Innføring av et nasjonalt screeningprogram for tykk- og endetarmskreft

Møtesaksnummer 38/16 Saksnummer 16/11470 Dato 7. september 2016 Kontaktperson Tove Ringerike Sak Innføring av et nasjonalt screeningprogram for tykk- og endetarmskreft Sammendrag Tarmkreft er blant de hyppigst forekommende krefttypene i Norge. som forslagsstiller, har fått i oppdrag å vurdere om det bør innføres et nasjonalt screeningprogram for tarmkreft, og eventuelt hvordan et slikt program bør organiseres. Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten har som oppgave å gi råd i saker om nasjonale screeningprogrammer. Det finnes flere metoder som kan benyttes til screening for tarmkreft eller forstadier til tarmkreft. Metodene har ulike fordeler, ulemper og grad av dokumentasjon. Selv om tarmkreftscreening kan synes å være et tiltak som har effekt og er kostnadseffektivt, er det utfordringer knyttet til organisering og implementering av et eventuelt program. Særlig er det utfordringer når det gjelder kapasitet, kompetanse og usikkerhet omkring metodene. Hovedproblemstillinger Bør det innføres et nasjonalt screeningprogram for tarmkreft i Norge? Er de positive og negative effektene av et screeningprogram tilstrekkelig dokumentert og avveid mot hverandre? Er det godt nok avklart hvilke screeningmetoder som har effekt på dødelighet og forekomst av tarmkreft? Er det tilstrekkelig kartlagt hvilke ressurser - økonomiske og praktiske - som trengs for å gjennomføre et screeningprogram som tiltak i helsetjenesten, og er kostnadseffektiviteten av tiltaket tilstrekkelig høy til at tiltaket bør prioriteres? Er det tilstrekkelig avklart hvordan ulike hensyn slik som kapasitetsutfordringer vil påvirke innføring av et nasjonalt screeningprogram? Rådets tidligere behandling I tråd med mandatet skal rådet delta i vurderingen av befolkningsrettede tiltak som screening og vaksiner. Rådet behandlet vignetten om tarmkreft i møtet 2. juni 2016, sak 28/16. Vedtaket var at saken skulle forberedes og tas tilbake til rådet som en drøftingssak (1). Rådet drøftet også i 2010 om det burde innføres et nasjonalt screeningprogram for tarmkreft (2). Vedtaket den gang resulterte i et pilotprosjekt i et avgrenset geografisk område. Rådet anbefalte påvisning av blod i avføring (FOBT) som screeningmetode, men åpnet for andre metoder post@prioritering.no 1 / 20

Oppbygging av saksframlegget Saksframlegget starter med en kort introduksjon til fagfeltet. Vi løfter deretter ulike problemstillinger knyttet til eventuell innføring av et nasjonalt screeningprogram for tykk- og endetarmskreft. Til slutt drøfter vi de ulike problemstillingene mot hverandre og løfter frem faktorer som kan være av betydning for eventuell innføring og måten det gjøres på. Kunnskapsgrunnlag er i stor grad hentet fra de fem rapportene som Helsedirektoratet som forslagsstiller eller sekretariatet har bestilt for å belyse saken: Erfaringer fra pilotprosjekt Forslag til organisering av tarmkreftscreening utarbeidet av arbeidsgruppe nedsatt av Helsedirektoratet Kunnskapsoversikt over helseeffekter av tarmkreftscreening Helseøkonomisk analyse av tarmkreftscreening Oversikt over etiske aspekt ved tarmkreftscreening Disse bidragene er enten helt eller delvis vedlagt saken som saksdokumenter, og kan leses i sin helhet på sakens hjemmeside. BAKGRUNN Tarmkreft Kreft kan oppstå i hele kroppen ved at den vanlige celledeling- og fornying kommer ut av kontroll. Med tarmkreft mener vi i dette saksfremlegget kreft i tykktarmen (kolon) og endetarmen (rektum). Symptomene på tarmkreft er som regel diffuse, slik som endring i avføringsmønster, magesmerter, blod i avføringen og anemi. Det betyr at det kan være vanskelig å oppdage tarmkreft tidlig. Utviklingen av kreft går gradvis, fra at kun noen få celler er ute av kontroll til man får en oppsamling til en polypp 1 som igjen kan utvikle seg til kreft. Omtrent 25 % av personer i 50-årene og 50 % av personer i 70-årene har slike polypper. Det er kun ca 10 % av disse polyppene som vil utvikle seg videre til kreft i løpet av 8 til 10 år (3;4). Ofte er det først etter videre undersøkelse av polyppen etter fjerning at man får en indikasjon på om det var nødvendig å fjerne den. Når polyppen utvikler seg til kreft er det vanlig å dele kreften i stadier (I til IV), og sannsynligheten for overlevelse av sykdommen er bedre desto tidligere den blir oppdaget (3). Årsrapporten fra Nasjonalt kvalitetsregister for tykk- og endetarmskreft viser at fem års overlevelse er ca 60 % hos alle som har fått diagnosen, mens den er ca 80 % hos de som er blitt operert for sin primærtumor (kreftsvulst) i stadium I-III (5). De fleste tilfellene av tarmkreft oppstår spontant, men opp mot 30 % kan skyldes arv. Handlingsplanen for tykk- og endetarmskreft har et eget kapittel om dette (6). I mange 1 Polypper som kan utvikle seg til kreft kalles adenomer og sagtaggede polypper/serraterte polypper. Adenomer er den store hovedvekten av polyppene. post@prioritering.no 2 / 20

av tilfellene vil kreften oppstå før 25-30 års alder, som er lavere enn noen land bruker som screeningkriterium. Vi omtaler dermed ikke dette aspektet ved tarmkreft nærmere. Kreftrisiko øker med økende alder, men det er i tillegg tegn på at endring i livsstilsfaktorer som alkoholforbruk, usunt kosthold og lite fysisk aktivitet kan forebygge noe (7). Behandling av tarmkreft Helsedirektoratet står bak «Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm» (6). Fra 2015 er det igangsatt et såkalt pakkeforløp for personer med mistanke om tarmkreft. Behandlingen består i å få fjernet kirurgisk hele, eller så mye som mulig, av kreften og eventuelt omkringliggende vev. Det er også vanlig å fjerne lymfeknuter (3;6). Cellegift og stråling kan være aktuelt. Det finnes også enkelte antistoffbaserte legemidler som kan virke på noen typer kreft (3). De nasjonale retningslinjene gir tydelige anbefalinger (6). Pasienter som har hatt tarmkreft følges opp med nye koloskopier og/eller andre diagnostiske metoder (3;6). Hvor mange får tarmkreft Tall fra Kreftregisteret viser at vi i 2014 hadde totalt 31651 nye krefttilfeller. Tarmkreft er blant de hyppigst forekommende krefttypene i Norge og sto for 4166 tilfeller (13 %) (8). Til sammenlikning var det 3324 kvinner som fikk brystkreft og 338 som fikk kreft i livmorhalsen, samt 4889 menn som fikk kreft i prostata. Kvalitetsregisteret for tykk- og endetarmskreft oppgir følgende tall for insidens, mortalitet og prevalens i 2013 i Norge (5) Kreft i Insidens 2 /nye tilfeller Mortalitet 3 /dødsfall Tykktarm 2781 1201 19114 Endetarm 1156 317 9440 Prevalens 4 /Personer som har/har hatt Antall tilfeller per 100 000 innbyggere viser at forekomst av tarmkreft er noe høyere hos menn enn hos kvinner, spesielt for endetarmskreft (7). Aldersspesifikke tall viser at det er få personer under 54 år som får diagnosene, men insidensen øker med økende alder. Median alder blant de som er operert for kreft i stadium I-III er 74 år for tykktarm og 68 år for endetarm (5). Screening som tiltak Helsedirektoratet har utarbeidet en rapport om styringsstrukturer og strategi for nasjonale screeningprogrammer (9). Den beskriver «Med screening menes en 2 Insidens er antall nye sykdomstilfeller i en definert populasjon innen en gitt tidsperiode. 3 Mortalitet er antall dødsfall av en gitt sykdom i en definert populasjon innen en gitt tidsperiode 4 Prevalens er antall personer i en populasjon som har eller har hatt den aktuelle sykdommen og som er i live post@prioritering.no 3 / 20

