SØKERENS SØKNADSSUM kr SAMLET KOSTNAD FOR SEREMONIROMMET kr (se s. 2 i søknadsskjemaet)

Transkript

1 SØKNADSSKJEMA TILSKUDD TIL LIVSSYNSNØYTRALE SEREMONIROM Seremonirommets navn: Evt.navn på bygget rommet ligger i: Søker / eier: Eier er: kommune kirkelig fellesråd organisasjon annet, spesifiser: Adresse: Postnr: Poststed: Kommunenr: Navn på kommune: Organisasjonsnummer kommune: (Fylles inn av kommune) Følgende konto er opprettet for alle inn- og utbetalinger til prosjektet: SØKERENS SØKNADSSUM kr SAMLET KOSTNAD FOR SEREMONIROMMET kr (se s. 2 i søknadsskjemaet) (hele tusen) Søknaden gjelder: Nybygg Ombygging av eksisterende bygg/rom Utsmykning Lokalisering: Lokalisert i eget bygg Samlokalisert med: Navn på regnskapsansvarlig: Byggherren er innforstått med «Retningslinjer for tilskudd til livssynsnøytrale seremonirom i Akershus» Mislighold av retningslinjene gir rett til å kreve tilskuddet tilbake. Sted/dato: (underskrift av byggherre) Kontaktperson: Saksbehandler: Knut Wik, knut.wik@stfk.no, Postadresse: Besøksadresse: Telefon: E-postadresse: Postboks 2350 sluppen 7004 TRONDHEIM Fylkeshuset Erling Skakkesgt TRONDHEIM Bankkonto: Org.nr.: Postmottak@stfk.no Internett:

2 Telefonnummer: E-post: Til bruk for fylkeskommunen: År: Godkjent: Ja Nei Kommentar: Dokumentnr.: side 2 av 5

3 KOSTNADSOVERSLAG Kostnadstype Herav A Materialer Rabatt B Herav C Arbeid Dugnad D Sum E=A+C Sum m.v.a. F=Ex0,2 5 *Samlet kostnad (inkl. m.v.a.) G=E+F+B+ D Samlet kostnad Dokumentnr.: side 3 av 5

4 FINANSIERINGSPLAN De ulike delene i finansieringsplanen må dokumenteres med vedlegg. Finansieringsplanen skal dekke de samlede kostnadene for anlegget. Kategori Beløp Bilag nr Godkjent av fylkeskommunen 1. Søknadssum Kr Ja Nei 2. Egenkapital Kr Ja Nei 3. Kommunalt tilskudd Kr Ja Nei 4. Private tilskudd Kr Ja Nei 5. Lån Kr Ja Nei 6. Dugnad Kr Ja Nei 7. Gaver/ rabatter Kr Ja Nei 8. Andre tilskudd Kr Ja Nei Sum finansiering Kr Ja Nei Alle postene i finansieringsplanen, bortsett fra søknadssummen skal dokumenteres. Finansieringen dokumenteres slik: Egenkapital bekreftes med kontoutskrift fra bank, post eller lignende samt vedtak på at beløpet er bundet til utbyggingen av anlegget. Andelskapital skal dokumenteres. Kommunalt vedtak må være bekreftet med kopi av vedtaket. Det samme gjelder kommunal garanti. Private tilskudd/gaver, eksempelvis rene pengetilskudd, materialer, rabatter og lignende skal være bekreftet ved undertegnet gavebrev. Det er ikke anledning til å beregne merverdiavgift på rabatter eller gaver. Arbeid utført på dugnad anføres med referanse til arbeidskostnader i tilbud/anbud fra firma. Det er ikke anledning til å beregne merverdiavgift for dugnad. Oppført lån skal være bekreftet med kopi av lånetilsagn fra bank hvor også vilkårene fremgår. FØLGENDE VEDLEGG SKAL FØLGE SØKNADEN: a) Opplysninger om funksjon, aktiviteter, behovsunderlag, og om søker. b) Tegninger med tilhørende beskrivelser av prosjektet. Disse skal være stemplede, og daterte fra kommunen. c) Prosjektbudsjett, med avsetninger til kunst, usikkerhet og reserve. d) Dokumentasjon av gjennomførings- og fullfinansieringsansvar. e) Fremdriftsplan f) Finansieringsplan. Se avsnittet over. g) Eieransvar etter at tiltaket er ferdigstilt. h) Driftsfinansiering og plan for forvaltning, drift, vedlikehold og utvikling (FDVU). Dokumentnr.: side 4 av 5

5 NB! Denne siden skal fylles ut av kommunen Kartreferanse for dette anlegget er: UTM (Euref) X-koordinat: Y-koordinat: Målestokk M: A) Seremonirommets arealer m2 B) Ved tilbygg: Tilbyggets areal m2 kommune erklærer: a) At søkeren eller kommunen har tinglyst skjøte/leiekontrakt for den grunn hvor bygget skal oppføres (Ved eventuell søknad om dispensasjon fra krav om tinglysing, vedlegges kopi av skjøte / leiekontrakt). b) At planene for bygget er godkjent av de nødvendige kommunale organer. c) At kostnadsoverslaget, herunder verdien av dugnadsarbeidet er godkjent av kommunen. d) Kommunen garanterer for at støtten til livssynsnøytrale seremonirom blir brukt i samsvar med fylkeskommunale retningslinjene for tilskudd til livssynsnøytrale seremonirom. e) At regnskapet vil bli revidert av kommunerevisjonen, og at revidert, bekreftet regnskapssammendrag med revisjonsrapport blir sendt til fylkeskommunen. f) At kommunen er kjent med at mislighold av retningslinjene gir rett til å kreve tilskuddet tilbake. Kommunen er innforstått med at Kulturdepartementet, Akershus fylkeskommune og/ eller Riksrevisjonen ved besøk på stedet kan gjennomføre kontrolltiltak for å kvalitetssikre at midlene er blitt benyttet i samsvar med forutsetninger og retningslinjer. Sted: Dato: Kommunens stempel Rådmann eller ordførers signatur Søknaden sendes: Sør-Trøndelag fylkeskommune Regional utvikling- Kultur Postboks 2359 Sluppen 7004 Trondheim Eventuelt skannes og sendes på e-post til postmottak@stfk.no Dokumentnr.: side 5 av 5