Den tredje bølge av kognitiv atferdsterapi

Den tredje bølge av kognitiv atferdsterapi Et utvalg av behandlingsmodeller for generell angstlidelse og en diskusjon av evidens Cedalion standing on the shoulders of Orion Av Nicolas Poussin, 1658. Københavns Universitet Insititut For Psykologi Siv Hilde Berg Veileder Peter Elsass April 2010 199 063 typeenheter tilsvarende 82 normalsider I

Forsidebildet illustrer metaforen å stå på skuldrene til kjemper (Latin: nanos gigantium humeris insidentes), først brukt av Bernard på 1200 tallet. I et brev til Robert Hooke i 1676 skrev Isaac Newton: If I have seen further it is by standing on the shoulders of Giants, en kommentar som viser til hvordan vitenskap, og sivilisasjonen vi lever i er en serie av forbedringer, som hver og en bygger på tidligere generasjoner. Metaforen illustrerer i denne sammenheng hvordan terapier innen den tredje bølge av kognitiv atferdsterapi står på skuldrene til kjemper innen psykoterapi, når de henter inspirasjon til psykoterapeutiske intervensjoner fra blant annet buddhistisk tradisjon og opplevelsesorientert terapi, og samtidig følger den evidensbaserte tradisjonen til kjempen kognitiv atferdsterapi. II

Abstract During the last two decades a number of therapies, under the name of the third wave of cognitive behavior therapy have been developed. One disorder that has gained attention from the third wave is Generalized Anxiety Disorder (GAD), a disorder cognitive behavior therapy finds difficult to treat. Four of these models for GAD are Metacognitive Therapy, Integrative Therapy, Acceptance Based Behavior Therapy, and Emotion Regulation Therapy. The purposes of this review of these third wave treatments were: 1. To describe these models, 2. To evaluate if they currently fulfill the criteria for empirically supported treatments (EST), 3. To discuss whether it is reasonably to assess the treatment models with the EST criteria, and 4: To give some recommendations to research and practice. The result demonstrates that none of the treatment models fulfilled the EST criteria. The review recommends psychologists in research and practice to implement the Policy Statement on evidence based practice in psychology of APA (2005), and broaden the view on evidence based practice. III

Forord I forkant av spesialeprosessen har flere momenter motivert meg til å velge temaene kognitiv atferdsterapi, den tredje bølge og evidensforskning. Ved Kandidatutdannelsen i psykologi- København universitet har min fordypningsretning og interesse vært kognitiv terapi. Jeg ble også inspirert av den tredje bølge av CBT da jeg skrev synopse om dialektisk atferdsterapi. På ambulant akutt team har jeg hatt muligheten til å prøve flere av disse teknikkene i praksis, og har erfart at teknikker fra kognitiv terapi er nyttig spesielt i møte med angstpasienter. Samtidig har jeg erfart hvordan ensidig fokus på endring til tider kan oppleves invaliderende for pasienter. Det har gitt meg tro på at aspekter fra aksept og mindfulness er viktig å ha med seg ved siden av CBT. I enden av spesialeprosessen venter en ny stilling som psykolog ved Sandnes distriktspsykiatriske senter. Senteret har valgt kognitivt fokus i behandlingen av sine pasienter. Det motiverer meg til å lære mer om terapiformer innen den tredje bølge, men samtidig sette mitt eget ståsted i et kritisk lys. Jeg vil vende en spesiell takk til min veileder, professor i klinisk psykologi og dr. med. Peter Elsass, som har hjulpet meg å se helheten og nye vinklinger av datamaterialet. Jeg takker også min tidligere kollega og psykologspesialist Ingrid Øiamo som har lest gjennom hele oppgaven og gitt meg verdifull tilbakemelding på tampen av innleveringen. Jeg takker også jentene på Universitetet i Stavanger, for å ha tatt meg inn i varmen, gitt i meg plass på masteroppgave-kontoret og gjort spesialeprosessen til et verdifullt halvår av mitt liv. Det rettes også takk til sentrale forskere innen området som har bidratt med informasjon over e- mail: Michael Helge Rønnestad, som har svart på spørsmål om prinsipperklæringen, og til Michelle G. Newman, Lizabeth Roemer og Douglas Mennin som har svart på spørsmål vedrørende behandlingsmodellene sine. IV

Innholdsfortegnelse 1 INNLEDNING... 1 1.1 Problemformulering og valg av metode... 4 1.2 Begrepsavklaringer i forhold til problemstilling... 5 1.3 Avgrensinger... 6 2 DEN TREDJE BØLGE AV KOGNITIV ATFERDSTERAPI... 7 2.1 Definisjon av den tredje bølge... 7 2.2 Sentrale begreper... 10 2.3 Terapier innen den tredje bølge... 11 2.4 Hvorfor den tredje bølge inntrer nå... 13 2.5 Kritikk av begrepet den tredje bølge... 15 2.6 Oppsummering... 16 3 PSYKOTERAPIFORSKNING OG EVIDENSBASERT PRAKSIS... 17 3.1 Sentrale funn innen prosess og effektforskning... 17 3.2 Evidensbasert praksis og empirisk støttede terapiformer... 20 3.3 Kriterier for empirisk støttede terapiformer... 22 3.4 Argumenter for og imot empirisk støttede terapiformer... 23 3.5 APAs definisjon av evidensbasert praksis i psykologi... 25 3.6 Oppsummering... 26 4 GENERELL ANGSTLIDELSE... 27 4.1 Diagnostikk... 27 4.2 Komorbiditet... 30 4.3 Diagnosens validitet og reliabilitet... 30 4.4 Epidemiologi... 32 4.5 Etiologiske faktorer... 34 4.6 Oppsummering... 38 V

5 KOGNITIV ATFERDSTERAPI FOR GAD... 39 5.1 Grunnleggende elementer i kognitiv atferdsterapi... 39 5.2 Spesifikke teknikker i kognitiv atferdsterapi for GAD... 39 5.3 Effektstudier av CBT for GAD... 41 5.4 Oppsummering... 42 6 MATERIALE OG METODE... 43 6.1 Utvalg av modeller... 43 6.2 Søkeprosedyrer for effektstudier... 44 7 FUNN I LITTERATUREN OG DISKUSJON... 45 7.1 Behandlingsmodeller innen den tredje bølge av CBT for GAD... 45 7.1.1 Integrativ modell... 45 7.1.2 Metakognitiv modell... 47 7.1.3 Akseptbasert modell... 51 7.1.4 Emosjonell dysreguleringsmodell... 54 7.1.5 Kommentar til behandlingsmodellene... 57 7.2 Evidensgrunnlag til behandlingsmodellene... 60 7.2.1 Hvilke effektstudier eksisterer av behandlingsmodellene?... 60 7.2.2 Hvilken ekstern og intern validitet har effektstudiene?... 62 7.2.3 Lever de utvalgte behandlingsmodellene opp til EST kriterier?... 65 8 AVSLUTTENDE DISKUSJON... 67 8.1 Er det rimelig å anvende EST kriterier for å vurdere de utvalgte behandlingsmodellene?... 67 8.2 Er det mulig å gi en anbefaling til forskning og praksis?... 73 9 KONKLUSJON... 75 10 REFERANSELISTE... 77 Appendiks A: Kriterier for empirisk støttede terapier VI