systematisk undersøkelse av en presumptivt frisk befolkningsgruppe for å finne individer med risikofaktorer for sykdom eller tidlige stadier av sykdom, før sykdommen gir symptomer.» De skriver videre at «Screeningtester er normalt ikke å betrakte som diagnostiske. De benyttes til å oppdage om en person må undersøkes nærmere for å bekrefte eller avkrefte om funnet ved screeningtesten kan representere sykdom eller et forstadium til sykdom.» Verdens helseorganisasjon, WHO, introduserte ti kriterier for screening allerede i 1968 (10). Basert på disse kriteriene, og krav Storbritannia og Sverige har utviklet, har Helsedirektoratet tilpasset kriteriene til norske forhold og kommet med følgende momenter de mener er viktige (9): 1. Tilstanden skal være et viktig helseproblem 2. Tilstandens naturlige forløp skal være tilstrekkelig kjent 3. Tilstanden skal ha en symptomfri fase som kan detekteres 4. Det må finnes en sikker, presis og validert test 5. Kriterier og prosedyrer for videre oppfølging av testpositive må være definert 6. Testmetoden skal være akseptabel for målgruppen 7. Det må finnes tiltak eller behandling som gir bedre effekt i tidlig stadium enn ved klinisk diagnostikk 8. Tiltak/behandling må være etablert og godt dokumentert 9. Tiltak/behandling skal være akseptable for målgruppen 10. Screeningprogrammet skal redusere sykdomsspesifikk dødelighet eller sykelighet av tilstanden 11. Helsegevinstene må være større enn de negative effektene 12. Personvern og juridiske aspekter må være ivaretatt 13. Screeningprogrammet skal være akseptabelt fra et etisk perspektiv 14. Informasjon om deltakelse i screeningprogrammet må være kunnskapsbasert og bidra til informerte valg 15. Screeningprogrammet skal tilfredsstille kravene til kostnadseffektivitet 16. Det må foreligge en plan for ledelse, kvalitetssikring og evaluering av programmet Norge har i dag screening av nyfødte for medfødt hørselstap, samt for 23 sjeldne, medfødte og arvelige sykdommer (11). Fra kreftområdet har vi mammografiprogrammet (12) og livmorhalsprogrammet (13). Eksisterende metoder for screening av tarmkreft Noe av det som er spesielt med tarmkreftscreening er at det finnes flere tilgjengelige metoder (14). Testene har ulike fordeler og ulemper. Vi gir her en kort oversikt over metodene (15-17). Guanic FOBT/gFOBT: Test for å finne blod i avføringen (fecal occult blood test). Den som gjennomfører testen, må på tre ulike dager ta ut to små prøver fra ulike steder i avføringsprøven sin, stryke det tynt på en prøveplate laget til formålet. Testen gjøres hjemme, men sendes så inn til et laboratorium for analyse. Den klarer ikke å skjelne post@prioritering.no 4 / 20

forskjell på menneskelig blod og eventuelt blod fra maten personen har spist. Testen gjentas ofte hvert andre år. Arbeidgruppen skriver «gfobt er en metode som er på vei ut og erstattes av ifobt og vil ikke være aktuell å bruke i et norsk screeningprogram.»(17) Immunokjemisk FOBT/FIT/iFOBT: Test for å finne blod i avføringen. Den som gjennomfører testen, må ta ut en prøve fra avføringsprøven sin, med en prøvepinne/prøveglass laget til formålet. Testen gjøres hjemme, men sendes inn til et laboratorium for analyse. Testen er rettet kun mot blod fra mennesker, og kan gi mål på mengde blod i avføringsprøven. Testen gjentas ofte hvert andre år. Fleksibel sigmoidoskopi (FS): Kikkertundersøkelse av nedre del av tarmen, fra endetarmen og ca 50 cm opp i tarmen. Undersøkelsen tar ca 10 minutter og gjøres på sykehus. Før undersøkelsen må personen som skal undersøkes sette et miniklyster for å rengjøre nederste del av tarmen. Dersom polypper oppdages kan de stort sett fjernes umiddelbart. Testen gjøres én gang, alternativt ca hvert 10. år. Koloskopi: Kikkertundersøkelse av hele ende- og tykktarmen. Undersøkelsen tar ca 20 til 45 minutter, og gjøres på sykehus. Før undersøkelsen må personen som skal undersøkes ha tømt tarmen fullstendig. Som regel betyr det at man må drikke et avføringsmiddel dagen før undersøkelsen. Undersøkelsen blir ofte brukt for å følge opp mulig positive funn ved avføringstesten eller sigmoidoskopi. Dersom polypper oppdages kan de stort sett fjernes umiddelbart. Testen gjøres én gang, alternativt ca hvert 10. år. Andre metoder: Det finnes også andre metoder tilgjengelig på markedet. Ingen av disse testene har per nå tilstrekkelig dokumentasjon til at de er aktuelle for et norsk screeningprogram. Forskning på tarmkreftscreening i Norge Etter behandling i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i 2010 ga Helse- og omsorgsdepartementet Helsedirektoratet i oppdrag å planlegge et pilotprosjekt og lede styringsgruppen. Kreftforeningen har prosjektledelsen. Helse Sør-Øst RHF har fått øremerkede midler via statsbudsjettet, og har gjennomført pilotprosjektet ved Sykehuset Østfold HF og Vestre Viken HF. Pilotprosjektet er organisert som et forskningsprosjekt. Alle kvinner og menn i alderen 50-74 år har blitt invitert (1;16) Pilotstudien er randomisert, og sammenlikner to screeningmetoder med hverandre: ifobt hvert annet år i 10 år og sigmoidoskopi én gang (Bowel Cancer Screening Norway). Per 1.mai 2016 er 72 % av de planlagte 140 000 deltakerne invitert. 90 % av ifobt-gruppen er invitert til første runde, mens 54 % av sigmoidoskopigruppen er invitert. I overkant av 30 % er allerede invitert til runde 2 ifobt, og utsending av runde 3 ifobt starter tidlig høst 2016 (18). De endelige studieresultatene på sammenlikning av metodene vil ikke foreligge før i 2022-2025. Ut over dette har det vært norsk deltakelse i studiene Nordic-European Inititiative on Colorectal Cancer (NordICC) som sammenlikner koloskopi med ingen screening, og i Norwegian Colorectal Cancer Prevention (NORCCAP) som sammenlikner sigmoidoskopi med ingen screening. post@prioritering.no 5 / 20

