En systematisk oversikt over RCT studier som innebærer behandlingen av frossen skulder Utarbeidet av Maria Lien og Fanny Christin Windingstad

En systematisk oversikt over RCT studier som innebærer behandlingen av frossen skulder Utarbeidet av Maria Lien og Fanny Christin Windingstad Et systematisk litteraturstudie Hold: 11D, 7. semester University College Syddanmark, fysioterapeututdannelsen Esbjerg Veileder: Helle Allgren Broegger Anslag: 55 563 Denne opgave er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen i Esbjerg Haderslev som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side og er således udtryk for den/de studerendes egne synspunkter.denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 763 af 30.06.2006. Besvarelsen må offentliggøres til undervisningsbrug. Ja: X Nej: 1

Tittelblad Tittel: En systematisk oversikt over RCT studier som innebærer behandlingen av frossen skulder. Forfatter: Maria Lien, Fanny Christin Windingstad Metode veileder: Helle Allgren Broegger Nøkkelord: Frossen skulder, mobilisering, injeksjonsbehandling, øvelsesterapi, effekt Antall anslag: 55 563 Studerende: Dato Maria Lien Underskrift Dato Underskrift Fanny Christin Windingstad 2

Abstrakt Bakgrunn Prevalensen av antall personer med frossen skulder er ikke den største, men når man først får diagnosen, kan sykdomsforløpet bli lengervarende. Det foreligger ingen kliniske retningslinjer for behandling av frossen skulder. Ut ifra litteraturen som finnes i dag, blir injeksjonsbehandling, mobilisering og treningsterapi mest brukt i klinisk praksis. Formål Prosjektets formål er å undersøke hva slags effekt injeksjonsbehandling, mobilisering og trenigsterapi har, i forhold til Range of motion (ROM) og smertenedsettelse. Modalitetene skal i litteraturen bli sett på som en isolert enhet og ikke som en multifaktorell modalitet. Bakgrunnen for dette er for å se om de ulike intervensjonene kommer like godt ut, når det blir anvendt en metodisk fremgangsmåte av høyere evidens. Databaser PubMed, Pedro og Chinal ble anvendt for søkning etter systematiske litteraturstudier og randomised controlled trial(rct) på Norsk, Dansk, Svensk og Engelsk. Søkene ble gjennomført uten begrensninger på pubilkasjonsårstall, fra dato; 1.10.2014-1.11.2014. Material og metode Det er foretatt søk i 3 ulike databaser, hvor RCT studier ble inkludert, på bakgrunn av utvalgte inklusjons- og eksklusjonskriterier. Studiene ble deretter kvalitetsvurdert, ut i fra sundhetsstyrelsen sjekkliste, og endelig utvelgelse av litteratur fant sted. Det er utarbeidet et systematisk review, med bakgrunn i de utvalgte RCT studiene, hvor litteraturen omhandler de intervensjonsmetoder, som er mest omtalt i behandlingen av frossen skulder. Resultat I denne prosjektoppgave ble 5 RCT studier inkludert, der studiene undersøker modalitetene, som en isolert enhet. De ulike studiene har fremlagt modalitetenes resultater, på ulik måte. Det har i henhold til analysen av studienes resultater, derfor vært vanskelig å komme frem til hvilken effekt de fysioterapeutiske intervensjonsmetoder har, i forhold til ROM. En 3

sammenfatning av intervensjons metodenes effekt i forhold til smertenedsettelse, har derimot vært lettere, da de har anvendt samme måleparametre i studiene. Konklusjon Det viser seg ut i fra en grundig analysering av de inndratte studiers resultater og metodiske tilnærming, at de fysioterapeutiske intervensjonsmetodene; injeksjonsbehandling, øvelsesterapi og mobilisering, gir en effekt på ROM og smerte. Det er derimot ikke eksistens av nok studier i forskningsdatabasene, basert på høy evidens. Det fører derfor til en utfordring i å oppnå et stort nok antall av inkluderte studier, som passer til inklusjonskriteriene, i denne prosjektoppgave. 4

Abstract Background The prevalence of people with frozen shoulder is not the greatest, but once you get diagnosed, it can be a long lasting condition. There are no clinical guidelines for the treatment of frozen shoulder. Based on literature that exists today, injection therapy, mobilization and exercise therapy are most commonly used in clinical practice. Objective The purpose of this study, is to examine what kind of effect; Injection treatment, mobilization and exercise therapy has, in relation to range of motion (ROM) of the shoulder, and pain reduction. The modalities should in the literature, be seen as an isolated unit and not as a multifactorial modality. The reason for this is to see if the various interventions outcome`s, is as good, when a method of higher evidence, is used. Data Sources PubMed, Pedro and Chinal was used for applications for systematic literature studies and randomized controlled trial (RCT). The articles had to be written in Norwegian, Danish, Swedish and English. There where no limitations regarding year of publication. The searches were conducted from date; 10/01/2014-01/11/2014. Materials and Methods It is conducted searches in three different databases, where RCT studies were included, based on selected inclusion and exclusion criteria. Studies were then evaluated for quality, based on sundhedsstyrelsen check list and the final selection of literature took place. It is developed a systematic review, based on the selected RCT studies, where the literature concerning the intervention methods, which are widely cited in the treatment of frozen shoulder. Results In this project, five RCT studies met the inclusion criteria and were included. The various studies presented the results of the modalities in different ways. Therfore, according to the analysis of the results of these studies, it has been difficult to describe what effects the intervention methods in physiotherapy have in relation to the ROM. However, it has been 5

easier to provide a summary of the effects intervention methods have, in relation to pain reduction, as they have applied the same parameters of measurment in the studies. Conclusions After a thorough analysis of the confiscated studiers results and methodological approach, it s concluded that the physiotherapy intervention methods; injection therapy, exercise therapy and mobilization, have an effect on ROM and pain. It is however no existence of enough studies in research databases, based on high evidence. It therefore leads to a challenge, to achieve a large enough number of included studies, which fits the inclusion criteria in this project. 6

