Læring frå ulykkeshendingar eit møtepunkt mellom teori og praksis Geir Sverre Braut Statens helsetilsyn 15. februar 2010 UiS, Gransking og læring
Utgangspunkt for innlegget Undringar som innfallsvinkel: Kan ulykker nyttast til læring? Kan gransking av ulykker nyttast til læring? Kva er i så fall føresetnadene? Grunnlag for arbeidet: Pedagogisk (didaktisk) teori og praksis Teori om tekstar som berarar av kunnskap Nærlesing av granskingstekstar Dekonstruktivistisk, meir enn nykritisk Overordna læringsperspektiv Individuell tileigning og individuell deltaking
Kva er eigentleg læring for noko då? Det er mange som har prøvd seg med svar på det Det har noko med kunnskap å gjere og det har noko med handling/åtferd å gjere Læring i relasjon til praksis (for/av praksis) kan i alle fall ha desse måla: Forandring Forankring Forståing I ein organisasjon handlar læring ikkje minst om å bruke tilgjengelege ressursar på effektive og forsvarlege måtar
Kva er eigentleg læring for noko då? Det er mange som har prøvd seg med svar på det Det har noko med kunnskap å gjere og det har noko med handling/åtferd å gjere Læring i relasjon til praksis (for/av praksis) kan i alle fall ha desse måla: Forandring Forankring Forståing I ein organisasjon handlar læring ikkje minst om å bruke tilgjengelege ressursar på effektive og forsvarlege måtar
Kva lærer vi av kva tilnærming? Kvifor lærer vi av eigne feil, men ikkje så lett av andres feil? Avvikskorrigering byggjer på mål-middel - didaktikk Men den sviktar i effekt når målet er meir uklårt Alternativt didaktisk tilnærming er relasjons-/ refleksjonsorientering Læring Kunnskap Konstruktivistisk (f.eks. Piaget) Sosiokulturelt (f.eks. Vygotskij) Danning av Tileigning av mentale strukturar evne til deltaking i kulturell praksis
Læring i eit sosialt perspektiv Mange aktuelle pedagogiske teoriretningar. Her er tre mykje omtalte teoriar/modellar: Reflection in action (Schön): Informasjon Kontekst Refleksjon Situated learning (Lave & Wenger): Deltaking i communities of action, gjerne perifert Trespiral-modellen (Swart & Pye; jf. Aase & Wiig, 2005) Hending Refleksjon Kollektiv praksis
Læring av erfaringar Experiential learning The process through which the learner constructs knowledge, skill, and values through direct experience (Association for Experiential Education, cfr. Camille J. Bunting (2006)) Experiencing Applying Reflecting Generalizing Det er hendinga som er utgangspunktet for læring Kva då med læring gjennom indirekte erfaring?
Læringsprinsipp Caine and Caine (2001) cfr. Camille J. Bunting: Hjernen søkjer kontinuerleg etter meining og samanhengar Hjernen lærer både av perifer og fokusert merksemd, og kan forhalde seg til samtidige funksjonar Hjernen har stor yting ved komplekse og meiningsfulle utfordringar, når truslar er fråverande Ekte læring engasjerer heile fysiologien (kjensler, intellekt, kropp) Dette høver med gode forteljingar som kunnskapsberarar! Ved forventingar om indirekte læring frå ulykker er det difor ikkje urimeleg å sjå nøye på forteljinga om ulykka
Læring og leiarskap ei samanlikning Kim & Mauborgne - Om godt leiarskap Antonovsky - Om helsefremjing Forankring Explanation Explicable Predictable Forandring Expectation clarity Manageable Forståing Engagement Meaningful
Granskinga og granskingsrapporten Ulike føremål med granskingar eller undersøkingar Årsaksoppklåring Plassering av ansvar (system, individ) Førebygging Alle desse tre kan i og for seg ha noko å gjere med læring Læring i forhold til kven som utfører granskinga? Ad hoc-organ - då blir rapporten svært sentral Særlege organ - kan òg nytte andre verkemiddel Verksemda sjølv - høve til ekte erfaringslæring
