Evidens kontra praksis - Fysioterapeutens kunnskap og kompetanse ved undersøkelse og behandling av perifer vestibular dysfunksjon Bilde hentet fra: http://www.vietnow.com/va-claims-tinnitus/ University College Syddanmark Fysioterapeututdannelsen i Esbjerg 02.Juni.2014 Metodeveileder: Fysioterapeut, PD, MLP Esther Skovhus Jensen Antall anslag: 72.520 Hold 11AB 7. Semester Bachelorprosjekt Utarbeidet av: Lone Omholt Lossius Kari Bjordal Maiken Lillevik Myren Marie Bjørneseth Denne opgave er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen i Esbjerg - Haderslev som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side og er således udtryk for den/de studerendes egne synspunkter. Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 763 af 30.06.2006.
Tittelblad Norsk tittel: Evidens kontra praksis - Fysioterapeutens kunnskap om og kompetanse med undersøkelse og behandling ved perifer vestibular dysfunksjon. Engelsk tittel: Evidence versus practice - the physiotherapists knowledge and competence with examination and treatment of peripheral vestibular dysfunction. Forfattere: Lossius, Lone Omholt 11A Bjordal, Kari 11A Myren, Maiken Lillevik 11A Bjørneseth, Marie 11B Metodeveileder/ Eksaminator: Jensen, Esther Skovhus Fysioterapeut, PD, MLP Sensor: Neuberg, Lea Nøkkelord: Perifer vestibular dysfunksjon, Vestibular Rehabilitering, Fysioterapi, Kompetanse. Anslag: 72.520 Besvarelsen må offentliggøres til undervisningsbrug. Ja Nej De studerende bekræfter ved sin underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp. Dato Lone Omholt Lossius Dato Kari Bjordal Dato Maiken Lillevik Myren Dato Marie Bjørneseth
Abstrakt Tittel: Evidens kontra praksis - Fysioterapeutens kunnskap om og kompetanse med undersøkelse og behandling ved perifer vestibular dysfunksjon. Lossius LO, Bjordal K, Myren ML og Bjørneseth M. University College Syddanmark Bakgrunn: Et betydelig antall pasienter som oppsøker lege med svimmelhet, har symptomer av perifer vestibular opprinnelse. Det er aktuelt å tilby pasientgruppen en effektiv og kostnadsbesparende behandling. Vestibular rehabilitering (VR) anses som en effektiv behandlingsmetode til pasienter med PVD. Det er uvisst hvorvidt fysioterapeuter i Danmark innehar kunnskap og kompetanse på fagområdet, på samme nivå som de andre nordiske land. Forma l: Formålet med dette prosjektet var å avdekke hvorvidt det er samsvar mellom foreliggende evidens for effekt ved VR som behandling til pasienter med PVD og klinisk praksis i Danmark ved fysioterapeutisk undersøkelse og behandling av yrkesføre pasienter med PVD. Metode: Prosjektets metode har vitenskapsteoretisk grunnlag i Kvales teorier om fenomenologien og hermeneutikkens plass i kvalitativ forskning. Det ble utført et litteratursøk etter relevante forskningsartikler gjennom et systematisk søk i databasene PubMed og CINAHL. Det ble utført fire semistrukturerte forskningsintervjuer av fire fysioterapeuter. Data forskningsintervjuene ble analysert med bakgrunn i Steinar Kvales deduktive analysemetode. Hensikten var å formidle fysioterapeutenes opplevelse av fenomenet. Resultat: Fire forskningsartikler ble vurdert å ha høyt vitenskapelig evidensnivå, og fungerte som evidensgrunnlag for prosjektet. Samlet konkluderer artiklene med at det er effekt av VR for pasienter med vestibulare dysfunksjoner. Fysioterapeutene som deltok på intervjuet, ga alle uttrykk for manglende kjennskap til VR. Samtidig ga de uttrykk for å ha kunnskap om og kompetanse med den aktuelle pasientgruppen. Konklusjon: Litteratursøket indikerte at det er effekt av VR som behandlingsmetode, målt ved symptomreduksjon, for pasienter med vestibulare dysfunksjoner. Evidensgrunnlaget er så sterkt at behandlingsmetoden burde være kjent for fysioterapeuter i Danmark. Fysioterapeutene som er intervjuet i dette prosjektet gir uttrykk for å ha kunnskap om og kompetanse i undersøkelse og behandling av den aktuelle pasientgruppen. Det tas forbehold
om at de intervjuede fysioterapeutene er representative for danske fysioterapeuter generelt. Nøkkelord: Perifer vestibular dysfunksjon, Vestibular Rehabilitering, Fysioterapi, Kompetanse. Antall ord: 330
Abstract Title: Evidence versus practice - the physiotherapists knowledge and competence in examination and treatment with peripheral vestibular dysfunction. Lossius LO, Bjordal K, Myren ML og Bjørneseth M. University College South, Denmark Background: A significant number of patients with problems concerning dizziness who consults a doctor, has symptoms of peripheral vestibular origin. It is appropriate to offer this group of patients an effective and low-cost treatment. Vestibular rehabilitation (VR) is considered an effective treatment of patients with PVD. It is uncertain whether physiotherapists in Denmark holds this knowledge and competence on this field of study, compared to other Nordic countries. Purpose: The aim of this project was to reveal whether there is compliance between presented knowledge regarding the effect of VR as treatment for patients with PVD and clinical practice in Denmark in physiotherapeutical examination and treatment of the economically active patient with PVD. Method: This project has its scientific theoretical basis in Steinar Kvale`s theories on the phenomenology and hermeneutics in qualitative research. A literature search for relevant research articles was performed through a systematic search in the databases PubMed and CINAHL. Four semistructured research interviews of four physiotherapist was conducted. Data is analyzed on the basis of Kvales deductive analysis method. The purpose is to convey the physiotherapists experience of the phenomenon. Results: Four research articles has been rated to have a high scientific evidence level, forming the evidence base for this study. The articles concludes that VR is effective as treatment for patients with different forms of vestibular dysfunctions. The research interviews revealed that physiotherapist who participated expressed a lack of knowledge concerning VR. Dispite this, the respondents expressed possessing knowledge and competence with the given group of patients. Conclusion: The literature search showed effects regarding the use VR as a treatment, measured by symptom reduction, for patients with different forms of vestibular dysfunctions.
The treatment method should be familiar for physiotherapists in Denmark, as the evidence base indicates. The interviewed physiotherapists had little of knowledge of VR, but still expressed to possess knowledge and competence with the given group of patients. Due to methodological limitations, it can not be concluded that the findings are representative for Danish physiotherapists in general. Keywords: Peripheral vestibular dysfunction, Vestibular rehabilitation, Physiotherapy, Competence.
