Tidlig debut av rusbruk, rusproblemer og mental helse hos ungdom

Tidlig debut av rusbruk, rusproblemer og mental helse hos ungdom Av Jens Christoffer Skogen (Kompetansesenter for rusmiddelforskning i Helse Vest, KORFOR/Divisjon for psykisk helse, Nasjonalt Folkehelseinstitutt) Publisert på www.forebygging.no 02.05.2013 Ungdomstiden er en særlig sårbar periode for å utvikle rusproblemer, og en tidlig rusdebut er forbundet med økt risiko for negative konsekvenser, både på kort og på langt sikt. Allerede i ungdomstiden ser man en klar sammenheng mellom tidlig rusdebut, rusproblemer og psykiske vansker. På tross av et mangfold av studier, som viser en sammenheng mellom rus og psykiske vansker i ungdomstiden, vet man ennå ikke helt hva som forårsaker hva, eller om både rus og psykiske vansker kan være et uttrykk for en bakenforliggende sårbarhet. Trolig kan rusproblemer i ungdomstiden både forstås som en årsak til psykiske vansker, som en konsekvens av psykiske vansker og som et uttrykk for en bakenforliggende sårbarhet. Det som er sikkert er at ungdom som både har en tidlig rusdebut eller rusproblemer og samtidige psykiske vansker, utgjør en spesielt utsatt gruppe. Introduksjon De individuelle og samfunnsmessige kostnadene av rusmisbruk generelt, og alkoholmisbruk i sær er betydelig i Norge og Europa ellers (Degenhardt & Hall, 2012; J. Rehm, Room, van den Brink, & Jacobi, 2005). Man regner med at de økonomiske kostnadene for alkoholmisbruk alene, utgjør omlag 1 pst bruttonasjonalproduktet (BNP 1 ) for høy-inntekts-land land (Jürgen Rehm et al., 2009). For Norge vil dette utgjøre i underkant av 20 milliarder kroner per år om man legger BNP for 2010 til grunn (http://www.statsbudsjettet.no/statsbudsjettet- 2012/Statsbudsjettet-fra-A-til-A/Bruttonasjonalprodukt-BNP/). I tillegg legger misbruk av ulovlige rusmidler ytterligere sten til byrden (Andlin-Sobocki, 2004). Dette er betydelige summer og stammer både fra direkte kostnader knyttet til for eksempel rusbehandling, men også fra en rekke indirekte kostnader som økt sykefravær, arbeidsuførhet, risiko for annen sykdom, overdødelighet, kriminalitet og administrasjonsutgifter. Derfor er reduksjon i omfanget og konsekvensene av alkohol- og rusmisbruk et hovedsatsningsområde for Verdens Helseorganisasjon (World Health Organization, 1981, 2010) og Norge (Helse- og omsorgsdepartementet, 2003, 2008, 2010, 2012). 1 Bruttonasjonalproduktet er et mål for den samlede verdiskapingen i et land. 1

Ungdomstiden er den perioden i livet hvor det er størst risiko for å utvikle rusproblemer (Thatcher & Clark, 2008), og prevalensen av rusbruk er høy blant unge også i Norge (Hibell et al., 2009; W. Pedersen & Skrondal, 1998; Wichstrøm, 1998). Dette er urovekkende når mye tyder på at den helseatferden man etablerer i ungdomstiden er avgjørende for helsen man får i voksen alder. Samtidig vet vi at for de aller fleste som kommer til å drikke alkohol eller innta andre rusmidler, så vil man debutere i ungdomstiden og at dette i mange kulturer kan anses som normativt (Thatcher & Clark, 2008) og en del av en symbolsk overgang fra ungdom til voksen (Hellandsjø Bu, Watten, Foxcroft, Ingebrigtsen, & Relling, 2002). For langt de fleste vil alkohol være det første rusmiddelet man forsøker i livet derfor anses ofte alkohol som en inngangsport til bruk av andre rusmidler (Kirby & Barry, 2012) 2. I Europa har langt de fleste ungdommer forsøkt alkohol når de er rundt 15-16 år (Hibell, et al., 2009), mens 23 pst av guttene og 17 pst av jentene har forsøkt andre rusmidler. I Norge har den gjennomsnittlige debutalderen for alkohol gått noe opp de senere år, og ligger på rundt 15 år for øl og rusbrus og 15,5 år for vin og brennevin (Vedøy & Skretting, 2009) mens det ser ut til å være minkende kjønnsforskjeller i forhold til alkoholforbruk og drikkemønster (Helse- og omsorgsdepartementet, 2003; Vedøy & Skretting, 2009). Generelt ser det ut til at jo tidligere man debuterer med rusmidler, jo større blir de negative konsekvensene (Gruber, DiClemente, Anderson, & Lodico, 1996; R. W. Hingson, Heeren, & Winter, 2006; W. Pedersen & Skrondal, 1998). Pedersen og Skrondal (1998) viste blant annet at en 10 prosent senere alkoholdebut ville føre til omtrent 1/3 reduksjon i det forventede alkoholforbruket senere i livet. Av sentrale negative konsekvenser, vektlegger man gjerne en betydelig økt risiko for problematisk rusbruk og rusmisbruk senere i livsløpet, dårligere somatisk helse, dårligere mental helse og psykososiale vansker i voksen alder (Ellickson, Tucker, & Klein, 2003; Roebuck, French, & Dennis, 2004; Townsend, Flisher, & King, 2007). Ved jevnlig eller overdreven bruk, ser man på kort sikt en negativ effekt på hjernens utvikling (Tapert, Caldwell, & Burke, 2004; Tapert & Schweinsburg, 2005), økt risiko for risikofylt seksuell aktivitet (R. Hingson, Heeren, Winter, & Wechsler, 2003), større sjanse for dårligere skoleprestasjoner og større fare for å falle ut av skolesystemet og dårligere skoleprestasjoner (Cook & Moore, 1993; De Micheli & Formigoni, 2004; Roebuck, et al., 2004; Townsend, et al., 2007; Wichstrøm, 1998). I tillegg vil det være en betydelig høyere 2 Se blant annet: http://www.forebygging.no/en/teori/overordnede-perspektiver/alkohol--og-narkotikapolitikk-- -samt-fakta-om-rusmidler/gateway-hypotesen-leder-hasj-til-tyngre-stoffer/ 2

