Pasientorientert organisering Høringssvar fra Data- og analyseavdelingen Huub Jonkers, Snorre Myrvik og Sveinung Aune Innledning Det er prisverdig at administrerende direktør tar tak i organisasjonsutvikling i Helse Nord-Trøndelag. Vi har de siste årene profilert oss for omverdenen med en rekke gode resultater vi har oppnådd. All honnør til de som har bidratt til det. Samtidig har vi valgt bort å utvikle det «indre-liv» i foretaket. Når vi nå skal bli enda mer pasientorientert sier det seg selv at det må ligge en god organisering i bunn, som legger grunnlag for gode, åpne prosesser som bidrar til utvikling av vår virksomhet i interesse for pasientens beste. Utfordringsbildet Som høringsnotatet beskriver vil fremtiden bringe større endringer enn vi har sett de siste årene. Vi må da være innstilt på at helsetjenesten må «knive» om bevilgninger med andre samfunnsnyttige nyvinninger og utviklinger. Dette tema er kanskje ikke belyst eller i hvert fall underbelyst, men endringer i helsevesenet som følge av f.eks. ny teknologi og endrede behandlingsmetoder vil kunne kreve en annen type finansiering og en annen form for økonomi- og virksomhetsstyring enn vi har i dag. Det er nå større fokus på pasienten, og pasientforløpet vil bli det nye fokuset i vår virksomhetsstyring. Både nytt pasientadministrativt system (Helseplattformen) og andre støtteverktøy som f.eks KPP (Kostnader på pasientnivå) ønsker å understøtte og øke kunnskap om prosesser knyttet til pasientbehandling og bidra til bedre virksomhetsstyring. Det er en ting å måle kostnadene for pasientbehandlingen men det er vel så nyttig å kunne kartlegge pasientforløp, noe som er en vesentlig del av KPP. Kunnskap om prosesser og pasientforløp øker sannsynligheten for bedre pasientbehandling og kan medføre bedre innsikt i kostnader for pasientbehandling enn dagens system gir muligheter til. Alt dette krever at vi må innrette oss på en annen måte enn før, og ha en slagkraftig ledelse som gjennom god organisering får den støtte den trenger for å kunne treffe de rette beslutninger. Organisering For at en omorganisering skal oppfattes som nyttig, så må ny organisering løse noen av dagens problemer og gjøre oss i stand til å fungere på en god måte i fremtiden. I dagens klinikkmodell skjer det en viss suboptimalisering mellom klinikker, og man har naturlig nok - mest fokus på det som skjer innad i egen klinikk. Det som er «lønnsomt» eller en «innsparing» for en klinikk kan ofte bety økte kostnader for en annen klinikk. Man trenger et helhetsperspektiv knyttet til hvert sykehus, der det er fokuset på tjenester som ytes pasienten i hele pasientforløpet innenfor sykehuset som må være førende. På samme måte sliter foretaket med å ha tilstrekkelig «forbedringsmotor» til å skape tjenester av kontinuerlig høy kvalitet, til riktig tid, til de riktige pasientene på en produktiv og effektiv måte. Vår pasientorientering vil komme fram i måten vi løser arbeidsoppgavene på, og den organisasjonsstrukturen vi velger skal være en støtte i forhold den ønskede arbeidsmåten. Slik vi ser det er det pasientforløpene som er den ønskede arbeidsmåten, og den organisasjonsstrukturen vi velger må være mest mulig støttende i forhold til å skape effektive pasientforløp av høy kvalitet. 1
1. Hvilken organisering understøtter på best måte pasientorienterte arbeidsprosesser, pasientforløp, kvalitet og fagutvikling? Hybridmodell: I vurderingen av hybridmodellen, så oppfattes sykehus som mer naturlige driftsenheter (resultatenheter) i og med at man rommer hele forløpet til pasienten. Det er et potensiale for forbedringer i overgangen mellom tjenester som i dag ytes fra ulike klinikker innenfor samme pasientforløp. Bruk av nye analyse- og støtteverktøy har fokus på hele forløpet til pasienten fra man kommer inn til man går ut og har ikke klinikkvis aktivitet og ressursbruk som fokus. Det er viktig å ha helhetsperspektiv og hva som er det beste for pasienten, og at man unngår suboptimalisering mellom klinikker. Det er likevel naturlig at klinikker som yter servicetjenester inn til mange ulike forløp fortsatt er gjennomgående