Preventiv kardiologi Lipider Serena Tonstad Oslo universitetssykehus 15.11.16
Age-adjusted CVD death rates, Women 0-64 yrs, European trends
Age-adjusted CVD death rates, Men 0-64 yrs, European trends
Egenskaper av aterosklerotiske plakk Libby P. N Engl J Med 2013;368:2004-2013
Inflammasjon bidrar til ruptur og trombose Libby P. N Engl J Med 2013;368:2004-2013
Lipidtriaden Kylomikroner, VLDL, og deres katabolske restpartikler (triglyserider) pro-aterogene LDL HDL Noen antiaterogene???
Plasmin Plasminogen Vessel Wall Lp(a) b VLDL Plasma Lp(a) b VLDL LDL Foam Cell OxLDL LDL HDL Oxidation Smooth Muscle Cells Chemotactic Factors Athersclerotic Lesion Macrophage Cholesterol HDL OxHDL
Total kolesterol består av deler HDL kolesterol (~ 25%) Trenger ikke faste LDL kolesterol (~ 65%) Direktemålt trenger ikke faste VLDL kolesterol (~ 10%) Triglyserider måles fastende hvis ikke-fastende er forhøyet Fastende verdier kun hvis formel brukes formel kan kun brukes hvis triglyserider < 4 mmol/l LDL kolesterol = (Total kolesterol) (Triglyserider/2,2) (HDL kolesterol)
Økt LDL kolesterol er ateroskleroses viktigste årsak Årsaker Gener Kosthold og livsstil Alder
Lipidforstyrrelser: diagnoser Familiær hyperkolesterolemi (1/300) Autosomal dominant Familiær kombinert hyperlipidemi (2-3%) Dyslipidemi relatert til metabolsk syndrom og til diabetes type 2 (svært hyppig) Lavt HDL kolesterol, høye triglyserider Polygenetisk og postmenopausal hyperkolesterolemi (med alder) Hyper-lipoprotein (a)
Kumulativ effekt av LDL kolesterol over tid FH mange år med høyt kolesterol
Polygenetisk og postmenopausal 180 160 140 hyperkolesterolemi Kvinner Menn 120 LDL-Kolesterol 100 80 60 HDL-Kolesterol 40 20 VLDL-Kolesterol 0 Age
Familiær kombinert hyperlipidemi kol. MI 55? 10 år kol. trig. trig. Moderat forhøyet LDL kolesterol og/eller triglyserider kol. trig. kol. Lavt HDL kolesterol Høy apo B og små tette LDL Fenotypen endrer seg over tid hos samme individ Familiemedlemmer har ulike fenotyper
Lipider: risikoverdier Totalkolesterol eller total/hdl kolesterol > 4-5 LDL kolesterol > 3 mmol/l (hvis veldig høy risiko, > 2) HDL kolesterol < 1,0 mmol/l (menn) < 1,2 mmol/l (kvinner) Triglyserider >1,7 mmol/l Andre prøver: apo B, apo A1, Lp(a)
Relativ risiko for CHD i forhold til totalkolesterol 40 30 Non-CHD CHD 20 10 0 3.8 5.2 6.5 7.8 9.1 16-year date Castelli WP. Am J Med. 1984; 76: 4-12 Serum total kolesterol (mmol/l) Framingham Heart Study
CHD risiko hos menn, 50 år (Framingham) 35 30 + lav HDL kolesterol + røyking 25 20 15 10 + hyperglykemi + hypertensjon Ingen risikofaktorer 5 0 4.8 5.4 6.1 6.7 7.4 8.0 8.7 Serum kolesterol (mmol/l)
Risikotabell (NORRISK)
Relative risk chart. Reiner Ž et al. Eur Heart J 2011;32:1769-1818
Tell på fingrene metoden for bedømming av totalrisiko Menn 40-65 år: har 2 eller flere risikofaktorer Kvinner 40-65 år: har 3 eller flere risikofaktorer
Behandlingsmål Veldig høy risiko Tilstrebe LDL kolesterol < 1,8 mmol/l Høy - vanlig risiko Diabetes < 2,5 mmol/l Primær forebygging mindre viktig med mål men å velg riktig pasient < 3 mmol/l
22 år med statin-studier 1994 1995 1996 1998 2001 2002 2003 2004 SSSS 35-70 WOSCOPS 45-64 CARE 21-75 AFCAPS/TexCAPS m 45-73 k 55-73 LIPID 31-75 MIRACL, LPS (PCI) HPS 40-80 PROSPER 70-82 ALL-HAT LLT 55 ASCOT-LLA 40-79 ALLIANCE 18-75 CARDS 40-75 ALERT 30-75 GISSI HF 18+ PROVE IT 18+, A to Z 21-80 First 5 forsøk viste reduksjon i morbiditet og mortalitet mot placebo Fokus på andre høyrisiko-grupper akutt koronarsykdrom, eldre, hypertensjon, DM, nyretranspl., hjertesvikt Andre sammenlikninger mot usual care (ALLIANCE, ALL-HAT) Mot annen statin (PROVE IT, A to Z) 2005+ TNT 35-75, IDEAL opptil 80 SEARCH 18-80 ASPEN (DM) 40-75 MEGA 40-70 SPARCL 18+ JUPITER m 50 k 60 SEAS 45-85, CORONA 60 Intensitet av statinbehandling Hyperkolesterolemiske pas. i Japan Slag-pasienter Pasienter med høy CRP Aorta stenose, hjertesvikt 4D og AURORA dialyse pasienter