risiko for å blir utsatt for ulykker med dødelig utfall (Hall & Degenhardt, 2009; Stenbacka, Leifman, Dalal, & Jansson, 2011). På lengre sikt ser man også større risiko for arbeidsledighet, skulking fra arbeid, voldelig atferd og ulovlige aktiviteter, samt overhyppighet av psykiske lidelser i voksen alder (Ellickson, et al., 2003; W. Pedersen & Skrondal, 1998; Vida et al., 2009). For å kunne effektivt forebygge utvikling av rusmisbruk og etablere effektive tiltak, er det viktig å avdekke hvilke faktorer som leder opp til en tidlig rusdebut og problematisk rusbruk tidlig i livet, samtidig som det er viktig å vite hvilke konsekvenser dette vil kunne ha (O'Neil, et al., 2011; Ford, 2008). Innenfor forskning har det blitt et økende fokus på å avdekke hvilke faktorer som fører til en tidlig debut og hva som kan føre til et problematisk forhold til rusbruk i ung alder. Man kjenner allerede til en rekke faktorer som kan føre til en tidligere debut og problematisk rusbruk i ungdomstiden og overordnet inkluderer dette blant annet genetisk sårbarhet, individuelle karakteristika og sosiale og samfunnsmessige forhold (Donovan, 2004; Thatcher & Clark, 2008). Risikofaktorer for tidlig debut av rusbruk og rusproblemer Forskningsstudier peker på flere risikofaktorer som kan øke sannsynligheten for en tidlig debut av rusbruk. Det er mange måter å skille mellom ulike kategorier av risikofaktorer, men et forslag er å skille mellom risikofaktorer knyttet til: i) sosiodemografiske forhold som kjønn, sosioøkonomiske forhold, etnisk bakgrunn, ii) forhold i familien som familiestruktur, modellæring fra foreldre eller søsken, og relasjonen mellom ungdom-foreldre, iii) jevnaldrende og omgangskrets som omgangskretsens tilbøyelighet til normbrudd og holdninger til rusmidler, iv) personlighet og individuell sårbarhet som egne verdier, holdninger og forventninger, og til sist v) atferd og atferdsproblematikk i løpet av oppveksten (Donovan, 2004). I en oppsummeringsartikkel av Donovan (2004) fant han få studier som hadde undersøkt sosiodemografiske risikofaktorer for debut av alkoholinntak. Blant de studiene som var publiserte fant han få slike faktorer som syntes å bidra til en økt sannsynlighet for debut. Derimot fant han at familiefaktorer som opplevelse av aksept fra foreldre/søsken, et høyt alkoholforbruk og rusmisbruk i familien økte sannsynligheten for debut og økt forbruk. Dette har også blitt funnet i senere studier (Strafström, Östergren, & Larsson, 2005; Van Der Vorst, Engels, Meeus, & Deković, 2006). Videre har det blitt vist at ungdom som bor med kun én forelder eller har mange og/eller eldre søsken har en økt risiko for tidlig alkoholdebut, høyt 3

alkoholkonsum og avhengighet (Duncan, Duncan, & Strycker, 2006; Hellandsjø Bu, et al., 2002; Weitoft, Hjern, Haglund, & Rosén, 2003). Kvello (2006) fremhever også at et familieliv med høyt konfliktnivå og mangelfull struktur gjør barn og unge utsatt for rusmiddelbruk. I forhold til jevnaldrende og omgangskrets som risikofaktorer fremhevet Donovan (2004) blant annet at venners positive holdninger til rusmidler og rusbruk og faktiske rusbruk var en viktig prediktor for alkoholdebut. Både når det gjelder påvirkning fra foreldre og jevnaldrende, så synes påvirkningen å være gjennom modellæring, og mindre grad gjennom holdning og normdannelse (Hellandsjø Bu, et al., 2002). Sosial påvirkning og sosiokulturelle faktorer er av stor betydning for rusmiddeldebut og utvikling av problemer knyttet til rusmiddelbruk. Både samfunnsnormer, og mer umiddelbare kontekstuelle faktorer som knyttet til rusatferd hos foreldre og jevnaldrende utgjør en betydelig påvirkningsfaktor (Helland, 1998). Det er blitt gjort langt flere undersøkelser knyttet til personlighetsmessige og atferdsmessige risikofaktorer og rusdebut (Donovan, 2004). Blant annet har man funnet en sterk sammenheng mellom personlighet, skolevansker, impulsivitet og generell spenningssøken og debut av alkoholbruk. Kvello (2006) fremhever blant annet personer med bestemte typer temperamentsstil og tilknytningsstil som særlig sårbare for å bruke rusmidler. Blant annet vil ungdom som har en vanskelig temperamentstil eller ungdom med en utrygg tilknytning være i risikosonen for å utvikle rusproblemer (Kvello, 2006). Atferdsproblemer synes å være en særlig viktig risikofaktor, og er en av de hyppigst rapporterte risikofaktorene for å begynne å drikke alkohol i ungdomstiden. Fokuset i mye av forskningen har vært på risikofaktorer mens eventuelle beskyttende faktorer i større grad har blitt neglisjert. Men det har blitt stadig klarere at et ensidig fokus på risikofaktorer leder til et fragmentert bilde av utviklingsforløpet til ungdom, samtidig som det også hemmer mulighetene for å implementere effektive tiltak for å forebygge rusrelaterte problemer. Studier har blant annet vist at idrettsdeltakelse kan være en viktig faktor for å utsette alkoholdebut og at god familietilhørighet, foreldreinvolvering og sikker tilknytning til foreldre kan være viktig for å redusere bruk av alkohol og rusmidler i ungdomstiden (Danielsson, Romelsjö, & Tengström, 2011; Hellandsjø Bu, et al., 2002; Kvello, 2006). Videre vil en lett temperamentsstil, god emosjonsregulering og gode sosiale ferdigheter være viktige beskyttende faktorer (Kvello, 2006). På tross av at det finnes mange beskyttende faktorer, så ser det ut til at antallet risikofaktorer er av større betydning enn antallet beskyttende faktorer (Getz & Bray, 2005), og at det er en sterkere sammenheng mellom risikofaktorer og rusbruk sammenlignet med de beskyttende faktorene (Cleveland, 2008). 4

Tidlig debut, rusbruk blant ungdom og mental helse Hos voksne er det et betydelig overlapp mellom ruslidelser og andre psykiske lidelser (Cerdá, Sagdeo, & Galea, 2008; Kessler, 2004) hvor nesten halvparten av personer med ruslidelser har minst én annen psykisk lidelse, og omlag 15 pst av de som har en psykisk lidelse har også en samtidig ruslidelse (Kessler, 2004). Ungdomstiden er en sårbar periode for utvikling av livslange mentale helseproblemer og det er derfor viktig å undersøke i hvilken grad rusmiddeldebut og mentale helseproblemer henger sammen, og hvordan disse to faktorene eventuelt påvirker hverandre. Klinisk finner man ofte at også ungdom med misbruksproblematikk har samtidige psykiske vansker (Chan, Dennis, & Funk, 2008; Deas-Nesmith, Campell, & Brady, 1998; Deas, 2006), og gjerne i en slik utstrekning at det dreier som om dobbeltdiagnoser (komorbiditet). Et lignende bilde finner man fra befolkningsbaserte undersøkelser hvor bruk av rusmidler er assosiert med dårligere psykiske helse (Armstrong & Costello, 2002; Donovan, 2004; Mason & Windle, 2002; McCarty et al., 2012; Strandheim, Holmen, Coombes, & Bentzen, 2009; Trim, Meehan, King, & Chassin, 2007). Flere studier har blant annet vist at det er en klar sammenheng mellom alkoholbruk i ungdomstiden og ADHD, alvorlig atferdsforstyrrelser, angst og depresjon og suicidal atferd. En norsk studie fant for eksempel en sammenheng mellom høyt alkoholforbruk og atferdsproblemer og oppmerksomhetsvansker hos ungdom i alderen 13-19 år, og de fant også at symptomer på angst og depresjon var knyttet til hyppig overdrevent konsum («drikke seg full») hos jenter (Strandheim, et al., 2009). Sammenhengen mellom rusbruk og mental helse hos ungdom kan forstås på flere måter: a) man kan se på psykiske vansker som en risikofaktor for tidlig rusbruk, b) man kan se på rusbruk som en risikofaktor for å utvikle psykiske vansker, c) man kan se på både tidlig rusbruk og psykiske vansker som et uttrykk for samme bakenforliggende fenomen for eksempel tidlige traumer, eller d) som at psykiske vansker og tidlig rusbruk har en negativ vekselvirkning på hverandre (se figur 1). Det er fortsatt uklart hvilken forståelsesramme som gjenspeiler virkeligheten best, men det er viktig å huske på at de ikke nødvendigvis er gjensidig utelukkende. 5

Figur 1: Mulige sammenhenger mellom psykiske vansker og debut av rusmidler og rusproblemer i ungdomstiden. Psykiske vansker Debut av rusmidler og rusproblemer i ungdomstiden a) Psykiske vansker fører til debut av rusmidler og rusproblemer Debut av rusmidler og rusproblemer i ungdomstiden Psykiske vansker b) Debut av rusmidler og rusproblemer fører til psykiske vansker Andre bakenforliggende faktorer Både psykiske vansker og debut av rusmidler/rusproblemer c) Andre bakenforliggende faktorer fører til økt risiko for både psykiske vansker og rusbruk Psykiske vansker Debut av rusmidler og rusproblemer i ungdomstiden d) Rusbruk og psykiske vansker har en vekselvirkning på hverandre 6