Innholdsfortegnelse 1.1 PROBLEMBAKGRUNN (FANNY)... 8 1.2 PROSJEKTETS FORMÅL (FANNY)... 9 1.3 PROBLEMFORMULERING (FANNY)... 9 1.4 BEGREPSAVKLARING (MARIA)... 9 1.4.1 Effekt... 10 1.4.2 Injeksjonsbehandling... 10 1.4.3 Mobilisering... 10 1.4.4 Øvelsesterapi... 10 1.4.5 Forbedring... 10 1.4.6 ROM... 11 1.4.7 Smertenedsettelse... 11 1.4.8 Frossen skulder... 11 2.0 DET TEORETISKE GRUNNLAG... 11 2.1 DET KAPSULÆRE MØNSTER (MARIA)... 12 2.2 SMERTETEORI (FANNY)... 12 2.3 Årsak til smerte... 12 2.4 Smerteinndeling... 13 2.5 Akutt fysiologisk smerte... 14 2.6 kronisk smerte... 14 3.0 METODE OG FREMGANGSMÅTE... 15 3.1 STUDIETS DESIGN (FANNY)... 15 3.2 LITTERATURSØKNING/ DATAINNSAMLINGSMETODE (MARIA)... 17 3.3 Bevisst tilfeldig søkning... 17 3.4 Systematisk søkning utvalgte databaser... 18 3.4.1 PubMed... 18 3.4.2 Chinahl... 18 3.4.3 PEDro... 19 3.5 RESULTAT AV LITTERATURSØKNING (FANNY)... 20 3.6 INKLUSJONS OG EKSKLUSJONSKRITERIER (BEGGE)... 21 3.6.1 Inkluderende faktorer... 21 3.6.2 Ekskluderende faktorer... 21 3.7 PRESENTASJON AV DE INKLUDERTE STUDIER (MARIA)... 22 3.7.1 Yang et al (artikkel 1)... 22 3.7.2 Vermeulen er al (artikkel 2)... 22 3.7.3 Bal et al (artikkel 3)... 22 3.7.4 Gam et al (artikkel 4)... 23 3.7.5 Nicholson et al (artikkel 5)... 23 3.9 FORSKNINGS ETISKE OVERVEIELSER (MARIA)... 26 4.0 RESULTATER (BEGGE)... 26 4.1 SAMMENFATNING AV STUDIENES RESULTATER (BEGGE)... 30 5.0 DISKUSJON (BEGGE)... 32 5.1 RESULTATDISKUSJON... 32 5.2 METODE DISKUSSJON... 33 6.0 KONKLUSJON (BEGGE)... 34 7.0 PERSPEKTIVERING (BEGGE)... 34 REFERANSER... FEIL! BOKMERKE ER IKKE DEFINERT. 7

1.0 Introduksjon 1.1 Problembakgrunn (Fanny) Adehensiv capsulitis eller frossen skulder blir i litteraturen karakterisert som smerte og gradvis tap av aktive og passive glenohumerale bevegelser (1). For de fleste pasienter innebærer dette en smertefull og stiv skulder, der utadrotasjon er den mest nedsatte fysiologiske bevegelse (1). I følge de nyeste sunnhets- og sykelighetsundersøkelsene fra statens institutt for folkesunnhet, er ubehag i skulder steget markant siden 1987 og frem til 2005 (2), frossen skulder er en av tilstandene som kommer med i denne kategorien (2). Ca. 3-6% av befolkningen er rammet av frossen skulder (3), og flere kvinner enn menn får frossen skulder (3). Samtidig har menn et lengre sykdomsforløp og nedsatt funksjonsevne (3). 20-30% av pasientene opplever å få tilstanden bi-lateralt (3). Pasienter som lider av frossen skulder må belage seg på måneder, opp til år med smerte og nedsettelse av skulderfunksjon (1)(3), i alt fra 1-24 måneder(4). Til tross for, at det er en andel av den generelle befolkning, som har diagnosen frossen skulder (3), ser det ut til, at intervensjonen for pasienter med frossen skulder er kontroversiell og lite forstått (1)(5). Det foreligger ingen eksistens av fysioterapeutiske kliniske retningslinjer, til behandlingen av denne pasientgruppe (1)(5) Dette er noe, som medfører en mangel på kvalitetssikring ved behandlingen av den omtalte lidelsen, der fysioterapeuter ikke vet hva de skal basere behandlingsvalgene på. Fysioterapeuter som faggruppe har i følge, World Confederation of Physical Therapy (WCPT), et ansvar for at behandlingen som blir utført, skal bygge på den beste tilgjengelige evidens, og ikke utøve intervensjoner som viser seg å være ueffektive, og/eller som medfører skade. WCPT skriver ut i fra deres policy statement: The World Confederation for Physichal Therapy belives that physichal therapists have a responsebility to use evidence to inform practice and ensure that the management of patients/clients, carers and communities is base on the best available evidence. They also have a responsebility not to use techniques and technologies that have been shown to be inneffective or unsafe (6). Det er derfor i denne sammenheng relevant å se nærmere inntil hva forskningen sier, i forhold til beste tilgjengelige evidens. Herunder de fysioterapeutiske behandlingsmetoder, ved behandlingen av frossen skulder. 8

Den nyeste forskning (7), basert på en inndragelse av studier med lav evidens og reliabilitet, viser til at det er modalitetene; injeksjonsbehandling, øvelsesterapi og mobilisering, som er de mest effektive til forbedringen av ROM og smertenedsettelse, ved tilstanden frossen skulder (7). De undersøkte intervensjonsmetoder, herunder fysioterapeutiske, har ikke blitt sett på som en isolert metode, men går under som en multifaktoriell modalitet (7). Dette medfører, at man videre ikke får noe konkret svar, på hvilke av de fysioterapeutiske intervensjonsmetodene, som har gitt en effekt i de ulike studiene (7). Det viser seg med henblikk på de mest anbefalte modaliteter, at det ikke har vært en stor endring i de siste ni årene (8)(9)(7), noe som kan tyde på en manglende forskning (RCT), på dette området. 1.2 Prosjektets formål (Fanny) Som tidligere nevnt i problembakgrunnen, er mobilisering, øvelsesterapi og injeksjonsbehandling, de mest effektive og anbefalte intervensjonsmetoder, til forbedringen av ROM og smertelindring (8)(9)(7). Det har blitt tatt utgangspunkt i studier av lavere evidens (8)(9)(7) og hvor de inkluderte studier ikke har sett på modalitetene, som en isolert enhet. Det er derfor i det nærværende bachelorprosjekt, til formål å utarbeide et systematisk review, basert på ekstern evidens fra RCT studier. Den fysioterapeutiske intervensjonsmetode, skal utelukkende bli sett på, som en isolert enhet og ikke som en multifaktoriell modalitet (8)(9)(7). Bakgrunnen for dette er for å se om effekten av de ulike intervensjonene til behandlingen av frossen skulder, kommer like godt ut når det blir anvendt en metodisk fremgangsmåte av høyere evidens, for videre å kunne komme et steg nærmere noen retningslinjer innenfor fysioterapeutisk behandling, av denne pasientgruppe. 1.3 PROBLEMFORMULERING (Fanny) Hvilken effekt har henholdsvis injeksjonsbehandling, mobilisering og øvelsesterapi ifølge litteraturen, på forbedringen av ROM og smertenedsettelse i behandlingen av frossen skulder? 1.4 Begrepsavklaring (Maria) Det vil i det følgende avsnitt, være en beskrivelse og oversikt over de anvendte begreper, som anvendes til beskrivelse av problemformuleringen: 9

