Universitetssykehuset Nord-Norge HF

I N N K A L L I N G Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Møtetid Onsdag 4. juni 2014 kl. 0900 Møtested Tromsø, Administrasjonens møterom D1-707

Utvalg: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Møtested: UNN Tromsø, Administrasjonens møterom D1-707 Dato: 4.6.2014 Tid: 09:00 MØTEINNKALLING Forfall meldes direktørens forkontor, telefon 776 26010 eller til Reidun.Holm@unn.no. Vararepresentanter møter kun ved særskilt innkalling. Innkalling er sendt til: Navn Funksjon Representerer Jorhill Andreassen Leder Olav Helge Førde Nestleder Eivind Mikalsen Medlem Erling Espeland Medlem Hanne Frøyshov Medlem Hanne CS Iversen Medlem Helga Marie Bjerke Medlem Jan Eivind Pettersen Medlem Mai-Britt Martinsen Medlem Rune Moe Medlem Tom Sottinen Medlem Tove Skjelvik Medlem Cathrin Carlyle Observatør Leder Brukerutvalget

Saksnr ST 52/2014 Innhold Godkjenning av innkalling og saksliste ST 53/2014 Godkjenning av møteprotokoll fra styremøtet 12.5.2014 ST 54/2014 Tilsynsrapport eksterne tilsyn ST 55/2014 Tertialrapport 1-2014 ST 56/2014 ST 57/2014 Aktivitetsbasert bemanningsplanlegging (ABP) Strategisk utviklingsplan for UNN ST 58/2014 Byggeprosjekter ved UNN. Tertialrapport pr. 30.4.14 ST 59/2014 Orienteringssak Skriftlig orientering: 1. Innkjøpsstrategi i Helse Nord 2. Forsvarets nedlegging av Troms militære sykehus Muntlig orientering: 1. Etablering av ny ambulansehelikopterbase på Evenes, U.off. Offl. 23, tredje ledd 2. Anskaffelse av elektronisk løsning for kurve- og medikasjon i Helse Nord, U.off. Offl. 23, tredje ledd 3. Alvorlig hendelse i UNN (informasjonen gis unntatt offentlighet, jf. Offl. 13 jf. Fvl. 13, 1. ledd nr. 1) 4. Status i tariffoppgjøret (uten ansatterepresentanter) U.off. Offl. 23, tredje ledd ST 60/14 ST 61/65 Referatsaker 1. Mandat for utredning av midlertidig helsehus 2. Kopi av brev fra UNN datert 16.5.14 til Byrådet, Tromsø kommune, vedrørende UNNs målsetting om å everve eiendom i Breivika til helseformål 3. Protokoll fra møte i AMU 20.5.14 4. Protokoll fra drøftingsmøte med tillitsvalgte 20.5.14 5. Referat fra Brukerutvalgets arbeidsutvalg 21.5.14 6. Protokoll fra styremøte i Helse Nord RHF 27.3.14 Eventuelt

ST 52/2014 Godkjenning av innkalling og saksliste

Sak 53/2014 Saksnr Utvalg Møtedato 53/2014 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF 4.6.2014 Saksbehandler: Leif Hovden Godkjenning av møteprotokoll fra styremøtet 12.5.2014 STYRESAK Innstilling til vedtak Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF godkjenner møteprotokoll fra styremøtet 12.5.2014. Tromsø, 23.5.2014 Tor Ingebrigtsen (s.) administrerende direktør Vedlegg Sak 53 side 1

Sak 53/2014 vedlegg 1 Utvalg: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Møtested: UNN Tromsø, Administrasjonens møterom D1-707 Dato: 12.5.2014 Tid: 11:00-13:00 PRESSEPROTOKOLL Forfall meldes direktørens forkontor, telefon 776 26010 eller til Reidun.Holm@unn.no. Vararepresentanter møter kun ved særskilt innkalling. Innkalling er sendt til: Navn Funksjon Representerer Jorhill Andreassen Leder Olav Helge Førde Nestleder Eivind Mikalsen Medlem Erling Espeland Medlem Hanne Frøyshov Medlem Hanne CS Iversen Medlem Meldt forfall Helga Marie Bjerke Medlem Jan Eivind Pettersen Medlem Mai-Britt Martinsen Medlem Rune Moe Medlem Tom Sottinen Medlem Tove Skjelvik Medlem Cathrin Carlyle Observatør Leder Brukerutvalget Fra administrasjonen møtte: Tor Ingebrigtsen administrerende direktør Marit Lind viseadministrerende direktør Elin Gullhav klinikksjef Barne- og ungdomsklinikken (frem til 12.30) Jon Mathisen klinikksjef Akuttmedisinsk klinikk (frem til 12.30) Grethe Andersen økonomisjef (frem til 12.30) Mai-Liss Larsen HR-sjef Kari Holthe klinikksjef Rehabiliteringsklinikken (frem til 12.30) Per-Christian Johansen kommunikasjonsrådgiver Magnus Hald klinikksjef Allmennpsykiatrisk klinikk (frem til 12.30) Markus Rumpsfeld klinikksjef Medisinsk klinikk (frem til 12.30) Grethe Furu klinikksjef Rus og spesialpsykiatrisk klinikk (frem til 12.30) Gry Andersen klinikksjef Diagnostisk klinikk Gina Johansen drifts- og eiendomssjef (frem til 12.30) Line Aslaksen for administrasjonssjefen Sak 53 side 2

Sak 53/2014 vedlegg 1 ST 46/2014 Godkjenning av innkalling og saksliste Saksprotokoll i Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF 23.4.2014 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF godkjenner innkalling og saksliste til styremøtet 12.5.14 med de endringer som fremkom under behandling av saken (endringer i kursiv) Saksnr Innhold ST 46/2014 Godkjenning av innkalling og saksliste ST 47/2014 Godkjenning av møteprotokoll fra styremøtet 23.4.2014 ST 48/2014 Oppfølging av LUO-evalueringen organisatoriske konsekvenser ST 49/2014 Orienteringssak Skriftlig orientering: Rapport om spesialisthelsetjenestetilbudet i Alta/Vest-Finnmark høringsuttalelse fra Universitetssykehuset Nord-Norge HF ST 50/2014 Eventuelt Styreleder ba om å få behandlet sak unntatt offentlighet ST 51/2014 Referatsaker 1. Protokoll fra drøftingsmøte med tillitsvalgte 7.4.2014 vedrørende Utredninger av organisasjonsendringer etter LUO pulje III 2. Brev til Helse Nord RHF vedrørende protonbehandlig ved UNN 3. Kommentarer til direktørens vurderinger og beslutning rundt utredning pkt. 5 Samling av barne- og ungdomspsykiatrien i en klinikk fra BUP lederne i Allmennpsykiatrisk klinikk og Barneog ungdomsklinikken 4. Kommentarer og leserinnlegg angående organiseringen av barne- og ungdomspsykiatrien fra Børge Mathiassen, Psykologspesialist 5. Brev fra Barneombudet Barnets beste ved en eventuell sammenslåing av fagmiljøer 6. Brev fra Norsk barnelegeforening Bekymring knyttet til forslag om ny organisering av BUPH ved UNN 7. Uttalelse fra Senter for psykisk helse Midt-Troms vedrørende rus og psykisk helse 8. Protokoll fra drøftingsmøtet med tillitsvalgte 8.5.2014 legges frem i møtet 9. Brev fra brukerorganisasjonen Marborg presisering av høringssvar 10. Notat fra seksjonsoverlegene ved Medisinsk klinikk ST 47/2014 Godkjenning av møteprotokoll fra styremøtet 23.4.2014 Saksprotokoll i Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF 12.5.2014 Sak 53 side 3

