpet av 30 år. Økning av astma hos de fattigste bybeboerne med de dårligste og tetteste boforholdene er ikke forenlig med hygienehypotesen. Crater, Pediatrics 2001;108:e97 72

Andre momenter Barnehagebarn har mer luftveisinfeksjoner, eksem og matallergi (Hagerhed-Engman Allergy 2006; 61: 447-53). Tidlige infeksjoner reduserer ikke risiko for astma, allergi og atopi, heller det motsatte (Umetsu Nat Med 2004; 10: 232 234. Nafstad, Pediatrics 2005; 116: e255 e262, Harris, Thorax. 2007; 62: 631-7, Huges Am J Epidemiol 2008; 167: 1182-87, Bremner, Allergy 2008; 63: 274 283, Midodzi, Respirology 2008 Apr 10). Eventuell søskeneffekt går ikke gjennom smitte og økt toleranse (Bremner, Allergy 2008; 63: 274 283). 73

Det humane mikrobiomet (mikrobene og genene) og mikrobiota (de mikrobielle artene) samspill med helse, sykdom og miljø Takk til Amund Riiser som holdt en lærerik prøveforelesning om emnet UiO 17.12.12 Mikrobiomet ble lansert som begrep i 1683 av Antonie van Leeuwenhoek: «About Animals in the scurf of the Teeth» (Philosophical Transactions of the Royal Society of London.1684; 14:568 574). Nobelprisvinneren Joshua Lederberg lanserte i 2001 begrepet «det menneskelige mikrobiomet» (Scientist. 2001; 15: 8): Betegner det økologiske fellesskapet av symbiotiske og sykdomsfremkallende mikroorganismer som vi bokstavelig talt deler kroppen vår med. Mikrobiomets genom kan også tenkes som del av det menneskelige genomet fordi det påvirker menneskets fysiologi og helse.

Polymerase chain reaction Polymerasekjedereaksjon (PCR) PCR er en automatisert prosess for å kopiere opp DNA. Prosessen er tredelt og repeteres omtrent hvert 2 3 minutt. Veksten av DNA er eksponentiell.

Det menneskelige mikrobiomet Antall mikrober hos mennesket overstiger celler i menneskekroppen med en faktor på ti-til-en. Samlet antall gener i det menneskelige mikrobiom overstiger antall humane gener med en faktor på 100-til-en. Ca 70 % organismene har ikke blitt kultivert, identifisert, eller på annen måte karakterisert, men kan generelt kategoriseres som bakterier (de fleste), medlemmer av domenet Archaea (organismer uten cellekjerne), gjær, encellede eukaryoter samt ulike parasitter og virus, inkludert virus som infiserer organismer i microbiomet. Symbiose: Felles interesse for føde, ly og beskyttelse. Dette reiser nye spørsmål som (Ursell et al 2012): Hva er og avgrenser den menneskelige organisme? Definisjonen av det menneskelige microbiomet, slik som stabilitet av et individs microbiom (genene), Definisjonen av OTUs (Operasjonelle taksonomiske enheter) som utgjør bakterieflora (mikrobiota) og Om en person har ett microbiom eller flere. 76 Turnbaugh. Nature 2007 18;449:804-10. Willyard C. Nature 2011; 479: S5-7

115 millioner USD 2008-12 for å karakterisere human mikroflora hos friske og syke mennesker og hvordan forandringer er assosiert med helse og sykdom. Menneskets mikrobiom blir analysert i fem områder: nese/bihuler, munnhule, hud, mage/ tarm og urogenitalt. Human Microbiome Project http://www.hmpdacc.org/

Raskt synkende biodiversitet kan være medvirkende til den økende forekomsten av allergi og andre kroniske inflammatoriske sykdommer i urbane miljø (A: Butchart et al, 2010). (B) (Latvala et al, 2005) From: von Hertzen et al. EMBO Rep. 2011 November; 12(11): 1089 1093.

