Forebygging og behandling av underernæring

Forebygging og behandling av underernæring Potensial for kostnadsbesparelser? Hanne J. Juul, Masterstudent Oppgave i kostnad nytte analyse Avdeling for helseledelse og helseøkonomi Institutt for helse og samfunn Veileder: Professor Tor Iversen UNIVERSITETET I OSLO 06.04.10 1

PRØVE I SOSIALØKONOMI OG PRIVAT LOGIKK Mitt regnskab ska gå med overskudd. Derfor e eg heilt imot at helsestell og medisiner ska ble billigare, eller gratis. For då må eg betala merre skatt! Viss eg går friske og raske gjønå livet, får eg jo ingenting igjen for det! Mitt regnskab skal gå med overskudd. Derfor har eg bestemt meg for å ble syge, viss sosialistane får det som de vil. Eg ska ble gysla syge, ska eg, så syge at eg får møje igjen for pengane mine. For mitt regnskab ska gå med overskudd, sjøl om eg daue av det! Gunnar M. Roalkvam 2

Innholdsfortegnelse 1 Bakgrunn... 6 2 Formål og problemstilling... 7 3 Materiale og metode... 9 3.1 Den svenske Socialstyrelsen sin økonomiske analyse... 9 3.1.1 Gränsfallen... 9 3.1.2 Økonomiske konsekvenser av underernæring i svenske helseinstitusjoner et regneeksempel... 10 3.1.3 Kommentar... 10 3.2 Den danske Sundhedsstyrelsen sin økonomiske analyse... 10 3.2.1 Formål... 10 3.2.2 Forutsetninger for analysen... 11 3.2.3 Resultater... 12 3.2.4 Kommentar... 12 3.3 Intervensjonsstudien ved to sykehus i Nederland... 13 3.3.1 Studien... 13 3.3.2 Resultater... 13 3.3.3 Kommentar... 14 3.4 Helsedirektoratets notat om kostnadsbesparelser... 15 3.4.1 Forutsetninger... 15 3.4.2 Tiltakskostnader... 16 3.4.3 Kostnadsbesparelse... 16 4 Resultater... 17 4.1 Definisjon av begreper... 17 4.2 Min beregning... 17 4.3 Kommentar... 20 5 Diskusjon... 21 5.1 De sykehusøkonomiske konsekvensene... 22 5.1.1 Alternativkostnaden... 22 5.1.2 Beste utnyttelsen av fagpersonell... 22 5.1.3 Tapte inntekter... 22 5.1.4 Reduserte utgifter... 23 3

5.2 De samfunnsøkonomiske konsekvensene... 24 5.2.1 Bedre utfall for pasienten... 24 5.2.2 DRG-koding... 24 5.3 Sammenligning av beregningene i ulike land... 25 6 Konklusjon... 26 Litteraturliste... 27 Vedlegg:... 28 4

5

1 Bakgrunn Helsedirektoratet har utarbeidet et notat om forebygging og behandling av underernæring potensial for kostnadsbesparelser (vedlegg). I forbindelse med kurs i kostnad nytte analyse ved Avdeling for helseledelse og helseøkonomi, Institutt for helse og samfunn, Universitetet i Oslo, er jeg bedt om å kvalitetssikre notatet og vedlegget til dette. Helse- og omsorgsdepartementets Nasjonal helseplan (2007-2010) slår fast at det er behov for å utvikle systemer som fanger opp personer som står i fare for å utvikle feil- og underernæring (1). Forekomsten av underernæring hos pasienter i sykehus og sykehjem varierer mellom 10 % og 60 % avhengig av hvilke grupper som er undersøkt, hvilke metoder som er brukt og hvilke grenseverdier som er satt for å stille diagnosen (2) (3) (4). I følge Europarådet (Council of Europe Publishing, 2002) er inntil 30 % av pasientene i sykehus underernærte, særlig utbredt er dette blant de eldre pasientene der hele 50 % er underernærte. Undernærte pasienter er vist å ha lengre sykehusopphold, høyere dødelighet og høyere totale liggekostnader enn ikke-underernærte (5). Studier viser også at ernæringsstatus kan forverres i løpet av institusjonsoppholdet (2). Alle individer, friske, syke, unge og gamle har rett til å få et adekvat og tilpasset kosthold i forhold til deres alder og (sykdoms) tilstand. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten 4 g, jf. Lov om helsetjenesten i kommunene 1-3a og Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenestene 3, sier blant annet at institusjonene skal ha rutiner for å ivareta pasientenes grunnleggende fysiologiske behov, herunder ernæring (5). Tilstrekkelig tilførsel av mat (energi og næringsstoffer) og væske for å dekke de basale behov, må antas å tilhøre menneskets primærbehov (Maslows behovspyramide). Underernæring medfører dårligere helse og livskvalitet og blir hevdet å ha store økonomiske konsekvenser for spesialisthelsetjenesten. Det argumenteres videre med at en målrettet identifisering og behandling av underernæring i primærhelsetjenesten sannsynligvis vil gi enda større helse- og økonomiske gevinster, da flere kan behandles på et lavere og billigere tjenestenivå og dermed redusere behovet for spesialisthelsetjenester (2). Det er gjort økonomiske vurderinger av konsekvensene ved forebygging og behandling av underernæring i bl.a. Sverige (6), Danmark (7) og Nederland (8) og jeg vil bruke disse som et sammenligningsgrunnlag for å vurdere Helsedirektoratets notat. 6