Sak 53/2014 vedlegg 1 Innstilling til vedtak: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF godkjenner møteprotokoll fra styremøtet 23. april 2014. Enstemmig vedtatt Vedtak: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF godkjenner møteprotokoll fra styremøtet 23. april 2014. ST 48/2014 Oppfølging av LUO-evalueringen organisatoriske konsekvenser Saksprotokoll i Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF 12.5.2014 Direktøren la frem endret innstilling til vedtak (endringer i kursiv): 1. Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF viser til styresak 84/2007 Ny organisasjonsmodell for UNN HF og viderefører organisering i henhold til de vedtatte prinsippene. 2. Styret viser til at organisasjonsmodellen skal være dynamisk og tar til orientering at direktøren nå gjennomfører endringer og videre utredninger som beskrevet i denne saken. 3. Styret viser til at det på nasjonalt nivå utredes endringer av spesialitetsstrukturen for leger og kvalitetskrav til akuttmottak, og til at beslutninger på disse områdene kan få konsekvenser for organisatoriske løsninger i UNN. Styret ber derfor om å få seg forelagt en sak som følger opp dette innen utgangen av året. 4. Styret tar til etterretning at deler av organisasjonen vil bli evaluert i 2016 og ber om å bli orientert om utfallet av dette. Det ble fremmet tre forslag: 1. Styrerepresentantene, Mai-Britt Martinsen og Rune Moe leverte følgende forslagspunkt: Sammenslåingen av psykiatri- og rusklinikker utsettes og tas opp til ny vurdering i 2016. 2. Styrerepresentantene, Mai-Britt Martinsen, Rune Moe og Hanne Frøyshov leverte følgende forslagspunkt: Styret forutsetter at samarbeid og pasientforløp mellom Nevro- og ortopediklinikken- og Rehabiliteringsklinikken bedres innenfor den klinikkstrukturen som er i dag. 3. Styreleder foreslo følgende forslagspunkt: Styret ber om å bli holdt løpende orientert om erfaringene med de organisatoriske endringene innen psykisk helsevern. Styreleder tok saken til punktvis avstemming. Sak 53 side 4

Sak 53/2014 vedlegg 1 Avstemming: 1. Sammenslåingen av psykiatri- og rusklinikker utsettes og tas opp til ny vurdering i 2016. Falt mot to stemmer 2. Styret forutsetter at samarbeid og pasientforløp mellom Nevro- og ortopediklinikken og Rehabiliteringsklinikken bedres innenfor den klinikkstrukturen som er i dag. Falt mot tre stemmer 3. Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF viser til styresak 84/2007 Ny organisasjonsmodell for UNN HF og viderefører organisering i henhold til de vedtatte prinsippene. Enstemmig vedtatt 4. Styret viser til at organisasjonsmodellen skal være dynamisk og tar til orientering at direktøren nå gjennomfører endringer og videre utredninger som beskrevet i denne saken. Enstemmig vedtatt 5. Styret viser til at det på nasjonalt nivå utredes endringer av spesialitetsstrukturen og kvalitetskrav til akuttmottak, og til at beslutninger på disse områdene kan få konsekvenser for organisatoriske løsninger i UNN. Styret ber derfor om å få seg forelagt en sak som følger opp dette innen utgangen av året. Enstemmig vedtatt 6. Styret tar til etterretning at deler av organisasjonen vil bli evaluert i 2016 og ber om å bli orientert om utfallet av dette. Enstemmig vedtatt 7. Styret ber om å bli holdt løpende orientert om erfaringene med de organisatoriske endringene innen psykisk helsevern. Enstemmig vedtatt Vedtak: 1. Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF viser til styresak 84/2007 Ny organisasjonsmodell for UNN HF og viderefører organisering i henhold til de vedtatte prinsippene. 2. Styret viser til at organisasjonsmodellen skal være dynamisk og tar til orientering at direktøren nå gjennomfører endringer og videre utredninger som beskrevet i denne saken. Sak 53 side 5

Sak 53/2014 vedlegg 1 3. Styret viser til at det på nasjonalt nivå utredes endringer av spesialitetsstrukturen og kvalitetskrav til akuttmottak, og til at beslutninger på disse områdene kan få konsekvenser for organisatoriske løsninger i UNN. Styret ber derfor om å få seg forelagt en sak som følger opp dette innen utgangen av året. 4. Styret tar til etterretning at deler av organisasjonen vil bli evaluert i 2016 og ber om å bli orientert om utfallet av dette. 5. Styret ber om å bli holdt løpende orientert om erfaringene med de organisatoriske endringene innen psykisk helsevern. Stemmeforklaring til punkt 2 fra styrerepresentantene Mai-Britt Martinsen, Rune Moe og Hanne Frøyshov : Vi stemmer for punkt 2, men viser til våre forslagspunkt som ble nedstemt. Styrerepresentantene, Mai-Britt Martinsen, Rune Moe, Hanne Frøyshov og Jan Eivind Pettersen leverte følgende protokolltilførsel vedrørende lokalsykehusfunksjonen for indremedisin ved UNN Tromsø: Direktøren konkluderer med at løsningsforslaget fra arbeidsgruppen ikke løser hovedutfordringene. Vi mener at løsningsforslaget langt på vei kan løse hovedutfordringene. I forslaget fra arbeidsgruppen ble det konkludert med at det var for få sengeplasser i medisinsk klinikk. Det var videre forslag til hvordan man kunne øke antallet sengeplasser både på kort sikt ved å åpne flere senger i de avdelinger som hadde mulighet for det, og på lengre sikt ved å tilføre geriatrisk avdeling ressurser til å ta imot flere pasienter. ST 49/2014 Orienteringssak Saksprotokoll i Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF 12.5.2014 Skriftlig orientering: Rapport om spesialisthelsetjenestetilbudet i Alta/Vest-Finnmark høringsuttalelse fra Universitetssykehuset Nord-Norge HF Innstilling til vedtak Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF tar orienteringssaken til orientering. Enstemmig vedtatt. Vedtak: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF tar orienteringssaken til orientering. ST 50/2014 Eventuelt Sak 53 side 6

Sak 53/2014 vedlegg 1 Saksprotokoll i Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF 12.5.2014 Personalsak orientert om i lukket møte. Unntatt offentlighet iht. Offlv 13 jf. Fvl 13 ST 51/2014 Referatsaker Saksprotokoll i Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF 12.5.2014 1. Protokoll fra drøftingsmøte med tillitsvalgte 7.4.2014 vedrørende Utredninger av organisasjonsendringer etter LUO pulje III 2. Brev til Helse Nord RHF vedrørende protonbehandlig ved UNN 3. Kommentarer til direktørens vurderinger og beslutning rundt utredning pkt. 5 Samling av barne- og ungdomspsykiatrien i en klinikk fra BUP lederne i Allmennpsykiatrisk klinikk og Barne- og ungdomsklinikken 4. Kommentarer og leserinnlegg angående organiseringen av barne- og ungdomspsykiatrien fra Børge Mathiassen, Psykologspesialist 5. Brev fra Barneombudet Barnets beste ved en eventuell sammenslåing av fagmiljøer 6. Brev fra Norsk barnelegeforening Bekymring knyttet til forslag om ny organisering av BUPH ved UNN 7. Uttalelse fra Senter for psykisk helse Midt-Troms vedrørende rus og psykisk helse 8. Protokoll fra drøftingsmøtet med tillitsvalgte 8.5.2014 legges frem i møtet 9. Brev fra brukerorganisasjonen Marborg presisering av høringssvar 10. Notat fra seksjonsoverlegene ved Medisinsk klinikk Innstilling til vedtak: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF tar referatsakene til orientering. Enstemmig vedtatt. Vedtak: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF tar referatsakene til orientering. Tromsø, 12. mai 2014 Jorhill Andreassen (s.) styreleder Sak 53 side 7

