Rapport Oslo universitetssykehus, Aker Revisjon av etterlevelsen av gjeldende retningslinjer forskrivning, kjøp og fakturering av TNF-hemmere og andre biologiske betennelsesdempende legemidler innen revmatologi, gastroenterologi og dermatologi Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 24.03.2009
Rapport nr. 7/2009 Revisjonsperiode August-oktober 2008 Virksomhet Rapportmottaker Kopi (av endelig rapport) Rapportavsender Oppdragsgiver Revisor Oslo universitetssykehus, Aker Administrerende direktør Oslo universitetssykehus, Aker Styreleder Oslo universitetssykehus HF Administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF Revisjonskomiteen Helse Sør-Øst RHF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Styret i Helse Sør-Øst RHF Astrid Johnsen Liv Todnem Innhold 1. SAMMENDRAG...3 2 METODE OG VURDERINGSKRITERIER...4 3 NASJONALE RETNINGSLINJER OM FORSKRIVNING AV TNF- HEMMERE...7 3.1 FAKTABESKRIVELSER AV RETNINGSLINJENE...7 3.2 SITUASJONEN VED AKER...7 3.3 NÆRMERE OM UNDERSØKTE FORHOLD OG VURDERINGSKRITERIER...7 4 BRUK AV REGIONALE INNKJØPSAVTALER...8 4.1 FAKTABESKRIVELSER AV RETNINGSLINJENE...8 4.2 SITUASJONEN VED AKER...8 4.3 NÆRMERE OM UNDERSØKTE FORHOLD OG VURDERINGSKRITERIER...9 5 FAKTURERING...9 5.1 REGIONALE OG LOKALE PROSEDYRER...10 5.2 HVORDAN ER FORHOLDENE PÅ AKER...10 5.3 NÆRMERE OM UNDERSØKTE FORHOLD OG VURDERINGSKRITERIER...10 6 MÅLGRUPPER OG SAKSGANG...12 6.1 MÅLGRUPPER...12 6.2 SAKSGANG OG RAPPORTBEHANDLING...13 Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 2 av 13
1. Sammendrag Administrerende direktør i Helse Sør-Øst RHF har bedt internrevisjonen (nå konsernrevisjonen) om å bistå med en revisjon på området legemidler innenfor gruppen TNF-hemmere. Behovet for denne revisjonen er kommet etter innspill fra de administrerende direktørene i foretaksgruppen med bakgrunn i endret finansieringsordning i 2006 og dermed økte kostnader innenfor området. Revisjonskomiteen har i møte 21.mai 2008 gitt tilslutning til at konsernrevisjonen påtar seg dette oppdraget. De overordnede målsettingene for revisjonen vil være å se etter om det er etablert tilfredsstillende internkontroll innenfor området høykostlegemidlene TNF-hemmere. I tillegg er det en overordnet målsetting gjennom revisjonen, å bidra til læring og forbedring. Spesifikt vil dette omfatte kartlegginger og vurderinger av følgende delmål; Implementering og oppfølging av nasjonale retningslinjer med hensyn til rutiner for oppstart og oppfølging av pasientbehandling med TNF-hemmere og andre biologiske betennelsesdempende legemidler innen revmatologi, gastroenterologi og dermatologi.. Etterlevelse av regionale innkjøpsavtaler for kjøp av legemidlene TNF-hemmere og andre biologiske betennelsesdempende midler med bakgrunn i anbefalinger for 1. og 2. valg utarbeidet av LIS spesialistgruppe for biologiske legemidler 25.februar 2008. Faktureringsordninger og avtaler. Formålet med revisjonen ved Aker har vært å kartlegge hvorvidt det er iverksatt tiltak for å sikre at forskrivning, innkjøp og fakturering av høykostlegemidlene TNF- hemmere og andre biologiske betennelsesdempende legemidler innen revmatologi, gastroenterologi og dermatologi (heretter også forkortet til TNF-hemmere), skjer i henhold til retningslinjer nasjonalt, regionalt og lokalt. Aker er i hovedsak mottaker av fakturaer hvor pasienten har blitt behandlet ved andre helseforetak eller hvor forskrivning er foretatt av avtalespesialist eller privat sykehus. Ca 85 % av kostnadene bokført som TNF-hemmere er i denne kategorien. Tilsvarende viderefakturerer Aker denne typen legemidler med over 50 % av sitt totale interne forbruk til andre helseforetak. I tillegg forskrives det H-resepter som hentes ut på apotek i hele landet og som da vil faktureres Aker. Disse summene inngår i de eksterne 85 % ene. Helseforetaket har i liten grad styringsdata som kan bidra til å få en realistisk budsjettering for kostnader til legemidler som forskrives av andre enheter og det er registrert et budsjettavvik fra eget budsjett på kr 313.000 internt og kr.3.8 mill eksternt (første halvår 2008). Sammendrag observasjoner ved revisjonen Revisjonen viste at det i forhold til de 3 delmålene som har blitt belyst er forbedringsmuligheter innenfor de deler som fremgår av tabellen nedenfor. Vi viser til beskrivelse av kategorisering i kapittel 2 samt mal for utarbeidelse av handlingsplan for forbedring. Delmål Spørsmål som er belyst Kategori anbefalinger 1 2. De som har rett til å forskrive TNF-hemmere er kjent med de nasjonale tretningslinjene Tiltak vurderes i forhold til kommunikasjon i styringslinjen 5. De lokale retningslinjene tilstrekkelig informasjon om hvordan kravene i de nasjonale retningslinjene relatert til godkjenning og vedtaksfrist skal gjennomføres og dokumenteres. Tiltak anbefales med hensyn til å dokumentere beslutning fattet av fagmiljø i journalen. Tiltak vurderes når det gjelder hvorvidt denne rutinen skal Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 3 av 13
7. Vurdering av behandlingseffekten er dokumentert på en hensiktsmessig måte. 2 2. Anbefalingene er lett tilgjengelige i foretakets styringssystem nedfelles i lokale retningslinjer Tiltak anbefales i forhold til å dokumentere i journal at retningslinjene etterleves i forhold til oppfølging Tiltak anbefales i forhold å sikre kommunikasjon av gjeldende anbefalinger i styringslinjen 3. Anbefalingene praktiseres Tiltak anbefales i forhold til å etablere rutine for etterlevelse av anbefalingene 4. Etterlevelse av anbefalingene følges opp Tiltak anbefales i forhold til å iverksette ledelsesmessig oppfølging av etterlevelse 5. Avvik fra anbefalingene dokumenteres i journalen Tiltak anbefales i forhold til å etablere rutine for dokumentasjon av begrunnelse fra avvik fra anbefalingenes 1. valg. 3 4. Skriftlige prosedyrer er utarbeidet for inngående og utgående fakturaer TNF-hemmere Tiltak vurderes i forhold til å beskrive faktureringen for TNF -hemmere spesielt 2 Metode og vurderingskriterier Revisjonen er gjennomført etter en kvalitativ og kvantitativ metode basert på innhentelse av svar på konkretet spørsmål fra 5 målgrupper i helseforetaket, gjennomgang av tilhørende dokumentasjon, stikkprøvekontroll av et utvalg anonymiserte journaler og fakturaer med tilhørende kopi av resepter. I tillegg er det gjennomført samtaler med respondentene. Revisjonen er metodisk innrettet for å undersøke og vurdere om Aker i tilstrekkelig grad har en internkontroll som sikrer etterlevelse av retningslinjer og prosedyrer som er besluttet for området nasjonalt, regional eller lokalt nasjonale samt styring og kontroll med egen virksomhet innefor forskrivning, kjøp og fakturering av TNF-hemmere. Foretaksprotokollens krav om internkontroll er basert på de samme krav som er gitt til statlige virksomheter. Til grunn for definisjoner og beskrivelser av internkontrollens innhold, ligger ankerkjente rammeverk for intern kontroll og helhetlig risikostyring. Helhetlig intern kontroll består av fire hovedelementer: Følge opp Tiltak for å ha styring og kontroll Etablere målsettinger Identifisere og vurdere risiko Internt miljø Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 4 av 13