Haahtela et al. The Finnish Allergy Programme 2008-2018 - scientific rationale and practical implementation. Asia Pac Allergy. 2012 Oct;2(4):275-279. Although the origin of allergy remains unresolved, increasing body of evidence indicate that the modern man living in urban built environment is deprived from environmental protective factors (e.g. soil microorganisms) that are fundamental for normal tolerance development.

Kan tidlig oral eksponering beskytte mot matallergi? Hypotese: Tidlig eksponering gjennom skadet hudbarriere gir sensibilisering. Tidlig oral eksponering induserer toleranse. Lack G. Update on risk factors for food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2012 May;129(5):1187-97.

Dual-allergen exposure hypothesis for the pathogenesis of FA (Food Allergy). Allergic sensitization results from cutaneous exposure, and tolerance occurs as a result of oral exposure to food. Lack G. Update on risk factors for food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2012 May;129(5):1187-97..

PA among children with FA (n?= 293) as a function of environmental exposure depending on whether child first ate peanuts by 12 months of age. Lack G. Update on risk factors for food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2012 May;129(5):1187-97. Reprinted with permission from Fox AT, Sasieni P, du Toit G, Syed H, Lack G. Household peanut consumption as a risk factor for the development of peanut allergy. J Allergy Clin Immunol, 123 (2009), pp. 417 423. Early oral exposure to peanut in infants with high environmental peanut exposure might have had a protective effect against the development of PA.

Early consumption of peanuts in infancy is associated with a low prevalence of PA. Adapted from Du Toit G, Katz Y, Sasieni P, Mesher D, Maleki SJ, Fisher HR et al. Early consumption of peanuts in infancy is associated with a low prevalence of peanut allergy. J Allergy Clin Immunol, 122 (2008), pp. 984 991 In a cross-sectional study among Israeli (n 5 5615) and UK (n 55171) Jewish children, the prevalence of PA was 10-fold higher in the UK (1.85%) than in Israel (0.17%, P <.001).13 This study also found that peanut is introduced earlier and is eaten more frequently and in larger quantities in Israel than in the UK.

McLoughlin RM, Mills KHG. Influence of gastrointestinal commensal bacteria on the immune responses that mediate allergy and asthma. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2011; 127:1097-1107 Fig 2 Immunomodulatory effects of the microbiota in the gut have the potential to decrease allergic inflammatory responses. Vi har ulike mikrobiomer i ulike deler av kroppen (tarm, luftveier, hud og vagina). Mikrobiomet påvirkes av miljøet rundt oss. Tarmfloraens sammensetning ser ut til å ha stor betydning for å opprettholde immuntoleranse for de naturlige omgivelsene (Noverr & Huffnagle Clin Exp Allergy. 2005; 35: 1511-20. McLoughlin & Mills. J Allergy Clin Immunol 2011; 127: 1097-107. Ege et al 2011. N Engl J Med 2011;364:701-9).

Ege et al. Exposure to environmental microorganisms and childhood asthma. N Engl J Med. 2011 Feb 24;364(8):701-9.

Practical advice to build-up and improve tolerance Practical advice for professionals to help the patient to build-up and improve immune tolerance and prevent and treat inflammation (Haahtela et al 2012).

Probiotika mot allergi? En tidlig finsk studie viste sterke resultater på atopisk dermatitt i fireårs oppfølging i en randomisert plasebo-kontrollert intervensjon ( Kalliomäki et al. Lancet. 2003;361:1869 1871) Senere studier har gitt divergerende og mer usikre funn. Rådene om å satse på bruk av probiotika synes nå dårlig underbygget (Metastudie: Pelucchi et al. Epidemiology 2012; 23: 402-414). Flere slike produkter er basert på sterke biologiske monokulturer. Vi kjenner enda ikke eventuell risiko ved å tilføre en umoden tarmflora en sterk monokulturell flora (Arnold Berstad). Det er mulig at probiotiske blandinger kan være mer effektive (Chapman et al. Eur J Nutr. 2011; 50:1-17. ).