1.4.1 Effekt Nominell: virkning eller resultat, som følge av en handling, begivenhet eller påvirkning(10). Operationel: i nærværende prosjekt anvendes effekt om den endring i smerte og bevegelighet i skulderen som følge av injeksjonsbehandling, mobilisering og/eller øvelsesterapi 1.4.2 Injeksjonsbehandling Nominell: Injeksjoner er ofte brukt for å stoppe/redusere inflammasjon for adhesive capsulitis, arthritis, bursitter, ligament- og nerveproblemer, samt lesjoner for kontraktilt vev. Mengde, type stoff og metode på hvor man setter injeksjonen, avhenger av diagnosen (11). Operasjonell: injeksjonsbehandling brukes i dette prosjekt som en av tre modaliteter, som blir brukt for å se om det har noen effekt på ROM og smerte. 1.4.3 Mobilisering Nominell: Mobilisering karakteriseres som gjentatte, langsomme bevegelser innenfor fysiologiske begrensninger og pasientens toleranse og kontroll (11). Mobilisering strekker kapsulære ligamenter og kontraktile strukturer (11). Operasjonell: Mobilisering brukes i dette prosjekt som en av tre modaliteter, som blir brukt for å se om det har noen effekt på ROM og smerte. 1.4.4 Øvelsesterapi Nominell: Aktive bevegelser påvirker både muskler og ledd. Det er med på å øke styrke i muskler, og opprettholder og gjenvinner bevegeligheten i leddet (11). Operasjonell: Øvelsesterapi brukes i dette prosjekt som en av tre modaliteter, som blir brukt for å se om det har noen effekt på ROM og smerte. 1.4.5 Forbedring Nominell: En endring som gjør noe bedre enn det har vært(12). Operasjonell: I dette prosjekt sees det om de ulike modaliteter, har en forbedring i forhold til ROM og smertenedsettelse. 10

1.4.6 ROM Nominell: ROM- Range Of Motion, defineres som bevegelsesbane. Den normale bevegelsesbanen i skulderleddet, Art. Glenohumerale, er 90 grader i abduksjon, innad- og utad rotasjon, og 180 grader ved armen full elevert. Den kan måles i både aktiv og passiv bevegelse (11). Operasjonell: I nåværende prosjekt brukes ROM til effektmål av de ulike behandlingene, for å se om modalitetene gir en effekt i forhold til ROM. 1.4.7 Smertenedsettelse Nominell: Smerte er en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse, som forbindes med aktuell eller mulig vevsskade. Interneuronene i substantia gelatinosa, lager en presynaptisk inhibering på smerteneuronet, ved fasilitering av de afferente nervefibre fra mekanoreceptorer. ved høy aktivitet i de hemmende interneuroner, dempes smerten. Det er således mulig å minske fornemmelsen av smerte ved å påvirke mekanoreceptorer (13). Operasjonell: Smertenedsettelse brukes i dette prosjekt som en mulig følge, ved anvendelsen av modalitetene injeksjonsbehandling, mobilisering og/eller øvelsesterapi. 1.4.8 Frossen skulder Nominell: Frossen skulder, Adhesive capsulitis karakteriseres som smerte, stivhet og nedsatt ROM av skulderleddet/art. glenohumerale og den øvre ekstremitet (4). Det er de kapsuloligamentøse forandringer som resulterer i det omtalte tapet av både passive og aktive bevegelser av det glenohumerale ledd (4). Operasjonell: Målet med denne prosjektoppgave er å finne en effektiv behandling, for diagnosen frossen skulder. 2.0 Det teoretiske grunnlag I det nærværende bachelorprosjekt er det relevant å se nærmere inn til betydningen av og teorien rundt enkelte termer, som blir brukt til besvarelse av forskningsspørsmålet. 11

2.1 Det kapsulære mønster (Maria) Grunnleggeren for Ortopedisk medisin, Dr. James Cyriax, oppdaget at begrensning av et arthritisk ledd fulgte et unikt mønster i skulderleddet, dette ble kalt det kapsulære mønster (11). Han beskrev det, som en inflammasjon som leder til en fibrøs fortykning av kapselen (11). Den synoviale reaksjon som resulterer i dannelsen av kontraksjon, lokalisert i collum humerus og axild folden, er med til å minske elastisiteten i kapselen (11). Nedsatt passiv abduksjon, mer nedsatt utadrotasjon og mindre nedsatt innadrotasjon er det kapsulære mønster i skulderen (11). Det har derfor blitt valgt å ta utgangspunkt i disse bevegelsesretningene, når de inkluderte studier blir evaluert, i forhold til effekten av ROM. Teorien bak det kapsulære mønster, er i denne oppgave opplagt å ha med, da den frosne skulder, karakteriseres ved tap av de aktive og passive glenohumerale bevegelser(1). Tabell 1.0 De ulike stadier av adhesive capsulitis (1) Stadie 1 Stadie 2 Stadie 3 Stadie 4 Varighet av symptomer: 0-3mnd 3-9mnd 9-15mnd 15-24mnd Smerte: smerte ved aktive kronisk smerte ved Minimalt med minimal og passive ROM aktiv og passiv smerte, bortsett smerte ROM fra ved ROM i end-range bevegelighet: nedsettelse av signifikant nedsatt signifikant nedsatt progressiv fleksjon, fleksjon, ROM, med rigid forbedring av abduksjon, innad. abduksjons, innad. endefølelse ROM og utad. rotasjon og utad. rotasjon 2.2 Smerteteori (Fanny) Da det i dette prosjekt blant annet er til formål å se på de ulike intervensjoners effekt på smerte, er det dermed relevant å gå inn på smerte og dens fysiologiske innvirkning. 2.3 Årsak til smerte Smerte er ofte resultatet av en kombinasjon av fysiske og psykologiske årsaker og er et svært komplisert fenomen (11)(14). Psykologiske faktorer påvirker hvordan folk opplever og 12

uttrykker smerte, kroniske smerter resulterer ofte i sekundære personlige vanskeligheter (11)(14). Da smerte er en unormal affektiv tilstand (som årsak av fysiske endringer i kroppen), kan en økt bevissthet styrke alvorlighetsgraden av symptomene (11)(14). Frossen skulder har en ukjent etiologi (1), det kan derfor være viktig å undersøke nærmere hva årsaken til smerte er, da det er en del av det kliniske bilde ved denne tilstanden (1). Denne forklaringen, kan være med til å gi en bedre forståelse, av årsakssammenhengen. Figur 1.0 Fysiologiske smerter- perifere mekanismer Ved vevsskade, som ved tilstanden frossen skulder, ses en frisetting av aktive stoffer fra celler, perifere nerveender og blodkar (14). Fra vevene frisettes brintioner, interleukiner, TNF- alpha, vekstfaktorer og prostaglandiner (14). Fra blodkarene frisettes blant annet substans P og CGRP (calcitonin- generelated peptide) (14). Transmisjonen av smerteimpulser skjer blant annet via vanilloid receptorer (VR1) og natriumkanaler, som enten er følsomme for toxinet tetrotoxin (TTX-S), eller er resistente for dette toxin (TTX-R) (14). Når man i utgangspunktet vet lite om forekomsten av tilstanden frossen skulder (1), er det dermed viktig å sette seg inn i hvilke fysiologiske påvirkninger det har, når en vevsskade forekommer. 2.4 Smerteinndeling Det nociceptive system har en innebygd plasticitet, som sikrer, at systemet til stadighet endrer sine responskarakteristika, avhengig av smertestimuliens styrke, varighet og til dels også av det vev, som aktiveres (14). Det er på denne måten hensiktsmessig å skille mellom; akutt fysiologisk smerte og kronisk smerte (14). Det er også relevant, da ulik smertekarakter kan ha en betydning for hvilken respons pasienten får, ved behandlingen og kan derfor også være med til å påvirke behandlingsresultatet, med tanke på smertenedsettelse. 13