Figur 1 Elementer i helhetlig internkontroll Ved kartlegging og vurdering av om Nasjonale retningslinjer og rutiner for oppstart og oppfølging av pasientbehandling med TNF-hemmere etterleves, Anbefalinger fra LIS spesialistgruppe og regionale innkjøpsavtaler etterleves Regionale og lokale avtaler for fakturering etterleves er det lagt vekt på følgende elementer i et internkontrollperspektiv: Internt miljø Organisering, rolle, ansvar og myndighet Kjennetegnes ved at det er klart uttalt hvem som har ansvar for å sikre at de nasjonale retningslinjene implementeres og etterleves. Det er klart uttalt hvem som har ansvar for å sikre at anbefalinger fra LIS og regionale innkjøpsavtaler blir implementert og etterleves. Det er klart uttalt hvem som har ansvar for å sikre at regionale og lokale avtaler for fakturering er gjort kjent og etterleves. Ledelsen uttrykker forventninger om etterlevelse og kommuniserer sine holdninger. Mål og risikovurdering Kjennetegnes ved bevissthet om mål og risiko for å nå de mål som er satt. Mål om økonomisk balanse danner grunnlaget for den vurdering som har bidratt til at området revideres. Andre mål relatert til riktig prioritering, stimulere til økt priskonkurranse og unngå uheldig forbruksvridning og risiko i forhold til måloppnåelse vil bli drøftet i et regionalt perspektiv når revisjonene skal oppsummeres. Tiltak for å styring og kontroll Kjennetegnes ved at det iverksettes tiltak for å oppnå tilstrekkelig styring og kontroll med området, her; Oppfølging Nasjonale retningslinjer operasjonaliseres lokalt gjennom lokale retningslinjer eller prosedyrer som tydelig angir hvordan forskrivning og oppfølging skal foretas og dokumenteres, samt hvordan eventuelle avvik skal registreres/dokumenteres. Videre er det lagt til grunn at de lokale retningslinjene/prosedyrene skal være kommunisert til berørte parter samt være lett tilgjengelig ved behov. Anbefalingene fra spesialistgruppen er gjort tilgjengelig for de ansatte sammen med de regionale avtalene. Det er kommunisert hvordan anbefalingene skal brukes for å sikre etterlevelse. samt hvordan eventuelle avvik skal registreres/dokumenteres. Regionale og lokale avtaler for fakturering er gjort tilgjengelig for de ansatte. Prosedyrer for området er kommunisert til berørte parter og er ett tilgjengelig ved behov. Det registreres styringsdata relatert til forskrivning, nye og eventuelle endring i pågående behandling slik at det er mulig å budsjettere fremtidige kostnader. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 5 av 13
Kjennetegnes ved at det er iverksatt tiltak som sikrer oppfølging av implementering, etterlevelse og vurdering av effekt ved behandling av TNF-hemmere. Det er lagt opp løpende oppfølging av etterlevelse av anbefalingene fra LIS spesialistgruppe. Det er lagt opp løpende oppfølging av etterlevelse av avtalene for fakturering Hver av problemstillingene som er kartlagt og vurdert er tilordnet en av tre følgende kategorier i forhold til hvor god internkontrollen vurderes å være og hvor tiltak prioriteres: : Tiltak anbefales vurdert: Tiltak anbefales: Det er ikke identifisert vesentlige svakheter Det er identifisert visse svakheter i internkontrollen som kan svekke effektiv gjennomføring av aktiviteter/prosesser, og som innebærer moderat risiko for at fastsatte mål ikke oppnås som forutsatt. Det er identifisert svakheter i internkontrollen som vurderes vesentlig i forhold til effektiv gjennomføring av aktiviteter/prosesser, samtidig som de svekker muligheten for at fastsatte mål oppnås som forutsatt. På basis av de vurderingene som fremkommer for hver av de 3 delmålene i