UNIVERSITETET I OSLO Avdeling for ernæringsvitenskap DET MEDISINSKE FAKULTET Eksamen ERN 4310 Nutritional Epidemiology and Public Health Nutrition Fredag 18. september 2015 kl 09:00-13:00 Oppgavesettet består av i alt XX sider inklusive forside, med i alt 7 oppgaver. Oppgave 1-3 teller til sammen 50% og oppgave 4-7 teller til sammen 50%. Hjelpemidler: Ingen. NB! Start med besvarelse av hver oppgave på nytt ark. Eventuelle spørsmål kan stilles kl 09:30 og 11:00 Lykke til!
Oppgave 1 a) Målefeil blir ofte del inn i to kategorier: differensielle og ikke-differensielle målefeil. Definer differensielle målefeil og ikke-differensielle målefeil, og forklar forskjellen mellom de to kategoriene. Answer: - Non-differential: the error structure of exposure data is not dependent of the outcome/the error structure of outcome data is not dependent of the exposure. - Differential: the error structure of exposure data is dependent of the outcome/the error structure of outcome data is dependent of the exposure. Oppg 1a gir maks 4 poeng b) Gi et eksempel på en studiesituasjon der ikke-differensielle målefeil kan være et problem, og et eksempel på en situasjon der differensielle målefeil kan oppstå. Vær konkret! (spesifiser eksponeringsvariabel, utfallsvariabel og studiedesign). Answer: In both situations we want to study the association between physical activity (exposure) and risk of colorectal cancer (outcome). - Non-differential measurement errors: a prospective cohort study with a postal questionnaire to get exposure data and linkages to a registry to get outcome data. Exposure: self-reported physical activity level. The study subjects may over/underreport their level of physical activity. Outcome: colorectal cancer from a registry (regarded as without measurement error). - Differential measurement errors: a case-control study where the researchers perform interviews to get exposure data. The researchers who do the interviews know whether the subject is a case or a control subject. The researchers may thereby (unintentionally) perform the interviews differently among cases and controls. Also, the cases and the controls may (independently of the researcher) report their physical activity differently (recall bias). Exposure: physical activity level (as reported in an interview). Outcome: clinical/histological diagnosis of colorectal cancer (regarded as without measurement error). Oppg 1b gir maks 8 poeng c) Hva kan konsekvensen av målefeil være, og hvordan kan vi redusere omfanget av målefeil? Answer: - Consequences: biased prevalences, means etc. Biased associations/risk estimates (too strong, too weak). Overall: incorrect results and conclusions. 2
- Means to reduce errors: high quality data collection instruments (questionnaires etc), high quality data handling, complete data, choice of study design (e.g. prospective vs. retrospective), blinding if relevant (and possible), etc. It is not required, but the student may also (advantageously) mention adjustment for measurement errors in the statistical analysis (if access to appropriate data (validity data, reproducibility data)). Oppg 1c gir maks 5 poeng Totalt kan oppg 1 gi 17 poeng. Oppgave 2 a) Velg én norsk og én utenlandsk epidemiologisk studie der man har kostholdsopplysninger. For hver av studiene svar på følgende spørsmål: Svar: Norske studier kan f.eks. være: Kvinner og kreft-studien, Tromsø-studien, HUNT, HUSK, Mor-barn-studien Utenlandske studier kan f.eks. være: EPIC, Nurses Health Study, Cardia study, Multi- Ethnic cohort study, Health professionals follow-up study, Iowa women s health study Oppg 2a gir maks 2 poeng b) Hvilket studiedesign har studien? Diskuter hvilke styrker og svakheter dette designet har. Svar: De fleste av disse studiene er prospektive kohortstudier. Eksponeringsdata blir koplet mot ulike utfallsdata (typisk ulike sykdommer). Man kan også gjøre tverrsnittanalyser. Enkelte av studiene har samlet inn data gjentatte ganger. Fordeler med kohort-designet sammenlignet med kasus-kontroll designet er at man kan undersøke flere utfall, det er liten/ingen risiko for hukommelsesskjevhet (recall bias), og eksponeringen blir registrert før utfallet (har tidsdimensjon). I kohort-studier kan man estimere insidensrater og relative insidensrater. En ulempe med designet er at man vanligvis trenger et stort antall deltakere og at disse gjerne må følges opp over lang tid. Begge disse forholdene gjør at studien vanligvis vil være kostbar. Designet egner seg ikke for studier av sjeldne sykdommer/tilstander. Eksponeringen kan endres over tid, og dette vil ikke fanges opp om man ikke gjennomfører gjentatte datainnsamlinger. Risikoen for feilklassifisering øker med økende tid siden data ble samlet inn. Oppg 2b gir maks 5 poeng c) Beskriv kort deltakerne i studien. Ta blant annet med opplysninger om kjønn, cirka antall deltakeren, cirka aldersspenn og vesentlige karakteristika ved deltakerne. 3