2.5 Akutt fysiologisk smerte Den akutte smerte skyldes direkte aktivering av høyterskel varme- eller mekanosensitive receptorer i hud eller tilsvarende høyterskel nociceptorer i viscera, sener, ledd eller muskler (14). Det kraftige stimuli aktiverer receptorer eller ionkanaler, og hvis den er kraftig nok, gir dette anledning til en depolariserende strøm (14). Transducer- proteiner som tilhører vanilloid- receptoren (spessielt VR1 og kanskje VRL1) i cellemembranen, aktiveres av for eksempel kjemiske stimuli og av nociceptiv varme (14). Tilsvarende ses det enda ikke klassifiserte transducere for mekaniske stimuli som trykk og strekk (14). Depolariseringen av det afferente neuron gir sekundært anledning til frisetning av glutamat, av aspartat og til eksitatorisk transmissjon via de såkalte AMPA og kainate receptorer (14). Denne aktivering er styrt og kontrollert av lokale impulser i ryggmargen og av regulerende systemer fra hjerne til ryggmarg, som blant annet tjener til å begrense og avbryte aktiviteten og dermed smerten (14). Hvis det er kraft nok vil sterk stimuli aktivere reseptorer eller ionkanaler å gi anledning til en sterkere strøm (14). Den nociceptive aktivitet er kortvarig og selvbegrensende, men varer smerten mer enn få sekunder, sees begynnende neuroplastiske endringer i cellemembranen (14). De hurtige eksitatoriske postsynaptiske potensialer erstattes av langsommere eksitatoriske potensialer medieret via NMDA- receptorsystemer, og det sees dannelse av såkalte CA++ plateau potensialer (14). Den gjentagende stimuli med høy frekvens, resulterer derfor i en økning av cellens aktivitet- den såkalte wind- up (14). Denne wind up er en normal egenskap i celler, som bombarderes av nociceptivt innputt fra enten alfa eller C fibre (14). Fortsetter det nociceptive bombardement, blir endringene i cellene og deres membraner mer uttalt, og det er overgang til en mer kronisk fase, hvor hypereksitabiliteten dominerer (14). Teorien bak den akutte smerte, er viktig for å kunne si noe om hva slags strukturer man er inne og påvirker, da det i denne prosjektoppgave, har til formål om å utføre behandling som skal ha en smertelindrende effekt. 2.6 kronisk smerte Alle akutte smerter innebærer en potensiell risiko for overgang til en kronisk smerte (14). Dette henger sammen med en generell plastisitet i det nociceptive system, som innebærer at nervesystemet endrer sine responskarakteristika med utvikling av hypereksitabilitet (14). Hypereksitabilitet kan vise seg ved endret aktiveringsmønster, lengrevarende aktiviteter, 14

inndragen av nye områder, rekrutering av nye celler med mer (14). Disse cellebiologiske forandringer er formentlig grunnen til spredning av smerten til friske områder, forekomst av etter sensasjoner, økt respons på vedvarende stimulasjon og smerteprovokasjon av lette ofte ikke- smertefulle stimuli (14). Den kroniske smerteteori er i denne oppgaven essensiell å se på, da det viser til viktigheten rundt en tidlig intervensjon, spesielt med tanke på frossen skulder pasienter, da det er en svært invalidiserende lidelse, med blant annet mye smerte (1). Det ville med en tidligere intervensjon, i forløpet, kanskje ha ført til at sykdommens lange varighet forkortes. Det er derfor viktig å kartlegge og undersøke om de nevnte modaliteter har en effekt på smerte, da behandlingen er avhengig av å ha en effekt, for å kunne ha en eventuell innvirkning på sykdomsforløpet. Det ble i oppgaven valgt å ekskludere teorien bak subakutt smerte, da de inkluderte studier kun har indratt pasienter, med symptomer i minimum 3 mnd (den kroniske fase). Det er derimot relevant å vise til teorien bak den akutte smerte, da den akutte smerte med tiden vil gå over i den kroniske fase (13). 3.0 Metode og fremgangsmåte For å kunne besvare problemstillingen i denne oppgave, vil det i dette avsnitt være en beskrivelse og omhandling, av den anvendte metode. Dette i form av en kartlegging av den innhentede litteratur og analyseringen av denne, til utarbeidelsen av det nærværende systematiske review. 3.1 Studiets design (Fanny) Denne oppgave baseres på et systematisk litteraturstudie (15). Formålet med å utarbeide et systematisk litteraturstudie, og ikke en utarbeidelse, ved bruk av andre metoder som for eksempel RCT, er i samsvar med problembakgrunnen, et behov for en kartlegging og gjennomgang av den nåværende eksistens, av relevante undersøkelser (primærstudier) (16). Disse undersøkelsene, skal si noe om effekten ved bruk av de fysioterapeutiske modaliteter. Med basis i den beste forskning (RCT), vil det bli forsøkt å undersøke om de nevnte fysioterapeutiske modalitetene, har en effekt i behandlingen av frossen skulder. Til bruk som en eventuell evidensbasering av praksis, og eller som en innledning til en ny undersøkelse (16), hvis det sees et behov for ny forskning på dette området. 15

Det systematiske litteraturstudie gjennomføres ved en systematisk og uttømmende litteratursøkning i relevante sunnehetsvitenskapelige databaser (Cinahl, pubmed og pedro), ut i fra veldefinerte inklusjons og eksklusjonskriterier for artiklene, til bestemmelse av valg og fravalg av litteratur (15)(16). Ved utarbeidelsen av det systematiske litteraturstudie, har det vært mest relevant å inkludere RCT studier, som det mest optimale studiedesign, når man ønsker å se på effekten av ulike intervensjoner. Den randomiserte kliniske undersøkelse anvendes, når effekten av en behandlings- eller forebyggelsesintervensjon undersøkes (17). Som nevnt, er formålet å undersøke om de nevnte behandlingsmetoder har en effekt, ved pasienter med frossen skulder. Det blir derfor anvendt et studiedesign som av de vitenskapelige metoder, er høyest på evidenshierkiet (se tabell 1.1) (18). Kjennetegnet til den vitenskapelige metode, er ved den tilfeldige tildeling av individer til henholdsvis en gruppe, som utsettes for innsatsen, og en gruppe som ikke utsettes for innsatsen (kontrollgruppen), samt registrering av effektmålene i begge grupper, både før og etter innsatsen er gjennomført (16). Dette prinsipp sikrer at alle andre mulige årsaksforhold enn den aktuelle innsats, som kunne ha en effekt, er fordelt likt i de to grupper (16). 16