Sak 54/2014 STYRESAK Saksnr Utvalg Møtedato 54/2014 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF 4.6.2014 Saksansvarlig: Einar Bugge Saksbehandler: Turid Oliva Fossem Tilsynsrapport - eksterne tilsyn Innstilling til vedtak Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF tar rapportering vedrørende eksterne tilsyn til og med 5.5.2014 til etterretning. Sammendrag Etter behandlingen av foregående rapport, er det utført tre tilsyn ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN): - Helsetilsynet har gjennomført tilsyn med håndtering av humane celler og vev 12-14.3.2014. Tilsynet omfattet også smittetesting av donorer. - Sertifiseringsselskapet Nemko har gjennomført førrevisjon i tiden 17-27.2.2014 i forbindelse med etablering av miljøledelse og miljøstyring med påfølgende sertifisering av UNN i henhold til ISO 14001-standard ved seks lokalisasjoner og 37 enheter. - Riksrevevisjonen har foretatt en utvidet kontroll av styring og kontroll med helseopplysninger i elektroniske pasientjournaler - innhenting av dokumentasjon. Etter at de hadde gjennomgått innsendt dokumentasjon ble det gjennomført stedlig testing 7-8.4.2014. Følgende tilsyn er avsluttet: - Arbeidstilsynets tilsyn 22.1.2014 på prosjektet «Nytt kontorbygg ved UNN i Breivika», er avsluttet. Tilsynet ble gjennomført i forbindelse med en arbeidsulykke for å kontrollere at byggherren sørger for at hensynet til sikkerhet, helse og arbeidsmiljø på bygg- og anleggsplasser blir ivaretatt. Arbeidstilsynet melder at de i løpet av inneværende år vil foreta en større kontroll med hvordan UNN ivaretar sitt byggherreansvar. - Harstad kommune, Brann og redningstjenestens tilsyn ved UNN Harstad 19.12.2013 er avsluttet. - Arbeidstilsynets tilsyn 8.5.2013 ved UNN Narvik v/ Journalarkivet er avsluttet. Tilsynet ble gjennomført på bakgrunn av melding om arbeidsrelatert sykdom.

Sak 54/2014 Bakgrunn Ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) gjennomføres det systematiske tilsyn fra statlige tilsynsmyndigheter. De fleste er tilsyn som er varslet på forhånd. Noen tilsyn gjennomføres etter samordning mellom tilsynsmyndighetene. I tillegg gjennomfører Helse Nord RHF revisjoner på ulike virksomhetsområder, i tråd med omforente planer i regionen eller mellom det regionale foretaket og det enkelte foretak. Formål Formålet med denne saken er å gi styret nødvendig oversikt over gjennomførte eksterne tilsyn og revisjoner i helseforetaket til og med 5.5.2014, samt status for iverksatte tiltak og frister for lukking av pålegg og avvik. Statusoversikten følger som vedlegg. Saksutredning Oppfølging etter avvik meldt etter tilsyn viser fortatt mangler i UNNs internkontrollsystem. Det er behov for at internkontrollen følges opp ved å sørge for at ansatte har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor aktuelle fagfelt. Videre vil et viktig bidrag for å forebygge avvik være å skaffe oversikt over områder hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav. I dette ligger også å utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer. UNN har iverksatt nye rutiner for å få på plass hvordan læring skal ivaretas mellom klinikker og på tvers i organisasjonen. Avvik og funn etter tilsyn behandles i: - Kvalitetsutvalget (KU), som identifiserer læringsmomenter - Direktørens ledermøter - KVAM-struktur 1 - Linjeledelsen Fag- og forskningssenteret (FFS) arbeider med å etablere et bedre system for støtte av klinikkenes KVAM-utvalg. Formålet er å bidra i større grad enn tidligere med tilrettelagte data, analyser og kunnskap om ulike metoder og systemer for å oppnå erfaringsoverføring og læring på tvers i virksomheten. Det har vært gjennomført seks tilsynsbesøk ved UNN så langt i år. Det er ikke påpekt avvik som vurderes å innebære høy risiko i pasientbehandlingen. Tilsynsmyndighetene gir et viktig bidrag til helseforetakets forbedringsarbeid og er en viktig ressurs for UNN. Statusrapport Det er siden forrige rapportering gjennomført tre nye tilsyn. 1. Helsetilsynet har gjennomført tilsyn med håndtering av humane celler og vev 1 Som underutvalg av det overordnede Arbeidsmiljøutvalg og Kvalitetsutvalg er det etablert partssammensatte utvalg lokalt på henholdsvis klinikk-, avdelings- og seksjonsnivå i hele organisasjonen, kalt KVAM-strukturen.

Sak 54/2014 12-14.3.2014. Tilsynet omfattet også smittetesting av donorer uten at det ble avdekket avvik. Helsetilsynet ga ett avvik: UNN har mangelfull kontroll med reagenser og utstyr som benyttes ved håndtering av humane celler og vev. Helseforetaket kan dermed ikke vurdere om bein og stamceller bevarer rett kvalitet. De berørte klinikker er i gang med å lukke avviket. 2. Sertifiseringsselskapet Nemko har gjennomført før-revisjon i forbindelse med etablering av miljøledelse og miljøstyring med påfølgende sertifisering av UNN i henhold til ISO 14001-standard i tiden 17-27.2.2014 ved seks lokalisasjoner og 37 enheter. Det ble gitt 14 anmerkninger og åtte anbefalinger som alle går i retning av manglende informasjon om miljø og implementering av prosessen fra klinikkledelsen og ned i virksomheten. Nødvendige tiltak for å bli sertifisert er beskrevet i en tiltaksplan og arbeidet med gjennomføring er i igangsatt. Oppfølging av arbeidet skal presenteres på ledermøte 17.6.2014. 3. Riksrevisjonen har etter utvidet kontroll av styring og kontroll med helseopplysninger i elektroniske pasientjournaler - innhenting av dokumentasjon, også gjennomført en stedlig testing. Etter testingen har de bedt om og fått ytterligere dokumentasjon. Det er siden forrige rapportering utarbeidet og sendt to handlingsplaner etter tilsyn. Den første er til Statens legemiddelverk (SLV) etter deres tilsyn ved Diagnostisk klinikk, blodbankene ved UNN Tromsø, UNN Narvik og UNN Harstad. Handlingsplanen beskriver hvordan kvalitetssystemet skal forbedres. Det er ikke mottatt tilbakemelding. Den andre handlingsplanen er sendt til Fylkesmannen i Troms etter deres tilsyn med foretakets styring og ledelse av barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker. Det er ikke mottatt tilbakemelding fra denne ennå. Kommende tilsyn Det er meldt om følgende nye tilsynsbesøk: 1. Arbeidstilsynet varsler i rapporten etter deres tilsyn ved prosjektet «Ny kontorrigg i Breivika» at det er påregnelig at de i løpet av inneværende år vil foreta en større kontroll med hvordan UNN ivaretar sitt byggherreansvar. 2. Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) varsler at det vil bli gjennomført tilsyn ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF i uke 35. Tilsyn er et av direktoratets viktigste forebyggende virkemidler og skal sikre at lovgivning og sentrale føringer etterleves og at tilsynsobjektene arbeider systematisk med sikkerhet, sårbarhet og risiko. Medvirkning Saken ble forelagt arbeidsmiljøutvalg og drøftet med de ansattes organisasjoner 20.5, samt Brukerutvalgets arbeidsutvalg i eget møte 21.5.2014. Saken ble tatt til orientering. Vurdering UNN som helseforetak har etablert nye rutiner, strukturer og prosesser for å imøtekomme krav til et tilfredsstillende internkontrollsystem. Det er likevel områder som det må arbeides videre med for å oppnå tilstrekkelig kontroll. Det gjelder særlig å skaffe oversikt over områder hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse og etterlevelse av myndighetskrav og interne