denne rapporten er det utarbeidet anbefalinger til tiltak som foretaket må besvare i form av en handlingsplan for tiltak. Dialog og samhandling i forbedringsarbeidet Funn og observasjoner fra revisjonen er verifisert i plenum med representanter fra de ulike målgruppene. Kategoriseringen av alvorlighetsgrad i funnene gjort i felleskap med foretakets representanter. For å skape varige forbedringer på området vil konsernrevisjonen understreke betydningen av at sykehuset fokuserer på relevante deler av internkontrollsystemet og tiltak rettet inn mot de forhold som er belyst i rapporten. Sykehuset bes sette opp den handlingsplan som viser de tiltak man mener vil skape varige forbedringer i forhold til området, med angivelse av ansvarlig samt frist for gjennomføring. Spørsmål som er belyst Anbefaling Handlings plan Frist Ansvar Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 6 av 13
3 Nasjonale retningslinjer om forskrivning av TNF- hemmere I kapittel 3 beskrives hovedhensikten med retningslinjene 3.1, og hvordan Aker har innrettet seg i forhold til implementering som skal sikre etterlevelse og oppfølging 3.2 og kartlegging og vurdering i 3.3. 3.1 Faktabeskrivelser av retningslinjene Nasjonale faglige retningslinjer for bruk av TNF-α hemmere og andre biologiske betennelsesdempende legemidler innenfor revmatologi, gastroenterologi og dermatologi IS 1478 ble utgitt juni 2007. Retningslinjene er utarbeidet av et utvalg bestående av spesialister fra ulike fagmiljøer innen revmatologi, gastroenterologi og dermatologi, hvorav en representant fra Aker var deltaker. Retningslinjene skal ivareta pasientperspektivet med hensyn til prioritering og likeverd i behandlingstilbudet. Riktig prioritering er en av HODs målsettinger til endringene i finansieringssystemet for behandling med biologisk betennelsesdempende legemidler innen revmatologi, gastroenterologi og dermatologi 3.2 Situasjonen ved Aker Aker forskriver kun TNF-hemmere innenfor gastroenterologi. Totalt sett ble 85-95 pasienter behandlet med TNF-hemmere i 2007. Første halvår i 2008 er det behandlet ca 43 pasienter hvorav 8 nyoppstartede fra 1.april 2008. Denne kostnader utgjør ca 15 % av den totale årlige kostnaden til disse legemidlene i helseforetaket. Det har vært en jevn økning av aktuelle pasienter for denne type legemiddelbehandling, men den ser nå ut til å flate ut. Lokale retningslinjer er utarbeidet og forskrivende instanser er definert, og retningslinjene er gjort kjent i hovedsakelig gjennom arbeidet med de nasjonale retningslinjene, og ikke gjennom intern kommunikasjon relatert til lokale retningslinjer. De nasjonale retningslinjene ligger på sykehusets intranett det er usikkert om de er kommunisert direkte til aktuelle ledere på avdelingsnivå. Det finnes lokale retningslinjer for området. Retningslinjene er lite konkret i forhold til hvordan de nasjonale retningslinjene skal operasjonaliseres med hensyn til dokumentasjon av beslutning (vedtak) ved oppstart og vurdering av behandlingseffekt. Det fremgår heller ikke hvem og hvordan beslutning (vedtak) skal fattes. Det er imidlertid ikke et krav i de nasjonale retningslinjene at det skal lages lokale retningslinjer. I et internkontrollperspektiv er det opp til foretaket å vurdere hvilke rutiner som skal dokumenteres. De gjennomførte testene av journaler viste at vedtaket eller bestemmelsen om at en pasient skal behandles med TNF-hemmere ikke eksplisitt ble dokumentert i journalen. Det er i dag ikke noen egnet plass i den elektroniske journalen som er tilrettelagt for registrering av indikasjoner og valgt legemiddel, det er informasjon som legges inn i journalen slik legen finner det mest naturlig. Vi har forstått at det ikke er noen endring fra tidligere praksis etter at retningslinjene ble gjort gjeldende. Det var etablert et fagmiljø i foretaket i tråd med retningslinjene, min. 2 spesialister. Det manglet en synliggjøring av den oppfølging og vurdering av behandlingseffekt som gjennomføres. Det var ikke iverksatt tiltak for å følge opp om retningslinjene etterleves. 