klinikker, da det her ligger mer «stordriftsfordeler» på tvers av sykehusene. En hybrid klinikkstruktur vil legge til rette for at det skapes, eller i enda større grad enn i dag kan utfoldes, en egen identitet for hvert av sykehusene. Dette oppfattes som en styrke og trenger ikke være polariserende. Pasientene våre forholder seg til sykehusene, og ikke så mye til hver klinikk. Sykehusene kan drive sin virksomhet som lokalsykehus og forankre sin kultur og tilhørighet til et lokal samfunn på en helhetlig måte. Sykehusene har mulighet å ta ut sitt eget potensiale og de opererer allerede i dag i hver sine regionale miljøer med særegne kjennetegn, noe som innebærer forskjeller i befolkningssammensetning og geografiske avstander til sykehusene. I en hybridstruktur vil det i større grad enn i en gjennomgående struktur være mulig å tilrettelegge for lokale støttefunksjoner i klinikkene. I en gjennomgående klinikkstruktur vil geografien kunne være til hinder for effektive støttefunksjoner. En hybrid struktur vil også legge til rette for en bedre tydeliggjøring av tjenestetilbud til pasientene (informasjon om behandling, ventetid, innkalling etc.). Gjennomgående modell: Dersom man velger en gjennomgående modell så vil det styrke fokuset på samarbeid på tvers av sykehusene, og kunne føre til styrket fokus på likhet i pasientforløp på tvers av sykehusene. Dette vil i første omgang være en administrativ overbygning som på lengre sikt vil kunne gi en felles kultur og felles prioritering innenfor fagområdene. En slik organisering vil kunne styrke dialogen innenfor fagområdene, og gjøres oss i stand til å gi et mer helhetlig tilbud innenfor hhv. kirurgisk og medisinske fagområder. Det er vanskelig å se hvordan en slik modell kan styrke gjennomføringsevnen når det gjelder tjenestene i pasientforløpene som skjer på hvert av våre sykehus. En gjennomgående modell vil gi et annet fokus enn hybrid modellen, og det vil være en viss fare for at man får et «energitap» og fokus på andre ting enn selve pasientforløpene som skjer på hvert sykehus. De gjennomgående klinikker vi har fra før av (psykiatri, med sek og sek) er vant til å være organisert slik de er og har ikke samme utfordringer i forhold til fag, kultur, arbeidsmiljø etc. som de kirurgiske og medisinske miljøene på hvert sykehus. Barn og familieklinikken Det virker naturlig at Barn og familieklinikken blir en del av somatisk klinikk og at BUP blir en del av psykiatrien. Per i dag eksisterer allerede formelle og uformelle tverrfaglige arbeidsmåter mellom somatisk og psykiatrisk del av Barn og familieklinikken og en ny organisering vil ikke være til hinder at disse arbeidsmåter fortsetter. Det vil nok være et kjennetegn uansett i en ny organisering: både fagfolk og andre må bli vant til å jobbe og kommunisere i langt større grad enn i dag på tvers av 2
organisatoriske inndelinger. Dette styrker kunnskap om fagene, kunnskap om drift av virksomheten og vil bidra til økt fokus på pasientbehandling. Rehabiliteringsklinikken Det virker også for denne klinikken naturlig med den oppdelingen av klinikken som er foreslått. Vi synes det er riktig at prestetjenesten og lærings- og mestringssenter flyttes til stab. Fagene i dagens rehabiliteringsklinikk er enten somatiske av natur eller har en naturlig rolle i forlengelse av eller som en del av somatisk behandling. Stabens organisering Staben må på en mer helhetlig måte forholde seg til klinikkene sine problemstillinger. For å kunne yte god støtte inn mot de tjenester som klinikkene leverer, så trenger staben mer samlet kunnskap om hvordan klinikken faktisk arbeider når man leverer disse tjenestene. Dette er viktig for å kunne gi god støtte til både drift- og utvikling. Staben må ha en felles virksomhetsplan, felles prioritering og en felles arbeidsmåte inn mot klinikkene. Det er ofte flere av dagens staber som er involvert i oppfølging- og støtte til klinikkene, men som da utøver dette på både ulik måte og med ulik filosofi. Her må også staben tenke mer i retning av hovedprosesser totalt for staben, der ulike fagområder i staben sammen bidrar inn mot klinikkenes