PMU 2014 PRAKTISK GYNEKOLOGI 24.OKTOBER Ingrid Næss, fysioterapeut MSc., spesialist i Kvinnehelse
Masteroppgave ved Institutt for helse og samfunn Avdeling for helsefag, det medisinske fakultet UNIVERSITETET I OSLO April 2013 Ingrid Næss veileder Kari Bø
Er det forskjell i funksjon i bekkenbunnsmuskulaturen hos kvinner med provosert vestibulodyni (PVD) sammenlignet med friske kontroller?
ProvosertVestibulodyni En en smertetilstand i skjedeinngangen, uten kjent årsak (Moyal-Barracco et al 2003) Prevalens 12-15% (Danielsson et al 2003, Bachmann et al 2006) Beskrevet i 1874 første gang (T. Gilliard Thomas)
Smerteribekkenbunnen To teorier: stram bekkenbunn gir smerte smerter gir stram bekkenbunn
Hensiktmed undersøkelsene Undersøkeom deterforskjellihvile, styrkeog utholdenhet i bekkenbunnsmuskulaturen mellom kvinner med PVD og kontroller Hvileverdier etter kontraksjon av bekkenbunnsmuskulaturen
Kasus-Kontrollstudie 70 nulliparous, ikke candida Alder 18-38 Kasuser: påvist PVD, fra gynekologer og vulvaklinikken Kontroller: venninner, medisin- og fysioterapi studenter
Kriteriererfor inklusjon/eksklusjon Inklusjon Diagnostisert PVD i hht gjeldende retningslinjer Nulliparous Eksklusjon Påvist candida Graviditet Dårlig språkforståelse
Metode Spørreskjemaer Eget laget med utgangspunkt i skjema fra Vulvaklinikken Norsk Skjema for smertemåling SF 36 Fear Avoidance To fysioterapeuter med erfaring fra pasientgruppen undersøktedeltagernevaginaltmed trykk, q-tips-test, overflate elektromyografi (semg), samt Standarisert Mensendieck Test (SMT). Blindet for diagnose + ansiktsuttrykk(ikke SMT)
Funksjon er i denne sammenhengen definert som: evne til voluntært å kontrahere bekkenbunnsmuskulaturen (definert som et løft og en sammentrekning rundt urinrør, skjede og endetarm) (Messerlinket al 2005) evne til å spenne av etter en kontraksjon av bekkenbunnsmuskulaturen (definert som voluntært å slippe kontraksjonen) styrke maksimal voluntær kontraksjon(mvc) holdetid (areal under kurven)
Målefunksjon Trykk, måler hviletilstand og endringer som er et resultatetavkontraksjonicm H2O og eret uttrykk for funksjon EMG, måler aktiviteten inne i muskulaturen entenihvileellernårmuskulaturenutføreret arbeid(en funksjon).
Vaginal ballongog q-tipsfor trykktest Camtech AS, Sandvika, Norge
semg vaginalemåleinstrumenter Anuform anal probe, Quintet AS NeuroTrac ETS, Quintet AS
Bakgrunnsvariabl er for deltagerne N=70 PVD N=35 Kontroll N=35 P verdi mellom gruppene Alder 24.3(4.7) 24.5(4.7) 24.1(4.7) 0.706 BMI 22.0(2.6) 21.84(2.9) 22.2(2.3) 0.561 Sosialt 0.459 Singel Samboer/gift Kjæreste 8 22 5 12 12 10 Utdanning 0.114 student/>4år <4år 30 5 33 2 Arbeid 0.122 Heltidsstudenter Deltidsarbeid Heltidsarbeid 4 20 11 10 16 8
Bakgrunns-variablerfor deltagerne Prevensjon N=70 PVD N=35 Kontroll N=35 P verdi mellom gruppene 0.115 ingen 14 7 7 kondom 11 9 2 P-piller 33 13 20 Spiral, p-stav, p-sprøyte 11 6 5 Candida siste tre år 0.063 ja nei 27 8 19 15 Urinveisinfeksjon siste tre år 0.341 ja nei 22 13 18 17 Urininkontinens 0.726 ja nei 5 30 4 31
Bakgrunns-variablerfor deltagerne Generelle treningsvaner N=70 PVD N=35 Kontroll N=35 P verdi mellom gruppene 0.165 Trener ikke Engang pruke 2-3 ganger pruke >3 ganger pruke 5 9 13 8 2 7 15 11 Bekkenbunnstrening 1.0 ja nei 7 28 7 28
Smertevarighet
Observasjon PVD N=35 Kontroller N=35 Rødhet 14.3 % 20.0 % Hevelse Kontrahert posisjon av perineum 14.3 % 54.3 % 17.1 % 54.3 % Korrekt kontraksjon 91.2 % 87.5 %
Reggie Q-tips test PVD N=35 Controls N=35 P-value between groups 4 o clock site Force in grams VAS 64.9(46.0) 5.5(2.5) 95.1(44.5) 3.1(2.1) 0.007 0.000 6 o clock site Force in grams VAS 92.8(47.1) 5.3(2.3) 115.6(33.0) 3.4(2.1) 0.022 0.001 8 o clock site Force in grams VAS 60.7(37.9) 4.9(2.7) 80.7(41.4) 2.9(2.0) 0.042 0.001