Liste over forkortelser ABBT ACT APA AR BZ CAS CBT DBT DM DSM EBPP ERT EST GABA GAD ICD I/EP MBCT MBSR MCT NE RCT RFT S-REF Acceptance Based Behavior Therapy/ Akseptbasert atferdsterapi Acceptance and Commitment Therapy American Psychological Association Applied Relaxation Benzodiazepine Cognitive Attentional Syndrome/ Kognitiv oppmerksomhetssyndrom Cognitive Behavior Therapy/ Kognitiv atferdsterapi Dialectial Behavior Therapy/ Dialektisk atferdsterapi Detached mindfulness Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders Evidence Based Practice in Psychology/ Evidensbasert praksis i psykologi Emotion Regulation Therapy/ Emosjonsreguleringsterapi Empirical Supported Treatment/ Empirisk støttet terapi Gamma-Amino Butyric Acid Generalized Anxiety Disorder/ Generell angstlidelse International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Interpersonal/Emotional Processing therapy/ Interpersonlig emosjonell prosesseringsterapi Mindfulness-Based Cognitive Therapy/ Mindfulnessbasert kognitiv terapi Mindfulness-Based Stress Reduction Metacognitive Therapy/ Metakognitiv terapi Norephineprine Randomized Controlled Trial/ Randomiserte kontrollerte studier Relational Frame Theory Selv- Regulatory Executive Function/ Selvregulerende eksekutiv funksjonsmodell 5- HT Serotonin VII

1 INNLEDNING I løpet av de siste 15 årene har flere nye former for kognitiv og atferdsterapi dukket opp. Disse fokuserer på temaer som blant annet mindfulness, dialektikk, aksept, emosjoner, terapeutisk relasjon, verdier, spiritualitet, meditasjon, og fokus på det aktuelle øyeblikket (Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999). At et søk på mindfulness gir over 2 millioner treff i Google, og 969 treff i forskningsdatabasen PsychINFO, illustrerer hvor omfattende oppmerksomhet den opprinnelige østlig- buddhistiske tradisjonen har fått. Den teoretiske veksten av litteratur som omhandler emnene er enorm. Utviklingen vi står ovenfor er i følge Steven C. Hayes (2004a) en tredje bølge av kognitiv og atferdsterapi ( Cognitive Behavior Therapy [CBT]). Mens den første bølgen av atferdsterapi knyttes til perioden med tradisjonell atferdsterapi og den andre bølgen til den kognitive revolusjon og integrasjonen CBT, mener Hayes (2004a) at feltet nå igjen reorganiserer seg, og vi nå står ovenfor en tredje bølge av kognitiv atferdsterapi. Terapiene innen den tredje bølge kjennetegnes ved at de ikke kan kategoriseres like lett ved å bruke de tradisjonelle skillene mellom atferdsterapi og kognitiv terapi. Det nevnes blant annet Linehans (1993a, 1993b) Dialectial Behavior Therapy [DBT], Hayes med kollegaers (1999) Acceptance and Commitment Therapy [ACT], Segal, Williams og Teasdales (2002) Mindfulness-Based Cognitive Therapy [MBCT], og Wells (2009) Metacognitive Therapy [MCT]. Terapiformene innen den tredje bølge skiller seg fra CBT ved synet på endring - Det handler ikke om å endre tanker og følelser, men å endre måten en relaterer seg til dem (Hayes, 2004a). Terapiene har blitt møtt med stor interesse i Norge. Fra høsten 2008 har det vært mulig å ta videreutdanning i dialektisk atferdsterapi ved Universitetet i Oslo (NSSF, 2010) og Tidsskrift for Norsk Psykologforening annonser jevnlig kurs innen mindfulness. Selv om den tredje bølge har blitt møtt med begeistring innen teoriutvikling, utdanning og praksis har den blitt møtt med kritikk for å mangle empirisk evidens (Corrigan, 2001). Mens kognitiv atferdsterapi er terapiformen med størst evidensbase i dag (Roth & Fonagy, 2005) og regjerer listene over empirisk støttede terapier ( Empirical Supported Treatment [EST]), viser Öst (2008) til at ingen av terapiene innen den tredje bølge lever opp til kriterier for EST. Den økte teoretiske veksten innen den tredje bølge har blitt møtt med spørsmål om hvorvidt tredje bølge overgår sitt empiriske fundament, og hvorvidt tredje bølge er tilknyttet empirisk validering i samme grad som første bølge av atferdsterapi (Corrigan, 2001). Å leve opp til kriteriene for empirisk støttede terapier er sentralt innen evidensbasert praksis. Å kjenne til temaet evidensbasert praksis er høyst aktuelt for enhver psykolog. Etiske prinsipper for nordiske psykologer forplikter psykologer til å anvende evidensbaserte metoder i sin praksis, 1

opprettholde høy faglig kompetanse, skaffe kunnskap om den vitenskapelige og yrkesmessige utviklingen innenfor sitt arbeidsområde, og ikke utsette pasienten for teknikker som mangler vitenskapelig underbygning (NPF, 2008). Psykologforeningen poengterer at psykologer er forpliktet til å gjøre selvstendige vurderinger av den evidens som finnes for en metode, og er selv ansvarlige for valgene som tas. Psykologer skal ikke drive med alternativ behandling hvis dette alternativet ikke er evidensbasert (NPF, 2009). Når nye terapier inntar markedet med integrasjon av blant annet spirituelle temaer som ikke tidligere har blitt underlagt eksperimentell forskning (Hayes, 2002), er det forståelig at det blir stilt krav til kvalitet i form av empirisk validering. EST kriteriene ble opprinnelig definert av en komité (Task Force, 1995) nedsatt av Society of Clinical Psychology: Division 12 of American Psychological Association [APA]. Hensikten var å gi eksempler på psykoterapi som var effektiv ovenfor spesifikke lidelser, sammenliknet med andre terapiformer, placebo og farmakologisk behandling. Videre var hensikten å kommunisere denne kunnskapen til terapeuter og påvirke praksis (Task Force, 1995). Internasjonalt har terapier med dokumentert empirisk støtte fått betydelig forrang i beslutninger om hvilke behandlinger som skal implementeres i helsevesenet. For empirisk støttede terapier har milliarder av dollar blitt øremerket til implementering i praksis, for å øke behandlingskvaliteten (McHugh & Barlow, 2010). Å oppnå status som empirisk støttet terapi handler ikke kun om å dokumentere effektivitet, det handler også om å oppnå politisk og økonomisk støtte, både til videre forskning og implementering (Maher, 2005). EST kriteriene stiller krav om eksperimentelle kontrollerte design, og metodedesignet som har blitt ansett til og best å fylle disse kravene er randomiserte kontrollerte studier ( Randomized Controlled Trial [RCT]) (Chambless & Hollon, 1998). Mens RCT har oppnådd status som gullstandard innen medisinsk forskning, har bruken av RCT metodologi og EST kriterier i psykoterapiforskning sannsynligvis vært gjenstand for den mest opphetede debatten i klinisk psykologi gjennom tidene (Rønnestad, 2009). Debatten handler ikke om praksis skal være evidensbasert, men hvilken form for evidens som skal danne grunnlaget for praksis (Westen & Morrison, 2001). Nylig har APA offentliggjort en prinsipperklæring om hva evidensbasert praksis i psykologi skal omfatte (Levant, 2005), hvor Norsk Psykologforening og Dansk psykologforening har sluttet seg til prinsipperklæringen (DPF, 2010; NPF, 2007). I prinsipperklæringen inngår EST som en del av evidensbasert praksis, sammen med flere andre metoder i psykoterapiforskning. Men Östs (2008) vektlegging av EST kriteriene i evaluering av den tredje bølges evidensgrunnlag viser at EST metodologien fortsatt står sterkt i vurdering av psykoterapi. 2

