Dokument ID: G e n e r el l e f a g p ro s e d y r e r Gyldig til: 03.12.2015 Generelt dokument Side 1 av 6 FUNKSJONSOMRÅDER(FO) 1 Kommunikasjon/sanser 2 Kunnskap/utvikling/psykisk 3 Åndedrett/sirkulasjon 4 Ernæring/væske/elektrolyttbalanse 5 Eliminasjon 6 Hud/vev/sår 7 Aktivitet/funksjonsstatus 8 Smerte/søvn/hvile/velvære 9 Seksualitet/reproduksjon 10 Sosialt/planlegging av utskriving 11 Åndelig/kulturelt/livsstil 12 Annet/legedelegerte aktiviteter Eli Torgrimsen fagansvarlig: Agno ødegård Dato: 10.03.14 forvaltning: Torhild Gregersen og Anna Linda Ruthjersen Dato: 05.02.14 Revideres innen: FO NANDA Sykepleiediagnose 7 00085 Svekket bevegelsesevne - (apraksi, rom/ retnings problemer, nedsatt initiativ, m. m) relatert til (spesifiser) 1 00051 Nedsatt verbal kommunikasjon (afasi, dysartri, m. m) relatert til (spesifiser) 2 00127 Desorientering relatert til (spesifiser) 2 00131 Svekket hukommelse (nedsatt oppmerksomhet, konsentrasjon) (4) relatert til (spesifiser) 2 00070 Svekket tilpasningsevne relatert til redusert adferdsregulering/ personlighetsforandring - (spesifiser) 2 00128 Akutt forvirring (irritabilitet, uro, angst, apati, depresjon) (7) (spesifiser) 2 00123 Unilateral neglekt (spesifiser) 7 00155 Risiko for fall (spesifiser) FO NOC Mål 2 Har best mulig kognitiv funksjon 1 Gjør seg forstått og forstår kommunikasjon 2 Er orientert for tid, sted og situasjon 2 Har best mulig hukommelse 2 Føler seg rolig og trygg 2 Er oppmerksom på begge sider av kroppen 7 Unngår skade FO NIC Behandlingstiltak/forordninger inkludert ressurser Frekvens/tid 7 Nevrologisk overvåkning Observere mulig symptomer: irritabilitet, stressintoleranse, konsentrasjons og/eller hukommelsesproblemer, følelsesmessig labil, angst, uro, apati (3,7) Observere mulige årsaker: hodesmerter, svimmelhet, trøtthet, drukket alkohol, depresjon, medikament bivirkninger, metabolsk forstyrrelse, dårlig ernæring (3,7) 7 0140 Fremme riktig kroppsbruk APRAKSI []
Side: 2 Henvise ergoterapeut for kartlegging (8) Stimulere etter instruks fra ergoterapeut (8) (spesifiser) Guiding (8) (spesifiser) Gjenta handlingen likt hver gang Minst mulig verbalt språk ROM-/ RETNINGSPROBLEMER Lære huskeregler (spesifiser) Merke dør og lignende (spesifiser) Skape trygge omgivelser NEDSATT INITIATIV Hjelpe med å sette i gang handling 1 4976 Forbedre kommunikasjon: Talevansker Observere type afasi Henvise til ergoterapeut for å kartlegge afasi Bruk av kommunikasjonshjelpemidler (Kommunikasjonsboka, lightwriter, m.m (spesifiser) Bruke enkle ord og korte setninger Stille ja/ nei spørsmål Bruke ansiktsøvelser Henvise logoped 2 4820 Realitetsorientering Informere om tid, sted og situasjon Kalender og klokke på rommet (3) Bruk av egne klær (2) Begrense besøk (2) Henvise til ergoterapeut for Prosessdagbok Bruk av Prosessdagbok 2 4760 Hukommelsestrening Snakke med pasienten om hukommelsesproblemene (4,5) Opprette daglige rutiner (4) (spesifiser) Motivere til tro på egen lagringskapasitet for informasjon (4) Motivere til å notere informasjon (4) Motivere til å tegne vanskelige komponenter (4) Informere om nytten av å øve/repetere (5) Innføre hukommelsesteknikker (huskeregler, assosiasjonsteknikker) (2) 2 4350 Atferdshåndtering Observere type endret adferdsregulering (spesifiser) Observere type personlighetsendring (spesifiser) Skjerming (2) (spesifiser) Sette begrensninger (begrense antall pleiere, m.m) - (spesifiser) Etablere rutiner (2)- (spesifiser) Følge instrukser for tvang på avdelingen EKWeb: Tvangsbehandling og tvangsmidler Nevrologisk avdeling Ved samtale Ved samtale Som avtalt Hver vakt