problemstillinger. Det å etablere en felles lederfunksjon for stab er nødvendig for å kunne få til dette. En slik leder vil koordinere stabsfunksjoner på tvers og på denne måten ivareta samlet god støtte til klinikkene og ta vare på foretaksovergripende, lokale, regionale og nasjonale oppgaver på en koordinert måte. Ved organisering av staben i senter for virksomhetsstøtte og utvikling, så bør man også se på om noen av stabens ressurser bør organiseres i klinikkene. Det bør gjøres en vurdering av om deler av staben som skal jobbe med prosess-støtte inn mot klinikkene, faktisk skal overføres til klinikk. Dette vil i større grad bidra til å tydeliggjøre skille mellom stabens oppgaver som er klinikknære og de oppgaver som dreier seg om systemstøtte eller «direktør»-oppgaver. For det første er det ønskelig at klinikkene har et godt støtte-apparat innenfor HR, økonomi, fag og forløpslogistikk. En slik klinikk- og pasientnær rådgivning kan organiseres direkte i klinikk, eller man kan få tjenesten fra en sentral stab. De ulike stabsfagene har egne nettverk på tvers av klinikkene i foretaket, men vil også i større grad ha nytte av å jobbe mer tverrfaglig på klinikkenes problemstillinger. For det andre skal staben bestå av «systemstøtte» som skal ivareta overbyggende funksjoner til støtte for klinikk og utføre og oppfylle myndighetskrav. De skal opptre koordinert og tydelig overfor klinikkene og være i fortløpende kommunikasjon og dialog med klinikkene. De skal bidra med arbeidsmetodikk som kan håndteres i dialog med klinikkene og som klinikkene kan ta med i sine avdelinger og seksjoner. Det er viktig å styrke samarbeidet innad i staben, og gjøre det lettere for klinikkene å forholde seg til en samlet stab. Det å få større enheter i senter for virksomhetsstøtte og utvikling vil derfor være naturlig, og bidra til bedre kommunikasjon og at staben oppleves som en samlet enhet. Et siste punkt er at staben må ha mer fokus på bidra til kloke beslutninger og skape handlinger ut i klinikkene. Det hjelper lite at staben har analyser og kunnskap, dersom man ikke gjennom dialog og forståelse klarer å bidra til å skape handlinger i klinikkene. 3
Drøfting: I videre utvikling av Helse Nord-Trøndelag HF ønsker vi oss både både effektive og gode pasientforløp i hvert sykehus og samtidig et velfungerende samarbeid på tvers av sykehusene. I hybridmodellen vil man ha mer prioritet på pasientforløp og samarbeid innenfor hvert sykehus (forbedringer internt i sykehus), mens i den gjennomgående modellen løfter man i større grad opp behovet for samarbeid på tvers av sykehusene (fokus på funksjoner/mer faglig samarbeid). Nå er ikke det noe enten - eller, men det vil gi ulike rammebetingelser for foretakets drift videre. Vi mener vel at fokus på pasientforløpene er det sentrale i vår drift fremover uansett, så spørsmålet blir jo da uansett hvordan man legger til rette for dette når det gjelder organisering av nivå 3 og 4 om det skjer i en gjennomgående modell eller i en hybrid modell. Det er derfor en utfordring i det videre arbeidet med nivå 3 og 4 at man tenker nytt og legger til rette for større prosessorientering i organisasjonen. Dersom beslutninger i større grad skal ivaretas av klinisk ledelse og basere seg på behov i pasientforløpene, så må prosesseierskap og prosessledelse settes i fokus. Kontrollspennet i en hybrid-struktur trenger ikke være vesentlig større enn i en gjennomgående struktur. Det må dog etterstrebes en organisering på nivå 3 og 4 som er likt for Levanger og Namsos, slik at man kjenner igjen organiseringen, at fag- og samarbeidsnettverk er enklere å organisere, og at kommunikasjon i linje følger samme hierarkiet som gjør utøvende ledelse på stedet og på HF-nivå enklere. Det er viktig at arbeidet med strategi- og utviklingsplan for Helse Nord-Trøndelag setter fokus på utvikling av begge sykehus, og legger grunnlaget for utvikling av et felles helseforetak. Det er samtidig viktig at pasientbehandling er kunnskapsbasert og bruker nasjonale veiledninger og bestepraksis prinsipper. Når disse momenter er førende for pasientbehandlingen kan uønsket variasjon begrenses, og et forpliktende samarbeid mellom sykehusene (og St. Olavs hospital!) gjennom obligatoriske nettverk vil kunne forsterke en felles behandlingspraksis. Felles for begge organisasjonsmodeller er imidlertid at man må ha felles målsettinger, og man må enes om hvilke midler som skal brukes for å nå målene. Her er vi avhengig av en ledelse i både klinikk og senter som jobber sammen, tenker nytt og har fokus på kontinuerlige forbedringsprosesser for å skape fremtidens helseforetak. 