Evidensdebatten er høyst aktuell i dag. Flere artikler har blitt publisert om emnet i Tidsskrift for Norsk Psykologforening og Dansk Psykologforenings Psykolog Nyt de siste årene. I Dansk Psykolog Nyt viser Hougaard (1997) til et økende press fra helsemyndigheter, politikere, offentlighet og brukere som ønsker informasjon om dokumentasjonen av psykoterapiens virkning, sikkerhet og omkostningseffektivitet. I Tidskrift for Norsk Psykologforening viser Kennair (2009) til det kun er i det psykiske helsevernet at helsen ikke vernes av krav til metodekompetanse. Det er kun spørsmål om tid før bevilgende myndigheter stiller krav til dokumentasjon og evidens for å kunne gi støtte til psykologisk behandling (Zachariae, 2007). Som Zachariae (2007) poengterer må psykologer hive seg på debatten: Hvis danske kliniske psykologer skal fastholde og udvikle deres falige position, er det nødvendig at fastholde, at vitenskabelig evidens er et vigtigt grundlag for klinisk psykologisk praksis. En faggruppe, der ikke forholder sig seriøst til evidensproblematikken i forbindelse med sin praksis, ender med at skyde sig selv i foden (Zachariae, 2007. s. 24). Krav om å forholde seg til evidensbaserte metoder, økt vekst av nye terapier og økt press til å dokumentere effekt belyser at det er ikke mulig å fjerne seg fra debatten om evidens i psykoterapi, verken i praksis eller i forskning. Når nye terapier som den tredje bølge inntar markedet, aktualiserer det evidensdebatten. 3

1.1 Problemformulering og valg av metode Økt teoretisk vekst og interesse for terapiformer innen den tredje bølge, både i utdanning, forskning og praksis er sentrale aspekter som gjør det interessant å avgrense spesialet til den tredje bølge av kognitiv atferdsterapi. Innen den tredje bølge har det vært en vekst av behandlingsmodeller for generell angstlidelse ( Generalized Anxiety Disorder [GAD]). GAD er en av de mest prevalente angstlidelsene, karakterisert av vedvarende bekymring, angst og kroppslig spenning. Til tross for at lidelsen utgjør betydelige konsekvenser for individet og er en klart behandlingstrengende tilstand, gjenstår halvparten av pasientene med betydelige restsymptomer etter CBT behandling. I følge Heimberg, Turk & Mennin (2004) gjenstår GAD som en oversett, misforstått og behandlingsresistent lidelse Kritikk har blitt rettet mot CBT for å behandle feil faktorer ved lidelsen, og for at det ikke vises gode nok resultater i effektstudier (Borkovec & Sharpless, 2004; Mennin & Turk, 2002; Roemer & Orsillo, 2002; Wells, 2005a). Det argumenteres for at CBT praktikere og teoretikere må utvide deres konseptualisering av GAD og vurdere å importere teknikker fra andre psykoterapeutiske tilnærminger for å øke sjansen for at pasienter med GAD får en adekvat respons til behandlingen (Mennin & Turk, 2002). I forsøk på å forbedre behandling av individer med GAD, integrerer flere forfattere aspekter som aksept, mindfulness, metakognisjon og fokus på emosjoner med CBT. Det er samtidig behov for at psykologer i større grad vender seg mot psykoterapiforskning for å vurdere evidensgrunnlaget for terapi og ikke implementerer nye behandlingsmetoder i praksis uten vitenskapelig underbygging. Östs (2008) vurdering av hvorvidt terapier innen den tredje bølge levde opp til EST kriterier inkluderte ikke behandlingsmodellene for GAD. Det eksisterer en oversiktsstudie av nye behandlingsmodeller for GAD som inkluderer effektstudier for disse terapiene (Behar, Dobrow DiMarco, Hekler, Mohman, & Staples, 2009). Men ingen studier har vurdert evidensgrunnlaget for terapier innen den tredje bølge av CBT for GAD, eller om behandlingsmodellene lever opp til EST kriteriene. Det gjør det relevant å undersøke evidensgrunnlaget for behandlingsmodellene for GAD ved å benytte EST kriteriene. Debatten rundt EST kriteriene har også belyst at flere terapier ikke klarer å leve opp til disse kriteriene. Blant annet har ikke alle terapier forutsetninger for å underlegges krav til eksperimentelle design i henhold til EST kriteriene, med krav om manualisering og terapi rettet mot en avgrenset populasjon. EST kriteriene har blitt møtt med omfattende kritikk. Det gjør det nødvendig å stille spørsmålet hvorvidt det er rimelig å anvende EST kriterier i vurdering av behandlingsmodellene. Det gjør det også nødvendig å reflektere over hvordan en skal forholde seg til empirisk støttede terapier og evidens i psykoterapi. En slik diskusjon har foreløpig ikke vært knyttet til den tredje bølge. 4