Innhold 1.0 Innledning Felles... 1 1.1 Problembakgrunn Felles... 1 1.2 Formål Felles... 3 1.4 Begrepsavgrensing Felles... 3 2.0 Metode Felles... 3 2.1 Studiedesign Felles... 3 2.2 Litteratursøk Felles... 4 2.2.1 Søketrategi Lone... 4 2.2.2 Søkestrategi i PubMed Kari... 5 2.2.3 Søkestrategi i Cinahl Maiken... 6 2.2.4 Metode for litteraturvurdering Marie... 7 2.2.5 Litteraturbearbeiding Felles... 8 2.3 Kvalitativt forskningsintervju Felles... 12 2.3.1 Utvelgelse av intervjuobjekt Lone... 12 2.3.3 Utarbeiding av intervjuguide Kari... 13 2.3.4 Gjennomføring Maiken... 14 2.3.5 Databearbeiding Marie... 15 2.3.6 Transkribering Felles... 15 2.3.7 Metode for analyse av intervju Felles... 15 2.4 Etikk Felles... 17 3.0 Teori... 18 3.1 Vestibulare dysfunskjoner Lone & Marie... 18 3.2 Vestibular rehabilitering Kari & Maiken... 21 4.0 Resultater... 22 4.1 Presentasjon av resultater fra litteratursøk Lone... 22 4.1.1 Presentasjon av hovedfunn fra litteratursøk Lone... 23 4.1.2 Artikkel 1: Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction Kari... 23 4.1.3 Artikkel 2: Vestibular rehabilitation Kari... 23 4.1.4 Artikkel 3: Short-term effects of vestibular rehabilitation in patients with chronic unilateral vestibular dysfunction: A randomized controlled study Maiken... 23 4.1.5 Artikkel 4: The effect of vestibular rehabilitation on adults with bilateral vestibular hypofunction : A systematic review Maiken... 24 4.2 Presentasjon av resultater fra de kvalitative forskningsintervjuene Marie... 24
4.2.1 Presentasjon av hovedfunn fra intervjuene Marie... 24 4.2.2 Den typiske pasient Marie... 25 4.2.3 Fysioterapeutisk undersøkelse og diagnostisering Marie... 25 4.2.4 Behandling Marie... 26 4.2.5 Vurdering av effekt Lone... 26 4.2.6 Klinikkens behandlingsprosedyrer Lone... 26 4.2.7 Egen opplevelse av erfaringsbasert kompetanse Lone... 26 4.2.9 Andre temaer Lone... 27 5.0 Diskusjon Kari... 28 5.1 Ekstern validitet (resultatdiskusjon) Kari... 28 5.1.1 Evidensgrunnlagets eksterne validitet Maiken... 28 5.1.2 Intevjuresultatenes eksterne validitet Marie... 29 5.2 Intern validitet (diskusjon av metode) Lone... 30 5.2.1 Prosjektets validitet og reliabilitet Kari & Lone... 30 6.0 Konklusjon Felles... 32 7.0 Perspektivering Felles... 32 8.0 Referanser... 34 9.0 Bilagsliste... 41 Bilag 1 Artikkelvurdering..1 Bilag 2 - Oversettelse av abstract..3 Bilag 3 Intervjuguide...5 Bilag 4 Samtykkeerklæring...7 Bilag 5 Analyseskjema..8 Bilag 6 - Bekreftelse på intervju.19 Bilag 7 - Cawthorne og Cookseys øvelsesprogram 20
1.0 Innledning Ideen til dette prosjektet utsprang primært fra et nylig mediefokus på utbredelsen av svimmelhet som symptom i befolkningen. Prosjektet belyser en spesifikk gruppe lidelser som kan ligge til grunn for svimmelhet. Fysioterapeutens rolle i undersøkelse og behandling settes i fokus og stilles i et kritisk søkelys ift. hvorvidt faggruppen innehar tilstrekkelig kunnskap og kompetanser på det aktuelle fagområdet, og dermed kan sees som en ressurs i optimalisering av behandlingen som tilbys i dag. 1.1 Problembakgrunn I den norske avisen Dagbladet, kan man i en artikkel fra 15.03.14 lese tall fra den norske helseundersøkelsen Hubro (2000-2001) som viser at av de spurte i undersøkelsen, var 30% av norske kvinner og 20% av norske menn plaget med svimmelhet i løpet av de siste 14 dagene (1). Helseundersøkelsen viser at i tilfeller hvor pasienten oppsøkte lege med problemet, var det i 44% av disse snakk om en svimmelhet av perifer vestibular opprinnelse (2). En tysk studie fra 2009 konkluderer med at vestibular vertigo er en vanlig og undervurdert lidelse i befolkningen (3). Tall hentet fra Balanselaboratoriet,Nasjonalt Kompetansesenter for Vestibulære sykdommer i Norge, viser at 2 av 3 som blir rammet av svimmelhet er i yrkesfør alder. Folketrygden betalte i 2005, 230 millioner kroner i sykepenger til pasienter med svimmelhet som hoveddiagnose (4). Det er dermed aktuelt å tilby pasientgruppen en effektiv og kostnadsbesparende behandling. I Svimmelhet og Vestibulære sykdommer påpeker fysioterapeut Kjersti Wilhelmsen, lege Fredrik Goplen og Prof. Otto Inge Molvær ved kompetansesenteret, at denne pasientgruppen sjelden henvises til fysioterapeut (5). Flere møter med pasientgruppen i forbindelse med praksis, har gitt en motstridende oppfatning av at dette tvert i mot er en pasientgruppe som ofte oppsøker fysioterapeut, med eller uten diagnose fra lege. Ved disse tilfellene har fysioterapeuten blitt stående i en posisjon hvor hans/hennes kunnskap om- og kompetanser i undersøkelse og behandling har vært avgjørende for hvorvidt pasienten har mottatt optimal behandling. Det kan tenkes at årsaken til at det er uklarheter omkring faggruppens rolle ift. pasientgruppen, er at det er uvisst hvilke kompetanser faggruppen har på området. Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i fysioterapi, BEK 831 af 1
17/08/2008, gir en indikasjon på hvilken kompetanse det kan forventes at faggruppen har på generell basis. Bekjentgjørelsen omhandler faglig innhold og tilretteleggelse i utdannelsen. 5 stk. 3 lyder som følger: Uddannelsens udviklingsbasering sikres gennem inddragelse af relevante resultater fra national og international forskning, således at uddannelsen til stadighed er funderet i den nyeste viden. (6). Paragrafen understreker således at det faglige innholdet skal inkludere oppdatert forskning innenfor fysioterapeutens fagområde, nasjonal så vel som internasjonal. Hvorvidt danske fysioterapeuter holder seg oppdatert på internasjonal forskning innen det aktuelle fagområdet blir satt under tvil av fysioterapeut Tom Jørgensens i Vestibulær Rehabilitering. Forfatteren påpeker at det er god effekt ved behandlingsformen vestibular rehablitering til behandling av svimmelhetspasienter med vestibular dysfunksjon, og underbygger dette med internasjonale forskningsresultater. Videre viser han til danske studier som konkluderer med at fysioterapeuter i andre land i Norden har mer kjennskap til og større kompetanse med bruk av VR som behandling til pasienter med PVD (7). Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i fysioterapi, bilag 1, omhandler læringsutbytte for en ferdig utdannet fysioterapeut, og her presiseres det følgende: Læringsudbytte omfatter den viden, de færdigheder og de kompetencer, som en professionsbachelor i fysioterapi har opnået i uddannelsen. (6). I dokumentet listes det blant annet opp hvilke kompetanser en nyutdannet fysioterapeut skal besitte. Under punkt nr.3 påpekes det at den nyutdannede fysioterapeuten skal kunne sørge for at behandlingen er evidensbasert og i tråd med nyeste vitenskap. Bekjentgjørelsen kan gi en pekepinn på hvilket faglig innhold som ligger i grunnutdannelsen samt hvilken kunnskap og hvilke kompetanser det dermed kan forventes at en nyutdannet fysioterapeut innehar. Den nyeste kunnskapen innen det aktuelle fagområdet inkluderer artikler som belyser evidens for ulike legelige og fysioterapeutiske behandlingsmetoder til pasienter med PVD, herunder VR. En stor andel av artiklene konkluderer med at VR er en effektiv behandlingsmetode til denne pasientgruppen (8-11). Effekt er i dette prosjektet forstått som reduksjon av symptomer. Det er ikke kjent for foratterene av dette prosjektet hvorvidt danske fysioterapeuter har kjennskap til behandlingsmetoden og den nevnte evidensen for denne, eller hvorvidt behandlingsmetoden blir benyttet i klinisk praksis i Danmark. Med klinisk praksis menes det i denne sammenheng generell fysioterapeutisk praksis som foregår ved 2
fysioterapeutiske institusjoner og som utføres av fysioterapeuter uten spesialkompetanse på det aktuelle fagområdet. 1.2 Formål Formålet med prosjektet er å avdekke hvorvidt det er samsvar mellom foreliggende evidens og klinisk praksis ved fysioterapeutisk undersøkelse og behandling av yrkesføre pasienter med PVD. 1.3 Prosjektets problemformulering Hvilken kunnskap og kompetanse har fysioterapeuter i Danmark ved undersøkelse og behandling av pasienter i yrkesaktiv alder med perifer vestibular dysfunksjon, herunder kjennskap til vestibular rehabilitering? 1.4 Begrepsavgrensing Begreper med relevans for å forstå prosjektets problemformulering, vil bli utdypet i dette avsnittet. Fysioterapeuter i Danmark betegner i dette prosjektet helsefagarbeidere med grunnutdannelse og autorisasjon i fysioterapi som er praktiserende pr. dags dato. Begrepet kompetanser blir brukt med bakgrunn i definisjonen; Evnen til at takle situationer og problemer når de opstår ved at udvælge, trække på egen viden, erfaringer og færdigheder, og bygger dermed på de tre grunnstenene kunnskap, erfaring og ferdigheter. Kunnskap kan være teoretisk eller erfaringsbasert, hvorav teoretisk kunnskap omfatter faktuelle kunnskapsområder, og den erfaringsbaserte omfatter kunnskap som er tilegnet gjennom opplevelser og erfaringer (12). Ved henvising til VR som behandlingsmetode, støtter prosjektet seg til definisjonen av behandlingsmetoden som fasiliterering av vestibulære helingsmekanismer: vestibular adaptasjon, substitusjon og habituering (13). 2.0 Metode I dette avsnittet vil det bli gjort rede for metodiske valg i prosjektet, herunder valgenes vitenskapsteoretiske bakgrunn. 2.1 Studiedesign Prosjektets design består av søking og vurdering av litteratur litteratursøk samt fire kvalitative forskningsintervjuer. For å få oversikt over gjeldende evidens for effekt av VR som behandlingsmetode til den aktuelle pasientgruppen, utføres litteratursøket i forkant av intervjuene. Forskningsresultatene fra litteratursøket vil fungere som et evidensgrunnlag som vil gi en indikasjon på hvorvidt kjennskap til VR kan sees som et uttrykk for kompetanse med 3
pasientgruppen. Evidensgrunnlaget vil bestå av forskningsartikler og undersøkelsesresultater som peker på effekt av VR. Formålet med litteraturstudiet er oppdrive relevante artikler av høy kvalitet som kan tjene som en standard som fysioterapeutenes kompetanse kan vurderes opp mot. Det er satt noen overordnede in- og eksklusjonskriterier for den aktuelle pasientgruppen, som er gjeldende for litteratursøket såvel som utvelging av intervjuobjekter. Det er satt begrensninger relatert til alder på den undersøkte pasientgruppen, ettersom det hos eldre pasienter ofte er en multifaktorell årsakssammenheng knyttet til svimmelhet (14), og at denne gruppen dermed ikke har fått en spesifikk diagnose av perifer vestibular art. Barn er eksludert da de vestibulare lidelsene Benign Paroksysmal Posisjonsvertigo (BPPV) og Menieres sykdom synes å være sjeldent for denne aldersgruppen (15). 2.2 Litteratursøk Litteratursøket, som er gjennomført i tidsperioden mars-mai 2014, ble utført ved hjelp av skolens virtuelle søkeportal og ved bruk av databasene PubMed (PubMed Health) og CINAHL. PubMed ble benyttet på bakgrunn av at artiklene i databasen er hentet fra National Library of Medicine (NLM), verdens største medisinske bibliotek. PubMed inneholder mer enn 23 millioner vitenskapelige artikler innenfor medisin og helse. Størrelsen på databasen taler for at det er mulig å oppdrive relevante artikler vedrørende det aktuelle fagområdet (16). CINAHL inneholder likeledes artikler om helsevitenskap, helsefremmende arbeid og utdanning, biomedisin og alternative behandlingsmetoder. Databasen er en av verdens mest omfattende kilder til fulltekstartikler innenfor sykepleie og andre helsefag, herunder fysioterapi (17). 2.2.1 Søketrategi Det ble gjort gjentatte søk med ulike søketermer. Det ble søkt etter artikler av høy vitenskapelig verdi, systematiske oversiktsartikler og randomiserte kontrollerte studier, svarende til evidensnivå 1a- og b, jf. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (OCEBM), og systemet for vurdering av forskningsartikler: Levels of Evidence (18). I første omgang bestod søkningen av fritekstsøkning relatert til effekt av vestibular rehabilitering. Boolske operatorer som AND og OR ble benyttet for å bygge opp søkingen, hvorav AND ble benyttet for å kombinere-, og OR for å skille de ulike termene (19). I Tabell 2.1 gis det et eksempel på en slik fritekstsøkning. 4