2. Hvilke tiltak kan vi iverksette for å få et ytterligere pasientorientert Helse Nord- Trøndelag utover selve organiseringen? Under dette punktet har vi samlet en del tiltaksområder som vi mener er viktig utover selve organiseringen. Fokus på pasientforløp og kontinuerlig forbedring Et fokus på pasientforløpene og kontinuerlig forbedring av disse vil være nødvendig for å skape mer pasientorientering i foretaket. Det må være fokus på langsiktig utvikling der vår kvalitetsstrategi legges til grunn, og kobles opp mot de årlige oppdrags- og styringsdokumenter. Det å styrke forbedringsfokuset og sørge for at man har «forbedringsmotorer» som driver våre tjenester framover er veldig viktig for fremtiden. Samtidig så betyr det at en del gammelt tankegods og arbeidsmåter må legges bort, slik at det blir skapt rom for at den nye arbeidsmåten kan vokse frem. Navngiving av enheter Vi vil slå et slag for at vi fremover må håndtere felles betegnelser for alle nivå i organisasjon. På nivå 4
2 skal ordet «Klinikk» står foran den beskrivende delen av navnet. F.eks. Klinikk for somatikk, klinikk for psykiatri og rus, klinikk for medisinsk service. Likeså må ordet «avdeling» og «seksjon» står foran den beskrivende delen av navnet på nivå 3 og 4. Det må i dette perspektiv tenkes på navngivning som både brukes internt og utad. I utgangspunktet bør organiseringen og navngivning på begge sykehus være likt Sykehusapotekene Dette ligger antakelig utenfor et område der man har mulighet til å påvirke eller gjøre endringer nå. Men vi mener at man bør se på om sykehusapotekene burde være en integrert del av sykehusene. Beslutningen den gangen om å gjøre farmasøytiske avdelinger om til sykehusapotek under et eget HF, har ikke hatt bare positive effekter. Det vil ikke si at sykehusapotekene på Levanger og Namsos har levert dårligere tjenester for sykehusene enn før, tvert imot. Men det er organisatoriske og systemtekniske hindringer som setter begrensinger. I likhet med prehospital klinikk fyller også apotekene en vesentlig og relevant rolle i pasientbehandlingen. Dersom denne tjenesten var en del av helseforetaket ville man i større grad kunne gjøre nytte av denne kompetanse enn i dag. Datasystemer Dagens systemer og IKT-løsninger bør ikke være til hinder for en annen måte å organisere oss på. Men vårt PAS-system er per i dag organisert som 2 forskjellige systemer, ett for sykehuset Levanger og ett for sykehuset Namsos. Endring i form av sammenslåing er en kompleks, arbeidskrevende og langvarig prosess. Med tanke på forestående utviklingen på helseplattformen vil vi i begrenset tid ha nytte av omleggingen av dagens PAS-system. I en gjennomgående klinikkstruktur vil dagens PASsystem skape utfordringer og ulikheter. På den annen side vil man kunne strømlinjeformet prosedyrer og rutiner i PAS i en gjennomgående klinikk noe mere enn i en hybrid-struktur, skjønt med de begrensinger 2 adskilte PAS-systemer medfører. Det er viktig at våre datasystemer er oppdaterte og moderne, slik at vi kan oppfylle de krav og forventninger våre pasienter har. Det er store forventninger til den nye Helseplattformen, og at pasienter og pårørende der vil ha muligheten til å i større grad søke informasjon selv. Informasjonsflyten må følge pasienten gjennom oppholdet på en naturlig måte. Oppskriften på gode opplevelser er at pasienten og pårørende får nødvendig informasjon underveis, og at vi som foretak også vet hva som har skjedd, hva som skjer og hva som skal skje uavhengig av hvilket steg i forløpet vi er på. Informasjonsdeling, god kommunikasjon og samarbeid er viktig mellom alle enheter. 5