Helse i utvikling Fra kunnskap om helsetilstanden til nye prioriteringer Camilla Stoltenberg Direktør, Folkehelseinstituttet Torsdag 13. oktober 2016
Kunnskap for de tre kriteriene Nytte Ressursbruk Alvorlighet
Kunnskap om helsetilstanden Som bakgrunn for prioritering trenger vi kunnskap om Forekomst Utfall Årsaker Effekt I tillegg trenger vi kunnskap om Tjenestene Fremtidige behov
Forebygging og folkehelse Prioriteringdebatten fokuserer på klinisk behandling og spesielt medikamenter Men det er trolig mer å hente på bedre kunnskap om forebygging og folkehelsetiltak Vi mangler kunnskap om mange av tilstandene og risikofaktorene som er mest aktuelle for forebygging ved hjelp av folkehelsetiltak Vi mangler kunnskap om ressursbruk og alvorlighet (absolutt prognostap) ved tilstandene som er aktuelle for forebygges Vi har enda større kunnskapshull når det gjelder effekt av folkehelsetiltak, inkludert effekt på helseulikheter og effekter i andre sektorer, som utdanning. Dette er en utfordring både på kommunalt, fylkeskommunalt, nasjonalt og internasjonalt nivå
Kunnskap om forebyggende tiltak og prioriteringer Vi må sikre at prioriteringskriteriene håndterer forebyggende og behandlende tiltak på en likeverdig måte Tidspunktet for vurdering av alvorlighet skal knyttes til sykdommen det forebygges mot, målt fra det tidspunktet denne sykdommen inntreffer Eksempel HPV-vaksine
Hvilke forebyggende tiltak har dokumentert positiv helseeffekt? Mange tiltak har dokumentert positiv effekt Behandling av høyt blodtrykk Regulering av alkoholsalg Vaksiner i barnevaksinasjonsprogrammet Andre har god effekt, men er bare iverksatt i begrenset grad, for eksempel Tiltak for å øke fysisk aktivitet Tiltak for å forebygge fall hos eldre Tiltak for å forebygge depresjon blant ungdom Det er stort behov for mer kunnskap om hvilke folkehelsetiltak som er mest kostnadseffektive å oppskalere
Behandling av cystisk fibrose Eksempel 1 Sjelden sykdom Dyrt medikament Mangelfull kunnskap
Cystisk fibrose - Ivakaftor (Kalydeco) Legemiddel for en undergruppe av pasienter med cystisk fibrose Behandlet i Prioriteringsrådet i 2014 Utfordringer knyttet til dokumentasjon Reiser generelle spørsmål: Hvilke dokumentasjonskrav skal man ha? Hvordan kan man skaffe denne dokumentasjonen? Dokumentasjonskrav behandles i Prioriteringsmeldingen Registerdata og internasjonalt samarbeid er avgjørende
Cystisk fibrose forts - Ivakaftor (varenavn Kalydeco) er en behandling for pasienter med cystisk fibrose som har G551D mutasjon - Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering behandet i 2014 spørsmålet om innføring av ivakaftor knyttet til ordningen med individuell refusjon - Kunnskapen ble oppsummert slik (2014): - Effekt og sikkerhet av ivakaftor er studert i to randomiserte, dobbelt-blindede, placebokontrollerte kliniske studier, hvor pasientene er fulgt opp i 48 uker. Resultatene er gode, blant annet på lungesymptomer, men man vet ikke om levetiden forlenges. Legemiddelet skal tas hele livet i tillegg til annen behandling og koster om lag 2,5 millioner NOK per pasient per år. Kostnad per vunnet QALY er i Sverige estimert til mellom 3,5 millioner og 10,4 millioner SEK.»
