Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter tilsyn med forebygging av akutte utslipp Diamond Offshore og Ocean Vanguard Aktivitetsnummer 409001007 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte Hovedgruppe HMS-styring Deltakere i revisjonslaget Ingvill Røsland, Ola Heia, Ole Jørgen Melleby, Nina Simone Kierulff og Jan Erik Jensen Oppgaveleder Ingvill Røsland Dato 03.10.2013 1 Innledning Petroleumstilsynet (Ptil) har gjennomført tilsynsaktivitet mot Diamond Offshore (DO) i forhold til barrierer og forebygging av akutte utslipp. Tilsynsaktiviteten ble gjennomført ved DO sitt kontor i Tananger den 21. juni 2013, og om bord på Ocean Vanguard 20.-22. august 2013. Innretningen var da i aktivitet for Statoil, ved Osebergfeltet i Nordsjøen. Tilsynsaktiviteten ble gjennomført i form av møter og intervjuer, og ved verifikasjoner innen utvalgte områder på innretningen. 2 Bakgrunn Ptil har gjennom flere år hatt «ytre miljø» og «barrierer» som hovedprioriteringer. Dette er områder Ptil mener det er spesielt viktig at næringen arbeider med. Områdene er valgt på bakgrunn av vår kunnskap og erfaring om virksomheten, og er tydelig forankret i risikobildet i petroleumsvirksomheten. Tilsynsaktiviteten tok utgangspunkt i krav i styringsforskriftens 4 om risikoreduksjon og 5 om barrierer. 3 Mål Målet for tilsynsaktiviteten var å verifisere DO sitt styringssystem og barrierer relatert til forebygging av akutte utslipp på Ocean Vanguard. Det ble lagt særlig vekt på forhold knyttet til styring og oppfølging av vedlikehold, brønnkontroll samt drift av utstyr.
2 4 Resultat Tilsynet identifiserte fire avvik knyttet til miljøstyringssystemet, rutiner og system for sikring av løst utstyr, og merking av kjemikalier, og merking av rørsystemer. Det ble videre identifisert to forbedringspunkt som er nærmere beskrevet i avsnitt 5 nedenfor. 5 Observasjoner Ptils observasjoner deles generelt i to kategorier: Knyttes til de observasjonene hvor vi mener å påvise brudd på regelverket. Forbedringspunkt: Knyttes til observasjoner hvor vi ser mangler, men ikke har nok opplysninger til å kunne påvise brudd på regelverket. 5.1 Avvik 5.1.1 Mangler i - og manglende implementering av miljøstyringssystemet DOs gjeldende miljøstyringssystem er mangelfullt og ikke tilstrekkelig implementert. Deler av miljøstyringssystemets innhold var ikke i samsvar med innholdsfortegnelsen i systembeskrivelsen. Det ble avdekket at prosedyrer og dokumentasjon som ble brukt om bord på innretningen var ulike utdaterte versjoner. For eksempel ble vi fremlagt en papirkopi av Environmental Manual section 2 som var utdatert, men likevel i bruk på innretningen. På innretningen var det ingen systematisk oversikt over barrierer angående utslipp til sjø. På land ble det påpekt at sporing av dette i systemet ville være enkelt. Styringsforskriften 6 om styring av helse, miljø og sikkerhet Styringsforskriften 5 om barrierer 5.1.2 Sikring av løst utstyr Manglende skjerming av evakueringsveier ved maks krengevinkel. Under befaring ble det observert løst utstyr som kontainere og utstyr på dekk. I tillegg ble det observert mye løst utstyr lagret i 'heavy tool store', som kan potensielt sperre evakueringsveier ved krengning. Rammeskriften 3, om anvendelse av maritimt regelverk i petroleumsvirksomheten, jf. Sjøfartsdirektoratets byggeforskrift (856/87) 6 om konstruksjon og styrke punkt 7.2.
3 5.1.3 Merking av kjemikalier Mangelfull merking av kjemikalier. Flere kjemikalietanker manglet merking eller var ikke tydelig merket med navn og innhold. Der var uklarheter om bord om innhold i tankene var merkepliktig. Styringsforskriften 15 om informasjon Aktivitetsforskriften 36 om kjemisk helsefare Forskrift om utførelse av arbeid, kapittel 3-13 om arbeid hvor kjemikalier kan utgjøre en fare for arbeidstakeres sikkerhet og helse. 5.1.4 Merking av rørsystemer. Manglende merking av innhold og strømningsretning på flere rørsystemer Det var manglende merking av innhold og strømningsretning på flere rørsystemer. Dette kan medføre utfordringer ved vedlikeholdsaktiviteter på og i området rundt disse. Innretningsforskriften 10 om anlegg, systemer og utstyr 5.2 Forbedringspunkter 5.2.1 Læring av hendelser Forbedringspunkt: Mangler ved systematikken med å lære av hendelser. Det fremkom i intervjuene på land samt i beredskapsanalysen at det ikke var beregnet årlig sannsynlighet for eksempel for DSHA-hendelse nr. 17 (tap av posisjon) eller DSHA-hendelse nr. 20 (ekstremt vær), slik at en kunne måle seg opp mot akseptkriteriene. Disse DSHA-hendelsene har begge muligheter for å gi storulykkeshendelser, jamfør også hendelse i desember 2004, da Ocean Vanguard tapte posisjon pga. kombinasjonen av feiloperering av ankervinsjer og dårlig vær. Styringsforskriften 9 om akseptkriterier for storulykkesrisiko og miljørisiko Styringsforskriften 23 om kontinuerlig forbedring Rammeforskriften 3 om anvendelse av maritimt regelverk i petroleumsvirksomheten til havs, jamfør DNV-0S-A101 section 2 D103.
