Helserett - bruk av rettslige virkemidler i helsetjenesten Tillitsvalgtkurs trinn II Seksjonssjef, Jus og Arbeidsliv Hovedtema Begrunnelser for rettslig regulering Hvordan helsetjenesten er regulert - tendenser Ansvarsregulering Den helserettslige lovgivningen sentrale lovbestemmelser Tilsyn med helsetjenesten styring av adferd Utvikling av regelverket - Ariansonutvalget Begrunnelser for rettslig regulering Ulike typer virkemidler: Organisatoriske Økonomiske Juridiske Legalitetsprinsippet; lov som grunnlag for inngrep, plikter og sanksjoner 1
Begrunnelser for rettslig regulering regulering forst Styre adferd; brudd på normer kan medføre sanksjoner (rettsvirkninger) Eks taushetsplikt Eks «snokeparagrafen» Fordeling av goder, prioritering Utviklingen av helseretten - tendenser Utviklingen av pasientrettigheter Pasientautonomi, rådighet over egne helseopplysninger. Høyesteretts rolle Prioritering og rett til helsehjelp Utviklingen av profesjonslovgivning Utviklingen av lovgrunnlaget for tjenestene som ytes Kvasi-juridiske virkemidler eks «verdighetsgarantien» og «kvalitetsforskriften» Reguleringen av helsetjenesten Personellovgivning; helsepersonelloven Pasientrettighetslovgivning; pasient- og brukerrettighetsloven Tjenestelovgivning; helse- og omsorgstjenestelov og spesialisthelsetjenestelov Spesiallovgivning; eks Norsk pasientskadeerstatning, psykisk helsevernlov 2
Lov/ forskrift vs avtaleregulering Eksempel arbeidstidsbestemmelser Eksempel plikt til legevakt Den norske modellen, trepartsavtaler, eks IA (inkluderende arbeidsliv) Avtaleregulering er fleksibelt og gir eierskap Helsepersonelloven Felles lov for alt helsepersonell Loven stiller krav til helsepersonells yrkesutøvelse Skal sikre kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten Krav til det enkelte helsepersonell Krav til organisering Konsekvensen av å være omfattet av loven Felles bindende krav Reaksjoner ved brudd 12. februar 2014 Både helsepersonell og virksomheter De fleste bestemmelsene retter seg mot helsepersonell Enkelte viktige bestemmelser som retter seg mot virksomheter Virksomhetenes ansvar (systemansvar): Plikt til å legge til rette for at helsepersonell kan oppfylle sine plikter ( 16) Plikt til internkontroll ( 16) Helsepersonell kan ha meldeplikt om uforsvarlige forhold i virksomheter ( 17) 12. februar 2014 3
Pasientrettigheter Rettigheter skal speile plikter for tjenesten og for helsepersonell Skal bidra til forutsigbarhet for den enkelte vite hva man har rett på Rettighetene kan deles i flere hovedgrupper: Rett til ytelser fordelingsspm Rett til nødvendig helsehjelp rett til informasjon og innsyn Rett til kvalitet på ytelsene, pasientautonomi og tillit Forsvarlighetskrav god informasjon samtykke- taushetsplikten Formelle rettigheter Saksbehandlingsregler for å sikre ovennevnte rettigheter, f eks klageregler Til illustrasjon reguleringen av rett og plikt til informasjon Helsepersonellets plikt til å gi informasjon etter helsepersonelloven 10 Pasientens rett til å få informasjon etter pasientrettighetsloven 3-2 Pasientrettighetsloven 3-2 (1): Informasjon som er nødvendig for å få innsikt i helsetilstand og innhold i helsehjelp Informasjon om mulige risikoer og bivirkninger 12. februar 2014 Ansvar på systemnivå HVEM «Sørge for» ansvaret Kommune (primærhelsetjenester) Regionale helseforetak (spesialisthelsetjenester) HVA «Forsvarlige tjenester» - organisering HVA «Nødvendig helsehjelp» - tilbudet til den enkelte pasient, forholdet til pasient- og brukerrettighetsloven 4