Screeninganbefalinger og program fra andre land I 2003 bestemte helseministrene i EU at det var ønsket å få felleseuropeiske retningslinjer for å hjelpe medlemslandene i nasjonale screeningprogram for bryst-, livmorhals- og kolorektal kreft. I 2011 kom European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis (19). En europeisk metodevurdering skriver at screening for tarmkreft varierer innen EU, både i hvordan det er organisert og type screeningtest, og henviser til at 19 av 27 EU land har delvis eller fullstendige screeningprogram (15). Alder på personene som inviteres til å delta varierer noe, men yttergrensene er 50-75 år. En oversikt over hvilke metoder som er benyttet i ulike land (data fra 2007-2013) viser at avføringstestene var hyppig representert sammenliknet med sigmoidoskopi eller koloskopi. Tarmkreftscreening i Sverige I Sverige anbefaler Socialstyrelsen at tarmkreftscreening med test for blod i avføringen bør tilbys menn og kvinner i alder 60-74 år. Socialstyrelsen skriver på sin nettside «Avgörande för rekommendationen är att screeningprogrammet sänker dödligheten i tjock- och ändtarmscancer med 15 procent. En begränsning i programmet är dock att testmetoden inte kan upptäcka polyper som inte blöder, men som ändå kan utvecklas till cancer. Tumörer som inte blöder kan inte heller upptäckas. Dessutom leder programmet till att hälso- och sjukvården tar bort polyper som inte skulle ha utvecklats till cancer. Programmets hälsovinster i form av sänkt dödlighet överväger ändå tydligt de negativa effekterna» (20). Sverige har hatt screening i region Stockholm og Gotland siden 2008, men fra 2014 har Sverige en nasjonal studie som sammenlikner koloskopi med tester for blod i avføringen. Her regner man med at de fleste landsting (områder) vil delta. Tarmkreftscreening i Danmark I mars 2014 innførte Danmark et landsdekkende tilbud om tarmkreftscreening (21). Sundhedsstyrelsen har fått utført metodevurderinger om diagnostikk og screening for tarmkreft, samt betydning av deltagelsesprosent. Det ble nedsatt en arbeidsgruppe som kom med følgende anbefaling: «Med udgangspunkt heri samt de tidligere danske erfaringer og analyser anbefaler arbejdsgruppen, at der indføres tilbud om screening for tyk- og endetarmskræft til alle i aldersgruppen 50 til og med 74 år hvert 2. år. Tilbuddet omfatter undersøgelse for blod i afføringen med en immunkemisk metode til påvisning af humant blod og efterfølgende undersøgelse med koloskopi ved påvisning af blod i afføringen» (22). Rapporten oppsummerer også erfaringer gjort gjennom pilotprosjekter, samt anbefaling av hvordan screening bør gjennomføres organisatorisk. Tarmkreftscreening i Storbritannia I Storbritannia tilbys personer mellom 60 og 74 år screening hvert andre år ved test for blod i avføringen (23;24). Dersom det oppdages blod i avføringen tilbys personen koloskopi. I 2011 anbefalte UK National Screening Committee (UK NSC) at det også skulle innføres et program med endoskopi. Programmet blir gradvis implementert. post@prioritering.no 6 / 20

Planen er at alle screeningsentra i England skal ha dette på plass innen utgangen av 2016. Da tilbys alle ved 55 års alder sigmoidoskopi en gang. SPØRSMÅL RELEVANT FOR INNFØRING AV TARMKREFTSCREENING Er tilgjengelige tester effektive og sikre? Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet har oppsummert gjeldende kunnskap om helseeffekter av ulike screeningmetoder ved tarmkreft (25). Den er avgrenset til de tre mest brukte metodene: 1)koloskopi, 2)sigmoidoskopi og 3)test for usynlig blod i avføringen. Effekt av screening Det ble i oppsummeringen ikke funnet god dokumentasjon for helseeffekter av ifobt eller koloskopi som screeningmetode (25). Det finnes pågående studier, så slike resultater kan komme i fremtiden. Et utdrag fra effekttabellene over helsegevinster hos voksne uten symptomer på tarmkreft ved sigmoidoskopi og ved gfobt sammenliknet med ingen invitasjon til screening, er vist i tabell 1. Det er ikke vist forskjell i totaldødelighet 5 for noen av screeningmetodene sammenliknet med ingen screening. Derimot er det vist at både gfobt og sigmoidoskopi senker tarmkreftdødelighet. Tabell 1. Forventet effekt av ulike screeningmetoder (med 95 % konfidensintervall). Utdrag fra (25) Utfall Dødsfall pga. kolorektal kreft SIGMOIODOSKOPI Tilfeller av kolorektal kreft SIGMOIODOSKOP Dødsfall pga. kolorektal kreft gfobt Tilfeller av kolorektal kreft gfobt Forventet risiko uten screening 5 per 1 000 16 per 1 000 7 per 1 000 16 per 1 000 Risiko i screeninggruppen 4 per 1 000 (3 til 4) 12 per 1 000 (12 til 13) 6 per 1 000 (6 til 7) 15 per 1 000 (14 til 17) Relativ effekt RR 0,73 (0,66 til 0,80) RR 0,78 (0,74 til 0,82) RR 0,86 (0,78 til 0,94) RR 0,98 (0,90 til 1,06) Antall deltakere (studier) 448512 (6 studier) 448512 (6 studier) 690134 (5 studier) 690008 (5 studier) I kunnskapsoppsummeringen står det også: «Nettverksanalysen vi fikk tilgang til resultatene av, viste at sigmoidoskopi reduserte forekomsten av kolorektal kreft sammenliknet med bruk av avføringsprøve (RR 0,83; 95% PrI 6 0,72 til 0,97). Når det gjelder risikoen for å dø av kolorektal kreft, ble det ikke påvist noen sikker forskjell pga. 5 Ofte benyttes totaldødelighet som en kontroll på betydning av den sykdomsspesifikke dødeligheten. Det kan være at risiko for å dø forblir den samme selv om risikoen for å dø av akkurat den sykdommen man undersøker går ned. 6 PrI (prediksjonsintervall) er det intervallet som resultatet fra neste utførte studie forventes å ligge innenfor. post@prioritering.no 7 / 20