Vestibular dysfunction Physiotherapy Rehabilitation Adults Vestibular disease Physical therapy Treatment Middle age Vestibular hypofunction Therapy Exercises Vestibular peripheral dysfunction Tabell 2.1. Eksempel på fritekstsøkning brukt ved PubMed og CINAHL 2.2.2 Søkestrategi i PubMed For å øke presisjonen i søkeprosessen, ble søkingen spesifisert ved bruk av MeSH-termer. I første omgang ble det søkt med MeSH-termene Vestibular Diseases og Rehabilitation (Tabell 2.2). MeSH (Medical Subject Headings) er utarbeidet av NLM og er et kontrollert hierarkisk oppbygget vokabular som inkluderer synonymer og nærliggende termer innen medisin, helsefag og relaterte områder (20). Det finnes et bredt utvalg av forhåndlagte termer relatert til ulike fagområder, noe som øker sjansen for å oppnå relevante resultater fra litteratursøket. Videre i søkeprosessen ble filteret Systematic Review tilført, og antall hits ble dermed redusert ytterligere. Ved henholdsvis søk nummer 3, 4 og 5, ble filterne free full text, published in the last 10 years og adults 19-44 years tilført. Det ble søkt etter hele tekster med fritt tilgjengelig innhold, for å sikre muligheten for å analysere artiklene nøyere. Endelig ble det benyttet et filter som spesifiserte aldersgruppen og dermed sørget for at undersøkelsene utelukkende omhandlet pasienter i yrkesfør alder. Artiklenes relevans ble vurdert ved en gjennomgang av hvert enkelt studies abstract. Etter gjennomlesing av relevante artiklers bakgrunn, ble det valgt ut artikler til nærmere analysering på bakgrunn av prosjektets in-og eksklusjonskriterier (Tabell 2.3). Den angitte søkestrategien benyttet i PubMed blir demonstrert i Tabell 2.3 nedenfor. 5
Søk nr. Søkeord/MeSH Filter 1 Vestibular diseases AND rehabilitation 2 Vestibular diseases AND rehabilitation 3 Vestibular diseases AND rehabilitation 4 Vestibular diseases AND rehabilitation 5 Vestibular diseases AND rehabilitation Systematic review Systematic review, free full text Systematic review, free full text, published in the last 10 years Systematic review, free full text, published in the last 10 years, adults 19-44 years Tabell 2.2. Eksempel på søkestrategien brukt i PubMed. Inklusjonskriterier Populasjonen må ha en PVD Eksklusjonskriterier Sentral dysfunksjon Studiene må ha foretatt en vurdering av VR Tabell 2.3. In- og eksklusjonskriterier for utvelgelse av litteratur 2.2.3 Søkestrategi i Cinahl Søkestrategien i databasen CINAHL utartet seg noe annerledes da ønsket presisjon ble oppnådd ved å benytte kun ett enkelt filter, jf. Tabell 2.4. Studier eldre enn 10 år ble filtrert bort. I motsetning til søkingen i PubMed ble det i denne søkebasen benyttet et økende antall MeSH-termer. Ved å tilføre flere søketermer ble antall hits betydelig redusert, og ved gjennomlesing av artiklenes abstract ble artikler uten relevans forkastet. Etter gjennomlesing av relevante artikler ble det på bakgrunn av prosjektets fastsatte in- og eksklusjonskriterier (Tabell 2.3), utvalgt artikler til videre vurdering. Under sees en tabell som viser den angitte søkestrategien i CINAHL. 6
Søk nr. Søkeord/MeSH Filter 1 Vestibular 2 Vestibular AND dysfunction 3 Vestibular AND dysfunction AND treatment 4 Vestibular AND dysfunction AND treatment AND rehabilitation 5 Vestibular AND dysfunction AND treatment AND rehabilitation Published in the last 10 years Tabell 2.4. Eksempel på søkestrategien brukt i CINAHL. 2.2.4 Metode for litteraturvurdering For å kunne benytte artiklene til det gitte formålet, ble det foretatt metodiske grep som skulle avdekke artiklenes eksterne og interne validitet. Dette ble gjort ved å vurdere systematiske feil gjennom to vurderingsprosesser. Den primære prosessen var basert på inklusjons- og eksklusjonskriteriene som beskrevet i de foregående avsnitt. For å vurdere kvaliteten på de aktuelle artiklene ble det utført en sekundær vurderingsprosess hvor standardiserte sjekklister fra Sundhetsstyrelsen sine hjemmesider ble benyttet. Sjekklistene blir her omtalt som internasjonalt anerkjente, og kan derfor sees som gode redskaper til bruk i litteraturvurderinger (21). Artiklene som skulle utgjøre evidensgrunnlaget bestod av to ulike studiedesign: ett randomisert kontrollert studie og tre systematiske oversiktsartikler. Derfor ble sjekklistene Checkliste 1: Systematiske oversigtsartikler og metaanalyser (22) og Checkliste 2: Randomiserede kontrollerede undersøgelser (23) benyttet. I avsnitt 2.2.5 Artikkelvurdering, blir det gjort ved vurdering av artikkelen Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction, som har bakgrunn i sjekkliste 1. Sjekkliste 1 er delt opp i fire seksjoner, hvorav den første, Intern pålidelighed, stiller spørsmål som har til formål å avdekke et område av prosjektets metodologi. En vurdering av 7
metodologien kan avdekke metodiske feil, og belyse hvorvidt den undersøkte behandlingsmetoden har relevans til artikkelens konklusjon. Sjekklisten legger opp til en graduering ved bruk av tall fra 1-6, hvorav 1 representerer at evalueringskriterier i høy grad er oppfylt. I likhet med første seksjon, forholder seksjon 2 seg også til metodologien, men her stilles spørsmål som åpner for en grundigere vurdering ved graduering i tre grader. Seksjonen baserer seg på svarene fra seksjon 1, og resulterer i et endelig evidensnivå. Artikkelens kvalitet samt hvorvidt resultatene er overførbare til dette prosjektet blir dermed avdekket. Ved å sette et antall + eller - ved de stilte spørsmål, avhengig av om artikkelen oppfyller evalueringskriterier eller ei, vurderes artiklenes konklusjon, herunder hvor stor sjanse det er for at denne kan endres på bakgrunn av metodiske feil. Sjekklistens to siste seksjoner, 3 og 4, gir anledning til å sammenfatte nøkkelpunkter og nedsette egne generelle kommentarer, noe som vil gi en mer detaljert beskrivelse av artikkelen (22). Sundhetsstyrelsens sjekkliste for randomiserte kontrollerte studier, sjekkliste 2, er delt opp i tre seksjoner. Oppbyggingen av samtlige seksjoner tilsvarer oppbyggingen av de ulike seksjonene i sjekkliste 1, med ulike spørsmål fra hver seksjon, tilpasset det studiedesignet som vurderes. Videre finner man ingen seksjon 4 i sjekkliste 2. 2.2.5 Litteraturbearbeiding Samtlige artikler har blitt vurdert til å være av et høyt vitenskapelig nivå, være valide og ha høy relevans til dette prosjektet, jf. Levels of Evidence. I det følgende avsnittet blir det gjort rede for en mer utdypende beskrivelse av vurderingen foretatt av artikkel 1. Vurderingsprosessen i sin helhet samt en oversettelse av artikkelens abstract finnes i Bilag 1, (Artikkelvurdering) og Bilag 2 (Oversettelse av abstract ). Heretter følger en kort sammenfatning av de mest vesentlige overveielsene ved vurderingen av artiklene 2-4. Artiklene som utgjør evidensgrunnlaget for behandlingseffekten av VR, er fremstilt i tabell 2.5. 8