Spesialets overordnede formål er å analysere et utvalg av behandlingsmodeller innen den tredje bølge for GAD ved hjelp av en litteraturstudie. Metoden egner seg for å gi orientering over eksisterende forskning som er kjent under emnet, kritisk gjennomgå utvalget av data i en diskusjon, og avslutningsvis bidra med anbefalinger til forskning og praksis. Læringsmålet for litteraturstudiet er økt faglig innsikt. Med grunnlag i dette formålet formuleres følgende problemformuleringer med forskningsspørsmål: 1. Hvilken representativ teori, empiri og behandlingsmodeller eksisterer for den tredje bølge av kognitiv atferdsterapi for GAD? Hvilke karakteristika kjennetegner den tredje bølge? 2. Lever de utvalgte behandlingsmodellene opp til EST kriterier? Hvilke effektstudier eksisterer av behandlingsmodellene? Hvilken ekstern og intern validitet har effektstudiene? 3. Er det rimelig å anvende EST kriterier for å vurdere de utvalgte behandlingsmodellene? 4. Er det mulig å gi en anbefaling til forskning og praksis? Kapitlene om teori og empiri bygger ikke på en systematisk søkning, men på en gjennomgang av relevant litteratur for å presentere relevant forskning under emnene. For å skape inntrykk av hva som er mest sentralt å presentere, søkte jeg i første omgang etter flest mulig reviews, bok-kapitler og metaanalyser over de ulike delemner. Det var et mål å ha et bredt omfang av sekundærkilder for å kryss-sjekke hva forfatterne presenterte som essensiell forskning innen emnet. Det ble så foretatt et utvalg av primærlitteratur som ble søkt opp. Det ble foretatt selvstendige søk i PsychINFO, PubMed, og googlescholar, og sentrale journaler, ettersom relevante søkeord ble identifisert. Søkeprosedyrer og inklusjonskriterier for utvalg av modeller og effektstudier presenteres i spesialets metodedel. 1.2 Begrepsavklaringer i forhold til problemstilling Empiri: Vitenskap oppnådd via observasjon eller eksperimenter med virkeligheten, fremfor spekulasjon eller teori (Colman, 2003). Tredje bølge av kognitiv og atferdsterapi: Definert av Hayes (2004a) i kapittel 2.1. GAD: Generell angstlidelse definert etter DSM-IV-TR(APA, 2000) i kapittel 4.1. Ekstern validitet: I hvilken grad en kan generalisere forskningsresultatene til andre populasjoner og settinger (Cozby, 2003). 5

Intern validitet: I hvilken grad en kan trekke konklusjoner om kausale relasjoner fra datamaterialet (Cozby, 2003). Eksperimentelt design: En metode for å avgjøre om variabler er relatert til hverandre, hvor forsker manipulerer den uavhengige variabel og kontrollerer alle andre variabler, ved å randomisere eller direkte utføre eksperimentell kontroll (Cozby, 2003). EST kriterier: kriterier for Empirisk støttet terapi definert av APA (Task Force, 1995) i kapittel 3.3. 1.3 Avgrensinger Da tredje bølge ikke er et avgrenset begrep, baseres utvalget av behandlingsmodeller på et skjønnsmessig utvalg av modellene jeg anser som mest relevante å presentere. De ulike terapiene innen den tredje bølge bygger på flere eksisterende terapier, som utgjør en utfordring i å avgrense emnet i et spesiale. Det ville vært nyttig med en oversikt over hvordan disse terapiformene forholder seg til hverandre og CBT, men det er viktig å huske på at det tilhører et større prosjekt enn et spesiale, også med tanke på at spesialister innen emnet anser konseptualisering av emnet som vanskelig; Hayes (2004a) poengterer at en fullstendig konseptualisering og klassifisering av nye CBT modeller er vanskelig da nye retninger dukker opp og blander seg med det etablerte; Borkovec og Sharpless (2004) mener at det vil kreve en historisk analyse av Zeitgeist eller tidsånden for å forstå utviklingen av den tredje bølge. Det avgrenses til å beskrive de tre mest sentrale eksemplene på terapier innen den tredje bølge (DBT, ACT og MBCT), og det avgrenses til en begrepsavklaring av opplevelsesorientert terapi. Det gis ikke en omfattende beskrivelse av kognitiv atferdsterapi, da spesialet retter fokus mot den tredje bølge av CBT. Det avgrenses til å beskrive grunnleggende elementer og spesifikke teknikker i kognitiv atferdsterapeutisk behandling av GAD, da de også tegner seg i de representative behandlingsmodellene innen den tredje bølge for GAD. Da litteraturen og behandlingsmodellene har voksne som hovedpopulasjon, følger spesialet samme avgrensing. Det er i midlertidig hyppig forekomst av GAD blant eldre mennesker, med nåværende prevalens størst for middelaldrede personer. Den interesserte henvises til J. G Beck og Averill (2004) i Heimberg, Turk og Mennin (2004) hvor eldre omtales under spesielle populasjoner. 6

2 DEN TREDJE BØLGE AV KOGNITIV ATFERDSTERAPI For å gi en oversikt over representativ teori, empiri og behandlingsmodeller innen den tredje bølge for GAD, er det først nødvendig å besvare problemstillingens forskningsspørsmål: Hvilke karakteristika kjennetegner den tredje bølge?. Karakteristikaene som identifiseres vil ligge til grunn for utvalget av behandlingsmodellene. For å besvare dette forskningsspørsmålet tas det utgangspunkt i Hayes (2004a) definisjon av den tredje bølge, og det beskrives tre sentrale intervensjonsteknikker som også inngår i spesialets behandlingsmodeller: aksept, mindfulness og validering. Tre terapier trekkes frem som eksempler på den tredje bølge: ACT, MBCT og DBT. Disse terapiene anses som de største innen den tredje bølge, og integreres i ulik grad i spesialets behandlingsmodeller. Deretter gjennomgås Hayes beskrivelse av hvorfor den tredje bølge inntreffer nå, og kritikk av begrepet den tredje bølge. 2.1 Definisjon av den tredje bølge De ulike psykoterapeutiske retningene har gjennom flere år blitt utviklet for å tilføre noe nytt, med kritikk av det eksisterende. Atferdsterapien brakte empiristisk vitenskapsfilosofi inn i psykologien, i kritikk av psykoanalysens rasjonalisme. Kognitiv terapi flyttet atferdsterapiens ensidige fokus på eksterne kontrollerbare faktorer til å også vektlegge interne faktorer som kognisjon hos individet. Humanistisk psykologi oppsto i en kritikk av atferdsterapiens og psykoanalysens patologisering, med behov for å se på det sunne i individet (Christensen, 2003). I følge Hayes (2004a) står vi nå over en ny bølge, en tredje bølge av kognitiv atferdsterapi med kritikk av tradisjonell kognitiv atferdsterapi. Terpiformene som oppstår har til felles at de er vanskelige å kategorisere ved å bruke de tradisjonelle skillene mellom atferdsterapi og kognitiv terapi. Hayes ser på problemene med å klassifisere de nye tilnærmingene som et tegn på at feltet er i ferd med å reorganisere seg Den tredje bølge reformulerer og forener tidligere generasjoner av atferd og kognitiv terapi, og bringer dem inn i spørsmål, tema og domener primært fremstilt av andre tradisjoner, i håp om å forbedre forståelse og utfall (Hayes, 2004a. s. 6). Med bølge mener Hayes en kombinasjon av dominante antakelser, metoder, mål som hjelper å organisere forskning, teori og praksis (Hayes, 2004b). Videre defineres karakteristika av den tredje bølge: Med grunnlag i empirisk, prinsipp- fokusert tilnærming, er den tredje bølge av atferd og kognitiv terapi spesielt sensitiv til konteksten og funksjonen av psykologiske fenomen, ikke bare deres form, og tenderer til å vektlegge kontekstuelle og opplevelsesorienterte endringsstrategier i tillegg til mer direkte og didaktiske (undervisende) strategier. Disse terapiene tenderer til å søke etter konstruksjonen av brede, fleksible og effektive repetorarer fremfor en eliminerende tilnærming til avgrensede definerte problemer. (Hayes, 2004a. s. 5-6. ). 7