Biodiversitetshypotesen konsekvenser? Implikasjoner og spørsmål Hvor sterkt kan/skal vi satse på hypotesen hvor «sann» er den? Hva taler imot? Kan det være konflikt mellom et godt miljø for allergikere og for andre? Kan vi lage konsensus om råd? Råd om miljøtiltak? Skal vi øke engasjement for bedre og mer naturlig utemiljø for alle samfunnsgrupper? Barnehage- og skolebarn bør være mest mulig ute i et naturlig miljø med variert vegetasjon og mikrobiologi. Økt vekt på utearealer og lokalisering i naturen for skoler og barnehager Økt støtte til utebarnehager Oppfordre til å være ute? Trim heller ute enn inne! Oppfordre til planter inne både hjemme, i skole og barnehage? Satse sterkere på anbefalingene fra WHO om helse i den grønne økonomien? Synergier og vinn vinn med bærekraft/energibruk? Bolig- og transportsektoren. Grønne arealer og økt vegetasjon i byene Miljøvennlig transport Sykkelveier isolert fra biltrafikk

WHO 2011. Helse i den grønne økonomien riktige valg i bygg- og boligsektoren kan fremme både helse og miljø Hjertesykdom og slag, skader, astma og annen luftveissykdom kan reduseres ved tiltak som Reduserer eksponering for sterk varme og kulde Reduserer mugg og fukt Gir bedre ventilasjon Gir sikrere og mer energieffektiv oppvarming Bedre boliger gir økt trivsel og bedre psykisk helse Smittsomme sykdommer kan forebygges ved god ventilasjon, rent drikkevann og sanitære forhold. I tette og energieffektive bygg er god ventilasjon avgjørende for helse Utilstrekkelig ventilasjon øker risiko for luftbåren smitte, fuktighet og opphopning av innendørs forurensing som også er risikofaktorer for allergi og astma. Der uteluften ikke er sterkt forurenset, kan naturlig ventilasjon redusere forurensning inne fra interiør, materialer, varmekilder og radon http://www.who.int/hia/green_economy/en/index.html

WHO: Grønn økonomi, transport og helse http://www.who.int/hia/green_economy/transport_sector_health_cobenefits_climate_change_mitigation/en/index.html Cycling, walking and rapid transit systems are associated with a wide range of: physical activity from walking and cycling, which can help prevent heart disease, some cancers, type 2 diabetes, and some obesity-related risks; lower urban air pollution concentrations; lower rates of traffic injury risks for users of dedicated bicycle and pedestrian networks; and less noise stress. Transport systems that prioritize active transport and rapid transit systems, along with better urban land use, also can help improve access for vulnerable groups, including children, the elderly, people with disabilities, and lower wage earners, enhancing health equity.

Arbeid, skole, syke- og pleieinstitusjoner

Dårlig inneklima på jobben 2009 Syke og pleiesektoren Undervisningssektor en Grunnskole Høyskole Barnehager Adm. Dir., politiker, organisasjonsleder

SSB: Utsatt for dårlig inneklima mesteparten av tiden Det er mest plager av inneklima i syke- og pleisektoren og i undervisning, spesielt i grunnskolen (SSB, LKU arbeidsmiljø 2000, 2003, 2006, og 2009). Noe bedring fra 2000. Nå er syke- og pleiesektoren verst.