4 5.2.2 Styrende dokumentasjon relatert til kompetansesikring Forbedringspunkt: Mangler ved styrende dokumentasjon (jobb-beskrivelser, kompetansematrise) relatert til kurs sammenlignet med praksis. - Opplæringsmatrisen som ble fremlagt om bord på innretningen, var en utdatert og ufullstendig matrise. Oppdatert matrise ble oversendt i etterkant av tilsynet. - Ikke alt personell har kjennskap til selskapets HSE-plan eller har blitt presentert denne - Gjennom intervjuer kom det fram at enkelte stillinger ikke har gjennomført regelverkskurs. Dette er ikke i henhold til opplæringsmatrisen som ble oversendt i etterkant. - Det ble avdekket manglende kunnskap hos relevant personell, om «Defined Scenarios of hazards and Accidents (DSHA-events), for eksempel nummer 1, 2 og 3. Det samme gjelder for bow-tieanalyser og metode knyttet til dette. - Subsea personell som går nattskift er på trainee-stilling. På bakgrunn av erfaring med andre aktører i industrien, der tilsvarende situasjon delvis forårsaket en alvorlig hendelse, kan det påpekes at det ligger et forbedringspotensiale relatert til kompetansesikring. - Gjennom samtalene kom det frem at offshore organisasjonen har begrenset kjennskap til den totale risiko analyse, beredskapsanalysen og miljø risikoanalysen. Styringsforskriften 6 om styring av helse, miljø og sikkerhet Aktivitetsforskriften 21 om kompetanse Aktivitetsforskriften 22 om opplæring i sikkerhet og arbeidsmiljø etter arbeidsmiljøloven 6 Andre kommentarer 6.1 Vedlikeholdstyringssystem DO påpekte selv at deres styringssystem for planlegging av vedlikeholds aktiviteter ikke tilfredsstiller regelverkets krav pr dags dato. Ptil ble gjort kjent med at en er i ferd med å implementere ett nytt system for vedlikeholdsstyring og for planlegging, gjennomføring og rapportering av vedlikeholdsaktiviteter. 6.2 Krav om slepekraft Under offshore tilsynet hadde vi forespørsel som gjaldt slepekraft på livbåter. Dette kunne ikke DO fremvise da det ikke var spesifisert i livbåtsertifikatet. Under dette punktet henvises det til Rammeforskriften 3, jfr Sjøfartsdirektoratets 853/07 Redningsforskrift 6 og 9 om dokumentasjon. 6.3 Tilkomst og operasjon av brannspjeld Det var ikke lett tilkomst til spjeld ved luftinntak 18 S12 (ventiler inn til separatorrommet). Vi har ikke fått avklaring på om disse er luftspjeld eller brannspjeld. Dersom det er brannspjeld skal de være automatiske slik som krevd i Rammeforskriften 3, jf Sjøfartsdirektoratets 227/84 Brannforskriften 19 punkt 18.
5 7 Deltakere fra Petroleumstilsynet Nina Simone Kierulff HMS-styring Ola Heia Boring og brønnteknologi Ole Jørgen Melleby HMS-styring Jan Erik Jensen Beredskap og logistikk Ingvill Røsland HMS-styring (oppgaveleder) 8 Dokumenter Følgende dokumenter ble benyttet under planlegging og gjennomføringen av aktiviteten: Tecnichal note QRA Main report Emergency preparedness analyses Bow-tie Hazard 1: Well controll problems Blow out Bow-tie Hazard 5: Gas leakage in to the shakers Fire and explosion Bow-tie Hazard 6: Fire in engine room Bow-tie Hazard 18: Loss of stability List Heel Chemical handling and storage End of well maintenance Monthly maintenance operations for subsea department General maintenance and repair for subsea department Pressure testing operations Inspection release note Chain certificate Ship collision, Generic risk assessment Check list - General maintenance on BOP mix system, check belts, grease, checks fluid content Check list - PM s on Auto Chokes Strip and rebuild chokes manifold valves Check list - Triplex Pumps and fluid mixing pump Check list - Hooking up end running sub-sea TV camera Check list Testing new functions hoses on BOP stack Check list Stump test BOP s Check list Pressure test surface equipment Check list Pressure testing riser when running BOP Check list Pressure test BOP s test choke and kill manifold Check list Replace hydraulic hose on BOP carrier Methanol transfer to glycol pump holding tank Replace filters on isolation valve on DSC & power unit Disassembling and assembling riser spider Slip and cut wire of riser tension Slip line through tensioner to adjust length of stroke Replace LP rod packing on riser sensioners GEMS HSEQ Plan 2013 Marine Audit Organization charts OIM job description Statoil 2012 Contained rig audit report
6 Extract from 2012 GEMS Audit, sapphire safety and environment Extract from 2013 GEMS Audit, sapphire safety and environment 2013 Environmental incident reports Green committee extract of logs Extract from Rig Base HSE audit, OIM and Rig inspection team UK (North Sea) Training matrix Vedlegg A: Oversikt over intervjuet personell Vedlegg B: Bilder