Ifølge Selvmedisineringshypotesen vil personer som allerede har psykiske plager være sårbar for å benytte alkohol og andre rusmidler som en maladaptiv mestringsstrategi (se blant annet Newcomb, Vargas-Carmona, & Galaif, 1999). Selv om denne hypotesen oftest benyttes i forhold til voksne, kan man tenke at ungdom som har psykiske plager er sårbare for å benytte alkohol og andre rusmidler, og at de psykiske vanskene oppstår før rusmiddeldebut. På den annen side utgjør ungdomstiden er særlig sårbar periode for hjernens utvikling og overdreven rusbruk kan hemme eller skade denne utviklingen, slik at man får en økt risiko for psykiske problemer (Tapert, Caldwell, & Burke, 2004). Videre kan også overdreven rusbruk føre til sosiale vansker eller at man på annen måte kommer på kant med samfunnet, noe som kan bidra til økte psykiske vansker. Disse forståelsesmåtene tar utgangspunkt i at det er en unik sammenheng mellom rusbruk og psykiske vansker men flere av de risikofaktorene som øker sannsynligheten for tidlig rusedebut og rusproblemer, henger også sammen med en økt risiko for psykiske vansker. Dette inkluderer blant annet rusproblemer eller psykiske vansker hos foreldre (Chassin, Pitts, DeLucia, & Todd, 1999; Sher, Walitzer, Wood, & Brent, 1991). Enten man tar utgangspunkt i andre bakenforliggende faktorer eller ikke kan man også anta at det vil være en negativ vekselvirkning mellom psykiske vansker og rusbruk, hvor ungdom kommer inn i et mønster av økende psykiske vansker og økende rusbruk. Selv om verken psykiske vansker eller økende rusbruk i utgangspunktet hadde en kausal sammenheng, kan vi i lys av en slik vekselvirkning se hvordan de kan ha en negativ påvirkning på hverandre, og danne et kretsløp hvor de forsterker hverandre. Oppsummert har flere studier vist at det er en sammenheng mellom rusmiddelbruk og mentale helseproblemer blant ungdom men betydningen av denne sammenhengen er fortsatt uklar (Zimmerman et al., 2003). Noen studier har vist at mentale helseproblemer kommer før debut av rusmiddelbruk, mens andre har funnet et motsatt mønster. Dette kommer trolig av at det en svært kompleks sammenheng mellom debut av rusmiddelbruk, rusproblemer og mentale helseproblemer i ungdomstiden, og at det er vanskelig å avgjøre hva som forårsaker hva (O'Neil, Conner, & Kendall, 2011; Trim, et al., 2007). For eksempel er det større grunn til å tro at psykiske lidelser med en tidlig debut (før fylte 10 år) som for eksempel oppmerksomhetsvansker/alvorlige atferdsforstyrrelser er en risikofaktor for tidlig rusdebut og rusproblemer i ungdomstiden, mens andre psykiske lidelser med en senere debut som angst og depresjon kan være en konsekvens av rusproblemer. Men det som er sikkert er at man også i ungdomstiden finner en høy grad av samtidighet i tidlig rusdebut, rusproblemer og psykiske vansker. 7

Hva med ungdom som avstår fra alkohol og andre rusmidler? Sammenhengen mellom mental helse og bruk av rusmidler er kompleks, kanskje særlig om man ser på alkohol og mental helse. Alkoholbruk er vanlig blant ungdom og studier har vist at ungdom som debuterer i en alder som kan anses som gjennomsnittlig/hvor alkoholdebut er normen virker å ha best mental helse (Pape & Hammer, 1996). Samtidig har det blitt vist at de som eksperimenterer noe med andre rusmidler gir uttrykk for mer positive sosiale relasjoner sammenlignet med de som ikke har prøvd andre rusmidler eller har en overdreven bruk (Leifman, Kühlhorn, Allebeck, Andréasson, & Romelsjö, 1995; Shedler & Block, 1990). Slike studier kan føre til en forståelse om at noe rusbruk kan være gunstig for ens psykiske helse (Skogen, Knudsen, & Mykletun, 2010), også i ungdomstiden. Nyere studier har, derimot, funnet at ungdom som avstår fra alkohol har mindre grad av problemer knyttet til angst og depresjon (W. Pedersen & Kolstad, 2000), og at det er små forskjeller mellom de som er avholdne og de som drikker lite i forhold til generell psykisk helse (Hoel, Eriksen, Breidablik, & Meland, 2004). Et økende alkoholforbruk synes dessuten å være klart relatert til flere emosjonelle og psykosomatiske problemer generelt (Hoel, et al., 2004). Det er også viktig å huske at gruppen personer som avstår fra alkohol og andre rusmidler er en sammensatt gruppe hvor noen har valgt å være avholdne på grunn av livssyn eller idrett, og hvor noen avstår av helsemessige årsaker. Det er grunn til å tro at disse forskjellige undergruppene av avholden ungdom også har ulik sårbarhet for psykiske helseproblemer. En nylig publisert studie viste blant annet at unge voksne (18-34 år) med langvarige helseproblemer hadde større sannsynlighet for å ikke drikke alkohol (Ng Fat & Shelton, 2012). Denne spesifikke undergruppen av avholdne personer vil også med stor sannsynlighet være ekstra sårbar for psykiske vansker og andre helseproblemer senere, uten at dette henger sammen med manglende bruk av alkohol eller andre rusmidler. En fersk studie fra Norge bekrefter noen av disse antagelsene hvor man fant at alkoholavhold ved inngangen i 20-årene blant annet var forbundet med større grad av opplevd ensomhet og svakere vennenettverk, samtidig som man fant at alkoholavhold ved utgangen av 20-årene var forbundet med symptomer på angst og depresjon, og høyere andel mottakere av trygd og annen stønad (W. Pedersen, 2013). Det er dog viktig å huske på at personer som velger å være avholdne på grunn av religiøs eller politisk overbevisning trolig ikke er utsatt for økt sårbarhet for psykiske vansker verken i ungdomstiden eller i voksen alder (Andréasson, 2007). 8