Tabell 1.1 Evidenshierki Studie design SR (systematisk review) av RCT Individuell RCT ( randomisert controlled trial) all or none SR av kohorte studier Individuelle kohorte studier, low quality RCT SR av Case- Control studier Individuel Case- Control studier Evidensnivå 1a 1b 1c 2a 2b 3a 3b Case serier, low quality kohorte og C-C 4 Ekspertvurdering 5 3.2 Litteratursøkning/ datainnsamlingsmetode (Maria) For å samle inn materiale til denne prosjektoppgave, ble det utført to typer søkninger. Søkningene ble utført i to perioder og ga grunnlag for besvarelse av problemformuleringen. Bevisst tilfeldig søkning, ga et overblikk over hva som var skrevet om behandling til frossen skulder. Dette var med på å gi en spesifikk emneavgrensning, samt gi nok litteratur til å kunne formulere problemstilling og problembakgrunn. For å finne studier med høy evidens (RCT) som kunne besvare dette, ble en systematisk søkning utført. 3.3 Bevisst tilfeldig søkning Den tilfeldige søkningen ble gjennomført fra 01.10.2014 til 06.10.2014. På bakgrunn av uklarhet av den best tilgjengelige intervensjonsmetode (1)(5), til behandlingen av frossen skulder, ble den generelle søkningen basert innenfor årstallet 2005, 2009 og 2014. Bakgrunnen til dette, var for å se hvordan utviklingen av anbefalinger til intervensjon, har vært i nyere tid. Det ble innhentet 3 systematiske reviwes, (8)(9)(7) hvor det ble anvendt symbolsøkning i PubMed. Det kan som tidligere nevnt (se problembakgrunn), ut i 17

fra litteraturen, se ut til at utviklingen har vært mangelfull (8)(9)(7), hvor det vises til at øvelsesbehandling, mobilisering og injeksjonsbehandling er de intervensjonsmetoder, som går igjen og er mest anbefalt i gjenvinningen av ROM og smertenedsettelse (9)(8)(7). Litteraturen reviewene har basert denne konklusjonen på, viser seg å ikke være reliabel og valid, da ingen av studiene har sett på de fysioterapeutiske modaliteter som en isolert enhet, men som en multifaktoriell modalitet (7). 3.4 Systematisk søkning utvalgte databaser Den systematiske søkningen ble gjennomført fra 07.10.2014 til 01.11.2014. Som beskrevet viste det seg utifra den generelle søkning, at forskningen som sa noe om effekten, av de valgte fysioterapeutiske modaliteter, ikke var av valid karakter. Den systematiske søkningen ble derfor basert på søk etter RCT studier, som så på effekten av disse modaliteter, som en isolert enhet, for behandling av pasienter med frossen skulder. For å kunne komme frem til disse studiene, utførte vi den systematiske søkningen i databasene, PubMed, Pedro og Cinahl: 3.4.1 PubMed PubMed er en internasjonal biografisk database, med referanser til vitenskapelige artikler innenfor medisin, sykepleierske, biokemi, sundhetsvesnet etc. Den administeres av United States National Libery Of Medicine og gir bl.annet tilgang til MEDLINE. Den dekker over 17 millioner referanser (April 2007) og de fleste artikler er forsynet med engelsk abstrakt (19). 3.4.2 Chinahl Cinahl står for Cumulative Index to Nursing and Allied Health. Denne databasen henvender seg hovedsakelig til sykepleiere, men også andre fagområder som fysio- og ergoterapi. Det er en av de mindre databaser med mindre enn 1 million dokumenter utgitt siden 1982. Utover tidsskriftsartikler inneholder denne database f.eks. også avhandlinger og konferansepublikasjoner. Emneorene i denne database kalles for subject headings (19). 18

3.4.3 PEDro PEDro er en fysioterapeutisk Evidensbasert database. PEDro er en gratis database med over 28.000 randomiserte studier, systematiske oversikter og kliniske retningslinjer i fysioterapi. For hvert forsøk, review eller guidelines, gir Pedro siteringsdetaljer, abstraktet av oppgaven og en link til den fullstendige teksten, hvor det er mulig. Alle forsøk på PEDro er uavhengig vurdert for kvalitet. Disse kvalitets vurderingene blir brukt til å raskt kunne veilede brukere til studier som mest sannsynlig vil være valide og inneholde tilstrekkelig informasjon til å lede klinisk praksis. Pedro er produsert av Centre for Evidence-Based Physiotherapy på The George Institute for Global Health (20) Anvendelsen og utvelgelsen av disse databasene, ble valgt på bakgrunn av problemstillingen, i henhold til effektmåling av de fysioterapeutiske intervensjonmetoder. Hvor de anvendte databaser, inneholder artikler av relevans for den fysioterapeutiske faggruppe. Utvelgelsen av disse databasene, var for å få et bredt søkeresultat, basert på råd fra bibliotekar på University College Syddanmark og av veileder, da det var disse som var de mest optimale til bruk for denne prosjektoppgave. Søkningen etter litteratur til utarbeidelse av denne prosjektoppgave, ble i startfasen basert på individuelle søkeord, som var relevante til besvarelse av problemformuleringen (se tabell 1.2). Disse søkeordene, ble anvendt i de utvalgte databasene. Når denne søkningen ikke gav spesifikke treff, ble boolsk søkning videre anvendt, i en kombinasjon, med de individuelle søkeord, i et søkematrix (se tabell 1.3). Søkematrixet ble utarbeidet til systematisering av søkeordene, noe som også skal være til hjelp for andre lesere, for å få et innsyn i omfanget av våres søkning, som beskrevet i PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta Analyses) (21). En uttømmende søkning ble utført inne på de ulike databasene, da de samme artiklene kom igjen og det ikke ga noe videre treff. Søket ble derfor avsluttet, når det ikke var flere studier av relevans til besvarelse av problemformuleringen (se tabell 1.3). Tabell 1.2 Individuelle søkeord Søkeord Søkeord Søkeord søkeord Søkeord søkeord Søkeord Søkeord Søkeord Søkeord A B C D E F G H I J Frozen Adhesive Physichal Mobilization Injection Exercise Effect Pain ROM shoulder capsulitis therapy Interventions Denne tabellen tar kun utgangspunkt i de engelske søkeordene, da anvendelsen av disse ga treff på de inkluderte studier. 19

3.5 Resultat av litteratursøkning (Fanny) Tabell 1.3 viser hovedsøkene utført i Pubmed og Pedro. I tabellen er det en oversikt over bruken av søkeord, som er oppstilt i tabell 1.2. Det ble i søk 1, i den systematiske søkningen, funnet 24 artikler relevante for vårt emne. Etter en gjennomgående analysering og vurdering av studiene (ved søk 2 i den systematiske søkningen), ble 19 av de 24, ekskludert i forhold til eksklusjonskriteriene. 3 av disse ble ekskludert da de ikke var RCT studier, 8 ble ekskludert da de ikke så på intervensjonsmetodene som en isolert enhet, 1 studie hadde sett på en ikke relevant intervensjonsmetode, 5 studier hadde ikke kontrollgruppe og 2 studier så på effekten av intervensjoner, hvor forsøkspersonene hadde ulik baseline. Ut av alle artikler er det foretatt relaterte artikkel søk og referanseliste søk (kaskadesøk). Det ble også søkt etter artikler i Cinahl, men ingen av disse ble videre vurdert. Ved søk 2 i den systematiske søkningen, ble 5 av disse, videre inkludert. Tabell 1.3 Søkematrix database Søketermer Treff Innhentet og Inkludert design Intervensjon (bevisst, vurdert (Systematisk tilfeldig (Systematisk søkning 2) søkning) søkning 1) PubMed PubMed C AND B AND G I AND E AND B 67 4 1 RCT Øvelsesterapi 64 5 1 RCT Injeksjon PubMed G AND B AND E 72 4 1 RCT Injeksjon Pedro A and D 12 8 1 RCT Mobilisering PubMed B AND C AND J 61 3 1 RCT Mobilisering Tabellen viser hovedsøkene, utført i den tilfeldige og i den systematiske søkningen, ved bruk av den boolske søkning. 20