Nr Forfatter Tittel Publisert Studiedesign 1 Hillier SL, McDonnell M Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction 2011 Systematisk oversiktsartikkel 2 Herdman, SJ Vestibular rehabilitation 2013 Oversiktsartikkel 3 Giray M, Kirazli Y, Karapolat H, Celebisoy N, Bilgen C, Kirazli TC 4 Porciuncula F, Johnson CC, Glickman LB Short-term effects of vestibular rehabilitation in patients with chronic unilateral vestibular dysfunction: A randomized controlled study The effect of vestibular rehabilitation on adults with bilateral vestibular hypofunction: A systematic review 2009 Randomisert kontrollstudie 2012 Systematisk oversiktsartikkel Tabell 2.5: Oversikt over de 4 studier inkludert i artikkelvurderingen. 2.2.5.1 Utdyping av vurdering, artikkel 1 Artikkel 1, Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction, er skrevet av Hillier SL og McDonnell M og publisert i Cochrane Library i 2011 (8). Artikkelens studiedesign er systematisk oversiktsartikkel, og studiet tar for seg effekten av VR hos den voksne befolkning som lider av symptomatisk unilateral perifer vestibular dysfunksjon. Studiet er vurdert til å ha et høyt evidensnivå, da den oppfyller kriteriene i sjekklisten i høy grad. Ved vurderingen av studiets interne validitet ble studiet vurdert til å ha en velavgrenset og klar problemformulering, som i tillegg var relevant for formålet med dette prosjektet. Beskrivelsen av studiets metodologi tar for seg inklusjons- og eksklusjonskriterier, både for deltakere, studiedesign og behandlingsmetoder. Videre gir forfatterne er grundig beskrivelse av søkestrategier, datainnsamling og -bearbeiding. Ved analyse av data beskriver forfatterne hvordan de har minimert bias ved å benytte anbefalte kriterier fra Cochrane Handbook for 9
Systematic Reviews and Interventions, og har dermed redegjort for kvalitetssikring av de enkelte inkluderte studier som ligger til grunn for konklusjon. Den totale populasjonen var av en tilstrekkelig størrelse, og ved noen av de enkelte mindre studier ble den statistiske usikkerheten tatt høyde for, i avsnittet for implikasjoner for studiet. De inkluderte studiene lar seg godt kombinere, da de alle overlapper temaet VR. Hans Lund understreker i metodeartikkelen Kritisk vurdering av en oversiktsartikkel viktigheten av at de inkluderte studiene skal undersøke det samme problem, eller se på den samme pasientgruppe, og dets betydning for artikkelens troverdighet (24). Studiets resultater er oversiktlig og grundig presentert, og det er konvergens mellom den presenterte evidens og forfatterens konklusjon. Videre er det gjort en vurdering av den generelle metodologiske kvaliteten, og på bakgrunn av oppfylte kriterier har det blitt vurdert som meget usannsynlig at artikkelens konklusjon skal kunne endres. I denne vurderingen har det blant annet blitt overveid om studiets resultater er anvendelige på deres beskrevne pasientgruppe, noe den er i høy grad. Et unntak er bruk av VR kontra bruk av fysiske manøvrer til pasienter med BPPV, hvor fysiske manøvrer hadde best kortsiktige effekter. Disse resultatene og hvordan dette samsvarer med pasientgruppen er diskutert under forfatterens konklusjoner ( implications of practice ) i artikkelen, og forfatterne har dermed tatt høyde for den manglende effekten hos pasienter med BPPV, i deres konklusjon. Den systematiske oversiktsartikkelen har utelukkende inkludert randomiserte kontrollerte studier. Jf. Sundshedsstyrelsens Evidensnivauer og styrkegraderinger af anbefalinger (25), vil dette tilsi at artikkelen har et høyt evidensnivå, svarende til 1a i Levels of Evidence utarbeidet av OCEBM (18). Hvilke effekter som er beskrevet i artikkelen, er også utslagsgivende for den metodologiske kvaliteten. Artikkelen vurderer effekten av VR opp mot tre alternative behandlingsmetoder (kontroll, annen behandling f.eks. medisinering samt. andre typer av VR), og angir både primære og sekundære utfall ved de ulike behandlingsmetoder. Lund påpeker at det i en vurdering av behandlingsresultatene skal overveies hvorvidt de gunstige effektene oppveier de potensielle bivirkningene (24). I artikkelen understreker forfatterne at det ikke var noen uønskede effekter av de undersøkte behandlingsmetodene. Avslutningsvis kan det nevnes at den inkluderte populasjon er godt beskrevet ved alder og sykdomskarakteristika, samt at det er gjort grundig rede for fra hvor populasjonen er rekruttert. 10
2.2.5.2 Sammenfatning av vurdering av artiklene 2-4. Basert på randomiserte kontrollerte oversiktsartikler har Herdman SJ sammenfattet resultatene i en systematisk oversiktsartikkel, artikkel 2 (9). Artikkelens evidensnivå vurderes til evidensnivå 1a, jf. Levels of Evidence utarbeidet av OCEBM (18). Artikkelen sammenholder forskningsresultater fra 2011-2012 som omhandler behandlingseffekt for pasienter med BPPV og vestibular hypofunksjon. Formålet med artikkelen samsvarer dermed med den pasientgruppen som vedrøres i dette prosjektet. Det har blitt tatt med i beregningen at hovedforfatteren av artikkelen også har utført et av de undersøkte randomiserte kontrollerte studier inkludert i artikkelen. Dette faktum kan sees som en potensiell bias da forfatteren står i fare for å inkludere egne forutinntakelser i utfallet av denne oversiktsartikkelen. Artikkelen konkluderer med at det ikke har hatt påvirkning på studiets resultater. Artikkel 3 (10), er et randomisert kontrollert studie utført av Giray M, Kirazli Y, Karapolat H, Celebisoy N, Bilgen C og Kirazli TC. Studiedesignet vurderes til evidensnivå 1b i Levels of Evidence utarbeidet av OCEBM, og kan dermed sies å ha høy vitenskapelig verdi. Formålet med det randomiserte kontrollerte studiet var å evaluere kortidseffekten av VR, basert på symptomer, funksjonsbegrensning, balanse og postural kontroll hos pasienter med kronisk unilateral vestibular dysfunksjon (UVD). Ettersom det utelukkende er kortidseffekter som evalueres i artikkel 3, har den ikke alene tilfredsstillende relevans for å benyttes som evidensgrunnlag for dette prosjektet. Sett i sammenheng med de andre artiklene, fungerer artikkelen likevel som en del av evidensgrunnlaget. I en systematisk oversiktsartikkel, artikkel 4, forfattet av Porciuncula F, Johnson CC, Glickman LB vurderes evidensen for VR hos voksne pasienter med bilateral vestibular hypofunksjon (BVH) (11). Artikkelen har inkludert 14 studier med evidensnivåene 2 og 3 basert på OCEBM. Artikkel 4 er basert på resultatene fra kohortestudier og vurderes til evidensnivå 2a. Artikkelen har dermed lavere evidensnivå enn de resterende artiklene inkludert i evidensgrunnlaget. Videre er de angitte utfallene vurdert i artikkelen etter ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health), noe som avviker fra dette prosjektets definisjon av effekt som symptomreduksjon. Likevel er både undersøkt pasientgruppe og behandling av høy relevans. 11