Hva kan gjøres for å øke debutalderen og hindre problematisk rusbruk blant ungdom? Forebyggende tiltak fokuserer ofte på å redusere virkningen av risikofaktorer eller å styrke virkningen av beskyttende faktorer (Cuijpers, Beekman, & Reynolds, 2012). Rusproblemer og rusmisbruk regnes for å være særlig utfordrende å forebygge (Major et al., 2011). I Norge har vi en tradisjon for å være «gode» på rusforebyggende tiltak av strukturell og regulatorisk karakter, hvor de viktigste er pris, aldersgrenser og tilgjengelighet (Major, et al., 2011; Rossow, 2009; Rossow, Pape, & Baklien, 2010). Det er blant annet en godt dokumentert sammenheng mellom tilgjengelighet og pris på rusmidler (særlig alkohol), og forbruk av rusmidler. Ettersom alkohol synes å være inngangsporten til rusbruk, er det trolig viktig å utvikle forebyggende tiltak spesielt rettet mot alkoholdebut og bruk (Kirby & Barry, 2012). Forebyggingsarbeid blant barn og unge kan foregå på individnivå, familienivå, skolenivå og samfunnsnivå, og samspillet mellom disse nivåene er trolig viktig for å oppnå effekt av forebyggingstiltakene. Det er vanlig å skille mellom universell forebygging hvor fokuset er på hele befolkningen (for eksempel aldersgrense for kjøp av alkohol, tilgang til alkoholholdig drikke), og selektiv og indikert forebygging som fokuserer på risiko- og høyrisikogrupper (som for eksempel informasjonskampanjer til russ). Forebyggende tiltak knyttet til å øke debutalderen og hindre problematisk rusbruk blant ungdom krever trolig en mangefasettert og multikontekstuell tilnærming som inkluderer flere forskjellige arenaer samtidig (Helland, 1998; Schancke, 2012). Det er mye som tyder på at universelle forebyggende tiltak er særlig viktige i forhold til debut av rusmiddelbruk (Berg & Underland, 2012; Danielsson, Wennberg, Hibell, & Romelsjö, 2012) - og flere slike tiltak har vist seg å være nyttige (Berg & Underland, 2012; Feinberg, Greenberg, Osgood, Sartorius, & Bontempo, 2007). Skolen som en arena for universell forebygging er av økende interesse (Bond et al., 2007; Patton et al., 2006). Barn og unge tilbringer mye tid på skolen, og det er derfor sannsynlig at nettopp dette kan være en viktig arena for kunnskapsformidling generelt og forebyggende tiltak spesielt. En nylig publisert kunnskapsoppsummering fra Kunnskapssenteret konkluderte med at omfattende skolebaserte tiltak mot bruk av alkohol og marihuana er effektive blant barn og unge i alderen 10-15 år (Berg & Underland, 2012). På den andre siden er det større usikkerhet knyttet til tiltak som søker å øke kunnskapen blant barn og ungdom, og det ser det ut til at kunnskapsbaserte enkelttiltak for å forebygge alkohol- og marihuana-bruk ikke er effektive i en skolesammenheng (Berg & Underland, 2012). I Norge har det blitt tilgjengeliggjort flere tiltak rettet mot skolen, for eksempel støttemateriellet «Rusmiddelforebyggende arbeid i 9

skolen forslag til læringsaktiviteter» (Helsedirektoratet, 201 2). Dette støttemateriellet søker blant annet å spre kunnskap om hvordan skolen kan bidra til det rusforebyggende arbeidet og være en støtte i undervisningen om rusmidler (for mer informasjon, gå til støttemateriellet). Universelle tiltak kan også inkludere tiltak for å øke deltakelse i sport (Hellandsjø, 2002), samt ferdighetstiltak for å lære barn og unge å motstå sosialt press fra jevnaldrende (Berg & Underland, 2012; Danielsson, et al., 2012; Helland, 1998). Foreldrebaserte tiltak som retter seg mot generell forebygging (inkludert tobakk, alkohol og andre rusmidler) blant barn og ungdom synes også å være effektive (Berg & Underland, 2012). Ettersom atferdsvansker ser ut til å være særlig tett knyttet til debut av rusbruk og rusmisbruk, er det sannsynlig at tiltak som er rettet mot atferdsvansker, også vil kunne bidra til å redusere rusbruk og rusmisbruk. Mange av disse tiltakene retter seg mot å øke sosial kompetanse, bedre kommunikasjon i familien og et bedret læringsmiljø i skolen (se blant annet Schancke, 2012). Det samme gjelder trolig tiltak som retter seg mot å hindre at ungdommer faller ut av den videregående skolen, ettersom det er sannsynlig at det er en overhyppighet av både rusproblemer og psykiske vansker i denne gruppen og at det å falle utenfor samfunnet gjør denne gruppen særlig sårbar. For mer informasjon om barn og unge i risiko, gå til www.tidligintervensjon.no Det finnes en rekke rusforebyggende tiltak rettet mot barn og unge, men effekten av flere av disse tiltakene har vært, og er fortsatt usikre (Berg & Underland, 2012; Helland, 1998). Dette henger trolig sammen med at forskning knyttet til forebygging er særlig utfordrende og at det dermed foreligger for lite dokumentasjon som holder tilstrekkelig vitenskapelig kvalitet. Det som synes sikkert, er at tiltak må settes inn på flere nivå fra samfunns- til individnivå og at mangefasetterte og koordinerte tiltak av både universell og indikert karakter er nødvendig. Videre bør man også tenke over om forebygging i seg selv er nok, og om man ikke også bør i større grad satse på helsefremmende arbeid generelt som Helland spør retorisk «Tiltak rettet mot ungdom bør vel være noe mer enn forebygging av problemer?» (side 87, 1998). 