stor usikkerhet rundt effektanslaget for avføringsprøve versus sigmoidoskopi (RR 0,89; 95 % PrI 0,68 til 1,17)»(25). Uønskede hendelser Basert på oppsummeringen av forskningslitteratur (25) kan det tyde på at det er lite tilgjengelig informasjon om uønskede hendelser, både i form av få hendelser, og mangelfull rapportering. Resultatene blir dermed usikre. Anslag for tarmperforasjon er mellom 0 og 0,014 % for sigmoidoskopi, og mellom 0,02 % og 0,06 % for koloskopi (mellom 0,05 % og 0,63 % ved oppfølgingskoloskopier)(25). Risiko for alvorlig blødning i forbindelse med koloskopi som screeningmetode anslås til mellom 0 og 0,2 %. Det er få rapporter om dødsfall. Det har vært ett dødsfall ved koloskopi i pilotprosjektet. Oppsummert forskning gir estimat på risiko for dødsfall ved oppfølgingskoloskopi som 0,003 % (basert på tre studier) eller 0,04 % (basert på to andre studier). Disse estimatene samsvarer med den informasjon NHS gir om koloskopioppfølging i sitt screeningprogram (26) og erfaringene det norske pilotprosjektet rapporterer (18). Estimatene er lave, men det kan gi utslag når mange personer skal gjennom screening. For eksempel vil screening av et årskull på 65000 og med 0,01 % risiko gi 6,5 hendelser. Selve prøvetakingen for avføringsprøver har ikke vist å ha uønskede effekter (17), men alle med positivt utslag sendes til videre utreding med koloskopi med den risiko det innebærer. Andre potensielt negative konsekvenser av deltakelse i screening Kunnskapssenteret har identifisert to sigmoidoskopistudier som ser på helse og livsstilvalg (25). Den engelske studien fant ingen negative effekter, men den norske studien viste små, men signifikante, tegn på negative livsstilvalg (at du lever mer usunt etter å ha fått beskjed om at du sannsynligvis ikke er syk). Den pågående pilotstudien inkluderer også spørreskjemaundersøkelser for å evaluere potensielle psykologiske effekter og endring i livsstil hos de som deltar i screeningprogrammet. Kontrollgruppen består av personer som ikke tilbys screening. Det betyr at man i fremtiden vil kunne få ytterligere informasjon om disse temaene. Screeningmetodenes treffsikkerhet/testegenskaper Kunnskapssenteret skriver at avføringsprøvenes evne til å identifisere tarmkreft er undersøkt i mange studier, men at resultatene ikke er entydige. I rapporten understrekes det at det kan skyldes ulike definisjoner av hva testen er ment å fange opp, bruk av tester fra ulike produsenter og ulike grenseverdier for hva som regnes som en positiv test (25). Ved bruk av samme grenseverdi for positiv test som i det norske pilotprosjektet 7 er det for ifobt rapportert at andelen falske positive 8 var 9 % (95 % KI 7 til 12 %), som svarer 7 70-75 ng/ml hemoglobin i buffer 8 Tilfeller der testen tilsier at personen har sykdommen/tilstanden selv om det ikke stemmer i virkeligheten post@prioritering.no 8 / 20

til en spesifisitet 9 på 91 %. Andelen falske negative 10 var 0,02 % (95 % KI 0,01 til 0,02 %) som svarer til en sensitivitet 11 på 99,98 %. Siden ifobt også angir mengde blod i avføringsprøven er det mulig å flytte på grensen for hva man definerer som positiv test. Det får følger for andel av de med positiv test som faktisk har kreft. Ved for eksempel å øke grensen for mengde blod i avføringen som utløser en positiv test, vil man redusere andel falske positive. Til gjengjeld kan sjansen øke for å overse en som har kreft eller forstadier til kreft (falske negative). Kunnskapsoppsummeringen viste også at andelen deltakere som ble henvist til oppfølgingsundersøkelse varierte mye, fra 5 % til 35 % i sigmoidoskopi-studiene, og fra 4 % til 28 % i gfobt-studiene (25). Forfatterne her har også hentet foreløpige tall fra det pågående norske pilotprogrammet som viser at andelen henviste til koloskopi etter sigmoidoskopi er 7,5 %, og andelen henviste etter avføringsprøve (ifobt) er 9,9 %. Hvor mange av de inviterte møter til screening? Oppsummert forskning viser at oppslutningen i de studiene hvor et tilfeldig utvalg ble invitert til å delta i tarmkreftscreening var ca 60-70 % for gfobt og ca 65-80 % for sigmoidoskopi (25). Det er derfor vanskelig å anslå hva som vil være forventet oppmøte i et norsk program. Oppmøte til koloskopi i NordICC studien var fra 23 % i Nederland til 61 % for Norge (17). I den norske pilotundersøkelsen er oppmøteprosenten på 51 % blant dem som er invitert til sigmoidoskopi. Blant dem som er invitert til å sende inn avføringsprøve (ifobt) er oppslutningen 58 % i første runde. Oppslutningen i andre runde var noe lavere, men det var også noen som bare kun sendte inn en prøve i runde to, slik at ca 60 % har levert minst en prøve etter to runder (18). Hva finner vi ved oppfølgingsundersøkelser? Erfaring fra pilotprosjektet viser at i oppfølgende koloskopi etter sigmoidoskopi vil det i flere enn 7 av 10 tilfeller påvises langtkomne polypper eller kreft. Tilsvarende tall for ifobt ligger på 4-5 av 10 tilfeller i første runde og 3-4 av 10 tilfeller i andre runde (18). Basert på erfaringene fra pilotprosjektet er det regnet ut hvor mange personer som må inviteres for å oppdage et krefttilfelle eller en avansert neoplasi (kreft og polypper med høy risiko for kreftutvikling) (18). Oppmøte Antall inviterte per avansert neoplasi ifobt 58 % 55 453 Sigmoidoskopi 51 % 29 375 Antall inviterte per krefttilfelle 9 Forteller om hvor god testen er til korrekt å identifisere personer som ikke har sykdommen/tilstanden. 10 Testen tilsier at personen ikke har sykdommen/tilstanden, selv om personen i virkeligheten har sykdommen/tilstanden. (Evne til å finne de sanne negative, sann negativ rate) 11 Forteller om hvor god testen er til å identifisere personer som har sykdommen/tilstanden. (Evne til å finne de sanne positive, sann positiv rate) post@prioritering.no 9 / 20