Side: 3 2 4720 Kognitiv stimulering Henvise til ergoterapeut for kognitiv vurdering Bruk av ergoterapeut for kognitiv stimulering Stimulere etter instruks fra ergoterapeut (spesifiser) Sørge for kjente gjenstander/ fotografier Gi enkle instrukser Bruk av timeplan Musikk, radio, TV (spesifiser) Begrense stimuli (spesifiser) Tilstrekkelig hvile (spesifiser) 2 2760 Behandling ved unilateral neglekt Guiding (spesifiser) Ta kontakt fra affisert side Plassere nattbord på affisert side Tilrettelegge for samme handling i samme rekkefølge (spesifiser) 7 6490 Forebygge fall (se VBP: Bevegelsesevne, svekket) 10 7140 Familiestøtte Tilby pårørende å være tilstede (7) Lytte til pårørende (2) Ved behov Ved behov 12 2300 Administrere legemidler (spesifiser) Ved uro Observere virkning og bivirkning 2 5602 Undervisning: Sykdomsprosess Muntlig informasjon (7) (spesifiser) Skriftlig informasjon (7) (spesifiser) Pårørende informert (7) (spesifiser) Gjenta informasjon (7) (spesifiser) og ved behov og ved behov og ved behov Referanser (1) Gordon M. (red.) NANDA Sykepleiediagnoser: Definisjoner & klassifikasjon 2001-2002, Philadelphia, USA; 2001. Norsk utgave, Akribe forlag; 2005 (2) Dochterman JM (red.). Klassifikasjon av sykepleieintervensjoner (NIC). 4. utg. New York, USA; 2004. Norsk utgave, Akribe forlag; 2006. (3) Ackley BJ, Ladwig GB. Nursing Diagnosis Handbook An evidence-based guide to planning care. 9. utg. USA: Mosby; 2011. 905 s. (4) Engelberts NHJ, Klein M, Ader HJ, Heimans JJ, Trenite DG, van der Ploeg HM.
Side: 4 The effectiveness of cognitive rehabilitation for attention deficits in focal seizures: a randomized controlled study. Epilepsia Vol. 43 No.6. 2002. Hentet 30.09.13 fra PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12060017 (5) Metternich B, Kosch D, Kriston L, Hærter M, Hyll M. The effects of nonoharmacological intervenrtions on subjective memory complaints: a systematc review and meta-analysis. Psychother Psychosom 2010; 79:6-19. Hentet 30.09.13. fra PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19887887 (6) Sansestimulering for voksne. Birgitte Christensen Gammeltoft. Fa. Gammeltoft. Danmark 2009. (7) Riggio S.Traumatic brain injury and its neurobehavioral sequelae. Neurol clin 29 2011. Hentet 27.09.13 fra Embase: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21093680 (8) Apraksi guideline/ergoterapiguideline. Stehmann-Saris, van Heugten, Kinebanian D. Nederland. Oversatt til dansk av Tina Hansen. 2008. Metoderapport: VBP Kognitiv svikt OMFANG OG FORMÅL 1. s (VBP) overordnede mål er: Sikre at pasienter med kognitiv svikt får sykepleie i henhold til kunnskapsbaserte mål, tiltak og forordninger 2. Helsespørsmål(ene) i VBP-en er: Hva er tiltak til pasienter med redusert hukommelse? Søkeord: memory disorder, cognitive disability/loss/impairment, concentration Søkehistorikk: 1 exp memory disorder/dm [Disease Management] (35) 2 exp memory disorder/ (49035) 3 exp coping behavior/ (33917) 4 2 and 3 (228) 5 exp cognition/ (1219688) 6 4 and 5 (157) 7 limit 6 to "reviews (best balance of sensitivity and specificity)" (48) 8 epilepsia.mp. or exp epilepsy/ (168431) 9 4 and 8 (11) 10 exp Parkinson disease/ (89991) 11 exp Parkinson disease/ (89991) 12 4 and 11 (4) 3. VBP-en gjelder for følgende pasienter/brukere: Voksne pasienter med forhøyet kognitiv svikt INVOLVERING AV INTERESSER 4. Arbeidsgruppen som har utarbeidet VBP-en har med personer fra alle relevante faggrupper (navn, tittel, arbeidssted noteres): 1. versjon: Eli Torgrimsen, fagutviklingssykepleier, Nevrologisk avdeling SSK. Anita J Rabbersvik, sykepleier Nevrologisk avdeling SSK, Hellen Saga, sykepleier Nevrologisk avdeling SSK, Gunnvor Alfsen, hjelpepleier Nevrologisk avdeling SSK, Marianne Hauge, sykepleier Nevrologisk avdeling SSA. 2. versjon: Spl. Eli Torgrimsen, fagutviklingssykepleier Nevrologisk avdeling SSK, Hanne Kristin