10

Referanser Andlin-Sobocki, P. (2004). Economic evidence in addiction: a review. The European Journal of Health Economics, 5(0), s5-s12. Andréasson, S. (2007). The health benefits of moderate consumption called into question. Addiction Research and Theory, 15(1), 3-5. Armstrong, T. D., & Costello, E. J. (2002). Community studies on adolescent substance use, abuse, or dependence and psychiatric comorbidity. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70(6), 1224-1239. Berg, R. C., & Underland, V. (2012). Effekten av primærforebyggende tiltak mot bruk av tobakk, alkohol og andre rusmidler hos barn og unge. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Bond, L., Butler, H., Thomas, L., Carlin, J., Glover, S., Bowes, G., et al. (2007). Social and School Connectedness in Early Secondary School as Predictors of Late Teenage Substance Use, Mental Health, and Academic Outcomes. Journal of Adolescent Health, 40(4), 357.e359-357.e318. Cerdá, M., Sagdeo, A., & Galea, S. (2008). Comorbid forms of psychopathology: Key patterns and future research directions. Epidemiological Review, 30, 155-177. Chan, Y.-F., Dennis, M. L., & Funk, R. R. (2008). Prevalence and comorbidity of major internalizing and externalizing problems among adolescents and adults presenting to substance abuse treatment. Journal of Substance Abuse Treatment, 34(1), 14-24. Chassin, L., Pitts, S. C., DeLucia, C., & Todd, M. (1999). A longitudinal study of children of alcoholics: Predicting young adult substance use disorders, anxiety, and depression. Journal of Abnormal Psychology, 108(1), 106-119. Cleveland, Feinberg, Bontempo, & Greenberg, 2008: "Cleveland, M. J., Feinberg, M. E., Bontempo, D. E., & Greenberg, M. T. (2008). The Role of Risk and Protective Factors in Substance Use Across Adolescence. Journal of Adolescent Health, 43(2), 157-164. doi: 10.1016/j.jadohealth.2008.01.015" Cook, P. J., & Moore, M. J. (1993). Drinking and schooling. Journal of health economics, 12(4), 411-429. Cuijpers, P., Beekman, A. T. F., & Reynolds, C. F. (2012). Preventing depression: A global priority. [doi: 10.1001/jama.2012.271]. JAMA, 307(10), 1033-1034. Danielsson, A.-K., Romelsjö, A., & Tengström, A. (2011). Heavy episodic drinking in early adolescence: Gender-specific risk and protective factors. Substance Use & Misuse, 46, 633-643. Danielsson, A.-K., Wennberg, P., Hibell, B., & Romelsjö, A. (2012). Alcohol use, heavy episodic drinking and subsequent problems among adolescents in 23 European countries: does the prevention paradox apply? Addiction, 107(1), 71-80. De Micheli, D., & Formigoni, M. L. O. S. (2004). Drug use by Brazilian students: associations with family, psychosocial, health, demographic and behavioral characteristics. Addiction, 99(5), 570-578. Deas-Nesmith, D., Campell, S., & Brady, K. T. (1998). Substance use disorders in an adolescent inpatient psychiatric population. Journal of the National Medical Association, 90(4), 233-238. Deas, D. (2006). Adolescent substance abuse and psychiatric comorbidities. Journal of Clinical Psychiatry, 67(Supplement 7), 18-23. Degenhardt, L., & Hall, W. (2012). Extent of illicit drug use and dependence, and their contribution to the global burden of disease. The Lancet, 379(9810), 55-70. Donovan, J. E. (2004). Adolescent alcohol initiation: A review of psychosocial risk factors. Journal of Adolescent Health, 35, 529.e527-529.e518. 11