3.3 Nærmere om undersøkte forhold og vurderingskriterier Internrevisjonen har stillet spørsmål til ansatte innen relevante målgrupper i foretaket relatert til i kunnskap, implementering, bruk og oppfølging av etterlevelse i relasjon til de nye retningslinjene i perioden fra april 2008. I tillegg er det foretatt stikkprøvekontroll av 8 anonymiserte journaler Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 7 av 13
(som utgjør 100 % av nyoppstartede pasienter i perioden 01.04.2008 til oppstart revisjon): Bruk av fagmiljø ved beslutning om oppstart er ikke funnet dokumentert i journalene. Oversikt over spørsmål som er belyst og hvilken kategori de er vurdert å falle inn i, fremgår av tabellen under. Spørsmål som er belyst 1. Rett til å forskrive TNF-hemmere er klart definert og i henhold til retningslinjene. 2. De som har rett til å forskrive TNF-hemmere er kjent med de nasjonale tretningslinjene 3. De nasjonale retningslinjene er gjort kjent i foretaket og finnes lett tilgjengelig. 4. Det er utarbeidet lokale retningslinjer for oppstart av behandling i tråd med de nasjonale retningslinjene 5. De lokale retningslinjene gir tilstrekkelig informasjon om hvordan kravene i de nasjonale retningslinjene relatert til godkjenning og vedtaksfrist skal gjennomføres og dokumenteres. 6. Det er etablert et fagmiljø for vurdering av behandlingsrespons og seponering 7. Vurdering av behandlingseffekten er dokumentert på en hensiktsmessig måte. Tabell 1 Anbefalinger Tiltak vurderes i forhold til kommunikasjon i styringslinjen Tiltak anbefales med hensyn til å dokumentere beslutning fattet av fagmiljø i journalen. Tiltak vurderes når det gjelder hvorvidt denne rutinen skal nedfelles i lokale retningslinjer Tiltak anbefales i forhold til å dokumentere i journal at retningslinjene etterleves i forhold til oppfølging 4 Bruk av regionale innkjøpsavtaler I kapittel 4 beskrives intensjonen med inngåelse av regionale innkjøpsavtaler og anbefalinger fra LIS spesialistgruppe 4.1, hvordan foretaket har innrettet seg i forhold til implementering og etterlevelse av de regionale innkjøpsavtalene og spesialistgruppens anbefalinger 4.2, og hvilke revisjonshandlinger som er gjennomført for å undersøke dette og funn 4.3 4.1 Faktabeskrivelser av retningslinjene Det er inngått regionale innkjøpsavtaler for kjøp av legemidlene TNF-hemmere og andre biologiske betennelsesdempende midler. Anbudskonkurransen ble gjennomført av LIS på oppdrag fra RHFene. LIS spesialistgruppe har innstilt på 1. og 2. valg på bakgrunn av pris for de aktuelle indikasjonene innen fagområdene: Revmatologi, gastroenterologi og dermatologi, 25.februar 2008. Anbudskonkurransen er et virkemiddel for å øke priskonkurransen mellom de ulike leverandørene av biologisk betennelsesdempende legemidler innen revmatologi, gastroenterologi og dermatologi. Å stimulere til økt priskonkurranse var en av målsettingene for endret finansieringsordning. Mandat for inngåelse av innkjøpsavtalen er gitt av direktørene i RHFene 22.oktober 2007 og resultatet av avtaleinngåelsen er presentert på direktørmøte 27.mars 2008. Det er lagt til grunn fra direktørenes side at anbefalingene utarbeidet av LIS spesialistgruppe skal gjelde som instruks i foretakene. For øvrig gjelder det at regionale innkjøpsavtaler i helseforetaksgruppen for legemidler skal benyttes av alle helseforetakene på lik linje med andre regionale avtaler. Dersom det må avvikes fra anbefalingene som er lagt til grunn for avtalene, skal avviket begrunnes og dokumenteres. 4.2 Situasjonen ved Aker Ved Aker er anbefalingene fra LIS spesialistgruppen kjent på avdelingen., men foretaket hadde Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 8 av 13