I definisjonen av den tredje bølge viser Hayes til at den tredje bølge følger en empirisk tilnærming 1. Med det mener Hayes at terapier innen den tredje bølge har videreført tilknytningen til de empiriske (eksperimentelle) røttene av atferdsterapien, som viser seg ved studier av både effekt og prosess. Det bygges videre på tidligere generasjoners utvikling av teori og forskning, og aspekter integreres fra psykoanalytisk og opplevelsesorientert terapi (gestalt, humanistisk), og temaer som spiritualitet inn i et empirisk rammeverk (Hayes, 2004b). I respons til Östs (2008) og Corrigans (2001) kritikk av evidensgrunnlaget til den tredje bølge, utførte Hayes med kollegaer (2004) en undersøkelse av litteraturen. De fant ingen indikasjon på at den tredje bølge er mindre tilknyttet empirisk evaluering enn atferdsterapiforskning. Det fant til en liten, men økende mengde av effektforskning for DBT og ACT, med 15 publiserte studier - inkludert 7 RCT studier for DBT, og 23 publiserte studier - inkludert 8 RCT studier for ACT. Gaudiano (2009) viser også til at ACT for depresjon nå er på EST listene med moderat empirisk støtte, og terapien lever opp til kriterier for en sannsynligvis effektiv behandling. I samme liste finner en også DBT for borderline personlighetsforstyrrelse listet med sterkt empirisk støtte, som lever opp til kriterier for en veletablert terapi (APA, 2010). Veletablert og sannsynligvis effektiv terapi, er nivåene av empirisk støtte for EST, hvor de strengeste kriteriene stilles for veletablert terapi (Levitt, Neimeyer, & Williams, 2005). Terapiene innen den tredje bølge integrerer kontekstualistiske og opplevelsesorienterte forandringsstrategier. Kontekstuelle og opplevelsesorienterte forandringsstrategier inkluderer blant annet aksept, mindfulness, fokus på relasjoner, verdier, emosjonell fordypning og kontakt med det aktuelle øyeblikket. Hensikten er å endre funksjonen av problemet og individets forhold til problemet. I kontekstualismen konseptualiseres psykologiske hendelser som et sett av interaksjoner mellom hele organismer, historien og konteksten. Ved å anse psykologiske hendelser som en interaksjon med konteksten, kan man ved å endre konteksten endre psykologiske hendelser, fremfor å endre tanker, følelser og atferd. Konteksten kan endres ved å være åpen og akseptere psykologiske hendelser, selv de negative og irrasjonelle. Ved å innta kontekstualistiske antakelser stilles det spørsmål til CBT søk etter det sanne i tanker. Konsekstualismen vektlegger at vi ser virkeligheten gjennom våre interaksjoner med den. Fremfor å lete etter det sanne i tanker motiveres pasientene til å endre konteksten, ved å endre måten å forholde seg til tanker og hendelser (Hayes, 2004b). Begrepet opplevelsesorienterte forandringsstrategier gis ikke videre forklaring av Hayes, men krever en begrepsavklaring. Opplevelsesorientert terapi er oversatt fra det engelske begrepet Experiential therapy og har blitt brukt som et paraplybegrep for moderne emosjonsfokuserte 1 Begrepet empirisk brukes ofte synonymt med eksperimentelt, da et eksperiment er empirisk ved at erfaringen tas i bruk ved observasjon (Boring, 1927) 8

tilnærminger med røtter i humanistisk eksistensialistisk teoridannelse (Hougaard, 2009). Selv om det mangler enighet om hva som skal inkluderes under den opplevelsesorienterte paraplyen er det vidt akseptert at hovedgrener består av humanistiske (blant annet Fritz Perls gestalt terapi), eksistensielle (blant annet Søren Kierkegaards eksistensialistiske filosofi) og fenomenologiske modeller (blant annet Carl Rogers klient sentrerte terapi). En av antakelsene innen opplevelsesorientert teori er at menneskelige problemer stammer fra undertrykkelsen av normal og nødvendig tenkning, følelse og intuisjon. Forsøk på å undertrykke emosjonelle opplevelser har paradoksale effekter ved å føre til destruktive handlinger. Mennesket må frigjøres og selvaktualiseres ved å akseptere emosjonell erfaring (L. E. Beutler, Booker, & Peerson, 1998). Et eksempel på opplevelsesorientert forandringsstrategi innen den tredje bølge er Orsillo, Roemer og Holowkas (2005) akseptbaserte atferdsterapi for angst. De søker etter å validere og humanisere individets angst og angstrelaterte tanker ved å bruke mindfulness og defusjon for å oppmuntre individet til å se på interne erfaringer som noe tolererbart, og å befri individet fra angsten ved å motivere til å leve et liv i tråd med ens verdier. Den tredje bølge fokuserer på brede og fleksible intervensjoner ved å applikere generelle evner som mindfulness og aksept fremfor spesifikke intervensjoner for spesifikke problemer. Den tredje bølge stiller seg kritisk til patologiseringen av psykiske lidelser, og søker etter empowerment og ikke patologisering av individet (Hayes, 2004b). Et eksempel er Linehans (1993a) konseptualisering av borderline personlighetsforstyrrelse ved bruk av den biososiale modellen. Konseptualiseringen bidrar til validering av individet og blir i stor grad ansett som akseptabel av pasientene. I følge Hayes (2004a) er synet på endring et sentralt aspekt som skiller den tredje bølge fra CBT. Den tredje bølge går bort i fra førsteordens forandring (endre tanker, atferd og emosjoner) til andreordens forandring (endre forholdet til tanker, atferd og emosjoner). I CBT er fokuset på første ordens forandring. Førsteordens forandring vises igjen i CBTs grunnantakelser om at kognisjon påvirker atferd, kognisjon kan monitoreres og endres, og atferdsendring er mediert av kognitiv endring (Dobson & Dozois, 2001). Med atferdsintervensjonene forsøker man å redusere dysfunksjonelle emosjoner og atferd ved å endre atferd, og med kognitive intervensjoner forsøker man å redusere dysfunksjonelle emosjoner og atferd ved å endre individuelle fortolkninger og tankemønstre (Brewin, 1996). CBTs syn på tanker og atferd som noe som kan endres har blitt kritisert for å vedlikeholde psykiske lidelser eller i verste fall å forverre symptomer hos pasientene (Borkovec & Sharpless, 2004; Hayes et al., 1999). Ved å innta et andreordens syn på endring innen den tredje bølge handler det ikke om å endre tanker og følelser, men å endre måten en relaterer seg til dem. Eksempel på en andreordens forandring er å møte tankene, emosjonene og de kroppslige reaksjonene med aksept og oppmerksomhet til det som utfolder seg her og nå (Hayes et al., 1999). 9