Duncan, S. C., Duncan, T. E., & Strycker, L. A. (2006). Alcohol use from ages 9-16: A cohort-sequential latent growth model. Drug and Alcohol Dependence, 81(1), 71-81. Ellickson, P. L., Tucker, J. S., & Klein, D. J. (2003). Ten-Year Prospective Study of Public Health Problems Associated With Early Drinking. Pediatrics, 111(5), 949-955. Feinberg, M. E., Greenberg, M. T., Osgood, D. W., Sartorius, J., & Bontempo, D. (2007). Effects of the Communities That Care Model in Pennsylvania on youth risk and problem behaviors. Preventive Science, 8, 261-270. Ford, T. (2008). Practitioner review: How can epidemiology help us plan and deliver effective child and adolescent mental health services. The Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49(9), 900-914. Getz, J. G., & Bray, J. H. (2005). Predicting Heavy Alcohol Use Among Adolescents. American Journal of Orthopsychiatry, 75(1), 102-116. Gruber, E., DiClemente, R. J., Anderson, M. M., & Lodico, M. (1996). Early Drinking Onset and Its Association with Alcohol Use and Problem Behavior in Late Adolescence. Preventive Medicine, 25(3), 293-300. Hall, W., & Degenhardt, L. (2009). Adverse health effects of non-medical cannabis use. The Lancet, 374(9698), 1383-1391. Helland, H. (1998). Forebygging av problematferd blant ungdom: En litteraturstudie. Oslo: Norsk institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring. Hellandsjø Bu, E. T., Watten, R. G., Foxcroft, D. R., Ingebrigtsen, J. E., & Relling, G. (2002). Teenage alcohol and intoxication debut: The impact of family socialization factors, living area and participation in organized sports. Alcohol and Alcoholism, 37(1), 74-80. Helsedirektoratet (2012). Støttemateriell: Rusmiddelforebyggende arbeid i skolen - forslag til læringsaktiviteter.retrieved 16.04.2013, 2013, from http://www.forebygging.no/global/skole/stottemateriell.pdf Helse- og omsorgsdepartementet. (2003). Forskning på rusmiddelfeltet. En oppsummering av kunnskap om effekt av tiltak. NOU 2003:4. Oslo. Helse- og omsorgsdepartementet. (2008 ). Norwegian National Action Plan on Alcohol and Drugs. Oslo. Helse- og omsorgsdepartementet. (2010). Oppdragsdokument 2011. Helse Vest RHF. Oslo. Helse- og omsorgsdepartementet. (2012). Meld. St. 30: Se meg! En helhetlig rusmiddelpolitikk: alkohol - narkotika - doping. Hibell, B., Guttormsen, U., Ahlström, S., Blakireva, O., Bjarnason, T., Kokkevi, A., et al. (2009). Summary: The 2007 ESPAD report among students in 35 countries. Luxembourg: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. Hingson, R., Heeren, T., Winter, M. R., & Wechsler, H. (2003). Early Age of First Drunkenness as a Factor in College Students Unplanned and Unprotected Sex Attributable to Drinking. Pediatrics, 111(1), 34-41. Hingson, R. W., Heeren, T., & Winter, M. R. (2006). Age at drinking onset and alcohol dependence: Age at onset, duration, and severity. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 160(7), 739-746. Hoel, S., Eriksen, B. M., Breidablik, H.-J., & Meland, E. (2004). Adolescent alcohol use, psychological health, and social integration. Scandinavian Journal of Public Health, 32, 361-367. Kessler, R. (2004). The epidemiology of dual diagnosis. Biological Psychiatry, 56, 730-737. Kirby, T., & Barry, A. E. (2012). Alcohol as a gateway drug: A study of US 12th graders. Journal of School Health, 82, 371-379. Kvello, Ø. (2006). Risiko og beskyttelse ved ungdoms rusmiddelbruk. Rus og Avhengighet, 9(4), 25-28. 12

Leifman, H., Kühlhorn, E., Allebeck, P., Andréasson, S., & Romelsjö, A. (1995). Abstinence in late adolescence - antecedents to an covariates of a sober lifestyle and its consequences. Soc Sci Med, 41(1), 113-121. Major, E. F., Dalgard, O. S., Mathisen, K. S., Nord, E., Ose, S., Rognerud, M., et al. (2011). Bedre føre var...psykisk helse: Helsefremmende og forebyggende tiltak og anbefalinger. Oslo: Nasjonal Folkehelseinstitutt. Mason, W. A., & Windle, M. (2002). Reciprocal relations between adolescent substance use and delinquency: A longitudinal latent variable analysis. Journal of Abnormal Psychology, 111(1), 63-76. McCarty, C. A., Wymbs, B. T., King, K. M., Mason, W. A., Stoep, A. V., McCauley, E., et al. (2012). Developmental consistency in associations between depressive symptoms and alcohol use in early adolescence. Journal of studies on Alcohol and Drugs, 73, 444-453. Newcomb, M. D., Vargas-Carmona, J., & Galaif, E. R. (1999). Drug problems and psychological distress among a community sample of adults: Predictors, consequences, or confound? Journal of Community Psychology, 27(4), 405-429. Ng Fat, L., & Shelton, N. (2012). Associations between self-reported illness and non-drinking in young adults. Addiction, 107(9), 1612-1620. O'Neil, K. A., Conner, B. T., & Kendall, P. C. (2011). Internalizing disorders and substance use disorders in youth: Comorbidity, risk, temporal order, and implications for intervention. Clinical Psychology Review, 31(1), 104-112. Pape, H., & Hammer, T. (1996). Sober adolescence - Predictor of psychosocial maladjustment in young adulthood? Scandinavian Journal of Psychology, 37, 362-277. Patton, G. C., Bond, L., Carlin, J. B., Thomas, L., Butler, H., Glover, S., et al. (2006). Promoting social inclusion in schools: a group-randomized trial of effects on student health risk behavior and well-being. American Journal of Public Health, 96(9), 1582-1587. Pedersen, W. (2013). Alkoholavholdende - en risikogruppe? Tidsskrift for Den norske