ikke mottatt de regionale innkjøpsavtalene, men er kjent med anbefalingene fra spesialistgruppen via LIS. Anbefalingene fra LIS spesialistgruppe var ikke gjort tilgjengelig på en hensiktsmessig måte i foretakets styringssystem Det var ikke klart uttrykt hvem som var ansvarlig for implementering og oppfølging av etterlevelse på HF nivå. Årsaken til dette oppgis å være at foretaket formelt sett ikke har mottatt anbefalingene, men at de er kjent i for foretakets ledelse ved at de er oversendt direktørmøte. Vi har forstått det slik at det ikke var noen endring fra tidligere praksis etter at de regionale avtalene ble inngått i tråd med anbefalingene fra LIS spesialistgruppe, selv om de var kjent i fagmiljøet. Avtalene følges ikke opp av legemiddelkomiteen som for andre innkjøpsavtaler på legemidler ved foretaket. Dette forklares med at anbefalinger og avtaler ikke er kommunisert i linjen. Avvik fra anbefalt valg av legemiddel blir ikke dokumentert i pasientjournalen. 4.3 Nærmere om undersøkte forhold og vurderingskriterier Internrevisjonen har stillet spørsmål til ansatte innen relevante målgrupper i foretaket relatert til hvorvidt anbefalingene fra LIS spesialistgruppe var implementert og ble etterlevd. I forbindelse med stikkprøvekontroll på 8 anonymiserte journaler (som utgjør ca 100 % av nyoppstartede pasienter i perioden fra 1.4.2008 til revisjonstidspunktet) har vi sjekket om anbefalingene er fulgt. Der vi har funnet avvik fra anbefalingene har vi sjekket om det er dokumentert hvorfor annet legemiddel er valgt, og det er ikke dokumentert. Oversikt over spørsmål som er belyst og hvilken kategori de er vurdert å falle inn i med hensyn til tiltak for forbedring, fremgår av tabellen under. Spørsmål som er belyst Anbefalinger 1. Kjennskap til anbefalingene utarbeidet av LIS s spesialistgruppe. 2. Anbefalingene er lett tilgjengelige i foretakets styringssystem Tiltak anbefales i forhold å sikre kommunikasjon av gjeldende anbefalinger i styringslinjen 3. Anbefalingene praktiseres Tiltak anbefales i forhold til å etablere rutine for etterlevelse av anbefalingene 4. Etterlevelse av anbefalingene følges opp Tiltak anbefales i forhold til å iverksette ledelsesmessig oppfølging av etterlevelse 5. Avvik fra anbefalingene dokumenteres i journalen Tiltak anbefales i forhold til å etablere rutine for dokumentasjon av begrunnelse fra avvik fra anbefalingenes 1. valg. Tabell 2 5 Fakturering I kapittel 5 beskrives hovedpunktene i Avtale mellom RHF og Apotekforeningen, 06.06.06 og justert avtale 01.03.07. I brev til RHFene fra HØ: Endringer i ordningen med TNF hemmere, 22.01.07 beskrives hvordan lik finansiering skal ivaretas for å hindre forbruksvridning 4.1. Å unngå uheldig forbruksvridning var det tredje målet ved endring i finansieringsordning. Hvordan foretaket har innrettet seg i forhold til etterlevelse og oppfølging av denne beskrives i 5.2 Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 9 av 13