Mye arbeidsrelatert sykdom blant astmatikere Håkon Lasse Leira, Jon Andsnes Berg, Unni Bratt, Siri Slåstad Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126: 2367-9 Sykemeldt for astma > 16 dager i løpet av 2000-2003 i Midt-Norge. Av de 591 som svarte hadde 416 (70%) arbeidsrelatert astma. Inneklima på arbeidsplassen ble oftest oppgitt som årsak til plagene. Reduksjon av eksponering på arbeidet reduserte plagene for de fleste. http://tidsskriftet.no/lts-pdf/pdf2006/2367-9.pdf

Mye arbeidsforverret sykdom blant astmatikere Håkon Lasse Leira, Jon Andsnes Berg, Unni Bratt, Siri Slåstad Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126: 2367-9 Yrkesgruppe Kvinner (N = 226) Menn (N = 190) Totalt (N = 416) Helse og omsorg 49 (22 %) 1 (1 %) 50 (12 %) Utearbeid 23 (10 %) 28 (15 %) 51 (12 %) Div.industri, lager 7 (3 %) 27 (14 %) 34 (8 %) Trearbeid, bygg/anlegg 4 (2 %) 30 (16 %) 34 (8 %) Utdanning 22 (10 %) 9 (5 %) 31 (7 %) Kontor og administrasjon 21 (9 %) 8 (4 %) 29 (7 %) Sveiser/platearbeider 3 (1 %) 26 (13 %) 29 (7 %) Renholder 25 (11 %) 2 (1 %) 27 (7 %) Kjøkken/hotell/mat 19 (8 %) 8 (4 %) 27 (7 %) Håndverker 2 (1 %) 25 (13 %) 27 (7 %) Transport/post 5 (2 %) 8 (4 %) 13 (3 %) Frisør 12 (6 %) - - 12 (3 %) Butikk og salg 8 (4 %) 1 (1 %) 9 (2 %) Baker/konditor 5 (2 %) 3 (2 %) 8 (2 %) Diverse 11 (5 %) 10 (5 %) 21 (5 %) Ikke svart 10 (4 %) 4 (2 %) 14 (3 %)

Arbeidstilsynet Conny Bruun 12.02.201 96 3

Arbeidstilsynet Bergensavisen 8. Mars 2012, Av Linda Hilland, FOTO: RUNE JOHANSEN.

Elevene ved Møhlenpris orker ikke å gå på do på skolen. De holder seg helt til de kommer hjem, eller så tisser de på seg. Arbeidstilsynet Hvis barn må holde seg ofte og lenge, kan de få kroniske plager med urinblæren sier klinikkdirektør på Haukeland, August Bakke. Symptomene kan komme tidlig, men oftest i sen alder, og dette kan føre til betydelige plager og i verste fall kroniske nyreproblemer. Conny Bruun 12.02.201 98 3

Bred dekning i NRK Nrk.no fra 27.august 2012 NRK Brennpunkt ble sendt 28.august 2012 http://www.nrk.no/programmer/tv/brennpunkt/1.8289893 Arbeidstilsynet Conny Bruun 12.02.201 3 99

Arbeidstilsynets funn 2011-2012 Inspeksjoner i 2011 fram til feb. 2012: 78 kommuner (skoleeiere). Inspeksjoner fra feb. 2012 : 64 kommuner (skoleeiere). % JA Spørsmål 2011 2012 Har kommunen rutiner som sikrer løpende vurdering/kartlegging av 32 54 forhold som kan få negativ innvirkning på inneklima? Er roller og ansvar for vedlikehold (sikring av inneklima) tydelig avklart 52 87 mellom den enkelte skole og kommune? Har kommunen gjennomført risikovurdering av inneklima i de skolene 29 47 som skoleeier har ansvar for? Har kommunen en skriftlig overordnet 22 28 vedlikeholdstrategi/vedlikeholdsplaner? Har skolen og kommunen arenaer som sikrer ansattes medvirkning for å 51 88 sikre et godt inneklima? Gjennomføres midlertidige tiltak der hvor det er konstatert belastninger 45 57 på grunn av uheldig/dårlig inneklima, i påvente av større rehabilitering? Har arbeidsgiver utarbeidet rutine for sanering av fukt i arbeidslokalene? 48 Blir resultatene av kartlegging og prioritering av vedlikehold, eventuelle pålegg fra arbeidstilsynet lagt frem for politisk utvalg/kommunestyre eller annet styrende organ? Rev 30.01.13 19 Arbeidstilsynet 10 0