Andreordens forandring strategier (aksept, mindfulness) er indirekte forandringsstrategier da det endrer måten personen er bevisst sine egne tanker, og antas og indirekte gi reduksjon i symptomer (Hayes et al., 1999). 2.2 Sentrale begreper Det trekkes her frem tre begreper som anses som sentrale for terapier innen den tredje bølge: aksept, mindfulness og validering. Aksept Fremfor å forandre, ta kontroll over interne opplevelser og se på dem som patologiske, smertefulle og begrensende for livsutfoldelse, er alternativet for flere terapier i den tredje bølge å møte interne opplevelser med aksept (Orsillo, Roemer, Lerner, & Tull, 2004). Aksept innebærer å ha det du allerede har, å se hva som faktisk er tilstede i det nåværende øyeblikket og føle følelsene når de kommer (Hayes et al., 1999). Roemer og Orsillo (2002) definerer aksept som det å være åpen til virkeligheten til det som erfares her og nå. Med andre ord er aksept å ta innover seg at en har triste følelser når triste følelser oppstår. Selv om årsaken til at en er trist kan være urettferdig, aksepteres følelsen og faktumet at hendelsen har inntruffet for å kunne arbeide seg gjennom opplevelsen og videre i livet. Aksept handler ikke om å gi opp, tenke at det alltid vil være slik det er nå ( jeg vil være trist for resten av livet ). Det handler om å se virkeligheten som den er, uten forvrenginger eller meninger om hvordan den bør eller må være (Kåver & Nilsonne, 2005; Roemer & Orsillo, 2005). Mindfulness Mindfulness er en teknikk som ofte tas i bruk for å oppnå aksept. Mindfulness stammer opprinnelig fra en 2500 år gammel Buddhistisk spirituell tradisjon, og beskrives som en tilstand hvor en er fullt og helt oppmerksom på eksterne og interne stimuli her og nå, uten forsøk på å dømme eller forandre noe på det som skjer i det aktuelle øyeblikket (Kabat-Zinn, 2008; Segal et al., 2002). Bishop med kollegaer (2004) identifiserer to hovedkomponenter ved mindfulness, den ene er selvreguleringen av oppmerksomheten, den andre er orienteringen av oppmerksomheten mot ens opplevelser her og nå, karakterisert av åpenhet, nysgjerrighet og aksept (Bishop et al., 2004). Mindfulness praktiseres noe ulikt innen de forskjellige terapiformene, og inngår i blant annet DBT, MBCT, MCT og ACT. Selv om mindfulness har slått rot innenfor kognitiv og atferdsterapi, beskriver Binder og Vøllestad (2010) hvordan mindfulness også har tilknytning til andre psykoterapiformer. Carl Gustav Jung (2001) var her en pionèr, hvor han vendte seg mot Østens psykologi etter å ha opplevd den vestlige psykologis begrensninger i å forstå menneskers vekstmotiv og spirituelle søken. Mindfulness 10

inngikk også i Erich Fromms (1956) humanistiske psykoanalyse på 1950-1960-tallet. Innenfor humanistisk og eksistensiell psykoterapi har det også vært et sterkt fokus på oppmerksomhet, kroppslig forankring og tilstedeværelse, uten å direkte være tilknyttet buddhistisk psykologi (May, 1999; Rogers, 1995). Mindfulnessorienterte forståelsesmåter er også integrert i psykodynamisk tenkning (Epstein, 1995; Magid, 2002; Safran, 2003). Validering Validering er det samme som bekreftelse og er den tydeligste formen å formidle aksept i følge DBT. Validering er å godkjenne en persons opplevelser som riktige og gyldige. Innen DBT validerer terapeuten på en tydelig måte at pasientens atferd er forståelig under de omstendighetene som foreligger, og med det prøver å få pasienten til å forstå, akseptere og respektere sine tanker, følelser og handlinger (Kåver & Nilsonne, 2005). 2.3 Terapier innen den tredje bølge Flere nyere terapiformer gis som eksempler på tredje bølge av CBT (Hayes, Luoma, Bond, Masuda, & Lillis, 2006; Hayes et al., 2004), blant annet: ACT (Hayes et al., 1999), DBT (Linehan, 1993a), MBCT (Segal et al., 2002) og MCT (Wells, 2009). Mens ACT og DBT har størst tilknytning til atferdsterapi, har MBCT og MCT størst tilknytning til kognitiv terapi. MCT beskrives nærmere i kapittel 7.1.2. da den inngår som en egen modell for GAD. Det gis en beskrivelse av ACT, DBT og MBCT her. En inngående beskrivelse av terapiene, og andre terapier innen den tredje bølge 2 er for omfattende for et spesiale. Acceptance and Commitment Therapy Acceptance and Commitment Therapy ble utviklet i midten av 80-årene av blant annet Steven C. Hayes, Kirk Strosdahl og Kelly Wilson (1999). ACT bygger på den atferdsanalytiske teorien Relational Frame Theory [RFT], som er en teori om hvordan språket influerer kognisjon, emosjon og atferd. RFT er basert på funksjonell kontekstualisme, som fokuserer på helheten i hendelser, og forklarer menneskelig atferd fullt og helt ut i fra miljøet og konteksten. ACT og RFT prøver ikke å finne det objektivt sanne, men antar at vi kun kjenner verden gjennom vår interaksjon med den. Det letes ikke etter sannhet for tanker og fortolkninger, i stedet oppfordres individer til å leve livet i tråd med sine verdier. Språket har en sentral plass i ACT og RFT. Antakelsen om at vi må kontrollere og respondere til språket begrenser oss i å utføre handlinger i tråd med våre verdier (Hayes et al., 1999) 2 Andre terapier som nevnes er: Functional Analytic Psychotherapy, Integrative Behavioral Couples therapy Cognitive Behavioral analysis system of Psychotherapy og Mindfulness-Based Stress Reduction (Hayes, 2004b). 11