2.3 Kvalitativt forskningsintervju For å besvare problemformulering har det blitt benyttet en avdekkende kvalitativ metode i form av forskningsintervjuer. Ved å bruke en kvalitativ forskningsmetode kan man tilegne seg kunnskap og forståelse for enkeltindividets subjektive erfaringer og holdninger ift. et gitt fenomen (26). I dette studiet blir den enkelte fysioterapeuts kunnskap og kompetanse knyttet til undersøkelse og behandling av pasienter med PVD kartlagt gjennom fire semistrukturerte forskningsintervju av fysioterapeuter i Esbjerg kommune. Intervjuene ble gjennomført i tidsperioden fra 7. april - 23. april 2014, og skulle forsyne prosjektet med rådata som ble forutsatt representative for fysioterapeuter i Danmarks kunnskap om og kompetanse med den aktuelle pasientgruppen. En kvalitativ forskningsmetode innebærer en fenomenologisk- og en hermeneutisk tilnærming, hvor forståelsen av fenomenet, heller enn forklaringen på dette, er i fokus (1). I tråd med en fenomenologisk tilnærming, er hovedfokuset på fysioterapeutenes opplevelse av egen kunnskap og kompetanse, og ikke selve den vestibulare dysfunksjonen eller behandlingsmetoden. Ved at intervjuobjektene gir en beskrivelse av deres vurderinger og opplevelser av fenomenet vil man få en innsikt i deres menneskelige erfaring. Den kvalitative forskningsmetoden bygger også på hermeneutikk, som innebærer en fortolkning av de beskrevne fenomener (27). Dermed vil det også bli foretatt en tolkning av fysioterapeutenes beskrivelser. I dette prosjektet har fortolkningen skjedd gjennom en analyse av innsamlet data. Videre er det på bakgrunn av analysen foretatt en vurdering av kompetansenivået. 2.3.1 Utvelgelse av intervjuobjekt I en kvalitativ undersøkelse finnes det ingen standard for utvelgelse av informanter (27). I dette prosjektet benyttes tilfeldig stikkprøve som utvelgelsesmetode, som innebærer at objektene blir tilfeldig utvalgt fra en veldefinert gruppe (28). Inklusjon- og eksklusjonskriteriene for denne gruppen angis i Tabell 2.6. I tråd med definisjon av fysioterapeuter i Danmark, ekskluderes fysioterapeuter med spesialisering på det aktuelle området samt fysioterapeuter som arbeider i spesialisthelsetjenesten. For å sikre innblikk i kompetanse med den aktuelle spesifiserte pasientgruppen, ble det satt opp kriterier som forholdt seg til den (Tabell 2.7). 12
Inklusjonskriterier Eksklusjonkriterier Erfaring med minimum 1 pasient med PVD Spesialisering innenfor det aktuelle området Praktiserende i Esbjerg kommune Praktiserende i spesialisthelsetjenesten Tabell 2.6. In- og ekslusjonskriterier for intervjuobjektene Inklusjonskriterier Yrkesfør alder (18-65) Eksklusjonskriterier Befinner seg i den akutte sykdomsfasen Diagnostisert (legelig eller fysioterapeutisk) med PVD Tabell 2.7. In- og eksklusjonskriterier for pasientene. Det var viktig at fysioterapeutene som ble intervjuet, ble tilfeldig valgt, og at deres kunnskap og kompetanse innenfor området ikke var kjent på forhånd. En tilfeldig utvelgelse sikret en bred og variert gruppe av intervjuobjekter, og kontakt med fysioterapeuter med ulik faglig bakgrunn. Fysioterapeuter fra samme klinikk ble utelukket i intervjuet, da disse muligvis deler erfaringer med hverandre og dermed også har lignende prosedyrer ved undersøkelse og behandling av pasientgruppen. Tilfeldig utvelgelse ga redusert sjanse for at dette skulle inntreffe. Prosessen med å finne aktuelle fysioterapeuter bestod av flere trinn. I starten ble søkemotoren Google benyttet for å lokalisere fysioterapiklinikker i Esbjerg kommune. Den videre utvelgelsen skjedde ved bruk av RAND-funksjonen i Microsoft Excel, som foregikk ved at klinikkene ble tildelt hvert sitt respektive tall og at programmet videre tilfeldig plukket ut fire av disse som da representerte en spesifikk klinikk. Ved avslag eller manglende respons fra potensielle intervjuobjekter, ble det tatt kontakt med neste klinikk på listen. 2.3.3 Utarbeiding av intervjuguide Det ble utarbeidet en semistrukturert intervjuguide som inneholdt spørsmål inndelt etter tema (Bilag 3). Overordnet består intervjuguiden av to hovedtemaer som er vekselsvis gjennomgående i intervjuet: fysioterapeutens erfaring og kompetanse med den aktuelle pasientgruppen, og fysioterapeutens kjennskap til og kunnskap omkring vestibular behandling til denne pasientgruppen. Hovedtemaene er direkte knyttet mot problemformuleringen. Videre blir det tatt opp flere undertemaer: tema 1 Den typiske pasient, tema 2 Fysioterapeutisk 13