3.6 Inklusjons og eksklusjonskriterier (begge) Ved hovedsøk 1 og 2 i den systematiske søkningen, ble utvelgelsen av de inkluderte og de ekskluderte studier valgt ut ifra inklusjons og eksklusjonskriteriene, utarbeidet på bakgrunn av det formål, om å kunne besvare problemformuleringen. 3.6.1 Inkluderende faktorer Studier som ser på intervensjonsmetodene som isolert enhet RCT studier og eller kohorte studier Baseline skal være lik for forsøkspersonene i de inkluderte studier, herunder symptomer Testeren skal være blindet i studiene, for å minimere bias Intervensjonsgruppene i studiene skal være behandlet likt, utenom den tildelte intervensjonsmetode, for å minimere bias Frafallsraten i de inkluderte studier, skal ikke være mer enn 20%, da en høyere frafallsrate vil medføre en nedgradering av evidens Fysioterapeutiske intervensjonsmetoder; mobilisering, injeksjonsbehandling og øvelsesterapi intervensjonsstudier som måler effekten av ROM og/eller smerte Studier som innebærer diagnosen frossen skulder/ adhesive capsulitis 3.6.2 Ekskluderende faktorer Studier som ikke ser på intervensjonsmetodene som isolert enhet Studier som ikke er RCT og eller kohorte studier Studier hvor baseline ikke er lik for forsøkspersonene, herunder symptomer Studier hvor testeren ikke er blindet Studier hvor testpersonene ikke er behandlet likt utenom den tildelte intervensjonsmetode Studier hvor frafallsraten er høyere enn 20% Studier som ikke ser på de fysioterapeutiske intervensjonsmetodene; mobilisering, injeksjonsbehandling og øvelsesterapi Studier som ikke måler effekten av ROM og/ eller smerte Studier som innebærer andre diagnoser enn frossen skulder/ adhesive capsulitis 21

3.7 Presentasjon av de inkluderte studier (Maria) I det nærværende avsnitt vil det være en kort presentasjon av alle de inkluderte artikler, til besvarelse av problemformuleringen. Mobiliseringsstudiene: 3.7.1 Yang et al (artikkel 1) Hensikten med dette studiet var å sammenligne 3 ulike mobiliserings teknikker; end range mobilisering (ERM), mid- range mobilisering (ERM) og mobilisering med bevegelse (MWM) i behandlingen av frossen skulder. Pasientene var diagnostisert med frossen skulder, grad 2. Det deltok 27 pasienter, fordelt på 2 grupper i en 12 ukers periode. ERM OG MWM gruppene økte mest i forhold til ROM og smerte, mens MWM gruppen hadde størst forbedring ved den scapulahumerale rytme (se bilag 1) (22). 3.7.2 Vermeulen et al (artikkel 2) Det deltok 96 forsøkspersoner i dette studiet, hvor alle var diagnostisert med frossens skulder. Målet med dette studiet var å undersøke forskjellen mellom High grade mobiliserings teknikk (HGMT) i stivhetssonen, og Low grade mobiliserings teknikk (LGMT) i smertefri sone. Forsøkspersonene mottok behandling 2 ganger pr. uke. Resultatet viste at begge grupper oppnådde signifikant forbedring av de glenohumerale bevegelser, med unntak av innad rotasjon. Smertemålingene ble mer forbedret i eksperiment grupen, men forskjellene var små (se bilag 1) (23). injeksjonsstudiene: 3.7.3 Bal et al (artikkel 3) Dette studiet undersøkte forskjellen mellom intra- artikulær corticosteroid og intra-artikulært serum (saltvann), etterfulgt av 12 uker med hjemmeøvelser, for pasienter med frossen skulder. Resultatet viste at i uke 2, var ROM ved abduksjon og SPADI (shoulder pain and disability index) smerte score mer forbedret i kontrollgruppen, sammenlignet med eksperiment gruppen. Etter 12 uker, var det derimot ingen stor forskjell mellom de 2 gruppene (se bilag 1) (24). 22

3.7.4 Gam et al (artikkel 4) Dette studiet undersøkte forskjellen mellom traksjons behandling og injeksjons behandling, av pasienter med frossen skulder. 20 forsøkspersoner deltok i studiet, i en 12 ukers periode. Resultatet viste at traksjon gruppen, hadde bedre målinger i forhold til injeksjonsgruppen ved ROM i alle retninger, bortsett fra i abduksjon (se bilag 1) (25). Øvelesesstudiet: 3.7.5 Nicholson et al (artikkel 5) Dette studiet undersøkte forskjellen mellom passiv mobilisering og treningsøvelser. Resultatene viste at alle glenohumerale bevegelser foruten innadrotasjon i kontroll gruppen, forbedret seg signifikant fra baseline i begge grupper. Smertemålingene ble signifikant forbedret i eksperiment gruppen, sammenlignet med kontrollgruppen (se bilag1) (26). Tabell 1.4 Sammenfatning av de inkluderte studier Intervensjon Effekt Intervensjonens Artikkel Injek. Mob. Øvelse. Smerte ROM 4 varighet uker 12 uker 12mnd 0-5 Dropout 1 X X X X 2 X X X X X 3 X X X X X 4 X X X X 5 X X X X X Tabellen viser en skjematisk fremstilling, av de inkluderte studiers største forskjeller og likheter, som har en innvirkning på kvalitetsvurderingen av studiene. stk. 5-10 stk. 10-20 stk. 3.8 kvalitetsvurdering av studier (Begge) Det vil i det nærværende avsnitt være en gjennomgang av vurderingen av de inkluderte studier, med utgangspunkt i analysemetoden risk of bias assessment tool (17). Vurderingen av studiene, er med på avgjøre vailiditeten og reliabiliteten av studiene. Til vurdering av de inkluderte studier, ble det valgt å bruke cochrane collarborations risk of bias assessment tool til Rct studier etter anbefalinger fra sundhedstyrelsen (17) (se bilag 2). For å kritisk kunne lese de ulike forskningsmetoder, som anvendes i de vitenskapelige studier, er sjekklisten en god hjelp. Dette er med til å vurdere reliabilitet og validitet av de 5 ulike studiene, inkludert i denne oppgave (17). Det ble valgt å bruke checkliste 2, som omhandler 2 23