2 Formål og problemstilling Jeg har gjort en vurdering av Helsedirektoratets notat om potensial for kostnadsbesparelser ved forebygging og behandling av underernæring. Den mest kostnadseffektive metoden for å forebygge og behandle underernæring ville kanskje være å oppmuntre pasientene til å spise mer av den vanlige maten (6). Dette lykkes imidlertid ikke alltid og alternative metoder for tilførsel av næringen, som kosttilpassing, næringsdrikker, sondeernæring eller parenteral ernæring, må tas i bruk. Det finnes evidensbasert kunnskap om at behandling av underernæring gir en rekke positive effekter (3): Økt grad av pasienttilfredshet, økt funksjonsnivå, redusert infeksjonsrate, mindre bruk av antibiotika, raskere restitusjon, sjeldnere sykehusinnleggelse, færre reinnleggelser, bedre livskvalitet og bedre overlevelse. Forlenget liggetid i sykehus har økonomiske konsekvenser (2) (9). En studie utført ved to ulike sykehus i Portugal viste at pasienter som ble vurdert til å være i ernæringsmessig risiko ved innkomst, kostet sykehuset mellom 200 1500 euro ekstra per pasient (2). En underernært pasient har opp til tre ganger så lang liggetid i institusjon som en velernært pasient, avhengig av graden av underernæring (tall fra Sveits) (2) (10). Studier viser også at ernæringsstatus kan forverres i løpet av institusjonsoppholdet (2). Beregninger fra Danmark viser at en døgnpris for en underernært pasient koster i gjennomsnitt 22 % mer enn døgnprisen for en ikke-underernært pasient (vedlegg 2) (www.sst.dk). Tall fra Danmark, Nederland, Storbritannia og USA viser at man kan redusere liggetiden i sykehus med minimum 20 % for dem som blir vurdert og behandlet for underernæring (2). Det blir derfor antatt at forebygging og behandling av underernæring kan gi store økonomiske besparelser. Det står å lese i notatet om kostnadsbesparelser ved forebygging og behandling av underernæring fra Helsedirektoratet (vedlegg 1 og 2) at forlenget liggetid kan koste det norske samfunn milliarder, at underernæring har store økonomiske konsekvenser og at med målrettet ernæringsinnsats vil man kunne oppnå økonomiske gevinster. 7

Norske myndigheter hevder at det kan være en sum besparelse på 242 millioner kroner per år ved å forebygge og behandle underernæring blant pasienter på norske sykehus (vedlegg). Problemstillingen min er: Hvor holdbare er disse tallene? 8

3 Materiale og metode Tilgangen på ressurser til helsevesenet er begrenset og i fordelingen av knappe ressurser må vi vurdere nytten av et tiltak opp mot nytten av alternative tiltak. I en helseøkonomisk evaluering vil vi vurdere sammenhengen mellom kostnader (innsatsfaktorer) og effekter (gevinster) av disse tiltakene. Kostnad-nytte-analyser har interesse for prioriteringsbeslutninger når målet er mest mulig helse for pengene (11). Det finnes ulike metoder for å måle sammenhengen mellom kostnader og effekter, avhengig av hvilken enhet vi måler i. Dersom nytten eller effekten måles i penger, brukes kostnad-nytte-analyser (costbenefit analyses) og dersom nytten eller effekten måles i helseenheter, brukes kostnad-effektanalyser (cost effectiveness analyses). En bred kostnad-effekt-analyse som beregner kostnader per QALYs betegnes i litteraturen som cost-utility analyses (12) (13). Det finnes svært få cost-utility analyser på effekt av ernæringsbehandling (14). Jeg vil i denne delen presentere noen rapporter/ studier som omhandler kostnadsbesparelser ved forebygging og behandling av underernæring. 3.1 Den svenske Socialstyrelsen sin økonomiske analyse 3.1.1 Gränsfallen I rapporten (6) som er fra år 2000, skilles det mellom direkte og indirekte kostnader ved underernæring. Med direkte kostnader menes kostnader som har direkte sammenheng med behandlingen, mens de indirekte kostnadene avspeiler produksjonsbortfall som følge av sykdom. Grunnen til at økonomi må vektlegges, er at ressursene er begrenset og må sees i sammenheng med hva man kan få ut av ressursene brukt på andre områder. Det presiseres i rapporten at dette ikke innebærer et spørsmål om det er riktig å gi ernæringsterapi ved klare indikasjoner, men at det fra et økonomisk synspunkt er relevant å studere og analysere gränsfallen, dvs. pasienter som man ikke uten videre kan vurdere nytten av forebyggingen og behandlingen til. 9