Om poenget er læring er det rimeleg å leggje til grunn at det skjer best når erfaringsformidlinga/granskinga: Kjem nær hendinga i tid og stad Sikrar aktiv deltaking frå involverte Presenterer ei god framstilling (les: forteljing) av hendingsgangen og årsaksoppfatingane; gjerne multimodalt, som relevante personar kan forstå og kjenne seg att i Held ope for undring der ein ikkje er sikker Opnar for spørsmål utanfrå (les: høyring)
Litt om multimodalitet og sjanger Ålesund-raset (2008) Flodbølgja i Asia (2004) 1.1 Bølgen treffer Flodbølgen treffer Thailand søndag den 26. desember cirka klokken 10.30 lokal tid (4.30 norsk tid)1. Vannmassene rammer sørvestkysten av landet og særlig det populære turistområdet fra Takuapa-distriktet i nord, strendene sydover på øya Phuket og til småøyene utenfor. Særlig hardt rammes Phi Phi-øyene. Det er en solfylt, varm formiddag og strandlivet har ennå ikke nådd sitt høydepunkt. Noen er på vei til stranden mens andre ennå holder til på hotellrommene og i de små bungalowene langs strendene. Det første tegn på at noe er unormalt, opplever de som er på stranden ved at vannet plutselig trekker seg tilbake. Stranden ligger åpen og fisk spreller i sanden. Noen stusser på fenomenet og vil filme eller fotografere, andre aner uråd og begynner å løpe bort. En viss usikkerhet råder inntil en mørk brusende bølge skimtes i horisonten. Den nærmer seg raskt land og er annerledes enn vanlige bølger. Bølgen reiser seg opp som en vegg, mørk av farge. Den graver opp bunnen og vannet fylles av sand og koraller. Bølgen er ikke skarp som en vanlig bølge skapt av vind og brenninger, men vannet løftes opp og flommer som en vegg opp på land.
Kommentarer til: Læring fra ulykkeshendelser Hvor teori og praksis møtes (Braut 2010) SEMINARET Hvem lærer av ulykker og hvordan foregår læring? Karina Aase, 15.febr 2010
Kommentarenes hovedargumenter 1. Hva er granskningens hovedformål? 2. Læring for hvem? 3. Forholdet mellom individuell læring og organisatorisk læring?
1. Hva er granskningens formål? Faktiske forhold? Ansvar? Korreksjoner/endringer? Kunnskap? Læring?
1. Granskningens formål et eksempel SHT skal undersøke ulykker og hendelser innenfor luftfarts-, jernbane-, vei- og sjøfartssektoren. Formålet med SHTs undersøkelser er å utrede forhold som antas å ha betydning for forebyggelsen av transportulykker. SHT skal ikke ta stilling til sivilrettslig eller strafferettslig skyld og ansvar. SHT avgjør selv omfanget av de undersøkelser som skal foretas, herunder vurderes undersøkelsens forventede sikkerhetsmessige verdi i forhold til nødvendige ressurser. (www.aibn.no)
2. Læring for hvem?
2. En studie av læringsnivåer (Antonacopoulou 2006)
Læring i eit sosialt perspektiv (Braut 2010) Dvs individuell læring er ikke bare individuell læring Pedagogiske teoriretningar (Braut 2010) Reflection in action (Schön): Informasjon Kontekst Refleksjon Situated learning (Lave & Wenger): Deltaking i communities of action/practice Trespiral-modellen (Swart & Pye; jf. Aase & Wiig, 2005) Hending Refleksjon Kollektiv praksis
Trespiralmodellen (trippel heliks) Situasjon/ erfaring (bilde, case, historie, prosjekt, øvelse, etc.) Kreativ dialog (aktiv refleksjon, individuell og kollektiv) Kollektiv praksis (deltagelse, oppfølging av dialog) (Swart & Pye, 2002)
Forholdet mellom individuell læring og organisatorisk læring (Kim 1993)
Avslutning Forvirret? Det er fagmiljøene innen læring også