Side: 5 Sigmond. Ergoterapeut SSK 3. versjon: Eli Torgrimsen, fagutviklingssykepleier Nevrologisk avdeling SSK, Hanne Kristin Sigmond. Ergoterapeut SSK Det skal ved 5. revisjon tilstrebes at hele arbeidsgruppen involveres 5. Synspunkter og preferanser fra målgruppen (pasienter/brukere.) som VBP-en gjelder for (brukermedvirkning) er forsøkt inkludert: Nei 6. Det fremgår klart hvem som skal bruke VBP-en: Alle VBP brukes av sykepleiere og helsefagarbeidere METODISK NØYAKTIGHET 7. Systematiske metoder ble benyttet for å søke etter kunnskapsgrunnlaget: Det ble søkt etter oppsummert kunnskap (de øverste nivåene i S-pyramiden). Litteratursøk med bibliotekar Anta Saur Haukvik Det ble søkt i Embase <1974 to 2013 september 25 8. Kriterier for utvelgelse av kunnskapsgrunnlaget er: Voksne pasienter Skandinavisk og engelskspråklige atikler ble valgt. 9. Styrker og svakheter ved kunnskapsgrunnlaget er: Svakhet er at det var vanskelig å finne studier gjort på dette emne, det er derfor søkt mer spesifikt på redusert hukommelse Utarbeider, Eli Torgrimsen er ingen spesialist på dette området, har derfor samarbeidet med ergoterapeut Hanne Kristin Sigmond som har spesialkompetanse på emnet De to oversiktsstudiene er ikke kvalitetsvurdert, da slike studier er i øverste nivåer av s-pyramiden som da er kvalitetsvurdert. Ergoterapeut har tatt utgangspunkt i de to bøkene på referanselista, bøker er ikke definert som forskningsbasert og kan derfor være en svakhet. 10. Metodene som er brukt for å utarbeide anbefalingene/forordningene er: Artiklene er gjennomlest av utarbeider og tiltak/forordniger som er beskrevet er vurdert/erfaringsbasert og brukt i VBP-en 11. Helsemessige fordeler, bivirkninger og risikoer er tatt i betraktning ved utarbeidelsen av anbefalingene/forordningene: Denne pasientgruppen kan til tider være urolige og utagerende og det er derfor henvist til retningslinje på EKWeb: Tvangsbehandling og tvangsmidler Nevrologisk avdeling 12. Det fremgår tydelig hvordan anbefalingene/forordningene henger sammen med kunnskapsgrunnlaget (henvisninger i teksten til referanseliste) Det er fotnoter i teksten relatert til referanselisten etter vancouver-stil 13. Tidsplan og ansvarlige personer for oppdatering av VBP-en er: Etter gjeldende retningslinje for oppdatering, hvert 2. år. Ansvarlig for oppdatering er fagutviklingssykepleier Nevrologisk avdeling
Side: 6 KLARHET OG PRESENTASJON 14. Anbefalingene/forordningene er spesifikke og tydelige: Ja, det er vektlagt korte og konsise setninger 15. De ulike mulighetene for håndtering av tilstanden eller det enkelte helsespørsmålet er klart presentert: VBP er en veileder man kan velge fra, det forutsetter at sykepleiere som bruker denne VBP har kunnskaper og velger riktig element til den individuelle behandlingsplanen 16. De sentrale anbefalingene/forordningene er lette å identifisere: Ja, diagnoser og tiltak/forordninger er rangert etter viktighet 17. Faktorer som hemmer og fremmer bruk av VBP-en er klart beskrevet: Det er ingen faktorer som hemmer eller fremmer bruken av dokumentet. Sykepleiere må imidlertid ha kunnskaper om EDS. ANVENDBARHET 18. Hvilke råd og/eller verktøy for bruk i praksis er VBP-en støttet med: Det utgår informasjon på mail til alle brukere når VBP-en er godkjent og lagt ut i DIPS 19. Potensielle ressursmessige konsekvensesr ved å anvende anbefalingene er: Nei 20. VBP-ens kriterier for etterlevelse og evaluering er: Rapport om VBP-ens bruk er ikke mulig å hente ut fra DIPS REDAKSJONELL UAVHENGIGHET 21. Synspunkter fra finansielle eller redaksjonelle instanser har ikke hatt innvikning på innholdet i VBP-en: Ingen finansielle problemstillinger 22. Interessekonflikter i arbeidsgruppen bak VBP-en er dokumentert og håndtert: Ingen interessekonflikter