Kostnader og kostnadseffektivitet av screeningmetoden Innføring av et nasjonalt screeningprogram vil medføre kostnader for den enkelte, for helsetjenesten og for samfunnet. Kostnadene kan merkes direkte som utlegg til legemidler brukt til tømming av tarm, men kan også være vanskeligere å måle slik som fravær fra jobb for reise og deltakelse i screeningundersøkelse ved senter eller sykehus. På den andre siden vil screening kunne innebære en mulighet for å redusere kostnader vi har i dag til behandling av tarmkreft, dersom kreften oppdages i et tidligere stadium eller at forstadier fjernes. Eline Aas har på oppdrag fra Helsedirektoratet utarbeidet en modell for tarmkreftscreening, og analysert kostnader og kostnadseffektivitet ved ifobt, sigmoidoskopi og koloskopi sammenliknet med ingen screening (27). Enhver modellering vil være en forenkling av virkeligheten. Noe informasjon hentes fra randomiserte studier, men må også suppleres med antakelser. For ifobt og koloskopi finnes det ikke nødvendige resultater ennå, det er derfor benyttet estimat fra gfobt og sigmoidoskopi. Enkelte kostnader er hentet fra pilotprosjektet som ikke nødvendigvis vil være representative for andre deler av landet. Aas skriver selv «Siden det er gjort en del forenklinger, er det grunn til å ikke se på dette som en analyse for hvilken metode som skal anbefales, men som en vurdering om det er grunn til å tro at screening er kostnadseffektivt.» Det er som sagt forbehold knyttet til resultatene i disse analysene, men hovedbudskapet er at alle screeningmetodene fremstår som kostnadseffektive i de analysene som er utført i rapporten (tabell 2). Aas har beregnet ekstrakostnad per ekstra helsegevinst (her målt i kvalitetsjusterte leveår). Dette kalles ICER, inkrementell kostnadseffektivitetsbrøk. Tabell 2: Kostnadseffektivitetsratio (ICER) etter screeningmetode, kjønn og perspektiv. Alle tall er i forhold til ingen screening. ICER uttrykker kostnad per vunnet QALY (27) Screeningmetode Kjønn Helsetjenesteperspektiv 12 Samfunnsperspektiv 13 ifobt (5 runder) Menn 417 428 463 701 Kvinner 496 558 537 340 ifobt (10 runder) Menn 252 665 259 340 Kvinner 191 781 207 340 Sigmoidoskopi Menn 104 606 127 106 Kvinner 141 148 164 926 Koloskopi Menn 146 438 184 265 Kvinner 194 831 230 831 Aas har også beregnet «Kostnaden for selve screeningen (med oppfølgende koloskopi, men uten behandlingskostnader og indirekte kostnader) vil for ifobt være om lag 83 12 Perspektivet inkluderer kostnader til invitasjoner, screeningprosedyren og oppfølging av positive tester (inklusive oppfølgingskoloskopier og behandling av tarmkreft) 13 Her det i tillegg lagt inn kostnader for tidsbruk og fravær fra jobb post@prioritering.no 10 / 20

millioner for 5 runder og 139 millioner for 10 runder. For én runde med sigmoidoskopi er kostnadsestimatet 103 millioner og 128 millioner for én runde koloskopi.» (se rettelse av dette avsnittet i ettersendt saksdokument) Vil et screeningprogram medføre overbehandling? Hvordan screeeningprogrammet organiseres og hvilken metode som velges vil avgjøre om det først og fremst dreier seg om forebygging eller om tidlig identifisering av sykdom. Unødvendig fjerning av polypper er en utfordring ved alle screeningmetodene (17). Arbeidsgruppen skriver «Totalt regner man med at mindre enn 10% av adenomer blir til kreft i løpet av et liv. De fleste høy-risiko adenomer har diameter større enn 10mm. For polypper som er mindre enn 10mm har vi foreløpig ingen metode for å gradere kreftrisiko uten å undersøke dem under mikroskop etter at de er fjernet.» Det vil forventes at mange av polyppene som fjernes aldri ville utviklet seg til kreft. Det kan dermed sees på som overbehandling å fjerne disse (17). Mulige organiseringsmåter for et nasjonalt screeningprogram for tarmkreft Det et flere måter å organisere et nasjonalt screeningprogram for tarmkreft. Programmet kan gjennomføres ved å benytte kun én screeningmetode eller ved å benytte flere metoder. Dersom det skal benyttes flere metoder må det vurderes om den enkelte selv skal få velge metode, om metode skal fordeles ut fra andre kriterier slik som kjønn, aldersgrupper eller geografi, eller om fordelingen skal skje tilfeldig (randomisert). Det må diskuteres om programmet skal anses som et forskningsprosjekt eller om det skal være et program med tilhørende register der det fortløpende kan forskes på data som legges inn i registeret. Dette valget vil ha føring for mulige organiseringsmåter. Helsedirektoratet nedsatte i mars 2016 en arbeidsgruppe som skulle vurdere organiseringen av et screeningprogram. Arbeidsgruppen har bestått av fagpersoner oppnevnt av RHF ene, Kreftregisteret, Norsk forening for allmennmedisin, brukerrepresentant, fageksperter fra Danmark og Sverige, samt fagpersoner med ekspertise innen helseøkonomi, screening og epidemiologi (17). De har vurdert gjeldende informasjon før de har kommet med sine anbefalinger. Kjønnsforskjeller Det har i de siste årene kommet analyser som undersøker betydningen av kjønn på effekten av screening. Analysene viser at effekt på tarmkreftdødelighet er dårligere for kvinner enn for menn, både for gfobt og for sigmoidoskopi (17). Videre var det slik at effekten for kvinner var best for de yngste i studiene, mens man ikke fant tilsvarende variasjon hos menn. Arbeidsgruppen skriver at det til nå kun foreligger begrenset informasjon om eventuell ulik effekt av tarmkreftscreening avhengig av kjønn. Derfor er arbeidsgruppens anbefaling uavhengig av kjønn per nå. Dette er et viktig punkt å følge opp videre ved en eventuell innføring av tarmkreftscreening i Norge. post@prioritering.no 11 / 20

Alder Arbeidsgruppen har vurdert ulike hensyn knyttet til valg av screeningalder. Den største økningen i forekomst av polypper skjer i aldersgruppen 55-60 år, og det er ønskelig å finne tilfellene så tidlig som mulig. Økningen i tarmkreft kommer først ti år senere. Ved økede alder stiger andelen personer som bruker blodfortynnende medisiner, som øker risikoen ved endoskopi, andelen med sykdommer som gir forkortet forventet levetid og andelen som får dårlig tømming av tarm før undersøkelsen (17). Arbeidsgruppens forslag til utrulling av et nasjonalt screeningprogram Arbeidsgruppen skriver at etablering av et nasjonalt program for tarmkreftscreening vil kreve en plan for hvordan kapasiteten skal bygges ut, og at det er nødvendig å ta hensyn til at foretrukket screeningmetode kan endre seg etter som ny kunnskap kommer til. De foreslår følgende tre alternativ (17): Alternativ 1 (arbeidsgruppens anbefaling): Norge deles i fem likeverdige befolkningsområder og man starter med 55-åringene i ett område. Deretter legges det til 55-åringer i ett ekstra område hvert år. Programmet blir landsdekkende i løpet av fem år. Da vil fem årskull vært invitert til screening i område 1, mens bare ett årskull er invitert i det femte og siste området. Modellen kan også brukes til å introdusere flere ulike screeningmetoder for å sammenlikne dem mot hverandre. Da deles 55-åringene i området inn i så mange grupper det er metoder man vil undersøke. Arbeidsgruppen anbefaler at koloskopi og ifobt sammenliknes med sigmoidoskopi Det vil også bli en kontrollgruppe bestående av 55-åringer fra de områdene som ennå ikke er inkludert i programmet. Alternativ 2: Screeningprogrammet tilbys alle i alderen 55-74 år. Også dette programmet rulles ut over 5 år. Arbeidsgruppen viser til at dette vil bety en veldig stor belastning de første årene, med et personellbehov det ikke blir behov for når opphentingen er over og man på sikt kun fyller på med nye årskull av 55-åringer. Et årskull 55-åringer består av ca 65000 personer mens det i 2016 var i underkant av 1,1 million personer i alderen 55-74 år. Alternativ 3: Invitere til undersøkelse med kun én metode, for eksempel ifobt. Det vil kreve mindre kapasitet i starten, men arbeidsgruppen viser til at beregninger fra pilotprosjektet viser at kapasitetsbehovet og kostnadene på sikt vil bli tilnærmet de samme som for sigmoidoskopi og koloskopi fordi ifobt testen baseres på at testen gjentas hvert annet år, men de endoskopiske metodene gjennomføres en gang. I dette alternativet må det også avgjøres om det skal innføres for et eller flere årskull. Ressursbehov ved innføring av et screeningprogram Pilotprosjektet har inkludert 140 000 mennesker fordelt i to grupper. I pilotprosjektet er det to screeningsenter med 10 leger (8 endoskopører, 2 patologer), 10 sykepleiere, 3 sekretærer og 3 bioingeniører. Det har vært stor turnover blant de ansatte, blant annet begrunnet med at arbeidet er samlebåndspreget, samt utfordringer knyttet til endoskopi av dårlig tømt tarm. I perioden har det vært lært opp 16 endoskopører (leger) og 16 sykepleiere (18). post@prioritering.no 12 / 20