Lovfesting av systemansvar Spesialisthelsetjenesteloven 2-2. Plikt til forsvarlighet Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. Kommunenes «sørge for»-ansvar 3-1. Kommunens overordnede ansvar for helse- og omsorgstjenester Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Lovfesting av systemansvar forst. Ny helse- og omsorgstjenestelov 4-1. Forsvarlighet Helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes etter loven her skal være forsvarlige. Kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at: a.den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud, b.den enkelte pasient eller bruker gis et verdig tjenestetilbud, c.helse- og omsorgstjenesten og personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter og d.tilstrekkelig fagkompetanse sikres i tjenestene. Helsepersonelloven 4 4. Forsvarlighet Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. 5
Forsvarlighetskravet En rettslig standard - normen endrer innhold over tid En faglig minstestandard? Positivt: Gir rom for en faglig, skjønnsmessig vurdering Negativt: Skjønnet kan gjøre det vanskelig å forutsi om man er innenfor eller utenfor også vanskelig å overprøve Forsvarlighetskravet i praksis - Eks fra tilsynssak (HPN 2011-102) NN hadde vært til konsultasjon hos bedriftslegen. Siste 6-7 uker plager med varierende intensitet. Anfallsvise smerter av to slag som oftest kom samtidig. Sterke sviende krampelignende smerter i håndflate til håndledd, samt smerter i magen øverst mot epigastriet. Raskere puls ifm smerteanfall. Uavhengig av fysisk aktivitet, måltid og stress. Hadde syklet og jogget uten plager fire dgr før konsultasjon. Forsvarlighetskravet Tilsynssaken forts. Forelå familiær belastning ift coronar sykdom, pasienten røkte EKG og labprøver. EKG upåfallende. LD og CK - normale Legen konkluderte med sannsynlighetsovervekt for syreplager Instruerte pasienten om å ta kontakt ved forverring God journaldokumentasjon Pasienten døde dagen etter konsultasjonen etter hard sykkeltur. 6
Forsvarlighetskravet Tilsynssaken forts. Helsetilsynet i fylket fant ikke grunn til å sende saken videre til tilsynet sentralt Pårørende tok kontakt med tilsynet sentralt som tok opp saken. Tilsynet sentralt ga advarsel til legen. Tilsynet anførte at ved mistanke om spasmeangina skulle pasienten vært innlagt tross liten sannsynlighet/ svak mistanke Tilsynssaken forts. Legeforeningen påklaget på vegne av legen Pasienten døde mai 2009, Helsepersonellnemnda traff sin endelige avgjørelse i september 2011: Nemnda kan ikke se at klagerens handlemåte må anses uforsvarlig selv om klageren innledningsvis holdt muligheten åpen for at pasientens symptomer kunne skyldes coronar sykdom.. Det avgjørende for nemnda er at klageren var oppmerksom på at pasientens symptomer må anses atypiske, og at han, slik nemnda ser det, foretok adekvate undersøkelser for å avkrefte at dette var tilfellet. Lovkrav som grunnlag for rutiner og opplæring Kasuistikk bidrar til fokus på bestemte forhold som kan skje og hvilke tiltak som er nødvendige for å unngå enkeltstående vurdering Som: informasjon om helsesekretærers ansvar og hva det innebærer: 7