Svar: Individuelt svar for hver studie. Oppg 2c gir maks 3 poeng d) Hva er hovedmålsettingen for studien? Er designet egnet til å oppnå målsettingen? Begrunn svaret. Svar: Individuelt svar for hver studie. Oppg 2d gir maks 5 poeng e) Hvilken metode er brukt til å skaffe informasjon om kosten til deltakerne? Diskuter i hvilken grad denne metoden er egnet for den gjeldende studien. Svar: Individuelt svar for hver studie, men i mange av studiene har man brukt et matvarefrekvensskjema (FFQ). Omfanget av matvarefrekvensskjemaet varierer. Selvadministrerte matvarefrekvensskjema egner seg godt i store studier der man ikke har anledning til å bruke mer ressurskrevende kostholdsundersøkelsesmetoder. Et matvarefrekvensskjema kan sendes i posten til deltakere over et stort geografisk område (eller være nettbasert), og man trenger ikke personlig kontakt (opplæring) med deltakerne. Videre krever data samlet inn med denne metoden vanligvis mindre bearbeiding og etterarbeid enn andre metoder. I alt gjør dette at det blir mindre kostbart å bruke denne metoden sammenlignet med andre kostholdsundersøkelsesmetoder. Oppg 2e gir maks 5 poeng. f) Det er svært vanskelig å skaffe gode opplysninger om personers kosthold. For å undersøke kvaliteten til kostdata bør det gjennomføres valideringsstudier som undersøker dette. Dersom studien har validert kostdataene, beskriv kort hvordan dette ble gjort. Dersom studien ikke har gjennomført noen valideringsstudie, foreslå kort hvordan dette kunne vært gjort. Oppg 2f gir maks 6 poeng. Husk å svare på alle spørsmålene over for hver av de to studiene du har valt. Totalt kan oppg 2 gi 26 poeng. 4
Oppgave 3 Hva er et funnel-plott? Lag også en skisse av plottet. Funnelplott: A plotting device used in Meta-analysis to detect publication bias. The estimate of the risk is plotted against sample size. If there is no publication bias, the plot is funnel-shaped, but if studies showing significant results are more likely to be published, there is a hole in the left corner of the funnel. Studies with small sample sizes exhibit higher variability of the effect size, and larger studies tend to have effect size closer to each other and the overall effect size. In a plot of study precision (which increases with sample size) against effect size, we expect a symmetric profile with a wide base and a narrow top. Skisse av funnel-plott: Oppg 3 kan gi maks 7 poeng. Oppgave 4 Samfunnsernæring a) Hva er samfunnsernæring, og hvilke fagfelt bygger det på? Sensor veiledning: 6 poeng Public health nutrition is the promotion of good health through primary prevention of nutrition-related illness in the population. Eller: The promotion and maintenance of 5
nutrition-related health and wellbeing of populations through the organized efforts and informed choices of society. Det viktig er å få med at det er forebygging av ernæringsrelatert sykdom i hele befolkningen, og eventuelt noe om at dette organisert i form av politikk og tiltak/intervensjoner. Fagfeltet bygger på folkehelse, helsefremmende arbeid og epidemiologi, og selvsagt ernæring. b) Det er særlig to viktige kjennetegn med hvordan «policy» blir laget. Hva er disse to kjennetegnene? Gi ett eksempel til hvert kjennetegn. Sensor veiledning: 6 poeng Det to kjennetegnene er at politikken formes «intersectorial» (tverrsektorielt) og på ulike nivå (fra lokalt til globalt). Eksempel på tverrsektorielt kan være Handlinsplanen for Kosthold som ble signert av 12 departementer. Eksempel på ulike nivåer kan våre NCD-strategien fra WHO, eller lokale retningslinjer for mat og måltider i enkelt barnehager. Oppgave 5 Intervensjonsplanlegging a) Nevn minst 2 eksempler på planleggingsmodeller. Hvilke tre hovedfaser har alle disse modellene? HEMIL-modellen, Precede-Proceed, A model for planned health education and promotion, Intervention Mapping Needs assessment/behovsanalyse/problem definering, Intervensjon, Evaluering b) Hvilke 3 metoder kan brukes for å finne mulige determinanter for en atferd, og hvordan vil du vurdere