Cystisk fibrose forts - Rådet vurderte blant annet avstanden mellom den helsegevinsten som oppstår hos pasientgruppen som tar i bruk metodene og det helsetapet som påføres andre pasientgrupper - nb: litt uvanlig bruk av «helsetap» i formuleringen - Med unntak av to medlemmer, mente Rådet at med dagens pris var avstanden for stor, og at det kunne utfordre prinsippet om likeverd mellom pasientgrupper
Cystisk fibrose forts - Kalydeco og Orkambi (et nyere medikament for en annen undergruppe) dekkes i dag over ordningen individuell refusjon - Denne enkeltsaken reiser spørsmål som gjelder for sjeldne tilstander generelt - Hvilke dokumentasjonskrav bør gjelde for tiltak rettet mot sjeldne tilstander og små pasientgrupper? - Dette behandles i Prioriteringsmeldingen - Meldingen foreslår å fjerne ordningen med individuell refusjon
Cystisk fibrose forts - En sentral utfordring fremover vil være å skaffe mer kunnskap om små pasientgrupper, og av effekt og bivirkninger av tiltak for slike pasienter - Dette vil også være en utfordring for persontilpasset medisin generelt - Helsedirektoratet lanserte nylig en Nasjonal strategi for persontilpasset medisin i helsetjenesten der behovet for registerdata fremheves - Internasjonalt samarbeid er viktig, og spesielt for små pasientgrupper - Nordisk samarbeid er foreslått i Bo Kønbergs rapport 2014
Fedmekirurgi Eksempel 2
Fedmekirurgi Overvekt og fedme har økt Fedmekirurgi har økt Behandlet i Prioriteringsrådet i 2014 Dokumentert effekt for vekttap og diabetes type 2 Manglende kunnskap om uønskede effekter Norsk kvalitetsregister for fedmekirurgi (SOReg-Norge) Fremhever spørsmålet om vi gjør nok på forebygging
Fedmekirurgi forts Prioriteringsrådets oppsummering av dokumentasjonen: Fedmeoperasjoner gir stor og rask vektreduksjon, men kan gi vesentlig risiko for komplikasjoner og bivirkninger. Det er vanlig at de som er operert, må følges i helsetjenesten resten av livet. Langtidseffektene er lite kjent, og vi vet ikke om fedmekirurgi gir økt overlevelse for pasientgruppen. Vi vet lite om hvordan sykelighet og livskvalitet påvirkes på lang sikt.» Saksfremlegget: «Fedmekirurgi er effektivt med hensyn til vekttap og enkelte følgesykdommer. Vekttapet er i snitt på omtrent 30 % etter 5 år. Imidlertid er det en rekke bivirkninger, både på kort og lang sikt. Vi har liten kunnskap om omfanget av de uønskede effektene». - Norsk kvalitetsregister for fedmekirurgi (SOReg-Norge) fikk nasjonal status i 2015. https://helse-bergen.no/avdelinger/voss-sjukehus/norskkvalitetsregister-for-fedmekirurgi-soreg-norge
Fedmekirurgi forts Vi har ikke god nok kunnskap om - Fedmeepidemien - Årsaker og konsekvenser - Effekten av (mulige) ikke-kirurgiske tiltak - Forebyggende tiltak Vanskelig å vurdere ulike tiltak opp mot hverandre og foreslå samlete prioriteringspakker, dvs hvordan man skal prioritere forebygging mot tidlig intervensjon, behandling, skadereduksjon og omsorg
Hvordan prioritere pasientsikkerhet? Eksempel 3
Tjenestepåførte skader i sykehus i Norge har ligget konstant på ca 13 14 %. Hvorfor? Fordi vi ikke prioriterer sikkerhetstiltak sammen med innføring av nye tjenestetilbud? 13 % sykehusinnlagte pasienter utsettes for skader Infeksjoner påført av helsetjenesten utgjør en stor andel av disse Ca 50 % kunne vært unngått Smittevern pasientsikkerhet 18
I EU-området er situasjonen parallell 8 % - 15 % sykehusinnlagte pasienter påføres skader Infeksjoner som følge av helsetjenestens aktivitet: hos 1:20 pasienter 4,1 mill pasienter per år i EU 37 000 dødsfall som følge av påførte infeksjoner per år i EU Smittevern pasientsikkerhet 19