Sak 54/2014 prosedyrer. Det er derfor positivt at Kvalitetsutvalget har økt fokus på å identifisere læringspunkter for enhetene i UNN ved sin gjennomgang av statusrapportene over tilsyn. FFS vil bidra til at det oppnås erfaringsoverføring mellom enhetene ved å i større grad legge til rette for at det blir en strukturert oppfølging knyttet til avvik, interne og eksterne tilsyn og risikostyring i KVAM-utvalgene og i klinikkene. Identifisering, forståelse og styring av samvirkende prosesser er viktige for å få til kontinuerlig forbedring og reell læring på tvers av klinikker og fagmiljøer. Direktøren mener at tilsynsmyndighetene gir et viktig bidrag til sykehusets forbedringsarbeid. Oppfølging og kontroll etter tilsyn kan være tidkrevende, men er virkningsfulle for UNN. Målet er at avvik og merknader anvendes til læring og forbedring i den daglige utførelse av arbeidet i foretaket. Konklusjon Saken belyser den faste oppfølgingen av gjennomførte og pågående tilsyn. Gjennom et systematisk forbedringsarbeid i hele helseforetaket, vil planlagte og iverksatte tiltak for å lukke avvik kunne bidra til å utvikle og iverksette systemer for kvalitetsstyring. Slik sikrer UNN en best mulig pasientsikkerhet og behandling. Det innstilles derfor på at styret tar saken til etterretning. Tromsø, 23.5.2014 Tor Ingebrigtsen (s.) administrerende direktør Vedlegg: Tilsynsrapport status

Sak 54/2014 vedlegg 1 Tabellen under viser hvilke eksterne tilsyn som er gjennomført før 7. 5. 2014, hvor de er utført, funn, frister, tiltak og hvilke pålegg /avvik som er lukket siden forrige rapport. Pålegg/ avvik som er lukket er merket med fargen grønn Pålegg avvik hvor tilsvar/ handlingsplan er sendt er merket med fargen gul Pålegg/ avvik med svarfrister etter styremøtes dato er merket med rødt REVISJONS- PART NR 1. Helsetilsynet NR 2. Statens legemiddelverk STED TEMA FUNN SAKS NR Medisinsk klinikk / Diagnostisk klinikk / Nevro- og ortopediklinikken/ Kirurgi-, kreftog kvinnehelseklinikken/ Operasjon og intensiv klinikken Jan-Mars 2014 Diagnostisk klinikk Blodbankene 2.-tom 6. februar 2014 Tilsyn for å se om forskrift om krav til kvalitet og sikkerhet ved håndtering av humane celler og vev etterleves. Blodbankenes tilvirkning av blod og blodkomponenter Universitetssykehuset Nord-Norge HF har mangelfull kontroll med reagenser og utstyr som benyttes ved håndtering av bein og stamceller. Helseforetaket kan dermed ikke vurdere om bein og stamceller bevarer rett kvalitet. Har mottatt observasjonsliste med 20 forbedringsområder. Ingen kritiske avvik 13/ 5355 13/ 5449 TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER Det ble ikke avdekket avvik ved Medisinsk klinikk, mikrobiologisk avdeling. Avviket bygger på funn fra de øvrige klinikkene. Det er avholdt oppfølgingsmøte med de berørte klinikkene og arbeidet med å lukke avvikene er godt i gang. Referat fra møte og videre handlingsplan er lagt i ephorte. Et av flere tiltak for å lukke avviket krever investering i ny gassfasetank. Søknad om ny gassfasetank forelegges styret ved UNN og styremøte 4. juni. Det er utarbeidet og sendt fremdriftsplan innen fristen. Her er det beskrevet hvordan kvalitetsstyringssystemet skal forbedres. Det er planlagt og gjennomført oppdatering og endring av prosedyrer, sjekklister og avtaler med samarbeidende avdelinger. Videre er det igangsatt reopplæring av personell. Frist 1.6.2014 Venter på tilbakemelding De berørte klinikkene arbeider sammen og lærer av hverandre. Konklusjonen til tilsynet understreker viktigheten av at det oppnås tilstrekkelig grad av læring etter tilsyn. Følges opp i alle UNNs blodbanker (Diagnostisk klinikk). 1

Sak 54/2014 vedlegg 1 REVISJONS- PART NR 3. Helse Nord RHF NR 4. Fylkesmannen i Troms STED TEMA FUNN SAKS NR UNN HF Ambulanseavdelingen seksjon Tromsø 6.-7.11.2013 Ambulanseavdelingen Ambulansetjenesten Skånland 25.11.2013 Barne og ungdomspsykiatriske poliklinikker i UNN Høst 2013 Stedlig tilsyn BUP UNN Harstad 29.30. og 31. oktober Kompetanse-, arbeids -og hviletidskrav i ambulanse tjenesten Landsomfattende tilsyn med helseforetakenes styring og ledelse av barneog ungdomspsykiatriske poliklinikker Internrevisjonen fant at det var etablert styring og kontroll som gir tilfredsstillende grad av sikkerhet for etterlevelse av krav til bilambulansetjenesten, Det ble likevel konstatert at det foreligger muligheter for forbedring av vedlikehold og heving av kompetansen. Intern revisjonen anbefaler å gjennomføre seks tiltak. De omhandler gjennomføring av risikovurderinger, innhold i arbeidsavtaler, vedlikehold og utvikling av kompetanse, arbeidstidsplanlegging, fremskaffelse av pålitelige styringsdata om brudd på arbeidsmiljøloven, og bruk av avviksmeldinger UNN HF sørger ikke for at diagnostisering av kliniske tilstander hos barn og unge som trenger helsehjelp fra BUP Sør Troms er basert på en systematisk og tverrfaglig utredning. Avviket bygger på følgende: Virksomheten har 13/ 2981 TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER Saken følges opp i KVAM-utvalg og lederteam i Akuttmedisinsk klinikk. 13/769 Det er utarbeidet og sendt en fremdriftsplan hvor det er redegjort for hvilke tiltak som iverksettes. Rapporten er gjennomgått etter interne møter ved BUP Sør Troms og med alle BUP lederne i UNN. Venter på tilbakemelding Følges opp av Akuttmedisinsk klinikk i forhold til alle UNNs ambulansestasjoner når konklusjonene foreligger. Konklusjonene og erfaringene fra tilsynet følges opp i alle Barne- og ungdomspsykiatriske enheter i UNN. 2