3.1.2 Økonomiske konsekvenser av underernæring i svenske helseinstitusjoner et regneeksempel I mangel av publiserte analyser, konstruerte Socialstyrelsen et grovt regneeksempel som bygger på opplysninger om prevalens og økt liggetid ved underernæring samt opplysninger om antall døgnopphold, gjennomsnittlige liggedøgn og liggedøgnprisen i Sverige. I regneeksempelet er det ikke inkludert kostnader for behandling av de underernærte pasientene. Det argumenteres for at siden marginalkostnaden for et ekstra liggedøgn vanligvis er vesentlig lavere enn gjennomsnittskostnaden, vil denne forskjellen motsvare behandlingskostnadene. Rapporten konkluderer med at det er et besparingspotensial på 0,5 1 milliard kroner per år. Det presiseres likevel at det ikke finnes fullgodt vitenskapelig belegg for at tilgjengelige metoder for forebygging og behandling av underernæring gjør det mulig å realisere den potensielle kostnadsbesparelsen. Det etterlyses flere studier som kan identifisere kostnader og effekt av ernæringsbehandling. 3.1.3 Kommentar Selv om rapporten virker gjennomarbeidet og konklusjonen troverdig, er det en svakhet at kostnadene for behandlingen av de underernærte ikke er tatt med. Argumentasjonen for ikke å gjøre dette virker heller ikke rasjonell for meg. 3.2 Den danske Sundhedsstyrelsen sin økonomiske analyse 3.2.1 Formål Rapportens (7) formål er å beskrive og estimere økonomiske effekter av bedret ernæringsbehandling (her kun i form av vanlig mat og drikke levert fra kjøkkenet) til medisinske pasienter i Danmark. Analysen som er fra år 2005, baserer seg på beregninger av resultater fra vitenskapelig litteratur hvor data er overført fra tre deltagende medisinske sengeenheter og det presiseres at dette er forbundet med usikkerhet. Det ble derfor foretatt en 10

sensitivitetsanalyse. Resultatene fra litteraturen brukes så til å estimere potensielle kostnadsbesparelser for alle innlagte medisinske pasienter forutsatt optimalisering av ernæringsbehandlingen. 3.2.2 Forutsetninger for analysen Det tas utgangspunkt i tre forhold: 1. Det forventes at bedret ernæringsbehandling i henhold til anbefalingene vil gi seg utslag i bedre helsetilstand for pasientene 2. Det forventes eventuelle besparelser i form av reduserte kostnader (færre liggedøgn, færre komplikasjoner, redusert dødelighet) 3. Mulige økte kostnader i form av økt ressursbehov for å kunne etterkomme de ernæringsmessige anbefalingene. Det forutsettes videre i beregningene at reduksjonen i liggetid kun oppnås for pasienter over 60 år som er innlagt i minst 7 dager. Forventet reduksjon i liggedager er 3,4 dager. Kostnadene ved sykehusinnleggelsen blir betegnet som behandlingskostnader og hotellkostnader. Hotellkostnadene vurderes til å være konstant for hver innleggelsesdag, mens behandlingskostnadene ofte er høyest i starten av innleggelsen og avtar etter hvert. Ved bedret ernæringsbehandling vil det skje en reduksjon av liggetiden i slutten av forløpet og det argumenteres derfor med at kostnadsestimatet som brukes skal avspeile marginalkostnaden og at denne ikke er særlig større enn hotellkostnadene (se figur 1). Figur 1: Illustrasjon av sammenhengen mellom innleggelsestid og kostnader (7) 11

3.2.3 Resultater Den potensielle besparelsen på landsbasis beregnes til mellom 29,1-258,5 millioner kroner. Hvis forutsetningen om reduksjon i liggedøgn ikke er til stede, og det samtidig tilføres ressurser, vil merkostnadene overstige verdien av reduksjonen i liggetid (2,5 dager er break even -punkt). Det presiseres at besparelsene kun er reelle hvis nedgangen i liggedøgn kan omsettes til reduksjon i antall senger og personalressurser og at ressursene frigjøres til alternativ anvendelse. Overføres beregningsforutsetningene til alle medisinske pasientforløp i Danmark der pasienten er over 60 år og liggetiden er minst 7 dager, vurderes potensialet for besparelse til 143,6 millioner kroner årlig på landsplan (2003-nivå). I repporten etterlyses flere danske (prospektive) studier innen dette feltet. 3.2.4 Kommentar Avgrensingen i pasientmaterialet og type ernæringstiltak, gjør at sammenligningen med kostnadsanalyser fra andre land ikke er relevant. Sundhetsstyrelsen og Fødevaredirektoratet i Danmark har nylig gjennomført en kost-nytte analyse av ernæringsinnsats til underernærte medisinske og kirurgiske pasienter. Analysen viser at den årlige nasjonale besparelsen ved ernæringsinnsats i form av næringsdrikker, sonde- og parenteral ernæring på danske sykehus vil beløpe seg fra 0,6 til én milliard danske kroner, hovedsakelig i form færre sykehusinfeksjoner, lavere medisinforbruk, mindre matsvinn, færre reoperasjoner og kortere liggetid (www.sst.dk) (vedlegg 2). 12