Målingmed trykkballong N=70 cm H 2 O(SD) PVD N=35 cm H 2 O(SD) Kontroll N=35 cm H 2 O(SD) P-verdi mellom gruppene Vaginalt hviletrykk før 1.MVC 18.9(6.1) 20.6(7.1) 17.3(4.4) 0.022 PFM styrke 3X MVC 18.1(11.9) 17.2(13.2) 18.9(10.6) 0.571 PFM utholdenhet (10sek cm H 2 O) 141.3(95.4) 126.8(96.9) 155.7(93.0) 0.208
Målingmed semg N=69 PVD N=34 Kontroller P-verdi mellom µv(sd) µv(sd) N=35 gruppene µv(sd) Aktivitet før 1.MVC 15.2(12.7) 13.5(7.1) 16.9(16.4) 0.277 PFM maksaktivering 3X 52.7(24.3) 48.5(21.6) 56.8(26.4) 0.153 MVC PFM holdetid (10sek µv) 529.0(256.4) 465.2(218.4) 591.1(277.7) 0.040
Engman et al 2005 studie: 47 med partiellvaginisme/pvdog 27 asymptomatiske kvinner hensikt: å undersøkeomsemg kunneskillemellomfriskeog syke. visteingensignifikantforskjellmellomgruppeneihvile, MVC, men signifikantlavereutholdenhetipasientgruppen p=0.025 (60 sek) viste at semg ikke egner seg til å skille diagnostisk mellom partiell vaginisme/pvd og friske kontroller- viste god testretest reliablitet på semg hos asymptomatiske kvinner
Gentilcore-Saultiner et al 2010 - studie: 11 med pvd/11 friske+ behandlingavpvd - semg + palpasjon - viste kontraktil respons på smerte i bekkenbunnsmusklene hos friske og hos PVD - viste signifikant forskjell i hvile i muskelaktivitet mellom kontroller og pvd
Trykkog semg førog etterkontraksjon PVD N=35 cm H 2 O(SD) Kontroll N=35 cm H 2 O(SD) Vaginalt hviletrykk før 1.kontraksjon Vaginalt hviletrykk etter3 MVC P-verdi 20.6(7.1) 17.7(5.9) 0.000 17.8(4.4) 16.1(4.4) 0.027
Tolkningavfunneneog kliniskrelevans Hvileverdiermåltmed trykkog semg førog etterkontraksjonersignifikantlaverehos kvinner med PVD. Spenning/avspenning evt brukes som en mulig behandlingsform Funnetbørbekreftesien fremtidigrct Praksis viser også at spenning/avspenning virker
Styrkerog svakheter Styrke Utvalget Blinding av undersøkerene Trykkmål objektiv måling -------------------------------------------- Svakhet Q-tips test Mangel på info om seksualvaner Erfarte at spørreskjema for bakgrunnsvariabler ikke dekket behovet fullt ut
Konklusjon Kvinner med PVD hadde signifikant høyere hviletrykk enn friske kontroller Muskelaktivering målt over 10 sekunder er signifikant lavere hos kvinner med PVD enn friske kontroller Hviletrykk og semg etter kontraksjon er signifikant lavere hos begge grupper
Litteratur Terminologi http://issvd.org/resources/terminology/ The Vulvodynia Guideline, Haefner et al 2005 Gratis opplæringsvideo i bekkenbunnstrening bestilles her: http://www.corewellness.no/pelvicoretechnique/se-treningsvideo-her/
www.mensendieck-fysioterapi.no storo@mensendieck-fysioterapi.no Vitaminveien 11 A 0485 Oslo 22 22 08 50 Storo og Nydalen Mensendieck-Fysioterapi - kort presentasjon for kurset Praktisk Gynekologi, PMU 2014 Generelt: Storo og Nydalen Mensendieck-Fysioterapi arbeider i tråd med Mensendiecks prinsipper om å være helsepedagoger. Firmaets hovedmålsetning er å spre kunnskap og bevissthet om egen kropp i arbeid og fritid, slik at evnen til å ivareta egen kropp økes. Vi har mer enn 23 års erfaring og høy faglig kompetanse innen det helsefremmende, forebyggende og behandlende arbeidet, og vi tilbyr våre tjenester for bedrifter og enkeltpersoner. Fysioterapeutene arbeider både med og uten kommunal driftsavtale, men holder omtrent samme prisnivå. Behandlingen foregår individuelt og i grupper. Spesielt: Kompetansesenter for bekkenbunns-problematikk - undersøkelse med palpasjon og funksjonsmålinger vaginalt/analt - smertetilstander i bekkenbunnen, kvinner og menn - angst for gynekologisk undersøkelse - inkontinens, urin/fecal/flatus - fødselsskader - lekkasje etter prostatektomi - (barn, noe erfaring med fecalinkontinens) - sexologisk rådgivning - egne grupper med fokus spesielt for pasienter med bb.smerte, urin- og fecalinkontinens
Takkfor oppmerksomheten!