seksjoner. Seksjon 1 avdekkes ved hjelp av 10 evalueringskriterier den interne validitet, for å se om undersøkelsen er utført grundig og om resultatet skyldes den anvendte intervensjon. Seksjon 2 forholder seg til den metodologiske kvalitet ved hjelp av ++,+ og -. Vurderingene sammen avgjør det endelige evidensnivå (27). Prosessen i kvalitetsvurderingen foregikk ved at studiene ble lest og vurdert individuelt før de senere ble sammenlignet i felleskap. For å oppnå enighet, ble det diskutert hvis graderingene av de enkelte punkter var forskjellig. I studie 1 (22) var det en velavgrenset og relevant klinisk problemstilling. Forsøkspersonene ble randomisert. Behandlings og kontrollgruppen var lik ved start. Randomiseringen var skjult, hvor de anvendte en computer randomisering. Det var kun forskeren/testeren som var blindet Alle relevante sluttresultater er tilstrekkelig oppfylt. Gruppene ble behandlet likt utenom den undersøkte behandling. Dropout var på 5/30, disse er ikke medtatt i den endelige analyse. Alle de undersøkte personer, ble analysert i henhold til randomiseringen. Alle resultater er homogene mellom de ulike undersøkelsessteder. De har i noen grad forsøkt å minimere bias i undersøkelsen. Biasene kan påvirke undersøkelsesresultatet i den grad at de for eksempel har skjev fordeling av antall personer i gruppene, noe som kan føre til at den gruppen med flest personer får bedre resultat. 5 ble ekskludert fra den endelige analyseringen, på grunn av manglende effekt gitt ved intervensjonsmetode, noe som fører til at sluttresultatet mangler viktig data. Slutteffekten skylder undersøkelsens intervensjon, da den gruppen som kom best ut, hadde flest forsøkspersoner. Resultatet av undersøkelsen er ikke direkte anvendelig på pasientmålgruppen, da de ikke har analysert metodene hver for seg i resultatavsnittet, men samlet. I studie 2 (23) var det en velavgrenset og relevant klinisk problemstilling. Forsøkspersonene ble randomisert, og behandlings og kontrollgruppen var like ved start. Randomiseringen var skjult. Det var kun forskeren/ testeren som ble blindet. Alle relevante sluttresultater er målt standardisert, gyldig og pålitelig, da de har anvendt reliable målemetoder. Gruppene ble behandlet likt utenom den undersøkte behandling. Dropout var på 5/96, hvor 92/96 ble tatt med i den endelige analysen. Alle de undersøkte personer, ble analysert i henhold til randomiseringen. Resultatene er homogene mellom de ulike undersøkelsesstedene. Studiet har i noen grad forsøkt å minimere bias. Bias kan påvirke undersøkelsesresultatet, da det er litt skjev fordeling i forhold til andel av pasienter i gruppene, samt at de ikke har oppgitt hvorfor de 5 droppet ut. Slutteffekten skyldes i høy grad intervensjonen, da de har anvendt 24

reliable målemetoder, noe som gir et valid svar på effekten av intervensjonen. De oppnådde en effekt ut i fra de anvendte intervensjonsmetoder. Resultatet av undersøkelsen er i høy grad direkte anvendelig på referanseprogrammets pasientmålgruppe. Studie 3 (24) hadde en velavgrenset og relevant klinisk problemstilling. Forsøkspersonene ble randomisert, og behandlings og kontrollgruppen var like ved start. Randomiseringen var skjult og det var kun undersøker som var blindet i dette studiet. Studiet brukte VAS som en valid og reliabel målemetode til smerte, men det sto ikke oppgitt hvilken standardisert målemetode de brukte ved måling av ROM. Begge gruppene ble behandlet likt. 2 personer i hver gruppe fullførte ikke studiet og de ble heller ikke medregnet ved de siste målinger, som er en bias da det kan påvirke sluttresultatet. De har kun tatt med forsøkspersoner fra et senter, som også kan være en bias. Det er et lavt antall deltagere i dette studiet, det er også vanskelig å rekruttere flere, da det er få personer som oppnår alle inklusjonskriteriene. Studie 4 (25) hadde en velavgrenset og relevant klinisk problemstilling. Forsøkspersonene ble randomisert og behandlings og kontrollgruppen var like ved start. Randomiseringen var skjult. Både undersøker og pasienter var blindet. Studiet brukte VAS, goniometer, og analyseringsprogrammer, som standardiserte målemetoder. Begge gruppene ble behandlet likt utenom den undersøkte behandling. Det var 20 % som droppet ut hvor 40 av 80 pasienter ble med i den endelige analysen. Studiet hadde i liten grad klart å minimere bias, da de hadde anbefalt varme og is behandling, men det var ikke oppgitt hvem som hadde benyttet seg av dette og om det kan være med på å påvirke resultatet av behandlingen. Det er også ulik fordeling av forsøkspersonene da flere droppet ut, og derfor kan gruppen med flest antall personer ha et bedre outcome for sluttresultatet. Studie 5 (26) hadde en velavgrenset og relevant klinisk problemstilling. Forsøkspersonene ble randomisert og behandlings og kontrollgruppen var like ved start. Det ble brukt kast mynt metode for randomiseringen og kun undersøker var blindet. Begge grupper ble behandlet likt utenom intervensjonsmetoden og ingen droppet ut av studiet. Det står ikke hvilke målemetoder som er brukt til måling av smerte, som er en bias da man ikke vet om målemetoden er valid eller reliabel nok. Det er få inklusjonskriterier og det er derfor vanskelig å si noe om resultatene da det ikke fremgår hvilke type pasienter denne behandlingen er mest effektiv nok, om det f.eks. er for type 1, 2 eller 3 av frossen skulder. 25

3.9 Forsknings etiske overveielser (Maria) Helsinki deklarasjonen har vedtatt en rekke prinsipper for forskning på mennesker (28). For å kunne følge disse retningslinjer, er det på best mulig måte, forsøkt å inndra studier av høy evidens, for å sikres at oppgaven er mest mulig, etisk forsvarlig. Det er viktig at resultatet av de inkluderte studier blir dokumentert for at ny viten, skal kunne innhentes og eventuelt publiseres. For at dette skal kunne oppnås, er det viktig at den eksterne evidens fortolkes på en korrekt måte, ved at det innad i gruppen blir utført en diskusjon og gjennomgang av inkluderte studier. Oppstår det noen utfordringer i forhold til fortolkningen, må gruppen derfor rådføre seg ved bruk av ekstern veileder. 4.0 Resultater (begge) Til besvarelse av problemformuleringen, i henhold til hva slags effekt de nevnte fysioterapeutiske modaliteter har på ROM og smertenedsettelse, ble resultatene av de ulike studier analysert i henhold til dette. Det ble derfor valgt å ekskludere andre eventuelle effektmål, da de ikke er av relevans for den oppgitte problemformulering. Andre målte bevegelsesretninger, enn de som inngår i det kapsulære mønsteret ble også ekskludert, da de ikke utgjør den frosne skulder (29). Studie 1 viser i henhold til ROM, herunder innadrotasjon og utadrotasjon best forbedring i innadrotasjon. Ved bruk av ERM (end range mobilisation). ERM ga også noe bedre utfall i henhold til utad rotasjon Begge metodene ga god effekt, og forskjellene var marginale. I studiets resultatavsnitt mangler det målinger på MRM, etter baseline. Studiet har ikke anvendt smerte som et effektmål. Tabell 1.5 parameter Mobiliseringsteknikk Baseline 6 uker 12 uker ROM ROM ROM Utadrotasjon end range mobilisation gjennomsnitt mellom gruppe 1 + 2 10.65 36.4 35.2 Utadrotasjon mobilisation with movement gjennomsnitt mellom gruppe 1 + 2 8.3 34.2 32.7 Utadrotasjon midrange mobilisation gjennomsnitt mellom gruppe 1 + 2 2.25 Ikke oppgitt Ikke oppgitt Innadrotasjon end range mobilisation gjennomsnitt mellom gruppe 1 + 2 3.05 20.5 40.6 Innadrotasjon mobilisation with movement gjennomsnitt mellom gruppe 1 + 2 3.05 45.6 19.5 Innadrotasjon midrange mobilisation gjennomsnitt mellom gruppe 1 + 2 0.7 Ikke oppgitt Ikke oppgitt 26