3.3 Intervensjonsstudien ved to sykehus i Nederland 3.3.1 Studien En intervensjonsstudie fra år 2005 på over 500 pasienter ble foretatt ved to sykehus i Nederland (8). Intervensjonsgruppen fikk individuell veiledning av klinisk ernæringsfysiolog med tilpasset kost, mellommåltider og næringsdrikker (2) og ble sammenlignet med historiske kontroller. Antall liggedager var outcome-målet i kostnad-nytte analysen (cost-effectiveness analysis). En inkrementell kostnad-effekt-ratio (ICER) ble kalkulert ved å dividere merkostnaden av tiltakene med mereffekten (i form av liggetid) i intervensjonsgruppen, sammenlignet med kontrollgruppen. Kostnad-nytte analysen ble presentert i ulike costeffectiveness-plane. Det ble også foretatt sensitivitetsanalyse. 3.3.2 Resultater Studien viste at innføringen av et verktøy for å identifisere pasienter i ernæringsmessig risiko førte til at 30 % flere pasienter ble fanget opp. Matinntaket økte i gjennomsnitt med 600 kcal og 12 g protein i forhold til kontrollgruppen. Gjennomsnittlig liggetid var 1 dag kortere i intervensjonsgruppen (2). Kostnadene ved innføring av målrettet ernæringsbehandling (personell, næringsdrikker, konsultasjoner) for å oppnå én dag kortere liggetid var estimert til å være rundt 76 euro. Et døgnopphold i sykehus ble til sammenligning estimert til å koste rundt 400 euro (2). Det etterlyses flere økonomiske evalueringer innen dette feltet. 13

3.3.3 Kommentar Cost-effectiveness-plane Studien presenterer et Cost-effectiveness-plane av kostnadene ved screening og behandling mot liggetid hos underernærte pasienter. Denne viste at 88 % av bootstrapped costeffectiveness ratios er i nordvest kvadranten, noe som indikerer høyere kostnader og redusert liggetid i intervensjonsgruppen i forhold til kontrollgruppen. Det er interessant å merke seg at kortere liggetid her blir plassert til venstre for y-aksen og derfor blir betraktet som en negativ (men ønskelig) effekt (se figur 2). Figur 2: Cost-effectiveness plane av screening og behandling av underernæring mot liggetid hos underernærte pasienter. 14

Sammenligningsgrunnlag Studien virker for meg å være av god kvalitet. Selv om man ikke nødvendigvis kan overføre disse dataene til norske forhold, har jeg fått opplyst at norske myndigheter mener at prinsippet her står ved lag også i forhold til det norske helsevesenet. 3.4 Helsedirektoratets notat om kostnadsbesparelser 3.4.1 Forutsetninger Beregningene er foretatt med utgangspunkt i pasienter på sykehus. I notatet er det forutsatt: Døgnpris norske sykehus: 7800 kr (tall fra SINTEF helse, SAMDATA rapport 2006) Antall pasientdøgn pr. år: 875 000 (SINTEF-helse fra 2006). Gjennomsnittlig liggetid: 5 dager Liggetiden for de som blir diagnostisert og behandlet for underernæring kan reduseres med ca 20 %. De underernærte pasientene oppnår én dag kortere liggetid på grunn av målrettet ernæringsbehandling I det følgende blir tallene i notatet fra Helsedirektoratet presentert. Slik jeg forstår beregningene av tiltakskostnadene, er det tatt utgangspunkt i en gjennomsnittspasient uavhengig av ernæringstilstand og beregnet en gjennomsnittskostnad som vil gjelde for alle pasienter i norske sykehus. Kostnadene er med andre ord smurt utover og gjelder derfor per pasient per dag fordelt på alle pasientene. 15

3.4.2 Tiltakskostnader Der er foretatt en skjønnsmessig beregning av tiltakskostnader med utgangspunkt i en sykehussetting (se vedlegget for mer informasjon): Kostnader per pasient per dag: Diagnostisering (alle pasienter hver 5.dag) Utredning (30 % av pasientene hver 5.dag) Behandling/oppfølging (30 % daglig ) Variable kostnader (produkter) Indirekte kostnader (kompetanseheving) Dokumentasjon i journal (alle pasientene hver 5.dag) Sum kostnad per pasient per dag Kostnad 5 kr 6 kr 99 kr 14 kr 60 kr 6 kr 190 kr Tabell 1:Beregning av tiltakskostnader 3.4.3 Kostnadsbesparelse Gitt at de underernærte pasientene oppnår én dag kortere liggetid på grunn av målrettet ernæringsbehandling, vil sykehuset spare 7800 kr x 1/5 x 30 % = 468 kr per pasient per dag Kostnadsbesparelser tiltakskostnader Kostnadsbesparelse per pasient/dag 468 kr Besparelse totalt /år 410 millioner Tiltakskostnader per pasient /dag 192 kr Tiltakskostnader totalt/år 168 millioner Sum besparelse 276 kr 242 millioner Tabell 2: Kostnadsbesparelser - tiltakskostnader 16