Nye behandlingsformer innføres sikkerhetstiltak prioriteres ikke Nye kompliserte behandlingsformer innføres uten at man prioriterer sikkerhetstiltak til hver ny metode Nye pasientgrupper inkluderes, ofte med høyere risiko for komplikasjoner og feil. Prospektive sikkerhetsvurderinger prioriteres ikke Vi sørger ikke for data og analyser som kan dokumentere risiko og effekt av tiltak over tid I tillegg til dette: Økende antibiotikaresistens O Neill-rapporten estimerer at i 2050 kan ikke helsetjenesteassosierte infeksjoner behandles med effektive antibiotika En helsetjeneste som bryter sammen fordi vi ikke prioriterer sikkerhet? Smittevern pasientsikkerhet 20
På vei til kunnskapssamfunnet
Vi trenger kunnskap MER, BEDRE, RASKERE og SIKRERE
Informasjon om kunnskapshull fra Kunnskapssenterets systematiske oversikter og metodevurderinger publisert i 2014 Flere av forskningsoversiktene som ble publisert i 2014, konkluderte med at det er behov for mer og bedre forskning om effekt av tiltakene som ble vurdert. Det er også behov for nye systematiske oversikter og oppdatering av eksisterende. Dette gjelder for spørsmål innen folkehelse, screening, diagnostikk, legemidler, psykisk helse, kroniske tilstander, traume og kirurgi, organisatoriske tiltak og velferdstiltak. 25 oppsummeringer i 2014 5 som ikke mente det var behov for mer forskning Vist og Jamtvedt 2015
Kontinuerlig og helhetlig kunnskapsarbeid Behovsidentifikasjon Kunnskapsoppsummeringer og metodevurderinger Forskning Datagrunnlag Analyser Formidling Iverksetting Evaluering Forbedring
Regjeringserklæringen 2013 Verdigrunnlag: «Regjeringen vil bygge sin politikk på respekten for kunnskap.» «Innovasjon, kunnskap og teknologi er nødvendige satsingsområder for å møte morgendagens konkurranse i en globalisert verden.» «Regjeringen vil gjennomføre en stor satsing på kunnskap. Kunnskap gir fremtidsmuligheter for den enkelte, uansett bakgrunn, og danner grunnlaget for sosial mobilitet i samfunnet.» «Fundamentet for vår fremtidige verdiskaping og velferd ligger i å realisere kunnskapssamfunnet.»
Bedre folkehelse God folkehelse Innovasjon Utdanning Grensesprengende Gode forskning brukererfaringer God og nyttig kunnskap FoU Næringsutvikling & nasjonal økonomisk Ressursutvikling effektivitet
?
TAKK Foto: Liv Fagervik
«The precision medicine initiative» President Obama og Francis Collins, NIH 2015
«The Commission on Evidence Based Policy Making. President Obama 2016
Kommisjonens mandat Finne ut hvordan føderale datakilder kan gjøres tilgjengelige for forskning og analyse Undersøke hvordan data kan kobles sammen Utvikle en infrastruktur for å gjøre dataene tilgjengelige Anbefale robuste måter å måle resultater og evaluere tiltak Institusjonalisere randomiserte kontrollerte studier Finne ut av hvordan dette kan gjøres samtidig som man ivaretar personvern og sikkerhet
Hva med Norge og Norden? Vi ligger godt an Vi kan skape et kunnskapssamfunn for helse og andre sektorer raskere og bedre enn andre Vi har tilgang til helsedata og andre data fra hele befolkningen i form av registre Vi har registre, helseundersøkelser, biobanker Hva er det vi mangler?
Kunnskapsbehov FOREKOMST Hva er forekomsten og fordelingen av risikofaktorer, helsefremmende forhold, livskvalitet, sykdom og død? ÅRSAK Hva er årsakene til sykdom og tidlig død? UTFALL Hva er prognosen? Hva er utfallet? Hva er prognosetapet? EFFEKT Hvilke tiltak virker? Hva fremmer helse? Hva forebygger sykdom og død? Hva koster det? Hvilke bivirkninger og senvirkninger har det? Hvordan setter vi det ut i livet? Hva er nytten?