I regi av pilotprosjektet er det etablert et midlertidig regionalt senter for opplæring i gastrointestinalendoskopi. Erfaringen er at nye endoskopører/leger vil trenge kontinuerlig veiledning i ca. 6 måneder før de kan arbeide selvstendig. I denne perioden vil det være nødvendig å ha en sertifisert instruktør sammen med legen i opplæring store deler av tiden (18). Erfaring fra pilotprosjektet tilsier at videreføring av opplæringssentret vil være nødvendig for å kunne innføre et nasjonalt screeningprogram. Arbeidsgruppen har gjort anslag på personalbehov (17). Den skriver at det er vanskeligere å estimere ressurser etter hvert som programmet rulles ut og involverer mindre sentra/sykehus. Der er det ikke sikkert det er aktuelt med hele stillinger knyttet kun til screeningprogrammet. Det kan være aktuelt å sentralisere noe spesialkompetanse, for eksempel fjerning av svært store polypper. Arbeidsgruppen estimerer på overordnet nivå: «Det er ca. 40 sykehus som utfører koloskopi og 17 patologiavdelinger i Norge. De fleste av disse enhetene vil bli involvert i screening. Det antas derfor at det totalt vil måtte opprettes ytterligere 25 overlegestillinger i gastroenterologi (endoskopører), 17 overlegestillinger i patologi (1 per avdeling), 40 sykepleiere, 12 bioingeniører, og 15 sekretærstillinger. I tillegg vil det være nødvendig å etablere kapasitet for kontroller etter positive koloskopier både innen gastroenterologi og patologi.» Arbeidsgruppen kommenterer at de ser med stor bekymring på den eksisterende mangelen på spesialister i patologi og gastroenterologi. Det betyr at det er behov for å øke opplæring og kapasitet for patologer. Gruppens foreløpige estimat er også at det vil være behov for 16 ytterligere endoskopistuer på landsbasis. Erfaringer fra pilotprosjektet tilsier at det vil koste ca. 3 millioner å ferdigstille et endoskopirom med nødvendig utstyr. Arbeidsgruppen presiserer også at system for opplæring og kvalitetskontroll av programmet er viktig, og krever økonomiske midler. Det anslås at et regionalt opplæringssenter for endoskopi vil kreve et budsjett på 4 millioner kroner i året. Det er også behov for informasjonsmateriell og kommunikasjon overfor primærhelsetjenesten. Fastlegene kan måtte diskutere fordeler og ulemper ved screening, og begrunne valget av personer som inviteres, med sine pasienter. DRØFTING Er screening egnet for tarmkreft? Ved å se hen til momenter som er viktige ved innføring av screening (9), ser vi at tarmkreft tydelig fyller mange av kriteriene. Tarmkreft er et viktig helseproblem og blant de hyppigst forekommende kreftformene. Norge er et av landene i verden med høyest forekomst. Det naturlige forløpet av sykdommen er kjent, og med langt utviklingstids, 5-10 år. Den har til dels diffuse symptomer som kan gjøre den vanskelig å oppdage tidlig, samtidig som det er bedre prognose desto tidligere kreften blir oppdaget. Det finnes flere tester som virker akseptable for målgruppen, vurdert ut fra at mer enn 50 % velger å post@prioritering.no 13 / 20

møte til undersøkelse. Både bruk av metodene test for blod i avføringen (gfobt) og sigmoidoskopi har dokumentert at de senker risiko for tarmkreftspesifikk dødelighet. Det er lav risiko for alvorlige uønskede hendelser på grunn av testmetoden. Tilgjengelige kostnadseffektivitetsanalyser for Norge viser at prisen er under det som ofte regnes om kostnadseffektivt. Hvilken metode skal eventuelt benyttes? Gitt at screening kan være egnet for tarmkreft, så reiser det spørsmål om valg av metode. Det pågår kontinuerlig metodeutvikling på fagfeltet som gjør at det er utfordrende til enhver tid å avgjøre hva som er den mest akseptable testen. Kanskje spesielt utfordrende er det fordi kreftutvikling tar tid, som medfører at det kan ta mange år før man får svar på de studiene som pågår nå. gfobt som test for blod i avføringen er i ferd med å bli erstattet av ifobt der man per nå ikke har resultater for forekomst og tarmkreftdødelighet på lang sikt. Arbeidsgruppen skriver at ifobt kan gi bedre utslag enn gfobt på de største polyppene (forstadier til kreft) (17). Forventningen er at den vil gi minst like god effekt som gfobt på kreftdødelig, samtidig som den er enklere å gjennomføre. Flere land er i ferd med å bytte til ifobt. Dette er en situasjon som kan oppstå når det er metodeutvikling innen et fagfelt. Det vil være en vurdering av hvor sikker man vil være på effekten av et tiltak, kombinert med ønsket om ikke å ta i bruk teknologi som er på vei ut. Det vil også være et spørsmål om det å vente til sikre svar foreligger er unødig å frata pasienter et tilbud som vil være til gagn for dem. Det samme gjelder for koloskopi sammenliknet med sigmoidoskopi. Koloskopi er undersøkelse av hele tykktarmen, og vil dermed ha mulighet til å oppdage polypper i deler av tarmen som ikke undersøkes ved sigmoidoskopi, men også der mangler data som viser at dette får effekt på forekomst og tarmkreftdødelighet. Et annet viktig poeng er at til nå har ikke de ulike screeningmetodene vært direkte sammenliknet med hverandre, alle er sammenliknet med ingen screening. Kunnskapssenteret skriver det slik: «I mangel av direkte sammenliknende studier, kan vi ikke uten videre slå fast at sigmoidoskopi er mer effektivt enn gfobt, selv om resultatene trekker i den retningen» (25). Det kan være forskjeller i hvilke inklusjonskriterier som ble benyttet, hvordan oppfølging ble utført, definisjoner brukt, oppmøteandel og oppfølgingstid. Det samme vil være gjeldende når det kommer data for ifobt og koloskopi. Når pilotprogrammet gjør sine endelige oppsummeringer i 2022-2025 vil det tilføre viktig informasjon. Det er et viktig hensyn ved innføringen av et nasjonalt befolkningsrettet helsetiltak at det oppleves stor grad at tillit til helsemyndighetene. Tilliten bygger på en forståelse av at det er det til enhver tid best mulige tiltaket som tilbys. Selv om screening er et tilbud, vil mange oppleve det som en forpliktelse å delta i det at helsemyndighetene innfører der som et nasjonalt tiltak med anbefaling om deltakelse. En implementering med fortsatt usikkerhet omkring metodene og der det tilbys ulike metoder innenfor programmet kan skape utrygghet og dermed rokke ved den tilliten som er nødvendig for å sikre et godt screeningprogram for tarmskreft, men også for andre befolkningsrettede tiltak. På den andre siden kan det tenkes at mange vil ønske å delta akkurat for å bidra til å fremskaffe post@prioritering.no 14 / 20