4 Resultater Ved å sammenligne de ulike rapportene/ studiene ser vi at tallene for potensielle kostnadsbesparelser ved forebygging og behandling av underernæring spriker fra 242 millioner kr pr år (norske myndigheter) til opptil 1 milliard kroner (svenske og danske myndigheter). Jeg vil her presentere en beregning som viser at de norske anslagene er for lave. Selv om det opereres med ulike anslag for hvor mange dager det kan spares ved å forebygge og behandle underernæring i ulike studier (1-8 dager), velger jeg å bruke ett ekstra liggedøgn i analysen. Dette er både for å kunne sammenligne med Helsedirektoratets tall og for å være sikker på at jeg ikke overestimerer effekten av behandlingen. 4.1 Definisjon av begreper Jeg velger her å bruke følgende definisjoner: Døgnopphold: Opphold hvor overnatting finner sted på sykehus eller hvor overnatting var planlagt ved innleggelse. Liggedager: Antall hele døgn en innlagt pasient med døgnopphold disponerer en seng. 4.2 Min beregning Forutsetninger Jeg har valgt stort sett å bruke tallmateriale fra år 2008 som er siste tilgjengelige data. Helsedirektoratet har brukt tall fra år 2006. I den norske analysens forutsettes det at alle som får behandling (30 % av pasientene) har effekt i form av én dag kortere liggetid. Dette kan være en overestimering når det gjelder antall pasienter som får effekt, men på den annen side viser mye av litteraturen at effekten på liggetiden kan være mer enn én dag (2). Jeg velger derfor å anta at det at 30 % får effekt av ernæringsbehandling i form av én dag kortere liggetid er et akseptabelt estimat. Selv om gjennomsnittlig antall liggedager var 4,7 dager i 2008 (SINTEF-helse), velger jeg å bruke 5 dager siden det er dette tallet som ligger til grunn for Helsedirektoratets beregninger. 17

Bruttokostnad: Driftskostnad per liggedøgn 2008 (SAMDATA www.sintef.no): 10 418 kr Grunnkostnaders prosentvise del av totalkostnadene (SINTEF 2004): ca 50 % Direkte pleiekostnaders prosentvise del av totalkostnadene (SINTEF): ca 10 % I min videre analyse bruker jeg derfor 60 % av driftskostnadene som et uttrykk for marginalkostnaden eller kostnaden på ett spart liggedøgn. Jeg mener dette er rimelig siden jeg da har utelatt de 40 % av driftskostnadene som er mest kostnadsdrivende de først døgnene (som operasjonskostnad, intensivkostnad, laboratoriekostnad, medisinkostnad med mer). På den annen side kan det bemerkes at siden studier har vist at ernæringsbehandling gir færre/ unngått komplikasjoner, kan dette anses som liggedager spart midt i behandlingsforløpet. Ett ekstra liggedøgn koster derfor 10 418 kr x 60 % = 6 251 kr Antall døgnopphold i 2008 (SAMDATA): 874 167 Gjennomsnittlig døgnopphold (SINTEF-helse): 4,7 dager Gitt at 30 % av pasientene kan spare ett liggedøgn: 874 167 x 30 % x 6 251 kr = 1 639 325 375 kr Tiltakskostnader: Vi må her skille mellom screening- (diagnostisering) kostnader som skal gjøres på alle (100 %) pasienter og behandlingskostnader (utredning, ernæringsprodukter, monitorering/ oppfølging, dokumentasjon og kompetanse/ kunnskap) som skal gjøres på de underernærte pasientene (30 %). Jeg velger i fortsettelsen å bruke de tallene Helsedirektoratet (se vedlegg for detaljert utregning av tiltakskostnadene) har regnet seg frem til at utgjør kostnad per pasient per dag, altså kostnaden fordelt på alle pasientene. Siden beregningen gjelder for en 18