Sak 54/2014 vedlegg 1 REVISJONS- PART NR 5. Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) STED TEMA FUNN SAKS NR 2013 utarbeidet skriftlige rutiner for utredningsplaner, i tråd med faglige retningslinjer. Disse følges bare unntaksvis. UNN Tromsø og UNN Narvik Uke 12-2013 Oppfølging av tidligere revisjoner i forhold til ledelse, - styring og praktisering av internkontroll: -HMS/ kvalitet -Brukere av Medisinsk teknisk utstyr -Teknisk avdeling Det ble avdekket 4 avvik og 1 anmerkning Hovedkonklusjon: Det ble i tilbakemelding etter revisjon i 2012 vist til oppdaterte prosedyrer som skulle lukke avvikene. Ledelsen har imidlertid ikke kvalitetssikret at aktiviteter blir gjennomført i tråd med gitte prosedyrer. Manglende dokumentasjon på opplæring/ kompetansekartlegging for vikarer. Medisinsk teknisk avdeling viser til et usystematisk og lite oversiktlig system hvor ikke alle oppdrag blir registrert, noe som vanskeliggjør et planlagt vedlikehold. Det ble vist til et økende etterslep på det planlagte vedlikehold av MTU ved UNN Tromsø TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER 13/136 De berørte klinikker har meldt at opplæring av vikarer er gjennomført. Det er iverksatt forbedring ved å øke frekvensen på interne revisjoner for å verifisere om opplæring i elektromedisinsk utstyr er gjennomført iht. krav fra DSB. Det er igangsatt ekstra innsats for å få ned restansen på periodisk vedlikehold (PV) MTU på operasjonsstuene. Reduksjonen på restansen fra 44 % til 24 % viser at seksjonen har stort fokus på PV. I tillegg leies det inn 1 person på timebasis som tidligere har vært ansatt ved MTA og som har samtykke fra DSB til å utføre PV på ulikt utstyr innenfor elektromedisinsk. Utstyr. Avdelingen har laget en prosedyre, PR 16756 som beskriver saksgangen for å sikre at personer/ firmaer ikke kommer på uanmeldt besøk og foretar service på medisinsk teknisk utstyr. Venter på tilbakemelding Fra 1.1.2014 vil Fag- og forskningssenteret legge inn forbedringsforslag i Docmap på andre klinikker som antas å ha tilsvarende avvik. Dette vil bli fulgt opp ved Ledelsens gjennomgang. Gjennomføring av opplæring i elektromedisinsk utstyr følges opp med interne revisjoner hvert kvartal i 2014 i UNN. 3

Sak 54/2014 vedlegg 1 REVISJONS- PART NR 6. Datatilsynet STED TEMA FUNN SAKS NR UNN nov-2012 -april 2013 Brevlig kontroll av informasjon om reservasjonsrett ved helseforskning Vedtak om tre pålegg: Det må gis tilstrekkelig informasjon til pasienter: 1:om at biologisk materiale innhentet som ledd i diagnostisering og behandling kan brukes til forskning uten pasientens samtykke, men at de kan reservere seg. 2: informasjon til pasienter om at de har rett til å reservere seg mot at biologisk materiale innhentet som ledd i diagnostisering og behandling kan brukes til forskning uten pasientens samtykke.3: UNN må informere pasienter som i perioden 1.juli-2009-17. januar 2013 er innhentet biologisk materiale fra som ledd i diagnostisering og behandling om at dette er gjort og at materiale kan bli brukt til forskning med mindre pasienten reserverer seg mot dette. 12/ 4266 TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER UNN påklaget vedtaket og har fått medhold i punkt 1 og 2. Datatilsynet er enig i at informasjonsplikten ovenfor pasientene er ivaretatt fra og med mars 2013 og pålegg 1 og 2 bortfaller. Vedtakets punkt 3 omgjøres og bortfaller under forutsetning av følgende pålegg: Vedtak: UNN må utarbeide rutine for å sikre at biologisk materiale innhentet fra pasienter i perioden 2009-2013 ikke blir brukt uten at pasientene enten gir sitt samtykke eller på forhånd blir informert individuelt om muligheten til reservasjon. Dette vedtaket ble påklaget 11.12.2013. Datatilsynet opprettholdt vedtaket og saken er nå til behandling i Personvernnemda (klageinstansen). Venter på tilbakemelding fra Personvernnemda 4

Sak 54/2014 vedlegg 1 REVISJONS- PART NR 7. Mattilsynet STED TEMA FUNN SAKS NR Drift og eiendomssenteret v/ Matforsyning Unn Harstad Felleskjøkken 6.3.2012 Virksomheten ble vurdert i forhold til forskrift om internkontroll for å oppfylle næringsmiddel lov-givingen Lov om matproduksjon og mattrygghet og forskrift om Næringsmiddelhygiene. Det er ikke foretatt fareanalyse i henhold til HACCP- prinsippene TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER 9/3993 Opplæring i HACCP metoden pågår og Mattilsynet gir en utvidet frist. Mattilsynet har også gjennomførte en inspeksjon 31.5.2013. Her ble også planer for driftsendringer i forbindelse med ombygging og at matproduksjonen flyttes til Befalsmessen på Trondenes tatt opp. Mattilsynet ber om å bli holdt løpende orientert om den videre fremdrift i ombyggingsprosessen. Prosess for å få utsatt frist til september 2014 pågår. Følges opp i forhold til alle sykehuskjøkken i UNN av Drifts- og eiendomssenteret NR 8. Helse- Nord RHF UNN HF Oktober 2012 Landsomfattende intern-revisjon av tverrgående prosesser mellom pasientreise kontorene i helseforetakene og Pasientreiser ANS Gjennomføres fra november 2012-februar 2013 Revisjonen påpeker områder som der det ikke er etablert tilfredsstillende styring og kontroll. De anbefaler 19 tiltak, fire av disse angår helseforetakene. 12/ 3823 Det er foretatt endringer i rapporten etter tilbakemeldingene som kom inn i høringsrunden, som ble avsluttet 7.6.2013. Internrevisjonen mener at det vil være fornuftig om det regionale helseforetaket tar initiativ til koordinering av arbeidet med utarbeidelse av tiltaksplaner for underliggende helseforetak med pasientreisekontor. Rapporten ble oversendt til Helse Nord RHFs revisjonsutvalg og til Helse Nords styre som i sitt møte 28.8.13 gjorde følgende vedtak: Styret i Helse Nord RHF tar Internrevisjonsrapport 1/2013: Revisjon av tverrgående prosesser mellom helseforetak som har pasientreisekontor og Pasientreiser ANS til orientering. Rapporten er behandlet i ledermøte til Pasientreiser i Helse Nord. 3.12.13. Styret i Helse Nord RHF ga sin tilslutning i styremøte 27.3.2014 til arbeidet med oppfølgingen av rapporten og den konkrete tiltaksplanen Styret ber adm. direktør påse at rapportens 5

Sak 54/2014 vedlegg 1 REVISJONS- PART STED TEMA FUNN SAKS NR TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER anbefalinger følges opp i nært samarbeid med de berørte helseforetakene i regionen, de andre regionale helseforetakene og Pasientreiser ANS. Styret ber om å bli orientert om status i oppfølgingen av rapportens anbefalinger innen utgangen av 2013. Styret i Helse Nord RHF behandlet tiltaksplanen med konkrete tiltak, tidsfrister og ansvarsfordeling i sitt møte 27. 3.2014. Her ble informasjonen om arbeidet med oppfølgingen av internrevisjonsrapport 01/2013 tatt til orientering, og styret ga sin tilslutning til plan for oppfølging av tiltakslisten fra rapporten. Styret ba adm. direktør påse at rapportens anbefalinger fortsatt følges opp i nært samarbeid med de berørte helseforetakene i regionen, de andre regionale helseforetakene og Pasientreiser ANS. NR 9. Helse Nord Internrevisjonsrapport 5/2013 UNN HF Uke 9. og uke 11.- 2013 Henvisninger og ventelister UNN har mottatt endelig revisjonsrapport hvor det konkluderes med at enkelte pasienter ved UNN HF venter uakseptabelt lenge (opptil flere år) på den behandlingen de er vurdert å ha behov for, også uten at det er dokumentert at pasienten er blitt kontaktet av foretaket. På bakgrunn av 13/ 1461 En regional prosjektgruppe har utarbeidet fem nye regionale prosedyrer for forebygging og oppfølging av fristbrudd. Disse prosedyrene inkluderer også rutinemessig rydding av ventelister. Opplæringen av de nye prosedyrene er igangsatt og det er planlagt informasjonsmøter hvor klinikkledere får et særskilt ansvar for å sikre en vellykket implementering. Dette i tillegg til at fagog forskningssenteret lager en fullstendig handlingsplan hvor samtlige anbefalinger er ivaretatt. Det utarbeides egen sak om oppfølging av denne internrevisjonsrapporten, med læringsmomenter for aktuelle enheter i foretaket. I opplærings- og implementeringsplanen skal det sikres læring og kunnskap og innsikt nye prosedyrer og i DIPS rutiner i hele UNN. 6

Sak 54/2014 vedlegg 1 REVISJONS- PART NR 10. Helse og omsorgsdepartementet STED TEMA FUNN SAKS NR UNN Tromsø Meldt 1.2. 2013 Utvidet kontroll av styring, måloppnåelse og resultatrapporter ing knyttet til forebygging av infeksjoner/ kontroll av implementering av Nasjonal strategi for forebygging av infeksjoner i helsetjenesten og antibiotikaresistens. de observasjoner og vurderinger som er gjort, har internrevisjonen gitt til sammen 13 anbefalinger om forbedringstiltak. TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER Det er utarbeidet handlingsplan som oversendes Helse Nord i løpet av juni 2014 13/587 Etterspurt dokumentasjon er sendt Riksrevisjonen innenfor frist 1.3.2013 Venter på tilbakemelding Avhenger av tilbakemelding fra HOD/Riksrevisjonen. NR 11. Tromsø Kommune UNN Tromsø 2.10.2013 Legionella tilsyn Mulige avvik: Mangler risikovurdering Mangler rutine for som beskriver håndtering av mistanke om eller påvisning av legionella Manglende system for tiltak, regelmessig ettersyn og kontroll av anlegget. 13/ 4499 Arbeid er startet med kartlegging av de installasjoner og innretninger som kan føre til smitte. Det planlegges med samlinger hvor det skal gjøre risikovurderinger, som videre vil danne grunnlaget for tiltak og rutiner som sikrer at drift og vedlikehold gir tilfredsstillende vern mot legionella. Første samling vil være i begynnelsen av september. Frist 1.12.2014 Drifts- og eiendomssenteret følger opp samme problemstilling i forhold til UNNs øvrige lokalisasjoner. 7

Sak 54/2014 vedlegg 1 REVISJONS- PART NR. 12. Brann vesenet Nordreisa Kommune NR: 13. Riksrevisjon STED TEMA FUNN SAKS NR Senter for Psykisk helse I Nord-Troms 8.10.13 UNN HF Nov. 2013 april 2014 Brannsikkerhet Kontroll med helseopplysning er i EPJsystemet Datainnsamling Ingen avvik To anmerkninger: -Mangler skriftlige rolleavklaringer eller instrukser for brannvernarbeid -Mangler dokumentasjon av brannvernrunder 13/ 4698 13/ 5074 TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER Anmerkningene er tatt til etterretning. Etterspurt informasjon og dokumentasjon er levert. Venter på tilbakemelding Venter på tilbakemelding Drifts- og eiendomssenteret følger opp samme problemstilling i forhold til UNNs øvrige lokalisasjoner. NR 14. Nemko UNN Tromsø, UNN Åsgård, UNN Harstad, UNN Narvik Ambulanse stasjon Harstad og Ibestad. 6 lokasjoner og 37 enheter. 17.2-27.2. 2014 Nemko har gjennomført Før - revisjon i forbindelse med etablering av miljøledelse og miljøstyring og påfølgende sertifisering av UNN HF i henhold til ISO 14001 standarden Det ble gitt 14 anmerkninger og 8 anbefalinger. Kort oppsummert var status: Ved UNN Tromsø er miljø og implementering av prosessen delvis stoppet opp fra klinikkledelse og ned til avdeling og seksjon. Ved UNN Åsgård er informasjon om miljø implementering av prosessen helt manglende fra klinikk leder og ned i avdeling og seksjon. Ved UNN Harstad er informasjon og implementering av miljø prosessen delvis 13/ 2627 For å sikre forutsetningene for at UNN skal bli sertifisert ISO etter 14001-2004, må alle anmerkningene i revisjonsrapporten lukkes før sommerferien starter. Det betyr at det må gjennomføres et strengt styrings- og fremdriftsregime fra den øverste ledelsen. Tiltakene som er beskrevet i implementeringsplan er startet. Status skal legges frem på ledermøte den 17. juni 2014. 24.6 2014 Rapporten fra Nemko må presenteres i samtlige KVAM-grupper og AMU med mål i å lære av de funn som er beskrevet og av hverandres tiltak 8

Sak 54/2014 vedlegg 1 REVISJONS- PART STED TEMA FUNN SAKS NR manglende fra klinikkleder og til avdeling seksjon. Ved ambulanse seksjonene UNN Harstad er denne prosessen helt manglende. Det fremkommer under intervju at det i første halvdel av 2013 ble informert til ansatte om prosjektet, men at det siste halve året har det ikke kommet mer informasjon om videre prosess i prosjektet. TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER NR 15. Harstad Kommune ved Brann og redningstjenesten UNN Harstad 7.1.2014 Branntilsyn Ingen avvik. Tre anmerkninger 1. Ansatte mangler opplæring i å lese alarmsentraltablå. 2. Nøkkelboksens plassering er tungvint for brannvesenet og må flyttes. 3. Det må gjøres en risikovurdering i forhold til tilgang til slukkevann. 12/ 1154 1. Det er satt opp en manual ved alle alarmtablåer som forteller hva de ser og hvordan det skal betjenes, samt opplæring og informasjon til de ansatte. Det er supplert med masternøkkel i nøkkel boks ved hovedinngang. 2. Det er igangsatt arbeid med å installere ny adgangskontroll/ skallsikring og det vil da bli besørget for at dør i hovedinngang vil åpnes automatisk ved brannalarm 3. UNN Harstad har et vannbasseng ved fysikalsk avdeling, men er avhengig av slukkevann fra Harstad kommune. Anmerkning 1 og 2 er utført innen februar 2014 LUKKET 10.2.2014 Drifts- og eiendomssenteret følger opp på UNNs lokalisasjoner. NR 16. Arbeidstilsynet UNN HF Teknisk drift. Sykehusveien 38 Tromsø Oppfølging og kontroll av sikkerhet, helse, og arbeidsmiljø (SHA) på bygge Byggherren, Teknisk avdeling, har et system for å be om bekreftelse for at hovedentreprenøren har internkontrollsystem, 14/863 Teknisk avdeling tar Arbeidstilsynets anbefalinger til etterretning og skal som byggherre etterleve kravene i gitt forskrift om sikkerhet, helse og arbeidsmiljø (SHA) for fremtidige byggeprosjekter. LUKKET 14.2.2014 Drifts- og eiendomssenteret følger opp arbeidstilsynets anbefalinger i forhold til sitt byggherreansvar i videre byggeprosjekter. 9

Sak 54/2014 vedlegg 1 REVISJONS- PART STED TEMA FUNN SAKS NR 22.1.2014 -eller anleggsplass etter en arbeidsulykke. men mangler rutine for å kontrollerere at koordinator ivaretar kravene i byggeherreforskriften. Grunnet at det aktuelle byggeprosjekt (kontorrigg) er i ferd med å avsluttes, finner Arbeidstilsynet det ikke hensiktsmessig å gi pålegg om utbedring av sine funn. Mangel på pålegg må ikke oppfattes som godkjenning av byggherrens etterlevelse av byggherreforskriften TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER Arbeidstilsynet vil i løpet av inneværende år foreta en større kontroll med hvordan UNN ivaretar sitt byggherreansvar. NR 17. Arbeidstilsynet UNN Narvik Journalarkivet 08.05.13. Tilsynet ble gjennomført på bakgrunn av melding om arbeidsrelatert sykdom. Arbeidstilsynet har varslet om 7 pålegg. 1. Arbeidsgiver må arbeide systematisk med HMS og iverksette systematiske rutiner for å sikre alle arbeidstakere ved sykehuset et forsvarlig inneklima i fremtiden. 2. Arbeidsgiver må kartlegge og vurdere risiko for hele skalder som kan forårsakes av dårliginneklima og kjemiske og biologiske faktorer i arbeidsmiljøet 3. Arbeidsgiver må foreta 13/ 3260 UNN HF har påklaget vedtaket på bakgrunn av mangelfull og feilaktig begrunnelse, samt tidsfrister for noen av påleggene. Det er ikke komme svar på klagen. Bedriftshelsetjenesten har gjennomført kurs med 8 ansatte hvor det er gjort karlegginger, risikovurdering og utarbeidet handlingsplan. Risikovurderingen viste at alt arbeid som innbefatter håndtering av papirjournaler som har vært i journalarkivet betraktes som høyrisiko. Ytterligere dokumentasjon av utførte oppgaver og status for å oppfylle varslede pålegg ved FKU er sendt 7.4.2014 LUKKET 7.5.2014 Et problem som er oppdaget flere ganger er at viktige saker for ansatte ikke blir handtert på en god måte og havner derfor hos tilsynsmyndighetene. 1. Dersom KVAM-grupper dekker et større geografisk eller organisatorisk område må det sikres deltakelse gjennom representasjon og/eller god dialog med alle underliggende enheter. 2. Foretaksverneombudene oppfordres til å ha møte med klinikkeverneombudene i forkant av AMU-møtene. 3. Intensivering av vernerunder under byggeprosjekter og 10

Sak 54/2014 vedlegg 1 REVISJONS- PART STED TEMA FUNN SAKS NR karlegging og måling av forurensinger, spesielt biologiske faktorer i arbeidsatmosfæren arkivpersonalet oppholder seg i, og på arkivmaterialet som personalet håndterer. 4. Arbeidsgiver må iverksettetiltak for å forebygge helseskader forårsaket av dårlig inneklima og eksponering for kjemiske og biologiske faktorer i arbeidet. 5. Arbeidsgiver må iverksette tiltak spesielt for de arbeidstakere som har utviklet sykdom som kan ha sin årsak i arbeidsmiljøforholdene, og om nødvendig sørge for en plan for å følge opp arbeidstakere som har utviklet luftveislidelse slik at de ikke blir utsatt for faktorer i arbeidsmiljøet (inneklimaet) som kan forverre deres helsetilstand 6. Arbeidsgiver må sørge for et å ha et fungerende arbeidsmiljøutvalg som følger opp HMS-arbeidet TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER ombygginger. 11

Sak 54/2014 vedlegg 1 REVISJONS- PART STED TEMA FUNN SAKS NR i virksomheten. 7. Arbeidsgiver må sørge for å innhente nødvendig kunnskap og gi arbeidstakere (ledere, verneombud og øvrige ansatte) informasjon og opplæring om faren forbundet med dårlig inneklima og kjemiske og biologiske faktorer i arbeidsmiljøet TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER Internkontrollarbeidet i Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) bygger på FORSKRIFT 2002-12-20 nr 1731: 4 g) Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen. 5 Internkontrollen skal dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig på bakgrunn av virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse. Dokumentasjonen skal til enhver tid være oppdatert og tilgjengelig. Definisjon av avvik Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift. Ved interne revisjoner gis det også avvik ved mangel på oppfyllelse av krav gitt i retningslinjer/ prosedyrer gjeldende for UNN. Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring Definisjon på pålegg Arbeidstilsynet har hjemmel i arbeidsmiljøloven 18-6 første og siste ledd til å gi pålegg. 1) Arbeidstilsynet gir de pålegg og treffer de enkeltvedtak som ellers er nødvendig for gjennomføringen av bestemmelsene i og i medhold av kapittel 2 til 11 samt 14-5 til 14-8, 15-2 og 15-15. Dette gjelder likevel ikke 2-4, 2-5, 10-2 andre til fjerde ledd og 10-6 tiende ledd. 6) I forbindelse med tillatelse, samtykke, dispensasjon eller andre enkeltvedtak kan Arbeidstilsynet sette nærmere bestemte vilkår. 12

Sak 55/2014 STYRESAK Saksnr Utvalg Møtedato 55/2014 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF 4.6.2014 Saksansvarlig: Einar Bugge Saksbehandler: Einar Bugge/ Grethe Andersen Tertialrapport 1. tertial 2014 med Kvalitets- og virksomhetsrapport for april 2014 Innstilling til vedtak 1. Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) vedtar tertialrapporten for 1. tertial 2014 og oversender denne til Helse Nord RHF 2. Styret tar virksomhetsrapporten for april 2014 til orientering 3. Styret ser alvorlig på den økonomiske resultatutviklingen, og viser i denne sammenhegne til vedtaket i sak 31/2014 Kvalitets- og virksomhetsrapport for mars 2014. Styret forutsetter at sterke begrensinger i innkjøp og ansettelser samt det øvrige arbeidet med utvikling av nye kostnadsreduserende tiltak videreføres. 4. Styret godkjenner at tidligere vedtatt investeringsplan for teknisk utstyr på 12 mill kr i 2014 gjennomføres. 5. Styret godkjenner at det investeres i medisinteknisk utstyr for til sammen 4,13 mill kr som direktøren vurderer som nødvendig for å opprettholde normal drift. Sammendrag Antall pasienter på venteliste ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) øker noe, og ventetiden har gått noe ned hittil i år. Gjennomsnittlig ventetid var 78 (-6) dager (med rett til prioritert helsehjelp 57 (-1), uten rett 94 (-10) dager). Antall langtidsventende har økt med 50 % sammenlignet med i fjor til 1003 pasienter. Antall fristbrudd ved utgangen av april var 84 (5 %). Dette er lavere enn i fjor, og uendret fra forrige måned. Andelen epikriser sendt ut innen syv dager er 71 %, fortsatt under måltallet på 100 %. Antall korridorpasienter har økt fra i fjor. Sak 55 side 1

Sak 55/2014 Aktiviteten øker noe innen somatisk poliklinikk, BUP poliklinikk, laboratorieprøver og røntgenundersøkelser, mens det hittil i år er en nedgang i poliklinisk aktivitet innen rusbehandling. For øvrig er aktiviteten stabil og i henhold til plan. Andelen av pasienter med lunge- bryst- og tykktarmkreft som får startet behandling innen 20 virkedager er fortsatt for lav, og godt under nasjonalt mål på 80 %. Manglende operasjonskapasitet er en viktig faktor i dette. Andelen hjerneslagpasienter under 80 år som får trombolytisk (blodproppløsende) behandling er nær nasjonalt mål. Prosessen med å oppfylle oppdragsdokumentets krav til risikostyring er forsinket. Rapportering på byggeprosjektene i UNN er i henhold til krav, og det rapporteres ikke vesentlige avvik. Regnskapet for april viser et avvik på -10,4 mill kr, akkumulert -47,1 mill kr. Prognosen er et regnskapsmessig resultat i balanse. Hovedårsakene er forsinket effekt av de budsjetterte tiltakene knyttet til aktivitetsbasert bemanningsplanlegging. Selv om det er positivt at ventetiden og antall fristbrudd går ned, er direktøren ikke fornøyd med at UNN gjennomgående ikke når måltallene for mange av de nasjonale kvalitetsindikatorene. Den økonomiske utviklingen er bekymringsfull. Utvikling av nye hastetiltak vurderes likevel som lite hensiktsmessig. Direktøren anbefaler at arbeidet med aktivitetsbasert bemanning videreføres som hovedstrategi, og at det arbeides videre med de øvrige tiltakene som er under utredning. Bakgrunn Virksomhetsrapporten for Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) utarbeides av stabssentrene i fellesskap. Den har en mal som presenterer resultater rundt helseforetakets satsningsområder, og er bygget opp rundt virksomhetstallene innenfor økonomi, kvalitet, og helse-, miljø- og sikkerhetsområdene. Virksomhetsrapporten oversendes Helse Nord RHF hver måned, og er en viktig del av styringsdata både på foretaksnivå og konsernnivå. Tertialrapporten har flere sammenfallende punkter med virksomhetsrapporten og er svar på punkter i oppdragsdokumentet fra Helse Nord RHF. Antall rapporteringspunkter i tertialrapportene for inneværende år er vesentlig redusert i forhold til tidligere. Formål Virksomhetsrapporten og tertialrapporten skal gi nødvendig ledelsesinformasjon om hvordan UNN ligger an i forhold til eiers krav og i forhold til interne satsningsområder. Saksutredning Pasientforløp Denne måned rapporteres resultater fra prosjektet knyttet til utredning og behandling av ADHD i Barne- og ungdomspsykiatrien ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN), der hensikten var å få ned ventetid og gjennomløpstid for pasientene ved å strømlinjeforme forløpet. Resultat fra siste oppfølgingsmåling viser at gjennomsnittlig ventetid er vesentlig redusert til like under 60 dager, som er i henhold til prosjektets mål. Gjennomløpstiden fra første kontakt til avslutning er i samme periode redusert fra gjennomsnittlig 508 til 116 dager som følge av endret prosedyre for behandling av disse pasientene. Sak 55 side 2

Sak 55/2014 Kvalitet Gjennomsnittlig ventetid for pasienter ved UNN som ble tatt til behandling fra venteliste i perioden fra januar til og med april var 78 dager (median 54 dager). Dette er seks dager mindre enn på samme tid i fjor. Rettighetspasientene ventet i gjennomsnitt 57 dager (median 43 dager), mens pasienter uten rett til nødvendig helsehjelp ventet i gjennomsnitt 94 dager (median 65 dager). Ventetiden er noe redusert sammenlignet med tidligere år. Ved utgangen av april var det 1003 pasienter som hadde stått over ett år på venteliste. Dette er en økning på 50 % sammenlignet med i fjor. Økningen i antall langtidsventende har pågått fra sommeren 2013, og har flatet noe ut siste måned. Ved utgangen av april har UNN 84 fristbrudd. Dette utgjør en fristbruddandel på 2 % (fristbrudd av antall rettighetspasienter). Det er nå Allmennpsykiatrisk klinikk som både har flest i antall (29) og høyest andel (15 %). 23 av disse fristbruddene er på BUP Silsand, der flere behandlere har sluttet på kort varsel. For de øvrige klinikker forklares fristbrudd med dels feilregistreringer og dels noe kapasitetsproblematikk. Det er nå etablert indikatorer i UNN-KIS der klinikkene kan se kommende fristbrudd og dermed respondere før fristbrudd faktisk skjer. Andelen epikriser sendt innen syv dager var i april måned 70 % i somatisk virksomhet og 76 % for psykisk helsevern. Disse tallene har vært nokså stabile det siste året. Det lanseres nå flere indikatorer for epikrisetid i UNN-KIS slik at ledere til enhver tid kan få oppdatert informasjon om status i egen enhet. Nødvendige prosedyrer er under utarbeidelse for at dokumentet «Pasientorientering ved utreise» kan registreres som tellende i epikriseindikatoren når dette brukes. I april lå det i gjennomsnitt 13 pasienter på korridor. Dette er tre pasienter pr døgn flere enn samme periode i fjor. Antall korridorpasienter har gjennomgående vært høyere de siste fire måneder enn tilsvarende periode i fjor, men uendret fra 2011/2012. Det er sengepost for gastromedisin/ nyremedisin/geriatri i Tromsø som hadde flest pasienter på korridor i april (117), fulgt av sengepost for ortopedi-plastikkirurgi i Tromsø (70), urologi-gynekologi sengepost i Tromsø (52), medisin/kirurgi i Narvik (45), hjertemedisin Tromsø (28), gastrokirurgi Tromsø (22) og hematologi/endokrinologi og lungemedisin i Tromsø (begge 12). Andel strykninger av planlagte operasjoner var i april 3 % og har vært stabilt under nasjonalt krav. Kvalitetsparametre som rapporteres kun i tertialrapporten Kreftbehandling innen 20 virkedager. Tid fra henvisning til start behandling måles nasjonalt for pasienter med tykktarmskreft, lungekreft og brystkreft, og målet er at 80 % skal være i gang med behandling innen 20 virkedager fra henvisning. I 3. tertial 2013 ble 14 pasienter tatt til behandling for tykktarmskreft i UNN, 44 % innen 20 dager. Nasjonalt gjennomsnitt i samme periode var 56 %. Av 20 pasienter tatt til behandling for lungekreft fikk 56 % startet behandling innen 20 dager. Nasjonalt gjennomsnitt i samme periode 41 %. Av 36 pasienter med brystkreft tatt til behandling i UNN i siste tertial 2013 fikk 47 % startet behandling innen 20 dager. Nasjonalt gjennomsnitt var 67 %. De viktigste utfordringene for å nå måltallet ligger dels i operasjonskapasiteten, dels i å oppnå raske forløp for pasienter som har fått startet utredning ved andre sykehus. Trombolysebehandling av hjerneinfarkt: Siste publiserte data fra NPR (publisert på Helsenorge.no i mai 2014) gjelder 3. tertial 2013. Dette tallene viser at 6 % av aktuelle pasienter Sak 55 side 3