legeforening, 133, 33-36. Pedersen, W., & Kolstad, A. (2000). Adolescent alcohol abstainers: Traditional patterns in new groups. Acta Sociologica, 43, 219-235. Pedersen, W., & Skrondal, A. (1998). Alcohol consumption debut: Predictors and consequences. Journal of Studies on Alcohol, 59(1), 32-42. Rehm, J., Mathers, C., Popova, S., Thavorncharoensap, M., Teerawattananon, Y., & Patra, J. (2009). Global burden of disease and injury and economic cost attributable to alcohol use and alcohol-use disorders. The Lancet, 373(9682), 2223-2233. Rehm, J., Room, R., van den Brink, W., & Jacobi, F. (2005). Alcohol use disorders in EU countries and Norway: An overview of the epidemiology. European Neuropsychopharmacology, 15, 377-388. Roebuck, M. C., French, M. T., & Dennis, M. L. (2004). Adolescent marijuana use and school attendance. Economics of Education Review, 23(2), 133-141. Rossow, I. (2009). Hva er god FOREBYGGING av rusmiddelproblemer? Rus og Samfunn, 3(2), 28-29. Rossow, I., Pape, H., & Baklien, B. (2010). Tiltak for å begrense alkoholrelaterte skader og problemer. Oslo: Statens instititutt for rusmiddelforskning. Schancke, V. A. (2012). Skolen - en viktig arena for forebyggende og helsefremmende arbeid. forebygging.no. Retrieved from http://www.forebygging.no/global/skolen_schancke_webversjon_1oktober2012%20( 2).pdf 13

Shedler, J., & Block, J. (1990). Adolescent drug use and psychological health: A longitudinal inquiry. American Psychologist, 45(5), 612-630. Sher, K. J., Walitzer, K. S., Wood, P. K., & Brent, E. E. (1991). Characteristics of children of alcoholics: Putative risk factors, substance use and abuse, and psychopathology. Journal of Abnormal Psychology, 100(4), 427-448. Skogen, J. C., Knudsen, A. K., & Mykletun, A. (2010). Medias formidling av alkoholforskning. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 47(12), 1146-1148. Stenbacka, M., Leifman, A., Dalal, K., & Jansson, B. (2011). Early predictors of injury mortality among Swedish conscripts: A 35-year cohort study. Accident Analysis & Prevention, 43(1), 228-234. Strafström, M., Östergren, P.-O., & Larsson, S. (2005). Risk factors for frequent high alcohol consumption among Swedish secondary-school students. Journal of studies on Alcohol and Drugs, 66(6), 776-783. Strandheim, A., Holmen, T. L., Coombes, L., & Bentzen, N. (2009). Alcohol intoxication and mental health among adolescents - a population review of 8983 young people, 13-19 years in North-Trøndelag, Norway: the Young-HUNT Study. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 3(18). Tapert, S. F., Caldwell, L., & Burke, C. (2004). Alcohol and the adolescent brain: Human studies. Alcohol Research & Health, 28(4), 205-212. Thatcher, D. L., & Clark, D. B. (2008). Adolescents at risk for subsance use disorders: The role of psychological dysregulation, endophenotypes, and environmental influences. Alcohol Research & Health, 31(2), 168-176. Townsend, L., Flisher, A., & King, G. (2007). A Systematic Review of the Relationship between High School Dropout and Substance Use. Clinical Child and Family Psychology Review, 10(4), 295-317. Trim, R. S., Meehan, B. T., King, K. M., & Chassin, L. (2007). The relation between adolescent substance use and young adult internalizing symptoms: Findings from a high-risk longitudinal sample. Psychology of Addictive Behaviors, 21(1), 97-107. Van Der Vorst, H., Engels, R. C. M. E., Meeus, W., & Deković, M. (2006). The impact of alcohol-specific rules, parental norms about early drinking and parental alcohol use on adolescents drinking behavior. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47(12), 1299-1306. Vedøy, T. F., & Skretting, A. (2009). Ungdom og rusmidler: Resultater fra spørreskjemaundersøkelser 1968-2008. Oslo: Statens institutt for rusmiddelforskning. Vida, R., Brownlie, E. B., Beitchman, J. H., Adlaf, E. M., Atkinson, L., Escobar, M., et al. (2009). Emerging adult outcomes of adolescent psychiatric and substance use disorders. Addictive behaviors, 34(10), 800-805. Weitoft, G. R., Hjern, A., Haglund, B., & Rosén, M. (2003). Mortality, severe morbidity, and injury in children living with single parents in Sweden: a population-based study. The Lancet, 361(9354), 289-295. Wichstrøm, L. (1998). Alcohol intoxication and school dropout. Drug and Alcohol Review, 17(4), 413-421. World Health Organization. (1981). Global Strategy for Health for All by the Year 2000 Geneva. World Health Organization. (2010). Global strategy to reduce the harmful use of alcohol. Geneva. Zimmerman, P., Wittchen, H. U., Höfler, M., Pfister, H., Kessler, R. C., & Lieb, R. (2003). Primary anxiety disorders and the development of subsequent alcohol use disorders: a 4-year community study of adolescents and young adults. Psychological Medicine, 33, 1211-1222. 14