gjennomsnittspasient, inkludert de 30 % underernærte, mener jeg det er riktig å ikke korrigere for dette i videre beregning (det vil bli dobbelt-telling ). Når det gjelder utregningen av kostnaden for screeningen som skal tas på alle pasientene, kan det kritiseres at min utregningsmåte kun teller én screening pr. pasient siden de pasientene som blir liggende inne mer enn 5 dager vil bli screenet flere ganger. Uansett er tiltakskostnadene ved screeningen såpass marginale i forhold til den totale kostnadsbesparelsen at jeg velger å gjøre det slik. I en mer omfattende kostnad - nytte analyse, enn det er mulig å gjøre innen rammen for dette 5 studiepoengs kurset, ville det vært naturlig å kvalitetssikre disse tallene og beregningene ytterligere. I den videre beregningen bruker jeg antall døgnopphold multiplisert med gjennomsnittelig liggetid og helsedirektoratets tiltakskostnader per pasient per dag. Siden det i notatet fra Helsedirektoratet er gjort beregning ut i fra et gjennomsnittelig døgnopphold på 5 dager (og ikke 4,7 dager), velger jeg å bruke dette i fortsettelsen: Screening: Alle pasienter som blir lagt inn på sykehus skal screenes for underernæring. Helsedirektoratet har regnet ut at dette koster 5 kr per pasient per dag: 874 167 x 5 x 5 kr = 21 854 175 kr Behandling: Utredning: 874 167 x 5 x 6 kr = Ernæringsprodukter: 874 167 x 5 x 14 kr = Monitorering/ oppfølging: 874 167 x 5 x 99 kr = Dokumentasjon: 874 167 x 5 x 6 kr = Kompetanse/ kunnskap: 874 167 x 5 x 60 kr = Sum behandling underernærte: Sum tiltakskostnader pr år: 26 225 010 kr 61 191 690 kr 432 712 665 kr 26 225 010 kr 262 250 100 kr 808 604 475 kr 830 458 650 kr 19

Nettobesparelse: 1 639 325 375 kr 830 458 650 kr = 808 866 725 kr 800 millioner kr per år. 4.3 Kommentar I mine beregninger kommer jeg frem til et langt høyere tall for mulige kostnadsbesparelser (800 millioner kr per år) enn det Helsedirektoratet gjør (242 millioner kr per år). Bakgrunnen for dette er at deler av begrepsbruken og tallgrunnlaget i helsedirektoratets notat trolig er feil: Helsedirektoratet bruker begrepet døgnopphold som om det betød totalt antall liggedager. I beregningen dividerer de derfor dette tallet feilaktig med gjennomsnittlig ant. liggedager. Det opereres med gjennomsnittskostnad og ikke marginalkostnad per liggedøgn. Helsedirektoratets anslag på kostnader for kompetanse/ kunnskap (60 kr per pasient per dag) virker urimelig høyt. Denne kostnaden utgjør i Helsedirektoratets oppsett drøyt 30 % av de totale tiltakskostnadene. Dette vil forutsette at hvert døgnopphold krever én times kompetanseheving innen ernæring for en sykepleier som en fast og gjentagende kostnad. Jeg har likevel brukt 60 kr i min beregning, men i en mer fullstendig analyse ville det vært naturlig gjøre en kritisk gjennomgang av denne forutsetningen. 20

5 Diskusjon Alle vet hvor stort ubehag det er å gå uten mat i én til to dager. For pasienter på sykehus er det ikke uvanlig å være uten tilstrekkelig næringsinntak i flere dager. Det finnes rikelig dokumentasjon på at dette har menneskelige, funksjonelle, kliniske og økonomiske konsekvenser (Europarådet 2002). Mat har som kjent også en viktig sosial, psykologisk og kulturell betydning i tillegg til den ernæringsmessige (2). Det meste av litteraturen som omhandler underernæring fokuserer på de kliniske og helsemessige aspektene. En av årsakene til dette er at det er vanskelig å stadfeste pengeverdi for de fysiske og psykologiske følgene av underernæring (14) (4). Med det søkelyset som er på kostnader, effektivitet, rettferdig fordeling og nytte av helsekronene, mener jeg det er viktig at dette området fokuseres mer på og at det også gjøres økonomiske analyser på temaet. Liggetiden ved sykehus fortsetter å synke, både for elektive opphold og for akutte innleggelser slik at gjennomsnittlig døgnopphold nå er på 4,7 dager (SINTEF-helse). Enkelte har stilt spørsmål ved om vi nå er kommet til et metningspunkt når det gjelder mulighet for videre reduksjon i liggedager. Det som da er viktig å være klar over, er at størstedelen av de pasientene det her er snakk om er lang-liggere og at i gjennomsnitt ligger de eldste pasientene to døgn lenger enn de yngste (SINTEF-helse). Jeg mener derfor at det er gode argumenter også økonomiske - for å gjøre tiltak for å forebygge og behandle underernæring i norske sykehus. Gitt at anslagene med mulige besparelser ved å forebygge og behandle underernæring ved norske sykehus er 800 millioner kr, hvor oppsiktsvekkende er dette? De totale kostnadene til spesialisthelsetjenesten er nærmere 100 milliarder kr (93,8 milliarder kr i 2008 SAMDATA). Av de samlede driftskostnadene ble 67,8 milliarder kroner brukt på somatiske spesialisthelsetjenester (http://www.ssb.no/speshelseregn/). En slik besparelse vil derfor utgjøre i størrelsesorden 1 % av kostnadene. Hvilket annet enkelttiltak i sykehus kan vise samme effekt? I den videre diskusjonen vil jeg drøfte forskjellen på de sykehusøkonomiske og de samfunnsøkonomiske effektene av dette tiltaket. 21