bedre kunnskap. Avgjørende da er god informasjon til, og kommunikasjon med, screeningdeltakerne. En forsinket implementering vil også kunne medføre at enkelte initierer slik testing på individuell basis, enten i offentlig eller privat helsetjeneste. Denne type villscreening er ikke ønsket. Overbehandling Det kan gjøres et skille på overdeteksjon og overbehandling, hvor identifisering av polypper representerer overdeteksjon og fjerning av dem representerer overbehandling (14). Det er enighet om at fjerning av polypper etter all sannsynlighet medfører overbehandling. Hos personer i 50-årene vil omtrent 25 % ha polypper, men kun omtrent 10 % av polyppene utvikler seg til kreft. I mange tilfeller er det først etter videre undersøkelse av polyppen at man får klarlagt om den hadde sannsynlighet for å utvikle seg til kreft. Det betyr ressursbruk både til fjerning, og patologisk etterundersøkelse av mange polypper som aldri ville gjort skade. På den andre siden vil tanken om å følge pasienten med gjentatte undersøkelser for å undersøke om kreftutvikling skjer for de fleste være vanskelig. Det er også mulig at en vente-og-se strategi vil medføre mer uro hos personen enn det å fjerne en polypp unødvendig. Å fjerne polyppene anses å være langt enklere og mindre invasivt enn å behandle kreft (senere) (14). Endoskopiundersøkelser, både sigmoidoskopi og full koloskopi har en lav, men tilstedeværende, risiko for uønskede hendelser. Risikoen er større i de tilfeller hvor det utføres fjerning av polypper enn tilfeller hvor det ikke fjernes polypper. Risiko vil være til stede for alle som gjennomgår undersøkelsen, ikke bare de som potensielt har nytte av den. Betydning av bosettingsmønstre Nåværende helseøkonomiske analyser viser at det er sannsynlig at tarmkreftscreening er kostnadseffektivt. Analysene benytter erfaringer fra pilotprosjektet, slik som oppmøteandel og reiseavstand, som ikke nødvendigvis vil være representativt for andre deler av landet. Det er antatt at reise til og fra screening inkludert undersøkelse er 2,5 timer for sigmoidoskopi og 5,5 timer for koloskopi (gjennomsnittlig reisevei var 82,8 km) (27). Arbeidsgruppen har vurdert bosettingsmønster, og løfter problemstillingen om det skal tilbys ulike tester ulike steder i landet som følge av dette (17). De viser til «at 90 % av befolkningen i Finnmark har minst 200 minutters reisetid til nærmeste offentlige sykehus, mens 90 % av befolkningen i Oslo har 12 minutter til nærmeste offentlige sykehus.» Dette vil påvirke kostnader, men potensielt også den enkeltes barriere for deltakelse. Erfaringer så langt fra Sverige er at oppmøteandel til koloskopi er like god i grisgrendte som sentrale strøk, men også at oppmøtet bare er omtrent halvparten av det som er for ifobt (17). Det er i liten grad belyst at mange trolig vil velge å være borte fra jobb også mens de utfører tømmeregimet til koloskopi for å ha nærhet til et privat toalett (dagen før undersøkelsen). Avhengig av behov for smertestillende under gjennomføring av post@prioritering.no 15 / 20

undersøkelsen, og fysisk form etterpå, vil det også kunne være begrensinger i når personen kan reise fra sykehuset. Disse problemstillingene kan bidra til å avgjøre hvor enkelt personer finner det å delta i endoskopiske screeningundersøkelser. Barrierer og insentiv til deltakelse For den enkelte person som deltar i screeningprogrammet vil det medføre egeninnsats. Det er kun en liten andel som selv har direkte nytte av sin investering ved at kreft eller forstadier oppdages tidligere slik at prognosen blir bedre. Avhengig av hvor stor belastning den enkelte opplever at screeningmetoden innebærer, vektet opp mot deres egen potensielle nytte, vil dermed kunne ha betydning for deltakelsesgrad. Deltakelsesgraden får dermed innvirkning på screeningprogrammets evne til å redusere dødsfall på grunn av tarmkreft, I teorien vil en metode med lavere effektivitet i større grad kunne redusere dødelighet fordi den får en høyere andel til å screenes. Erfaring fra pilotprogrammet så langt er en noe høyere deltakelse for de som sender inn avføringsprøver sammenliknet med de som er randomisert til sigmoidoskopi. Tiden vil vise om det også gjelder når man til slutt ser hvor mange som har levert samtlige fem avføringsprøver. Det kan være ulike preferanser for valg av metode i befolkningen. Å respektere folks selvbestemmelse er et viktig etisk aspekt (14). Noen vil kunne foretrekke gjentatte undersøkelser, som hver antas å være lite belastende i form av forberedelse og reisetid (test for blod i avføringen). Andre kan derimot ville foretrekke en undersøkelse dog er tidkrevende og oppleves mer invaderende (endoskopiundersøkelser), men tross alt bare gjennomføres en gang. Gitt beregninger arbeidsgruppen har utført er det ikke sikkert det for helsetjenesten som helhet er store forskjeller i ressursbruk på sikt om den ene eller andre metoden innføres. På samme måte kan det være ulike preferanser for hvilken type endoskopiundersøkelse den enkelte vil kunne foretrekke. Erfaring fra pilotprosjektet er at andelen med dårlig tømt tarm er omtrent 1 av 5 ved det forenklede tømmingsregimet ved sigmoiodskopi. Det gjør at man kan overse polypper og kreft. På den andre siden er det fullstendige tømmingsregimet ved koloskopi omfattende og krevende, noe som kan begrense hvem som ønsker eller er i stand til å gjennomføre det (28). Legemidlene som benyttes til tømmingsregimene har også risiko for bivirkninger som for eksempel kvalme, blodtrykksfall og magesmerter i noe ulik grad (29;30). Dette reiser spørsmål om det vil være ønskelig eller gjennomførbart å la personer selv velge screeningmetode (14). I tillegg til praktiske hensyn vil en valgsituasjon stille høye krav til balansert pasientinformasjon (14). Det reiser også spørsmål om det vil være et alternativ å tilby test for blod i avføringen til personer som av gitte årsaker ikke ønsker eller er i stand til å gjennomføre en endoskopiundersøkelse. Ikke alle vil velge å delta i screeningprogrammet. Det kan potensielt medføre skyldfølelse, både fordi lav deltakelse får innvirkning på programmets effekt og kostnadseffektivitet men også dersom de skulle oppleve å få tarmkreft og føle at dette var post@prioritering.no 16 / 20