5.1 Regionale og lokale prosedyrer Oppgjørsavtalen mellom Apotekforeningen på vegne av alle apotek i Norge og RHFene på vegne av alle HF i Norge regulerer det økonomiske oppgjøret mellom helseforetak og apotek for de legemidler som omfattes av avtalen. Apoteket skal kontrollere at utlevert legemiddel omfattes av avtalen og at resepten er datert og påført legens ID nr, navn, helseforetak/privat sykehus eller privatpraktiserende legespesialist i henhold til oversikt vedlagt avtalen. Fakturavedlegget skal vise det enkelte ekspederte legemiddel herunder antall, pakningsstørrelse og pris. I tillegg skal faktura inneholde rekvirentens navn og ID nummer og pasientens bostedskommune. Apotekene må oppbevare reseptene, eventuelt reseptkopier i minst to år for å kunne gi nærmere opplysninger om grunnlaget for utlevering av aktuelt legemiddel. For å hindre uheldig forbruksvridning har de regionale helseforetakene blitt enige om en viderefaktureringsordning for gjestepasienter. Ved Aker ivaretas viderefaktureringen av Sykehusapoteket Aker og den regnskapsmessige behandling av TNF-hemmere og tilsvarende legemidler er beskrevet i lokale rutiner. 5.2 Hvordan er forholdene på Aker Aker fikk overført fra Helse Sør Øst kr. 26,1 mill for 2008. Internt i helseforetaket er det budsjettert med kr. 6,2 mill på avdeling (11301) og 29,6 mill (11308) på felles med bakgrunn i erfaringstall fra 2007. Sykehusapoteket Aker selger legemidlene til avdelingene, kreditere og viderefakturerer på bakgrunn av liste levert fra aktuell avdeling. Helseforetaket mottar en rekke fakturaer fra apotek fortrinnsvis fra bydelene i Oslo og tilgrensende kommuner. Forskrivere av legemidlene er leger fra eget foretak, andre helseforetak, private sykehus og avtalespesialister. Kjennskap til oppgjørsavtalen mellom RHF et og Apotekerforeningen er god, og avtalen finnes lett tilgjengelig. Det var også god kjennskap til RHF et notat om regnskapsføring og rapportering. Det er utarbeidet rutiner for inngående og utgående fakturaer, men det oppstod noen uklarheter ved verifisering av regnskapsflyt og faktureringsrutiner. Det ble foretatt avstemminger mellom foretaket og sykehusapoteket, men ikke som en regelmessig rutine. Dessuten var ikke avregningsprosedyre dokumentert. Det var kjent hvordan Remicade for egne inneliggende pasienter eller fra andre HF skulle faktureres. Tilsvarende for de andre TNF-hemmerne. Prosedyrene for viderefakturering til andre foretak er tilfredstillende gjennomført. 5.3 Nærmere om undersøkte forhold og vurderingskriterier Internrevisjonen har stillet spørsmål til ansatte innen relevant målgruppe i foretaket. I tillegg ble det er det foretatt stikkprøvekontroll fra 20 inngående fakturaene på de aktuelle legemidlene, art 4003 samt anonymiserte resepter som grunnlag for oppgjørskravet fra de respektive apotek i alt 47 resepter. Fra Sykehusapoteket Aker er det foretatt stikkprøvekontroll fra de siste 20 viderefaktureringer ved å innhente kopier av utgående fakturaer og fakturagrunnlag (liste fra avdelingen) som grunnlag for viderefaktureringen. I tillegg er det innhentet rapport over beløp på solgte TNFhemmere og tilsvarende legemidler til sykehuset, krediterte og summen av viderefaktureringer 1.halvår 2008. Det ble innhentet rapporter over ekspederte H-resepter fra Sykehusapoteket Aker med bostedsadresse i opptaksområdet til Aker første halvår 2008. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 10 av 13