undersøkelse og diagnostisering, tema 3 Behandling, tema 4 Vurdering av effekt, tema 5 Klinikkens behandlingsprosedyrer, tema 6 Egen opplevelse av erfaringsbasert kompetanse og avslutningsvis tema 7 Egen opplevelse av faglig kompetanse (bilag 3). Den gitte rekkefølgen på undertemaene tar utgangspunkt i fysioterapeutens evne til erindring og legger opp til at han/hun dermed vil gjenskape den spesifikke pasientsituasjonen. Dette er i tråd med det kvalitative forskningsintervjuets formål og en fenomenologisk tilgang ved at man får en beskrivelse av fysioterapeutens subjektive erfaringer og opplevelser (27). Rekkefølgen på de spesifikke spørsmålene er valgt for å få en naturlig progresjon mot å utforske de forskjellige aspektene ved emnet, og dermed komme godt omkring dette. Åpne spørsmål gir intervjuobjektet anledning til å snakke bredt innenfor temaet, men kontinuiteten i spørsmålene sikrer at han/hun holder seg innenfor hovedtemaene. Det var nødvendig å tilføye noen supplerende spørsmål som knyttes direkte til vestibular rehabilitering som behandlingsmetode, da det på forhånd var uvisst om intervjuobjektene hadde kjennskap til dette. 2.3.4 Gjennomføring To gruppemedlemmer (intervjuer og observatør) og intervjuobjektet deltok i intervjusesjonen. Gruppemedlem 1 hadde rolle som intervjuer, noe som innebar å opprettholde systematikken i intervjuet. Gruppemedlem 2 fungerte som observatør og supplerte også med eventuelle oppfølgende spørsmål der hun så behov for dette. Rollefordelingen ble opprettholdt ved samtlige intervjusesjoner. Rollen som intervjuer ble alltid fylt av samme gruppemedlem. Formålet med dette var at kvaliteten på intervjuet skulle bedres ved at gruppemedlem 1 fikk tiltagende erfaring i rollen sin. Grunnen til at antallet gruppemedlemmer som deltok pr. intervjusesjon var begrenset til 2, var for at intervjuobjektet ikke ville få for mange personer å forholde seg til. På denne måten unngår man også at intervjuobjektets beskrivelser blir farget av at han/hun føler seg angrepet og inntar en forsvarsposisjon (29). I forkant av intervjusesjonen ble det gitt en kort presentasjon av prosjektet og dets representanter før samtykkeerklæringen (bilag 4) ble underskrevet. På dette tidspunkt ble også opptakelsen på bånd satt i gang. Deretter ble intervjuobjektet løpende introdusert for de ulike undertema og spurt de tilhørende frie og semistrukturerte spørsmål, noe som skulle lede til ukjent eller uventet data (30). 14
2.3.5 Databearbeiding Databearbeidingsprosessen tok til umiddelbart i etterkant av samtlige intervjusesjoner, og bestod av flere faser. I denne fasen av prosjektet var det fokus på systematikk og metodisk analyse, med bakgrunn i Kvales deduktive analysemetode på tre nivåer (27). Ved å benytte en kjent metode for analysestrategi, forenkles arbeidsprosessen samtidig som det blir sikret fullstendighet i analysens innhold. 2.3.6 Transkribering Den første delen av prosessen med å bearbeide de innsamlede data, bestod av en transkripsjon av de respektive intervjuene. Ved transkribering fremstilles beskrivelser av gitte fenomener, som intervjuobjektene gir. Dermed etterstreber man en objektivitet sett gjennom subjektiviteten (27). Gjennom å foreta visse systematiske grep, sikres dermed validitet og reliabilitet ved transkriberingen av hver enkelt intervju. Ved hver transkripsjon er det utnevnt en hovedtranskribent og en kontrollør. Det ble sikret en nøytral hovedtranskribent, ved å utnevne denne oppgaven til et gruppemedlem som ikke har deltatt på intervjuet. Slik ble det sikret en fremstilling av rådata som ikke inneholdt tolkninger av non-verbale uttrykk. For å høyne validiteten på transkripsjonene, ble disse deretter gjennomlest av en kontrollør som hadde deltatt i intervjusesjonen. Et sett med skriftlige retningslinjer ble utarbeidet for å sikre reliabilitet i transkripsjonen. Disse inkluderte at mumling og emosjonelle reaksjoner ble behandlet på en bestemt måte. Mumling ble markert med tidspunkt, slik at flere kunne gjøre forsøk på å tolke hva som ble sagt. Ettersom kontrolløren alltid var tilstede under intervjusesjonen, økte dette sannsynligheten for at innholdet ble forstått. Der forsøket mislyktes, samt ved småsnakk, ble frasene utelatt. Der hvor det var gitt utrykk for emosjonelle reaksjoner, ble disse formulert som lydord i parentes. Dette ble også benyttet ved lyder uttrykket i forbindelse med manglende konsentrasjon og usikkerhet. 2.3.7 Metode for analyse av intervju Med utgangspunkt i Kvales deduktive analysemetode som foregår på tre nivåer, ble det utarbeidet et analyseskjema (bilag 5). Analyse av rådata innebærer at man har utarbeidet temaer, og har noen klare teorier rundt disse. Ved de ulike analysenivåene ble det videre benyttet et utvalg av Kvales analysemetoder: meningskondensering, meningsfortolkning og meningskategorisering. En slik analyse som tar utgangspunkt i flere metoder, kan kalles en Ad Hoc meningsgenerering (27). I det første nivået, selvforståelsesnivået, ble det gjort et forsøk på å fremstille intervjuobjektets egen oppfatning av de ulike fenomener. Hvor man tilstreber en objektiv fremstilling av intervjuobjektets subjektivitet. Ved å gjenfortelle 15
intervjuobjektets formuleringer i mer konsise setninger, har innholdets mening blitt belyst som unike analyse-enheter. Det overordnede formålet med meningskondensering er å få en klarere oversikt over intervjuets innhold. Kvales neste nivå for analysen, common-sense, har til formål å trekke mer generell kunnskap om intervjuets innhold for å berike og utvide intervjuobjektets utsagn (27). Her fremstilles en subjektiv oppfatning av intervjuobjektets temaer, formulert som korte setninger. Denne prosessen har elementer av meningskategorisering. Meningskategorisering gir en mer åpenbar oversikt over forekomsten av fenomener i intervjuet. Det ble supplert med en oversikt som tok utgangspunkt i de temaer som allerede var utarbeidet i intervjuguiden, og kategoriserte her innholdet etter disse. Her så man det som nødvendig å legge til en ekstra kategori, andre temaer, (tema 8) da intervjuobjektenes beskrivelser berørte temaer utenfor det undersøkte område. Temaet ift. egen opplevelse av erfaringsbasert- og faglig kompetanse ble i analyseskjemaet til henholdsvis tema 6 vedrørende erfaringsbasert kompetanse og -7 vedrørende faglig kompetanse. Faglig kompetanse referer her til fagkunnskap. Hver kategori hadde sitt respektive tall, som ble notert kronologisk i en egen kolonne i analyseskjema (Bilag 5). Svarene ble også vurdert i forskjellige kompetansenivå etter hvorvidt de beskrev en tilstedeværende kompetanse, en mangel på kompetanse eller mangel på relevans (A, B eller C). Noen metodiske kriterier ble satt for kategorisering på de ulike kompetansenivåene. Bakgrunnen for å gjøre en slik vurdering er den teoretiske referanserammen som omhandler den aktuelle pasientgruppen og VR som behandling. For at et utsagn skulle bli kategorisert til et kompetansenivå A, måtte intervjuobjektet gi et direkte uttrykk for kompetanse. På bakgrunn av det teoretiske grunnlaget, skal man kunne identifisere når utsagnene gjenspeiler en forståelse for mekanismer bak lidelse og behandling av pasientgruppen. Et utsagn som ikke utrykker en slik forståelse, vil kategoriseres til et kompetansenivå B. Et slikt utsagn er typisk nektende. Er utsagnet derimot klart ikke-relevant og omhandler en annen diagnose, blir det betegnet som et utrykk for kompetansenivå C. 16