25 20 Primær prevensjon Sekundær prevensjon 4S-Placebo 15 10 5 4S-Simvastatin LIPID-Placebo CARE-Placebo LIPID-Pravastatin HPS-Placebo HPS-Simvastatin WOS-Pravastatin CARE-Pravastatin AFCAPS-Lovastatin WOS-Placebo 0 1,29 1,81 2,33 2,84 3,36 3,88 4,40 4,91 5,43 LDL kolesterol, mmol/l AFCAPS-Placebo Relativ risikoreduksjon for HKS 22% per 1 mmol/l reduksjon i LDL C
Pasient kommunikasjon Jeg vil helst klare meg uten medisiner Jeg lurer på bivirkingene Jeg har lest på internett I dag leste jeg i avisen at Jeg tror at er relatert til min medisin Jeg prøver et helsekostpreparat heller Jeg vil først prøve å få verdiene ned ved å forandre min livsstil Svar? Motiverende teknikk først?
Statiner i praksis Kolesterolsyntesehemmere (statiner - flere) Simvastatin (toppdose: 40 mg) Mest brukt Atorvastatin (toppdose: 80 mg) 10-20 mg bra i primærprevensjon 10-80 mg i sekundær prevensjon og familiær hyperkolesterolemi Rosuvastatin (toppdose: 40 mg) Intoleranse av andre statiner Behov for sterkere kolesterolreduksjon Pravastatin (toppdose: 40 mg) Fluvastatin (toppdose 80 mg)
Valg av dosering Atorvastatin 10 mg gir 37 % reduksjon i LDL kolesterol Bruk hos eldre og ved redsel for bivirkninger Interaksjoner HIV, transplanterte, nyresvikt Atorvastatin 20 mg gir 42% reduksjon Tilsvarer ca simvastatin 40 mg, fluvastatin depot 80 mg, rosuvastatin litt under 10 mg For person med LDL kolesterol på 4 oppnår du ca 1,5 mmol/l LDL kolesterol reduksjon med disse doseringer Ved koronarsykdom bruk minst 40 mg atorvastatin, også hos eldre
Reduksjon i LDL-C (%) Endringer i LDL C ved dobling av statin-doser 6% nedgang 6% nedgang 6% nedgang 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Statin (mg) Knopp RH et al N Engl J Med 1999;341:498 509; Stein E Am J Cardiol 2002;89(suppl):50C 57C.
Bivirkninger av statiner Myopati Doseavhengig Ikke forskjell mellom ulike statiner i prinsippet Vær på vakt ved høy alder, skjørhet, utstrakt fysisk aktivitet, hypotyreose, diabetes, brukere av medikamenter som metaboliseres ved CYP3A4 CK økt til over 5 x normalen Kan føre til rhabdomyolyse (svært sjeldent) CK økt til over 10 x normalen Myalgi og tretthet Svært vanlig i klinisk praksis I kliniske forsøk kan ikke de fleste diskriminere statin fra placebo Smerter, kramper, svakhet, raskere melkesyre Leververdier Doseavhengig Reversibelt ved seponering Mange med overvekt/fedme har økning i ALAT på forhånd blir ikke verre ved statiner, heller bedre
Ved statin intoleranse Washout 2-4 uker eller lengre Prøv lavere dose eller annen statin Gradvis opptrapping Rosuvastatin fungerer hos mange Alternativdag dosering Ezetimib PCSK9 monoclonale antistoffer Bare FH foreløpig
Hva er PCSK9? Published by AAAS J C Cohen, and H H Hobbs Science 2013;340:689-690
Hva med høye triglyserider Obs sekundære årsaker til økte triglyserider Triglyserider er ikke mål for behandlingen bortsett fra hos pasienter med TG > 10 Tg >10 Bruk statin hvis indikasjon, og i tillegg eller kun Omacor 3-6 g daglig Sekundær prevensjon refunderes hvis TG over 5 Primær prevensjon refunderes hvis TG over 10 og fare for pankreatitt Fibrat kan være nyttig - henvises