Retursystem for kasserte kjøretøy Søknadsskjema for godkjenning av retursystem Utfylt skjema skal sendes Miljødirektoratet per e-post: post@miljodir.no eller post: Miljødirektoratet, Postboks 5672 Sluppen, 7485 Trondheim Se veiledningen (www.miljødirektoratet.no/global/dokumenter/tema/avfall/retursystem_kassertekjoret oy_veiledning.pdf) for utfylling av de enkelte rubrikkene. I mange tilfeller vil det være nødvendig/hensiktsmessig å benytte vedlegg til skjemaet. Vedlegg skal nummereres i samsvar med punktene i skjemaet/veiledningen. 1. Opplysninger om søker 1.1 Navn, adresse m v: Selskapets navn Gateadresse Postadresse Postnr, poststed Kontaktperson Telefon, sentralbord: Telefon, kontaktperson: 1.2 Kommunenr Kommune 1.3 Bransjenr 1.4 Foretaksnr 2. Beskrivelse av selskapet 2.1 Beskrivelse av selskapsform/eierstruktur 1
2
2.2 Vedtekter/aksjonæravtale Foreligger vedtekter/aksjonæravtaler for selskapet? 2.3 Regnskap, attester og erklæringer 2.3.1 Regnskap Foreligger revisorbekreftet regnskap for selskapet? 2.3.2 Firmaattest Foreligger attest fra Foretaksregisteret? 3
2.3.3 Skatteattester Foreligger skatteattest for direkte skatter og merverdiavgift? 2.3.4 Internkontroll HMS Foreligger egenerklæring om HMS? 4
3. Retursystemet for kasserte kjøretøyer 3.1 Beskrivelse av retursystemet 3.2 Beskrivelse av geografisk tilgjengelighet 5
4. Deltakelse i retursystemet 4.1 Beskrivelse av vilkårene for deltakelse 4.2 Avtaler med produsent/importør Foreligger mal for avtale? 4.3 Register over deltakere Foreligger register over deltakere i retursystemet? Ja, beskrivelse gitt nedenfor eller i vedlegg 6
5. Tilknyttede aktører i behandlingskjeden 5.1 Beskrivelse av prosess for tilknytning til aktører i behandlingskjeden 5.2 Avtaler med aktører i behandlingskjeden Foreligger mal(er) for avtale med aktører i behandlingskjeden? 5.3 Register over tilknyttede aktører Foreligger register over aktører tilknyttet retursystemet? 7
6. Finansielle forhold 6.1 Beskrivelse av finansielle sikkerhet 6.2 Innkreving av vederlag for deltakelse i retursystemet 6.3 Kostnader for behandling av kasserte kjøretøy 8
7. Informasjon og rapportering 7.1 Informasjon om retursystemet 7.2 Rapportering 8. Underskrift Sted:.. Dato: Underskrift:. 9
9. Vedleggsoversikt Nr Innhold Antall sider 10