Oversikt over spørsmål som er belyst og hvilken kategori de er vurdert å falle inn i, fremgår av tabellen under. Spørsmål som er belyst 1. Kjennskap til oppgjørsavtalen mellom RHF og Apotekerforeningen 2. Avtalen er lett tilgjengelig og kjent Anbefalinger 3. Kjennskap til brev fra RHF et om kontoføring og rapportering 4. Skriftlige prosedyrer er utarbeidet for inngående og utgående fakturaer TNF-hemmere Tiltak vurderes i forhold til å beskrive faktureringen for TNF -hemmere spesielt 5. Kunnskap om hvordan Remicade faktureres for inneliggende egne og for andres pasienter. 6. Lik praksis for de andre TNF hemmerne 7. Prosedyrer for viderefakturering av kostnader til andre HF er tilfredsstillende Tabell 3 Resultat av konkrete tester: Testpunkt : Overensstemmelse mellom faktura og resept: Dokumentert på fakturaen: Legemiddel, antall og pakningsstørrelse, rekvirentens navn og ID. nr samt bostedskommune. I tillegg ble pris dokumentert. Dokumentert på resepten: Legemiddel, antall og pakningsstørrelse, rekvirentens navn og ID nr samt bostedsadresse. I tilegg ble rekvirentens arbeidsplass identifisert (helseforetak/privat sykehus eller spesialist med driftsavtale). Resultatene av testen viser overensstemmelse. Testpunkt: Overensstemmelse mellom viderefakturert andre foretak og refundert eget. Fra sykehusapoteket ble det undersøkt om kreditert salg stemte med viderefakturert beløp etter dokumenter liste levert fra avdelingen ved helseforetaket. I tillegg ble det identifisert til hvilket helseforetak oppgjørskravet ble sendt. Resultatene fra stikkprøvene viser at det er overensstemmelse. Test punkt : Totalt salg, kreditert beløp og viderefakturert beløp ble avstemt. Fra rapport over H-resepter ekspedert ved Aker med bostedsadresse i Aker sektor ble rekvirent identifisert. Regnskapsmessig ble det innhentet data på budsjettmessig fordeling og bruk av kostnadssteder samt avstemmingsrutiner mellom helseforetaket og sykehusapoteket. Resultatene fra stikkprøven var overensstemmelse. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 11 av 13
Tabell 4 Faktureringsflyten Aker første halvår 2008 Apotek og HF Andre HF 18,45 mill (18,7 0,25) HF 22,1 mill 3.7 mill (gjestepasienter) Overføring fra RHF 2008 26,1 mill 3,4 mill (avd.) 0,25 mill (H-resepter) Fordeling eksternt/internt 85/15 Sykehusapoteket Aker 6 Målgrupper og saksgang 6.1 Målgrupper Helsefaglig ledelse v/ Administrerende direktør Navn deltakere/ representant Representert ved: Siri Lund, fung. fagdirektør Roar Prydz Christensen, seksjonsleder Enhet for kvalitet og sikkerhet 2. Avdelingsoverlege og andre leger fra aktuelle avdelinger Jørgen Jansen, avdelingsleder, Avd. for fordøyelse og infeksjon 3. Leder av legemiddelkomiteen Jon Birger Haug 4. Økonomi/regnskap Anne Karlsen og Anita Isodd Lindset, Økonomi og Finans 5. Sykehusapoteket Bente Hayes, sykehusapoteker Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 12 av 13
6.2 Saksgang og rapportbehandling Saksgang Deltaker/Mottaker Dato Varsel om revisjon Administrerende direktør 08.072008 Oppstartsmøte 21.08.2008 Verifikasjon av Målgruppene 30.10.2008 observasjoner fra revisjonen Utsendelse av Administrerende direktør 17.11.2008 rapportutkast Svar på utkast Dialog med administrerende direktør/fagdirektør 07.12.2008 Utkast endelig rapport Fagdirektør og administrerende direktør 19.01.2009 Utkast endelig rapport Fagdirektør og administrerende direktør 09.03.2009 ny struktur Utsendelse av endelig revisjonsrapport til besvarelse og styrebehandling Administrerende direktør Kopi til Styreleder Steinar Marthinsen Oslo universitetssykehus HF Administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF Bente Mikkelsen Revisjonskkomiteen Helse Sør-Øst RHF Behandling av rapport og oppsummmering Orientering Styret Helse Sør-Øst RHF 24.03.2009 Svarfrist 20.04.2009 Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 13 av 13