hvilke av de determinantene du finner som skal brukes i intervensjonen? Søke i litteraturen, bruke teorier, eller gjøre ny forskning. Determinantene må være strekt assosiert med atferd (sjekk empirisk litteratur/gjør egne studier), og de må kunne endres av intervensjonen (sjekk litteratur/egen vurdering). c) Forklar kort hva metoden «Concept mapping» går ut på, og hvordan den kan være nyttig i intervensjonsplanlegging. Concept mapping er en strukturert metode for å organisere ideene til en gruppe/organisasjon. Det består av 5(6 = bruk av kartene, men det snakket vi ikke så mye om) trinn: 1. Skrive et «seeding statement» eller «prompt» som skal få alle til å tenke på det samme, og velge relevante personer til gruppen (10-12 personer) 6
2. Gruppen genererer ideer (statements) basert på prompt, først individuelt, så deler de og lager felles liste. (brainstorming) 3. Hvert gruppemedlem sorterer alle ideene i kategorier som de mener hører sammen og gir kategoriene navn (structuring of statements). 4. Et dataprogram lager kart med «cluster» av ideene. 5. Gruppen tolker kartene, og blir enige om navn på hver cluster. Nytten i intervensjonsplanlegging er at clusters/concepts kan gi ideer om determinanter (jfr. gjøre nye forskning i spm b), og følgelig også hva som er å inkludere når man skal lage spørsmål om disse determinantene. Oppgave 6 Valg av intervensjonskomponenter a) Intervention Mapping skiller mellom teoretiske metoder og praktiske applikasjoner når man skal velge/utforme intervensjonskomponenter. Forklar hva de mener med dette. Sensorveiledning: 6 poeng Teoretiske metoder er generelle teknikker eller prosesser for å påvirke endringer i determinanter av atferd eller miljøbetingelse de er de aktive ingrediensene som forklarer hvordan intervensjonen skaper endring. Praktiske applikasjoner er spesifikke teknikker for bruk av teoretiske metoder på måter som passer målgruppen og miljøet der intervensjonen skal gjøres de er innpakningen. Bruk av rollemodeller er en teoretisk metode, men den praktiske applikasjonen kan være i form av peer educators, videoer, tegneserier eller rollemodellfortellinger. b) Hva kjennetegner en settings tilnærming til å endre folks spisevaner, og hva er utfordrende med denne typen tilnærming? Sensorveiledning: 6 poeng Settings tilnærming kjennetegns ved at den tar en helhetlig tilnærming til settingen (feks skole, sykehjem, by) og lager aktiviteter som støtter hverandre for å fremme helsen til både de som jobber eller bor/er bruker av stedet, og at disse er aktivt med i prosessen. Dette i motsetning til tradisjonell helseopplysning som bruker disse stedene til å få ut informasjon til målgruppen (f.eks. skolebarn). Utfordringene ligger i å få en hel organisasjon til å endres, finne en balanse mellom lederstyrte og brukerstyrte tiltak, samt at noen faller utenfor settings (små arbeidsplasser, drosjesjåfører, folk på NAV) Oppgave 7 Evaluering a) Nevn de 3 hovedtypene av evaluering i intervensjonsforskning, og beskriv kort hva hver av de tre typene brukes til. Sensorveiledning: 6 poeng Formativ brukes i utvikling av intervensjonskomponentene omfatter pretesting f.eks. Prosess brukes for å forstå hvordan intervensjonen ble iverksatt - enten underveis (formativt) eller etter på (summativt). 7
Effekt/outcome/impact brukes for å se om intervensjonen har gitt endring i henhold til målene med studien (i determinanter, atferd eller helseindikatorer). b) Durlak og DuPre kom i sitt review frem til 4 grupper av faktorer som kan påvirke implementering av en intervensjon. Hva er disse fire gruppene? Gi minst et eksempel for hver gruppe av faktorer. 1) Provider characteristics - i hvilken grad de som skal gjøre intervensjonen opplever at den dekker et udekket behov, mesteringsforventning mtp å levere intervensjonen 2) Innovation characteristics passer intervensjonen med organisasjonens virke for øvrig, i hvliken grad kan intervensjonen tilpasses. 3) Prevention delivery system - (her er det mange ting, men det går generelt på normer og verdier i organisasjonen, de som skal jobbe direkte med intervensjonen (kompetanse, støtte, lederskap) og hvordan det skal jobbes 4) Prevention support system - om de som har laget intervensjonen tilbyr opplæring og teknisk assistanse. c) Beskriv 3 mulige årsaker til at du i evalueringen av en intervensjon ikke finner effekt. Feil teori/logic model/problemforståelse, Dårlig implementering, Målemetoder som ikke fanger opp effekten (ikke sensitive nok). 8