noe de kunne unngått. Fortrenger tiltaket andre tiltak eller oppgaver? Arbeidsgruppen viser til at det er mangel på spesialister i både fordøyelsessykdommer og patologi. Det vil være nødvendig med opplæringsprogram for å dekke behovet som oppstår ved en eventuell innføring av et nasjonalt tarmkreftscreeningprogram. Det må rekrutteres i konkurranse med andre spesialiteter, og kan potensielt medføre en vridning bort fra andre fagfelt. Hva dette betyr for muligheten til helsetjenesten til å tilby alle nødvendige tjenester er vanskelig å forutse. Per i dag har den norske legeforening registrert 335 spesialister i fordøyelsessykdommer hvorav 211 er yngre enn 70 år og yrkesaktive i Norge. Tilsvarende tall for spesialister i patologi er 332 og 232. Totalt sett er det 13294 leger med spesialiststatus som er yngre enn 70 år og yrkesaktive i Norge (31). Når det i perioden 2000-2015 i gjennomsnitt har vært 8 nye spesialister årlig i fordøyelsessykdommer og 8 i patologi vil det være en utfordring å dekke behovet et nasjonalt screeningprogram for tarmkreft vil få (32). Enkelte andre land har gode erfaringer med å benytte sykepleiere som endoskopører. Arbeidsgruppen skriver at det i Norge også er en mindre lønnsforskjell mellom leger og sykepleiere enn i mange andre land, samt at det er mangel på sykepleiere. De mener derfor at dette ikke er et attraktivt alternativ i øyeblikket, men at det kan endre seg (17). Samlet sett reiser rettferdighetsprinsippet også spørsmål om det er riktig at det brukes ressurser på å undersøke antatt friske mennesker for en tilstand som relativt få i befolkningen får, og der det finnes behandlingsalternativ (14). Disse ressursene kunne potensielt vært brukt til andre oppgaver. Risikoen for å få tarmkreft i Norge er ca 6-8 % (17). 5-års overlevelse av tarmkreft har økt de siste tiår. Det pågår utvikling av behandlingsformene for tarmkreft. Det er heller ikke vist at tarmkreftscreening forlenger livet (senker risikoen for totaldødelighet). Gradvis implementering Det er på nåværende tidspunkt ikke kapasitet til å implementere et nasjonalt screeningprogram for hele befolkningen på samme tid, selv om det gjøres begrensinger i for eksempel årskull som skal inviteres. Arbeidsgruppen har anbefalt en gradvis utrulling basert på en inndeling av Norge i fem områder. Det norske mammografiscreeningprogrammet startet også som et pilotprosjekt før tilbudet gradvis ble utvidet til alle fylker (33). Dersom en gradvis implementering er ønskelig, er det viktig å avklare hva som skal være kriteriene for valg av rekkefølge (14). I Stortingsmeldingen «Verdier i pasientens helsetjeneste - Melding om prioritering» (34) er dette diskutert. Der står det: «I slike tilfeller kan det kreves strukturerte former for innføring der deler av pasientgruppen får tilbud om behandling før andre, for eksempel ved bruk av vilkår, slik at det åpnes opp for større deler av pasientgruppen etter hvert som helsetjenesten har forutsetning for å post@prioritering.no 17 / 20

håndtere det. Regjeringen mener at slike vilkår bør utformes i tråd med prinsippene for prioritering, for eksempel ved at pasientene som er mest alvorlig syke og/eller som kan få mest nytte av behandlingen får tilbud først.» Teoretisk sett finnes det mange måter å implementere et nasjonalt tarmkreftscreeningprogram. Arbeidsgruppen har skissert tre alternativ til organisering. Det finnes også flere alternativ som valgfrihet, sekvensiell bruk av metoder (for eksempel endoskopi i 50-årene etterfulgt av test for blod i avføringen fra 60-årene) eller utrulling basert på risikostatus. Samtidig som detaljer i foreliggende forslag ikke er uttømt. Om de endoskopiske undersøkelsene skal utføres en gang ved 55 år eller om det er behov for å gjenta den etter 10 til 20 år vil ha betydning for kapasiteten over tid. Det samme vil være gjeldende for ulike antall runder med test for blod i avføringen, dvs ved hvilken alder ser man for seg å avslutte screeningen. Starttidspunktet for en eventuell implementering kan også diskuteres. Det er argumenter som taler for rask igangsetting slik at man kan bygge videre på den kompetanse og de organisatoriske erfaringer man har når pilotprosjektet avsluttes. Men det kan også være argumenter for avvente innføring av et screeningprogram selv om man er positiv til et slikt program. Vurdering av tiltaket opp mot prioriteringskriteriene Det foreligger mer informasjon om tarmkreftscreening nå enn da rådet behandlet saken i 2010, deriblant fra pilotprosjektet. Det er likevel fremdeles en del momenter som innebærer usikkerhet, og som må belyses eller følges opp i kommende år. Slik det er skissert har innføring av tarmkreftscreening både positive sider og utfordringer som gjør at det kan settes spørsmålstegn ved om dette er et tiltak som skal prioriteres fremfor andre i helsetjenesten. I påvente av behandling av Stortingsmeldingen «Verdier i pasientens helsetjeneste - Melding om prioritering» (34) er det vanlig å se til de tre såkalte Lønningkriteriene: alvorlighet, nytte og kostnadseffektivitet. Det er få som vil bestride at tarmkreft er en alvorlig sykdom. Derimot vil det kunne diskuteres om det å ha polypper med potensiale for å utvikle seg til tarmkreft i seg selv er en alvorlig sykdom. Rådet bør diskutere dette da de ulike screeningmetodene kan ha ulik effekt på disse tilstandene. Til nå finnes det dokumentasjon på nytte for gfobt og for sigmoidoskopi. Begge screeningmetodene har vist reduksjon i dødsfall grunnet tarmkreft. Sigmoidoskopi har i tillegg vist reduksjon i forekomst av tarmkreft. Rådet bør ta stilling til hvordan det skal stille seg til at andre relevante metoder som ifobt og koloskopi følges med optimisme, men at det per nå ikke finnes god dokumentasjon på nytte når det gjelder tarmkreftdødelighet og forekomst. Det er kun utført svært enkel modellering for å undersøke kostnadseffektiviteten. Den viser at det er sannsynlig at screening med ifobt, sigmoidoskopi og koloskopi er kostnadseffektivt. Det er likevel mange forutsetninger i analysene som er usikre. post@prioritering.no 18 / 20