Psykopatologi oppstår i følge ACT når tanker, følelser, kroppslige fornemmelser og atferd kategoriseres som uakseptable, og individet forsøker å kontrollere dem. Dette konseptualiseres av Hayes som opplevelsesunngåelse. Selvmonitorering, opplevelsesunngåelse, evaluering og andre handlingsstrategier for å oppnå kontroll er ikke løsningen på problemet, men anses som selve årsaken til at psykopatologi vedlikeholdes. I terapi handler det om å bygge livskvalitet, ved å utvikle psykologisk fleksibilitet og villighet til å akseptere angst, tristhet og fysisk smerte, og fylle livet med personlig verdifulle aktiviteter. Teknikker som tas i bruk er: aksept, kognitiv fusjon (bryte ned ideen om at en må respondere til tanker og følelser, og være i stand til å oppleve en tanke som en tanke), kontakt med nåtiden (en mindfulness prosess), se selvet i kontekst, identifisering av verdier og engasjert handling (bevege seg i retning av sine livsverdier). Intervensjonsmetoder i ACT bygger på eksistensialistisk, humanistisk og gestalt terapi, atferdsanalyse, D. M Greenberg og Safrans (1987) emosjonsfokusert terapi, i tillegg til spirituelle og østlig meditative tilnærminger (Hayes et al., 1999). ACT er en empirisk støttet terapi for depresjon (APA, 2010). Foreløpig evidens viser at ACT kan være effektivt for obsessiv kompulsiv lidelse, GAD, post traumatisk stresslidelse, kronisk smerte, trikotillomani, kronisk hudplukking, mestring av epilepsi, diabetes og psykotiske symptomer (Pull, 2008). Mindfulness Based Cognitive Terapy Zindel V. Segal, Mark G. Williams og John D. Teasdale utviklet Mindfulnessbasert kognitiv terapi (Segal et al., 2002) fra Kabat- Zinn med kollegaers Mindfulness-Based Stress Reduction [MBSR] (Kabat-Zinn, 2005). MBCT er en gruppeterapi for å behandle alvorlig depresjon. Behandlingen retter seg spesielt mot å forebygge tilbakefall. MBCT integrerer mindfulness meditasjon med prinsipper fra kognitiv terapi. Et sentralt mål i MBCT er å øke bevisstheten for nåtiden og erfare tanker og følelser uten å dømme dem. Behandlingen går over 8 uker hvor hver uke tar for seg et tema. Temaene er: autopilot (øke bevissthet), håndtering av barrierer (mindfulness pusting, kroppsfokusert meditasjon), mindfulness i pusting (mindfull bevegelse), tilstedeværelse i nåtiden, aksept, tanker er ikke fakta, hvordan best ta vare på seg selv (Segal et al., 2002). To RCT-studier indikerer at MBCT er effektivt for å redusere tilbakefall av depresjon hos personer som har opplevd tre eller flere episoder av depresjon (Ma & Teasdale, 2004; Teasdale, Segal, & Williams, 2000). 12

Dialektisk atferdsterapi Dialektisk atferdsterapi er utviklet av Marsha M. Linehan (Linehan, 1993a, 1993b) for å behandle kronisk suicidale individer med borderline personlighetsforstyrrelse. DBT er en integrativ behandling som bygger på læringsteori, kognitiv teori, dialektisk filosofi og zenbuddhistisk filosofi. DBT integrerer mindfulness og aksept i et kognitiv atferdsterapeutisk rammeverk. Sentralt i DBT er den biososiale teori hvor borderline personlighetsforstyrrelse forklares som en alvorlig dysfunksjon i emosjonsregulerings-systemet, som utvikles og vedlikeholdes av individets emosjonelle sårbarhet i konteksten av et invaliderende miljø. Invalidering er det motsatte av validering, hvor pasienten ikke møter bekreftelse for sine opplevelser og følelser. DBT bruker dialektisk teori for å belyse flere sider av samme sak og skape økt tilpasningsevne for pasienten. Den mest fundamentale dialektikken (motsetningsforholdene) i DBT er mellom aksept og forandring. Ensidig fokus på endring invaliderer pasientens opplevelser og behov for forståelse og aksept. For mye fokus på aksept invaliderer pasienten, ved at terapeuten ikke møter pasientens behov for endring. Pasientene går i terapi i minst et år, som består av ferdighetstrening i gruppe og individuell terapi (Kåver & Nilsonne, 2005). I ferdighetstreningen går pasientene gjennom modulene: Mindfulness, håndtering av relasjoner, håndtering av følelser og lære å holde ut når det er vanskelig (Linehan, 1993b). Den individuelle terapien er oppbygd etter hierarkiske mål hvor det i første omgang arbeides med å skape stabilitet og sikkerhet (redusere selvmords og selvskadingsatferd, terapiforstyrrende atferd og implementere ferdigheter fra ferdighetstreningen), før de neste fasene arbeider med å bearbeide traumatiske livshendelser og arbeide fremover (øke selvrespekt og nå individuelle mål). Siste fase fokuserer på å skape et liv verdt å leve, å engasjere seg i sitt eget liv og relasjoner, å lære å leve oppmerksomt nærværende. Hensikten er at pasienten lærer emosjonsregulering i et validerende miljø (Kåver & Nilsonne, 2005; Linehan, 1993a). DBT er en empirisk støttet terapi for borderline personlighetsforstyrrelse (APA, 2010). Foreløpig evidens indikerer også at DBT er effektiv for stoffmissbruk og spiseforstyrrelser (Hayes et al., 2004). 2.4 Hvorfor den tredje bølge inntrer nå Når en disiplin oppnår suksess har den en tendens til å gå i samme retning uten at dens grunnleggende antakelser undersøkes. Gradvis vil motstridende bevis dukke opp, og det stilles spørsmål til det dominerende paradigmet. Disiplinen inntrer så i en desorientert fase hvor nye konkurrerende teorier dukker opp uten at det er bred konsensus om verdien av de nye tilnærmingene. Hayes mener CBT er i en slik fase nå, og at det er flere kontekstuelle forandringer som har ført til at den tredje bølge nå kommer med konkurrerende teorier (Hayes, 2004a, 2004b). 13