5.1 De sykehusøkonomiske konsekvensene 5.1.1 Alternativkostnaden I en foretaksøkonomisk analyse er vi kun opptatt av kostnader og inntekter for foretaket slik disse kommer til syne i foretakets regnskaper (12). Innsparingen i form av reduserte antall liggedøgn, sjeldnere sykehusinnleggelser og færre reinnleggelser vil, så lenge vi har sykehuskøer, kunne oppveies fordi sengene vil fylles opp av nye pasienter (11). Vi må da se på alternativkostnaden ved tiltaket, altså den nytte som går tapt i den beste alternative anvendelsen av de aktuelle ressursene (11). Det skulle ikke være vanskelig å se at de sparte ressursene her vil ha alternativ anvendelse i sykehus. 5.1.2 Beste utnyttelsen av fagpersonell Ved å screene alle pasienter for underernæring når de kommer inn i sykehus, sørger vi for at fagkompetansen i sykehuset brukes riktigere. I stedet for at det er opp til den enkelte sykepleier eller lege å vurdere om en pasient virker underernært, vil screeningen gjøre at fagressursene rettes mot de pasientene som virkelig har behov for tiltaket og at de pasientene som har størst behov blir henvist til klinisk ernæringsfysiolog. I dag er denne henvisningspraksisen svært tilfeldig og ofte avhengig av den enkelte leges oppmerksomhet og interesse for ernæringsspørsmål. 5.1.3 Tapte inntekter I Helse Bergen og Helse Fonna er det undersøkt hvor mange av pasientene som var kodet for underernæring som bidiagnose. På begge sykehusene var andelen rundt 0,3 %. Det vil med andre ord si at kun 1 % av pasientene med underernæring (som vi altså antar er rundt 30 % av det totale pasientgrunnlaget) blir kodet for dette. I Helse Stavanger fikk 1 % av pasientene i Medisinsk Divisjon en underernæringsdiagnose i 2009. Ulike diagnoser gir ulik refusjon for bidiagnoser. For noen hoveddiagnoser er denne summen marginal, mens det for andre diagnoser er en ikke ubetydelige ekstra refusjon. Her er noen eksempler på hva koding med underernæringsdiagnosen E46 (ICD-10 koden uspesifisert protein-/energiunderernæring) kan gi av ekstra inntekt for sykehuset: 22

1. J 15.9 Uspesifisert bakteriell pneumoni DRG refusjon = kr 9 840 J 15.9 + E46 DRG refusjon = kr 20 686 Differanse kr 10 846 2. S72.0 Brudd i lårhals +NFJ00/NFJ70 DRG refusjon = kr 24 283 S72.0 + NFJ00/NFJ70 + E46 DRG refusjon = kr 38 438 Differanse kr 14 155 5.1.4 Reduserte utgifter Færre komplikasjoner og mindre bruk av medikamenter og antibiotika, vil gi økonomiske tilleggsgevinster. Det kan også være besparelser i at det gis riktigere dosering av medisiner når vekt og vektutvikling er kjent for alle pasienter. 23

5.2 De samfunnsøkonomiske konsekvensene I en samfunnsøkonomisk analyse av et tiltak, ser vi på summen av kostnadene for alle dem som berøres av tiltaket. Forskjellen mellom en foretaksøkonomisk og en samfunnsøkonomisk analyse er at mens den første er snevert opptatt av kostnader og inntekter for foretaket slik disse kommer til syne i foretakets regnskaper, er den andre bredere orientert mot samfunnets ressursbruk og verdsetting (12). 5.2.1 Bedre utfall for pasienten Det skulle ikke være nødvendig å argumentere for at det er bedre å ha en god ernæringsstatus enn dårlig ernæringsstatus. Gevinstene for pasienten ved å bedre ernæringstilstanden synes likevel ikke alltid å være åpenbare for alle. Sykdomsrelatert underernæring vil for den enkelte føre til økt risiko for komplikasjoner, redusert motstand mot infeksjoner, forverrer fysisk og mental funksjon, gi redusert livskvalitet, forsinker rekonvalesenstiden og gir økt sykelighet og dødelighet. Underernæring gir veksthemming hos barn med de følger dette kan få for intellektuell utvikling og mulig predisponering for kroniske sykdommer senere i livet. Andre konsekvenser for den enkelte kan være økt falltendens, redusert bevegelighet, forsinket sårtilheling, slapphet, mistrivsel, nedstemthet/ depresjon og tap av autonomi. Det er godt dokumentert at riktig ernæringsbehandling gir bedret livskvalitet og overlevelse hos en rekke sykdomsgrupper (3). I tillegg er det viktig å være klar over at mat ikke bare har en ernæringsmessig betydning, men at maten også har en rekke sosiale, psykologiske og kulturelle aspekter ved seg som også har betydning for den enkelte (2). 5.2.2 DRG-koding I et samfunnsmessig perspektiv vil økte inntekter ved DRG-koding for underernæring til sykehusene bety større utgifter for staten og altså utjevne hverandre. Det som her fremkommer som en bedriftsøkonomisk inntekt, er en overføring i et samfunnsøkonomisk perspektiv (11). Jeg vil likevel hevde at det vil være en samfunnsmessig gevinst ved å kode for underernærte pasienter på sykehus. Et kriterium for å sette denne diagnosen er nemlig at 24

det blir gjennomført ernæringsbehandling under sykehusoppholdet. Dette vil igjen sikre pasientene bedre behandling og oppfølging og dermed mulighet for bedre prognose. 5.3 Sammenligning av beregningene i ulike land Mine kostnadsoverslag harmonerer bedre med de analysene som er gjort i andre sammenlignbare land i Europa enn det tallene fra Helsedirektoratet gjør. De ulike undersøkelsene bærer preg av å bruke nokså ulikt grunnlagsmateriale for sine utregninger og kommer derfor fram til ulike tall. Likevel mener jeg at disse analysene viser at det er store kostnadsbesparelser ved å forebygge og behandle pasienter på norske sykehus og at norske myndigheter bør gjøre en ny kostnad - nytte analyse for å få sikrere data for dette i Norge. 25

6 Konklusjon I forbindelse med kurs i kostnad nytte analyse ved Avdeling for helseledelse er jeg bedt om å kvalitetssikre notatet om forebygging og behandling av underernæring som er utarbeidet av Helsedirektoratet. Å skulle foreta en fullstendig økonomisk evaluering innen dette området er både for omfattende innenfor dette kursets rammer og utenfor min kompetanse. Jeg har derfor valgt å gjøre beregningen ut i fra de basistallene Helsedirektoratet har regnet seg fram til, men brukt en annen fremgangsmåte. Helsedirektoratet har gjort en beregning som viser mulige kostnadsbesparelser på 242 millioner kr per år ved å forebygge og behandle underernæring i norske sykehus. Min beregning viser at den mulige besparelsen er rundt 800 millioner kr per år. En slik besparelse vil derfor utgjøre i størrelsesorden 1 % av kostnadene i spesialisthelsetjenesten. Med knappe ressurser må vi alltid velge enten bruker vi en ressursinnsats på ett tiltak eller på et annet (12). Det meste av litteraturen som omhandler underernæring fokuserer på de kliniske og helsemessige aspektene. Denne gjennomgangen viser at det er behov for å gjøre økonomiske evalueringer på effekten av forebygging og behandling av underernæring. Slike analyser er krevende og involverer mange ulike faktorer. Jeg mener derfor at eksperter i helseøkonomi bør foreta disse analysene, slik også Europarådet går inn for (4), og vil anbefale at norske myndigheter tar initiativ til en slik helseøkonomisk evaluering. En slik evaluering vil ha en kost-nytte verdi i dobbelt forstand ved også å være mat-nyttig bokstavelig talt. 26

Litteraturliste 1. Helse- og omsorgsdepartementet. Nasjonal Helseplan 2007-2010. 2006. 2. Helsedirektoratet. Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring. 2009. 3. Stratton RJ, Elia M, Green CJ. Disease related malnutrition: An evidence base approach to treatment. Wallingford, United Kingdom : CABI publishing, 2003. 4. Food and nutritional care in hospitals: How to prevent undernutrition. Strasbourg : Council of Europe Publishing, 2002. 5. Når matinntaket blir for lite. Oslo : Sosial- og helsedirektoratet, 2006. 6. http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/11653/2000-3- 11_0003012.pdf. 7. http://www.sst.dk/publ/publ2005/cemtv/ernaeringspleje/ernaeringspleje_fin AL.PDF. 8. Kruizenga HM, van Tulder MW, Seidell JC, Thijs A, Ader HJ, Van Bokhorst-de var der Schuern MA. Effectiveness and cost-effectiveness of early screening and treatment og malnourished patients. Am J Clin Nutr. 82: 1082-9, 2005. 9. Russell, CA. The impact of healthcare costs and economic considerations for he use of oral nutritional supplements. Clin Nutr Supplement. 2007; 2:25-32. 10. Kyle UG, Genton L, Pichard C. Hospital length of stay and nutritional status. Curr Opin Nutr Metab Care. 8 2005, ss. 397-402. 11. Forelesningsnotater. Kurs i kostnad-nytte analyse (HØKON 4102). 2010. 12. Olsen, Jan Abel. Helseøkonomi - effektivitet og rettferdighet. Oslo : J.W.Cappelens Forlag as, 2008. 13. Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, O`Brien BJ, Stoddart GL. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. Oxford : Oxford University Press, 2005. 14. Elia, M. Nutrition and health economics. Nutrition. 22, 2006. 27

Vedlegg: 1. Sosial- og helsedirektoratet 2008: Forebygging og behandling av underernæring potensial for kostnadsbesparelser 2. Sosial- og helsedirektoratet 2008: Vedlegg til notat om forebygging og behandling av underernæring potensial for kostnadsbesparelser 28