Eksempel fra tilsynssak- HPN 2003-72 Pasienten var høygravid. Hun kjente ikke fosterbevegelser, hadde hatt sterke mavesmerter kvelden før, var dypt fortvilet, gråt og ba til slutt om å få undersøke barnet selv med ultralyd. I denne situasjonen fremstår det for nemnda som et grovt brudd på forsvarlighetsnormen å ikke ta imot pasienten til legeundersøkelse på grunnlag av klagerens vurdering av pasientens helsetilstand. Vurderingen av pasientens helsetilstand, herunder spørsmålet om pasienten hadde krav på øyeblikkelig hjelp, skulle vært foretatt av en lege, ikke av helsesekretæren. 12. februar 2014 Eksempel fra tilsynssak forts. Nemnda poengterte: Et av hovedelementene i kravet til forsvarlig virksomhet er at helsepersonell som utgangspunkt ikke skal gå inn i situasjoner de ikke er kvalifisert til å håndtere. De må respektere sine faglige begrensninger. Effekten av reguleringene Mengdeproblem? Behov for forskning på effekt av lovgivning? Generelt: Juridisk virkemiddel ofte ikke nok. Kombinasjon av virkemidler Nødvendig med forankring hos utøvere 8
Hvordan bruke lovgivning i egen yrkesutøvelse Overfor arbeidsgiver: Drøfting av hvordan helsetjenesten bør innrettes Arbeidsgiver har styringsrett, men må være lydhør for og innrette seg etter lovkrav Loven kan gi grunnlag for: - opplæring og behov for oppdatering - rutiner og systemer, f eks om koordinering mellom avdelinger eller informasjon til pårørende - diskusjoner av faglige forhold - varsling til ledelsen - varsling til helsetilsynet Bedre egnet som grunnlag for den gode dialog enn som kampmiddel Oppfølgning av alvorlige hendelser Innspill til Ariansonutvalget Overordnet Åpenhet og trygghet til å si ifra om feil og til å følge opp, er utgangspunktet for å øke sikkerheten for pasienter Systemet må innrettes slik at det ikke ««lønner seg» for ledelsen å unnlate å arbeide systematisk med kvalitet og pasientsikkerhet 9
Forholdet til kapasitet og ressurser Overordnet må tilretteleggingen omfatte kapasitet, kompetanse, forsvarlig ventetid, et tilstrekkelig antall sengeplasser, muligheter for oppfølgning, koordinering, i tillegg til forsvarlig utstyr, legemidler mv. Det må settes av tid til kompetanseutvikling og til å implementere ny kunnskap, herunder til å lære av feil. Åpenhetskultur «Hele helsetjenesten må systematisk bygge en kultur for åpenhet internt og involvering av pasienter og pårørende etter at feil eller uheldige hendelser har skjedd. Dette er av langt større betydning enn ekstern innsamling av informasjon.» Meldesystemer «Det er først og fremst virksomheten selv som skal stå for læring, forbedring og forebygging. Systemene for å forebygge og følge opp avvik, må med andre ord først og fremst utvikles og benyttes i tjenesten og ved informasjon overfor pasienter og pårørende. Samtidig er det behov for eksterne aktører som kan bistå med kompetanse, kunnskap og informasjon» 10
Arbeidsgiverideologi «For å oppnå en kultur i sykehus som gir trygghet og åpenhet om feil, som igjen gir grunnlag for læring, må det stilles krav til styringspolicy, arbeidsgiverpolicy og kultur i sykehusene. Legeforeningen får jevnlig meldinger om at det er vanskelig å varsle om kritikkverdige forhold i linjen.» Økonomiske insentiver «I en situasjon med streng budsjettkontroll bør det vurderes incitamenter for dette arbeidet. Det bør vurderes om det økonomiske ansvaret for «medisinske svikt» skal flyttes tilbake til virksomhetene.» Sterkt tilsyn mer systemfokus «Det advares mot en utvikling der mer ressurser «flyttes» fra helsetjenesten til langvarige prosesser i ulike systemer utenfor helsetjenesten. Helsetilsynets rolle bør være som i dag, men bør styrkes overfor systemer.» 11
Undersøkelseskommisjon Ressursbruk Behovet for et tilsyn som kjenner og fokuserer på systemet Manglende muligheter for anonymitet blant de involverte Uheldig med flere aktører og lengre saksbehandlingstid Ferdig!!! 12