Arbeidstilsynets funn 2011-2012 Inspeksjon i 2011 frem til feb. 2012: 155 skoler. Inspeksjoner fra feb. 2012 (Betzy): 146 skoler % Ja Spørsmål 2011 2012 Er skolen godkjent etter forskrift om miljørettet helsevern i barnehager og skoler mv. Har skolen skriftlige rutiner som sikrer kartlegging av forhold som kan få negativ innvirkning på inneklima? Kjenner de ansatte til kommunens rutiner for melding av avvik? 47 47 45 Har skolen gjennomført risikovurdering av inneklima i skolen? 33 47 Er roller og ansvar for vedlikehold (sikring av inneklima) tydelig 56 87 avklart mellom skole og kommune? Har skolen og kommunen (skoleeier) arenaer som sikrer ansattes 59 88 medvirkning for å sikre et godt inneklima? Kjenner dere til vedlikeholdsplanen for skolen? 37 39 Gjennomføres midlertidige tiltak der hvor det er konstatert belastninger på grunn av uheldig/dårlig inneklima, i påvente av større rehabilitering? Er det, eller har det vært, synlig fukt- eller råteskader eller mugglukt i lokalene? Har dette blitt utbedret? 39 Ikke prosjektverdi Ikke prosjektverdi 46 57 51 Rev. 30.01.13 Arbeidstilsynet Conny Bruun 12.02.201 3 10 1

Kommuner som har fått det til hva gjør de? Bruun C. For dårlig inneklima i norske skoler. Allergi i praksis 2012: 4: 50-56 http://www.naaf.no/documents/1.%20allergi%20i%20praksis/aip_4_2012_bruun_inneklima_skoler_50_56w.pdf De tar alvorlig det som ligger i lovens krav og gjør jobben sin. De har gode systemer for FDV og bruker HMS-systemene i skolene. De sikrer bred medvirkning fra ansatte og skoleledelsen. Arbeidsmiljøutvalget spiller en aktiv rolle. De har gode rutiner for melding og håndtering av meldte avvik. Dessuten er rutinene kjent blant de ansatte. De har kvalifisert bedriftshelsetjeneste og Miljørettet helsevern som de samarbeider godt med i kartlegging og risikovurderinger. Rapporter fra både bedriftshelsetjenesten og Miljørettet helsevern kommer tilbake til rådmannen. Arbeidstilsynet Conny Bruun 12.02.201 10 3 2

Kommuner som har fått det til hva gjør de? Bruun C. For dårlig inneklima i norske skoler. Allergi i praksis 2012: 4: 50-56 http://www.naaf.no/documents/1.%20allergi%20i%20praksis/aip_4_2012_bruun_inneklima_skoler_50_56w.pdf Vaktmesterrollen er klart definert. De kan være forskjellig organisert, men felles er at de har ansvar for konkrete bygg. Kommunen har forståelse for inneklimaets betydning for helse, læring og ytelse, både for elever og ansatte. Politikerne forstår at ressurser til FDV er viktig og stiller nødvendige ressurser til disposisjon. Eiendomsavdelingen har god kommunikasjon med skole og helse (Miljørettet helsevern/ Bedriftshelsetjenesten) og de forstår at også FDV-arbeid er viktig «helsearbeid». Arbeidstilsynet Conny Bruun 12.02.201 10 3 3

Arbeidervern 1-2013: Drift av bygg er viktig helsearbeid! Planmessig vedlikehold av norske skolebygg kunne spart elever og lærere for sykdom og plager. Systematisk vedlikehold kunne også spart offentlige budsjetter for milliarder av kroner fordi vedlikehold får bygg til å vare lenger og behovet for nybygg reduseres, (Foto: Colourbox). http://www.arbeidstilsynet.no/arbeidervernartikkel.html?tid=238382 Arbeidstilsynet Conny Bruun 10 4