Møtereferat Deltakere Ledergruppen: Smittevernoverlege: Arbeidsutvalget: Brukerrepresentant: Fylkesmannen: Inne på sak: Sekretær: Jan Roger Olsen (adm. dir.), Per W Torgersen (klinikk for teknologi), Per Engstrand (fagdirektør), Nina Føreland (organisasjonsdirektør), Nina Hope Iversen (Med. klinikk), Oddvar Sæther (KPH), Jon Sverre Berg (Med. serviceklinikk) Anna Maria Andresdottir (KPH) Per Andreas Kristoffersen (Kir klinikk) Else Kristin Reitan (Med klinikk) Åse Tønnessen Sæbø Aud Garmann Askevold, ass. Fylkeslege, Fylkesmannen i Vest-Agder Helge Abrahamsen (PTSS), Per Gunnar Waldal (fagavd. stab) og smittevernoverlege Siri Johanne Boye Laila Hamar (Fagavdelingen) Forfall: Møte Møtested Per Quarnstrøm (økonomidirektør) Toril Thoresen (Med serviceklinikk) Geir Bøhler (Kirurgisk klinikk) Overordnet kvalitetsutvalg, Sørlandet sykehus HF Blått møterom, Sørlandet sykehus Kristiansand Dato 30. november 2015 Tidspunkt Kl. 12.15-15.00 Saksnr. Sakstittel 38-2015 Referat fra OKU 05.10.15 Vedtak: Godkjent 39-2015 Fagråd i HSØ/SSHF hva finnes? P Helse Sør-Øst RHF har etablert følgende fagråd: Fagråd for prehospitale tjenester og akuttmottak Fagråd for infeksjonsmedisin, immunologi og smittevern Fagråd for kreft Fagråd for nyfødtmedisin, fødsels- og svangerskapsomsorg Fagråd for barn Fagråd for psykisk helsevern Fagråd for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk (TSB) Fagråd for rehabilitering Fagråd for habilitering Fagråd for radiologi og nukleærmedisin Fagråd for bibliotektjenester Fagråd for laboratoriefag Postadresse Besøksadresse Telefon Administrasjonsadresse Foretaksregisteret Telefaks Telefon
Sørlandet sykehus HF side 2 av 6 40-2015 Perinatal arbeidsgruppe (PASS) 2014 presentasjon Se vedlagt presentasjon det ble ikke presentasjon i møtet kommer tilbake til dette til våren når rapport for 2015 foreligger. Utsendt presentasjon tas til orientering 41-2015 Kvalitetsarbeidet i SSHF etter ny organisasjonsmodell orientering om status v/org.dir. Nina Føreland Info fra org.dir om prosess Forslag til mandat for arbeidsgruppe Drøfting Oppfølging av kreftbehandling må ivaretas tas inn i driftsfase (fra prosjekt). Må ikke bli ulike standarder på ulike klinikker. Per i dag organisert med 13 delutvalg. Dette med fagutvalg/fagråd må også diskuteres i forbindelse med kvalitetsmodellen. 42-2015 Revisjon av bruk av antipsykotika innen KPH - oppfølging av sak fra OKU 08.06.15 Orientering i e-post fra Beate Hedding-Valvik, Sykehusfarmasøyt: Sak OKU 25-2015: Microsoft Office Word 97-2003-doku o Det trengs en nærmere spesifisering av hva som ønskes revidert i KPH. Klinikksjef Oddvar Sæther har henvist til Psykofarmakologisk forum og Klinisk farmasøyt Karin Drivenes, som leder dette. Hun har gitt en introduksjon til problemstillingene, men ytterligere presisering og avgrensning av revisjonsområdet er nødvendig. o Revisjonsgrunnlaget utarbeides etter sommerferien 2015 og omfanget avklares med ledelsen i KPH. o Revisjonen ferdigstilles med oppsummering og sluttrapport i 2016. Nærmere presiseringer av problemstillingene som ønskes kartlagt er utført. Sykehusapoteket er i gang med å utarbeide tilsynsvarsel til klinikksjefene og revisjonsdokumenter. Vi tar sikte på å gjennomføre revisjon/kartlegging i KPH, SSHF i løpet av 1. kvartal 2016. Oppsummering og sluttrapport vil så bli oversendt. Det også ønskelig at revisjon i KPH 2016 tas med i revisjonsprogram for SSHF. 43-2015 Orientering om høringsnotat fra Helse- og omsorgsdepartementet Forskrift om styringssystem i helse- og omsorgstjenesten Innspill: Viktig å jobbe med tenkning rundt kvalitetsmodell (uavhengig av høring). Benytte frist til å avkreve svar fra alle klinikker/avdelinger? Høringssvar kommer an på bestilling Arbeidsgruppe kvalitetsorganisering bør også se på dette For stort høringsarbeid til at man skal gjøre det i en liten arbeidsgruppe hver klinikk må få bestilling Må sees i sammenheng med konsernrevisjon og arbeide med virksomhetsstyring (arbeidsgruppen der legger til grunn forslag til forskrift) Alle avdelingsledere bør lese dette og bidra i høringsprosesser Må problematisere dette med forutsetning ikke innebære økt byråkrati og vesentlig økte omkostninger Videre saksgang: Sendes ut til høring i linja
Sørlandet sykehus HF side 3 av 6 Høringsfrist klinikkene 17. jan Utsending sak til ledergruppen 21. jan Behandles i ledermøte 25. januar 44-2015 Infeksjonsovervåkning hvordan ivareta dette som pasientsikkerhetsaspekt i SSHF? Sak 44-2015 A: Smittevernoverlege i OKU Orientering v/per Engstrand Må huske å rette opp mandat OKU i EK og evt. info på intranett/internett. