INFEKSJONSASPEKTER VED CHIRURGIA MINOR 0 2. 1 0. 1 2

INFEKSJONSASPEKTER VED CHIRURGIA MINOR 0 2. 1 0. 1 2

HISTORIKK På 1600 tallet var sårinfeksjoner så vanlig at rubor, calor og puss ble oppfattet som gunstig for sårtilhelingen. Til tross for dokumentert effekt av håndvask for å redusere puerperal sepsis (som ble introdusert på midten av 1800 tallet), ble ikke utstrakt bruk av preoperativ håndvask etablert før tidlig på 1900 tallet. Større kirurgi ble nesten alltid komplisert med infeksjoner; typisk erysipelas, raskt progredierende bløtvevsinfeksjoner og tetanus. Mortaliteten assossiert med dette var høy.

HUDFLORA Resident flora Transient flora Varierer noe ut fra lokalisasjon I ytre epidermis Økosystem som beskytter mot patogene mikrober Staphylococcus epidermidis Andre KNS Propionibacterium acnes Difteroider Staphylococcus aureus Beta-hemolytiske streptokokker Enterobacteriaceae Pseudomonas species Enterokokker Anaerober 20% fortsatt tilstede etter hudrengjøring

HUDFLORA - KNS Koagulasenegative stafylokokker (KNS) er ofte resistente mot mange antibiotika. Biofilmproduksjon er den viktigste virulensfaktoren. I motsetning til Staphylococcus aureus produserer de svært få virulensfaktorer, som toksiner og enzymer. Forårsaker vanligvis ikke sykdom hos friske med normalt immunforsvar.

BAKTERIEMI Ved hudkirurgi er det en forekomst av bakteriemi på ca 2% Dette er sammenlignbart med forekomsten hos friske individ uten infeksjon ved vanlige, daglige aktiviteter Sabetta JB, Zitelli JA. The incidence of bacteremia during skin surgery. Arch Dermatol. Feb 1987;123(2):213-5 Carmichael AJ, Flanagan PG, Holt PJ, Duerden BI. The occurrence of bacteraemia with skin surgery. Br J Dermatol. Jan 1996;134(1):120-2 Halpern AC, Leyden JJ, Dzubow LM, McGinley KJ. The incidence of bacteremia in skin surgery of the head and neck. J Am Acad Dermatol. Jul 1988;19(1 Pt 1):112-6

INFEKSJONSRISIKO ULIKE SÅR Klassifisering Kriterier Risiko I: Ren Ikke-kontaminert hud, steril teknikk < 2% II: Rent - kontaminert Sår i munnhule, luftveier, axille eller perineum <10% III: Kontaminert Traume, akutt sår, ikkepurulent inflammasjon, usteril teknikk Ca 20% IV: Forurenset/infisert Fremmedlegeme, devitalisert vev Ca 40%

RISIKOREDUKSJON For å få en sårinfeksjon kreves et inokulum av bakterier lokalt i vevet som er stort nok til å etablere vekst. Dette avhenger av interaksjonen mellom ulike forhold ved verten, vevet lokalt og mikrobens virulensfaktorer Det bør benyttes ulike tiltak for å redusere sannsynligheten for sårinfeksjon optimalisere komorbid sykdom kontroll av operasjonsmiljøet adekvat rensing av huden steril teknikk nøye sårrengjøring og fjerning av synlig kontaminasjon Eventuell antibiotikaprofylakse vil bare være et av flere tiltak, som regel av mer underordnet betydning

ANTIBIOTIKAPROFYLAKSE Det finnes få gode studier som ser på effekten av antibiotikaprofylakse ved chirurgia minor. Hvorvidt man skal gi profylaktisk antibiotika avhenger generelt sett av flere forhold Pasientens risiko for infeksjon Økt ved høy alder, overvekt, røyking, immunsuppresjon, diabetes, nyresvikt Konsekvenser av en evt infeksjon Risiko for bivirkninger Fare for resistensutvikling

ET EFFEKTIVT ANTIBIOTIKA FOR PROFYLAKSE BØR Ha effekt mot de bakterier man kan forvente vil skape infeksjon Oppnå adekvate konsentrasjoner lokalt i vevet Gi minimalt med bivirkninger Være relativt billig Ikke selektere frem resistente stammer

TIMING Burke ga en enkeltdose med systemisk penicillin ved ulike tidspunkt før og etter inokulering av penicillin-sensitive Staphylococcus aureus i dermis til gris. Å utsette antibiotika med så lite som tre timer resulterte i lesjoner histologisk identisk til de som dyrene uten antibiotika fikk. Timing av antibiotika er derfor en kritisk faktor og avhenger av at man har en peak antibiotikakonsentrasjon i vevet når den lokale konsentrasjonen av mikroorganismer er høy. Burke JF. The effective period of preventive antibiotic action in experimental incisions and dermal lesions. Surg. 1961;50:161 8.

FORSKNING 973 pasienter fra primærhelsetjenesten i Queensland, Australia Så på effekten av en dose profylaktisk applikasjon av topikal kloramfenikol på incidensen av sårinfeksjoner etter chirurgia minor ARR for infeksjon 4.4%, ikke vurdert som klinisk signifikant Does single application of topical chloramphenicol to high risk sutured wounds reduce incidence of wound infection after minor surgery? Prospective randomised placebo controlled double blind trial BMJ 2009;338:a2812

VALG AV PROFYLAKSE Keflex 500 mg po Halveringstid ca en time Gis 30 60 minutt før inngrepet Ved høyrisiko pasient og ved prosedyre på infisert hud er dette akseptabelt

PATOGENE MIKROBER De fleste postoperative sårinfeksjoner er forårsaket av Staphylococcus aureus, sjeldnere foreligger beta-hemolytiske streptokokker (gruppe A vanligst) Operasjoner i aksiller eller perineum gir hyppigere infeksjoner med gram negative, intestinale stavbakterier, og ved operasjon i perineum forekommer også infeksjon med anaerobe bakterier Ved utgangspunkt i kroniske diabetiske sår er gram-negative intestinale stavbakterier (evt også anaerobe) også ofte medvirkende

RESISTENS S aureus Resistensen for penicillin er ca 70-75%. Makrolidresistensen er på ca 5% For klindamycin 1-3%. Mindre enn 1% av S aureus i Norge er MRSA Gruppe A streptokokker (GAS) Er alltid følsomme for penicillin. Dette gjelder stort sett også andre beta-hemolytiske streptokokker. Makrolidresistens hos GAS er på ca 1-4% Klindamycinresistens <1%.

INDIKASJON FOR BEHANDLING Lett erytem rundt såret uten hevelse/øvrige tegn skyldes oftest ikke infeksjon. Dette skal derfor ikke behandles. Også ved sårinfeksjon er det oftest unødvendig med antibiotikabehandling. Hos pasienter med lettgradig sårinfeksjon (erytem/hevelse < 3 5 cm i diameter) er det vanligvis tilstrekkelig å fjerne bandasje og kirurgisk tape, eventuelt med fjerning av overfladiske suturer i tillegg til adekvat sårstell. Kirurgisk revisjon kan være nødvendig, spesielt ved dyp infeksjon hvor overfladiske og dype suturer fjernes slik at eventuelt puss dreneres tilfredsstillende. Ved høy feber, allmenn påvirkning eller takykardi kan det være indisert med antibiotika, men en kortvarig behandling på 1-2 døgn er ofte tilstrekkelig ved overfladisk infeksjon Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Everett ED, Dellinger P, Goldstein EJ et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis 2005 November 15;41(10):1373-406.

BEHANDLING Prøve av sårsekret/puss sendes til dyrkning på transportmedium. Såret vaskes med sterilt saltvann før prøvetaking. Dikloksacillin po 0,5-1 g x 4 i 1-2 dager Evt. lenger ved dyp eller utbredt infeksjon.

TETANUS Tetanus skyldes et eksotoksin som utskilles av bakterien Clostridium tetani. Bakterien krever anaerobe/tilnærmet anaerobe forhold vokser derfor best i vev med dårlig blodforsyning, f.eks. i sår hvor det finnes mye dødt vev, fremmedlegemer og blodansamlinger. Tetanussporer finnes i jordsmonn og i tarmen hos dyr og mennesker. Infeksjon kan oppstå når bakterien kommer inn i huden gjennom sår eller bløtdelsskader som er forurenset med kontaminert jord.

KLINIKK Rammer nervesystemet og gir som første symptom ofte stivhet i kjevene og spasmer i ansiktsmuskulaturen. Senere generelle kramper i hele kroppen og respirasjonsbesvær. Sykdommen er svært smertefull og kan forårsake kraftig svette. Letaliteten ved tetanus er 10-90 %, avhengig av alder (høyest hos spedbarn og eldre) og inkubasjonstid (høyest ved kort inkubasjonstid).

DØDSFALL FORÅRSAKET AV TETANUS I NORGE 1900 2011 IFØLGE STATISTISK SENTRALBYRÅ (1900 1974) OG MSIS (1975 2011)

TETANUS MELDT MSIS 2004-2011 ETTER DIAGNOSEÅR Til sammen er det til MSIS i perioden 1977-2011 meldt 48 tilfeller av tetanus hvorav to kjente dødsfall. De fleste tetanustilfellene var hos eldre etter skader som innebar kontakt med jord. Tetanus hos injiserende misbrukere er ikke registrert i Norge. Da tetanusdiagnosen stilles uten laboratoriediagnose, er det sannsynlig underrapportering til MSIS.

IMMUNISERING MOT TETANUS Man ønsker å nøytralisere eventuelt tetanustoksin før det binder seg til nervevevet. Aktiv immunisereing Revaksinasjon med tetanusvaksine med rask dannelse av antitoksiske antistoffer (boostereffekt). Passiv immunisering Tilføre antitoksiner ved injeksjon av spesifikt immunoglobulin Aktuelt ved urent sår, inkomplett immunisering og lang tid siden siste vaksinasjon Det er viktig at det utføres god sårvask og sårrevisjon så tidlig som mulig etter skaden.

VAKSINEN Vaksine har vært tilgjengelig i Norge siden 1945. Innført i barnevaksinasjonsprogrammet i 1952. Tetanusvaksine inngår nå som en komponent i kombinasjonsvaksine gitt ved 3, 5 og 12 måneders alder. Boosterdoser gis ved 7 års alder og i ungdomsskolen. Vaksinasjonsdekning for kombinert vaksine (DTP) for 2-åringer i 2011 var 94%. Etter boosterdose ved skolealder varer beskyttelsen i ca. 10 år.

ANBEFALT TETANUSIMMUNISERING VED SÅRSKADER

RENT VS URENT SÅR Rent sår Rent sår er sår som ikke er synlig forurenset eller er renset og revidert innen 6 timer etter at skaden inntraff. Forurenset og dødt vev er fjernet. Urent sår Et synlig forurenset sår eller et sår med dødt vev, som ikke er revidert i løpet av de første 6 timene etter at skaden inntraff. I tvilstilfelle, f.eks. ved dyp stikkskade eller skade i sterkt forurenset miljø, bør såret vurderes som urent.

INFEKSJONER VED BITT Ved kattebitt får om lag halvparten infeksjon, ved hundebitt er det trolig kun 1 av 5 som får infeksjon Ofte blandingsinfeksjon Pasteurella multocida, stafylokokker, streptokokker og anaerobe er de vanligste agens. S aureus er langt vanligere ved hundebitt og menneskebitt enn ved kattebitt Capnocytophaga canimorsus er sjelden, oftest assosiert med hundebitt og kan gi svært alvorlig infeksjon Eikenella corrodens er ikke uvanlig ved menneskebitt (clenched fist) Radiologiske undersøkelser gjøres ved fare for brudd, gjenværende tenner eller beninfeksjon.

IKKE MEDIKAMENTELL BEHANDLING Rensing av sår og evt. kirurgisk revisjon er viktig. Primær lukking av såret kan vurderes hvis det er gjort tilstrekkelig rensing/revisjon og det ikke er gått mer enn åtte timer siden skaden. Ved bitt i hånd kan det være fornuftig å ikke gjøre primær lukking. Elevasjon av infisert ekstremitet er en vesentlig del av behandlingen.

INDIKASJON FOR PROFYLAKSE Antibiotikaprofylakse bør gis ved høy risiko for infeksjon og ved tilfeller der infeksjon lett kan få et alvorlig forløp. Anbefales ved katte- og menneskebitt hvis det er gått mindre enn 12 timer siden skaden hos eldre, små barn, kronisk syke, immunsvekkede ved bittskader på hånd eller i ansikt ved primær lukking.

INFEKSJONER VED BITT PROFYLAKSE Standardregime, profylakse Fenoksymetylpenicillin po 660 mg x 3 i 5 dager Tillegg av dikloksacillin 500 mg x 3 kan være aktuelt, spesielt ved hundeeller menneskebitt.

HUNDEBITT/KATTEBITT ANTIBIOTIKABEHANDLING Standardregime, mindre alvorlig infeksjon Fenoksymetylpenicillin po 1,2 g x 4 10-14 dager Tillegg av dikloksacillin kan vurderes, spesielt ved hundebitt.

MENNESKEBITT Standardregime, mindre alvorlig infeksjon Fenoksymetylpenicillin po 1.3 g x 4 + Dikloksacillin po 500 mg x 4 10-14 dager Lenger varighet ved tenosynovitt, artritt eller osteomyelitt