Studie 2 viser i henhold til forbedring i ROM, herunder utad rotasjon og abduksjon best forbedring i gruppen som mottok HGMT, versus gruppen som mottok LGMT (se tabell 1.6). Resultatene viser en liten forbedring av aktiv og passiv utad rotasjon i HGMT gruppen, men henholdsvis ingen forbedring i aktiv og passiv abduksjon, i noen av gruppene. I forhold til smerte, fikk begge gruppene en nedsettelse ved alle målinger, sammenlignet med baseline. Gruppen som mottok LGMT fikk litt mere forbedring enn HGMT gruppen, bortsett fra ved nattlig smerte (se tabell 1.7). Tabell 1.6 Parameter Mobiliseringsteknikk Baseline 3mnd 6mnd 12mnd (grader (grader (grader (grader ROM) ROM) ROM) ROM) Aktiv abduksjon HGMT 75.0 46.3 55.8 72.9 Aktiv abduksjon LGMT 75.0 36.3 46.9 60.3 Passiv abduksjon HGMT 85.0 47.9 57.1 72.4 Passiv abduksjon LGMT 85.0 34.8 46.1 59.9 Aktiv utadrotasjon HGMT 20.0 11.6 15.9 20.8 Aktiv utadrotasjon LGMT 20.0 9.3 13.2 15.9 Passiv utadrotasjon HGMT 20.0 13.1 16.8 21.9 Passiv utadrotasjon LGMT 20.0 11.7 12.7 15.4 Tabell 1.7 Parameter Mobiliseringsteknikk Baseline 3mnd 6mnd 12mnd VAS VAS VAS VAS Smerte ved hvile HGMT 28.0-15.0-22.3-23.9 Smerte ved hvile LGMT 36.0-22.0-24.3-23.0 Smerte ved bevegelse HGMT 59.0-26.9-31.4-34.2 Smerte ved bevegelse LGMT 62.0-24.3-31.9-32.6 Nattligsmerte HGMT 72.0-31.3-38.8-43.7 Nattligsmerte LGMT 63.0-27.5-31.7-35.9 27

Studie 3 kortisoninjeksjons gruppen viste til bedre resultater, enn saltvannsgruppen, spesielt ved utadrotasjon, men ingen store forskjeller skiller de 2 gruppene for måling av skuldersmerte og ROM. Målingene forbedret seg mye fra uke 2 og 12. Gruppe 1 hadde bedre resultater enn gruppe 2, i uke 2, men ingen stor forskjell mellom de to gruppene ved ROM og smerte i uke 12. Det ses at injeksjon på kort sikt har en god effekt, men ved uke 12 er begge gruppene like. (se tabell 1.8) Tabell 1.8 Parameter gruppe 1, corticosteroid Baseline uke uke Gruppe 2, saltvann og Baseline uke uke (ROM, målt i og treningsøvelser 2 12 treningsøvelser 2 12 grader) 107,5 137,5 180,0 90,0 110,0 160,0 abduksjon innadrotasjon 55,0 80,0 90,0 47,5 55,0 90,0 utadrotasjon 50,0 75,0 90,0 40,0 50,0 70,0 nattligsmerte, VAS 77,5 30,0 7,5 70,0 50,0 12,5 Studie 4 I abduksjon, hadde steroid gruppen en jevn kurve i alle uker. I uke 7 og 12, hadde flere forsøkspersoner en forbedring som lå på mellom 50-75%. (se tabell 1.9) Smerte målt med VAS i hvile, viste en stabil kurve for steroid gruppen de første 6 uker. Deretter gikk målingene nedover til uke 8 og ble deretter stabil igjen. Ved bevegelse er det en jevn nedgang fra baseline frem til uke 12. Steroid gruppen har ikke like stor nedgang på smerteskalaen og ved uke 12, ligger medianen på 3 (se tabell 2.0) Traksjonsgruppen hadde størst forbedring i uke 7 og 12, på både abduksjon og utadrotasjon (se tabell 1.9). Ved utadrotasjon forbedret flertallet seg med en ROM, på 75% i uke 7 og 12. Ved smerte i hvile hadde traksjonsgruppen en jevn kurve de første 3 uker, før den steg i 2 uker og fikk en kraftig nedgang i uke 5. Deretter jevnet det seg ut fra uke 7-12. Smerte målt ved bevegelse viser at traksjonsgruppen har en jevn og større nedgang i alle uker. Det viser ingen smerte i traksjonsgruppen i uke 12 (se tabell 2.0). 28

Tabell 1.9 Parameter intervensjon Baseline i antall 3uke i antall uke 7 i antall 12uke i antall % personer % personer % personer % personer Abduksjon Steroid 0-25% 2 0-25% 2 0-25% 1 0-25% 1 25-50% 4 25-50% 3 25-50% 3 25-50% 2 50-75% 2 50-75% 3 50-75% 2 50-75% 3 75%- - 75%- - 75%- 2 75%- 2 Abduksjon Traksjon 0-25% 4 0-25% 2 0-25% 1 0-25% - 25-50% 8 25-50% 4 25-50% 2 25-50% 2 50-75% - 50-75% 6 50-75% 3 50-75% 3 75%- - 75%- 1 75%- 6 75%- 6 Parameter intervensjon Baseline i antall 3uke i antall uke 7 i antall 12uke i antall % personer % personer % personer % personer utadrotasjon steroid 0-25% 5 0-25% 3 0-25% 2 0-25% 2 25-50% 3 25-50% 3 25-50% 4 25-50% 4 50-75% - 50-75% 2 50-75% 1 50-70% 1 75%- - 75%- - 75%- 1 75%- 1 utadrotasjon traksjon 0-25% 8 0-25% 3 0-25% 1 0-25% - 25-50% 4 25-50% 5 25-50% 1 25-50% - 50-70% - 50-70% 3 50-70% 2 50-70% 2 75%- - 75%- 1 75%- 8 75%- 8 29