For det første observeres empiriske funn som ikke kan forklares med eksisterende teori. I den andre bølge av atferdsterapi ble inkluderingen av kognitive variabler sett på som en fremgang, mens det nå stilles spørsmål til hvorvidt kognitiv endring er nødvendig for klinisk helbredelse. Komponentanalyser finner ikke støtte for viktigheten av å inkludere kognitive forandringsstrategier i kognitiv terapi, som er hovedkomponentet i CBT (Dobson & Khatri, 2000; Gortner, Gollan, Dobson, & Jacobsen, 1998; Jacobsen et al., 1996). Det observeres forbedring i CBT før de antatte hovedintervensjonene har blitt implementert, uten å ha en god forklaring på hvorfor det skjer (Ilardi & Craighead, 1994). Det stilles spørsmål til hvilke faktorer som fører til endring i CBT (Burns & Spangler, 2001; Morgenstern & Longabaugh, 2000). Videre kritiseres CBT for å ha svak tilknytning til den kognitive grunnforskningen. Mens første generasjon av atferdsterapi hadde sterk tilknytning til grunnforskning innen læringsteorier, var ikke kognitiv terapi like knyttet til grunnforskningen. For eksempel har begrepene som brukes til å beskrive spesifikke former for kognisjon (som overgeneralisering, svart-hvitt tenkning) svak fundament i kognitiv forskning (Hayes et al., 2006). For det andre oppstår det vitenskapsfilosofiske endringer som stiller spørsmål til CBT modellens fundament. CBT har blitt kritisert innen ACT litteratur for å være basert på en mekanistisk modell, hvor menneskene blir sett på som en datamaskin som lagrer, vurderer og prosesserer informasjon. Uhensiktsmessige tanker skal endres, og nye tanker skal inn. Oppveksten av konstruktivisme og postmodernisme har svekket ideen om at vitenskapelig teorier kan organiseres i forenklede modeller, og hvorvidt mennesket kan finne sannhet i ens egne tanker. Disse vitenskapsfilosofiske endringene svekker de underliggende teoriene for CBT, og gir i større grad innpass for kontekstuelle tilnærminger som fokuserer på å endre funksjon ved å endre den psykologiske konteksten rundt kognisjon fremfor innholdet (Hayes, 2004b). Oppsummert viser Hayes til funn som ikke kan forklares av den eksisterende CBT modellen, svekkelser i CBT modellens fundament og oppveksten av vitenskapsfilosofiske teorier som stiller spørsmål til CBTs antakelser om mennesket. Disse eksemplene på kontekstualistiske endringer antas å støtte opphavet til den tredje bølge. Kritikk av det rådende paradigmet CBT lar seg ikke gli uforstyrret forbi. Hofmann & Asmundson (2008) har møtt kritikken ved å vise til at Hayes baserer seg på feil persepsjon av hva CBT er. Hofmann og Asmundson (2008) har også kritisert begrepet den tredje bølge, dette presenteres i neste avsnitt. 14

2.5 Kritikk av begrepet den tredje bølge Det i midlertidig ikke full konsensus om at vi nå står ovenfor en tredje bølge. Det stilles spørsmål ved validiteten av begrepet den tredje bølge, og ved hvorvidt vi står over en tredje bølge da terapiene ikke presenterer noe nytt. Hofmann og Asmundson (2008) var skeptisk til mengden av terapiformer som tilsynelatende skal være en del av den tredje bølge, og tok personlig kontakt med grunnleggerne av MCT og DBT. Adrian Wells anså ikke hans Metakognitive terapi til å være en del av den tredje bølge som presentert av Hayes (2004a). Istedenfor anså han MCT som en utvidelse av CBT (personlig kommuniasjon Wells, 2007; ref i Hofmann & Asmundson, 2008). DBTs grunnlegger Marsha Linehan anså heller ikke DBT til å være en del av tredje bølge, men en form for CBT som inkluderer akseptstrategier (personlig kommunikasjon Linehan, 2007; ref i Hofmann & Asmundson, 2008). Hofmann og Asmundson (2008) stiller spørsmål ved validiteten av å bruke begrepet den tredje bølge for de nye terapiformene innen atferd og kognitiv terapi når forfatterne ikke identifiserer seg med begrepet. Hofmann & Asmundson (2008) stilte seg også kritisk til at vi nå står ovenfor noe nytt, og viste til at det ikke er noen data som indikerer at ACT og andre akseptbaserte terapiformer representerer en helt ny behandlingstilnærming. Hofmann (2008) har argumentert for at ACT har likheter med østlige holistiske tilnærminger, som Morita terapi, og humanistiske tilnærminger som gestaltterapi. Morita terapi er utviklet av den Japanske psykiateren Shoma Morita i 1928, og referer til handlingens psykologi. Hovedmålet i Moritaterapi er å akseptere virkeligheten som den er, ved å akseptere ens følelser og tanker uten å forsøke å endre dem. Mindfulnessteknikker, aksept av emosjoner, forpliktelse til handling, verdibasert atferd og bruk av metaforer inngår både i ACT og Morita terapi. ACT presenterer med dette ikke noe nytt eller unikt. Hofmann går imot bruken av begrepet den tredje bølge og skriver: La oss være så snill og forlate begreper som ny bølge og tredje bølge. Vitenskapen er i en kontinuerlig prosess av vekst og utvidelse. Bølger kommer og går. De er morsomme, og kan gjøre deg våt, men de har ingenting å gjøre med vitenskap, og de hjelper ikke våre pasienter (Hofmann, 2008 s. 284). Også Borkovec og Sharpless (2004) viser til at vi bør være forsiktige med å hevde at vi står ovenfor en ny bølge, med all respekt for de tidligere generasjoner som har skapt fundamentet som den tredje bølge henter innsikt og inspirasjon fra. Til felles for terapiformene er tilknytningen til humanistiske tradisjoner innen klinisk psykologi og tradisjoner utenfor vestlig psykologi, som buddhisme. Disse 15

tradisjonene var spesielt populære for generasjonen som vokste opp på 60-70 tallet, hvor mange av forfatterne innen den tredje bølge er fra (Borkovec & Sharpless, 2004). Vi står her ovenfor en diskusjon om hvorvidt utviklingen som nå hender ikke presenterer noe nytt, men heller er en videreføring av eksisterende terapiformer. Samtidig har Hayes med kollegaer (1999) vektlagt at de er inspirert av eksisterende terapiformer, hvor ACT er en samling med komponenter fra flere tradisjoner og terapiformer. Hayes (2004a) fremstiller ikke ACT som nyskapende, men som vanskelig å integrere med tradisjonell CBT. Det er ikke tvil om at forfatterne innen den tredje bølge er inspirert av eksisterende terapiretninger. Men de har fortsatt bidratt til en betydelig utvikling innen vestlig terapi og CBT. 2.6 Oppsummering Sentrale karakteristika for den tredje bølge er: andreordensforandring, opplevelsesorienterte forandringsstrategier, aksept, mindfulness, fokus på relasjoner, fokus på verdier, emosjonell fordypning, kontakt med det aktuelle øyeblikket og validering. Disse karakteristikaene brukes videre i identifisering av tredje bølge modeller for GAD. ACT, MBCT og DBT ble presentert som eksempler på terapier innen den tredje bølge. Den tredje bølge oppstår nå i en kontekst av empiriske funn som ikke støtter opp om CBTs grunnmodell og et endret vitenskapsfilosofisk perspektiv. Den tredje bølge fremstår som en fraksjonert retning, som er vanskelig å gi en samlet valid beskrivelse av. Tredje bølge er kritisert for å ikke være et valid begrep for å konseptualisere de nye terapiformene innen kognitiv atferdsterapi, og for å ikke bringe noe nytt da inspirasjon hentes fra eksisterende terapiformer og filosofiske tradisjoner. Begrepet den tredje bølge tas i bruk i spesialet, da det gir en konseptualisering av spesialets behandlingsmodeller for GAD. Hayes gjennomgang av evidensgrunnlaget til den tredje bølge, viser at det er tradisjon for randomisert kontrollert effektforskning også innen den tredje bølge, noe som gir terapiene viktige forutsetninger for å leve opp til EST kriteriene. 16