Nr A B C 8 1 6 5 1 2 15 5 6 3 9 7 6 4 4 3 1 5-4 - 6 6 6 1 7 6 12 3 SUM 46 42 18 10 Tabell 2.10: Bearbeiding for intervjukategorisering. Som et siste steg i prosessen ble det forsøkt å bringe analyseenhetene opp i en større enhet, og knyttet dem opp mot det teoretiske rammeverket. Kvale kaller dette nivået for det teoretiske nivået, og påpeker at dette nivået befinner seg over de to foregående nivåer (27). Her ble det foretatt en meningsfortolkning hvor man går dypere i intervjuobjektets utsagn, og finner meningsrelasjoner som ikke er direkte og umiddelbart synlige. 2.4 Etikk Under arbeidet med prosjektet ble det benyttet formelle forskningsetiske retningslinjer i Lov om videnskabsetisk behandling af sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter, ettersom prosjektet involverer levendefødte menneskelige individer (31). Retningslinjene er utformet for å beskytte intervjuobjektene i forbindelse med intervjuet. Dette innebærer blant annet at det ble gitt samtykke, både muntlig og skriftlig angående deltakelse i intervju. Ved første kontakt med intervjuobjektet, via telefon, ble det samtykket til deltakelse. Dette ble senere bekreftet skriftlig via signering av en samtykkeerklæring etter gjennomlesning av intervjubekreftelsen (Bilag 6) hvor det bla. fantes spesifisering av intervjuets varighet, sted, tidspunkt og informasjon om bruk av båndopptaker. I tråd med Helsinkideklarasjonens beskrivelser av opprettholdelse av konfidensialitet (32), ble intervjuobjektene anonymisert i forhold til offentligheten. Eksempelvis ble det opprettholdt diskresjon ift. informasjonsdeling innad blant de enkelte intervjuobjektene, samt sørget for å destruere lydfiler etter bruk. Visse 17
forskningsetiske forhåndsregler ble tatt under selve intervjusesjonen. For å hindre at intervjuobjektene følte behov for å innta en forsvarsposisjon, idet det ble stilt spørsmålstegn ved fysioterapeutens egen kompetanse, ble det benyttet både verbale og nonverbale kommunikasjonsstrategier. Spørsmålene ble stilt med bruk av et mildt toneleie, og avslappet kroppspråk. 3.0 Teori VR er en behandlingsmetode innen fysioterapi for pasienter som plages av svimmelhet (33). Wilhelmsen, Molvær og Goplen definerer svimmelhet i Fysioterapi for pasienter med svimmelhet som uttrykk for en subjektiv opplevelse av at verden eller en selv er i bevegelse på en eller annen måte (34). Svimmelhet er ikke karakterisert som en sykdom, men som et symptom, som videre kan ha mange årsaker. Det oppstår ofte som en følge av en forstyrrelse i kroppens balanse-/likevektsapparat (35). Svimmelhet kan deles opp i noen hovedgrupper, hvorav de tre viktigste er: vertigo (følelsen av at du selv eller rommet er i bevegelse), lett i hodet (følelsen av å være i ferd med å svime av), ustø (følelsen av å være ustø når du går, og at du kanskje må ta et ekstra steg for å holde balansen) eller andre årsaker (angst, frykt, synsforstyrringer, medisinbruk, diabetes) (36). Det er svært mange lidelser hvor pasienten oppgir svimmelhet som symptom, herunder de vestibulare lidelsene (34). Det er dermed aktuelt å ha kjennskap til mekanismer og tilhørende anatomi relatert til symptomet, dersom vi skal kunne vurdere intervjuobjektenes kompetanse med pasientgruppen. Wilhelmsen, Molvær og Goplen peker på i Svimmelhet og vestibulære sykdommer at balansesystemet har som mål å opprettholde postural kontroll, og at dette systemet inkluderer det vestibulære systemet, muskel- og skjelettsansene (det proprioceptoriske systemet) og synet (34). Videre angis vestibularsystemets tre deler: det perifere sensoriske apparatet, sentrale integreringsprosesser og systemer som styrer motorisk aktivitet. Dette prosjektet omhandler perifere lidelser, lokalisert i det indre øret. 3.1 Vestibulære dysfunksjoner Det indre øret inneholder øresneglen (cochlea), forgården (vestibulum) og de tre bueganger (labyrinten) (Bilde 3.0). I øresneglen finner man sanseceller som stimuleres av lyd, og tre parallelle væskefylte kanaler, som hver inneholder ca. 15.000 sanseceller. Disse stimuleres når sansehårene beveges. Forgården og de tre buegangene utgjør likevektsansen. I forgården finner man to otolittorganer som registrerer tyngdekraften (37). Otolittene, utriculus og sacculus, er en geléaktig substans som inneholder noen små krystallkorn (38). Otolittene gir 18
nervesystemet beskjed om hodets stilling i forhold til en loddrett linje. Informasjonen fra otolittorganene er viktig med tanke på å kunne vite hva som er opp og ned samt for å kunne holde en oppreist stilling. På toppen av forgården finner man buegangene, som gir beskjed om hodets roterende bevegelser. Informasjon fra sansecellene i buegangene og otolitorganene går via sensoriske nervefibre i n.vestibulocochlearis (vestibularisnerven) til likevektsenteret i hjernestammen (37). Bilde 3.0 - Anatomi av øret Bildet er hentet fra: http://www.sansetap.no/voksne-horsel/om/horselssystemet/oret/ Forfatterene av Svimmelhet og vestibulære sykdommer utdyper at dersom denne informasjonen ikke står i samsvar med synet og proprioceptorer, blir hjernen forvirret. Dette kan skyldes at det vestibulare systemet ikke fungerer optimalt, f.eks. ved en skade eller sykdom i det indre øret, balansenerven eller dens forbindelse til hjernen. Ved dysfunksjon i en av komponentene i det vestibulare systemet, vil aktiviteten i vestibulariskjernene påvirkes og bli asymmetrisk. En slik patologi er tilstede ved alle de vestibulære sykdommene, og kjennskap til denne mekanismen er dermed en viktig del av fysioterapeutens kompetansegrunnlag ved undersøkelse og behandling av pasientgruppen (39). Fredrik Goplen ved Nasjonalt Kompetansesenter for Vestibulære Sykdommer beskriver patofysiologien bak vestibular dysfunksjon nærmere i Svimmelhet diagnostikk og behandling (40). Han påpeker at dysfunksjonen kan være av perifer eller sentral opprinnelse, og at den perifere dysfunksjon er forårsaket av en vestibular parese eller irritasjon. En 19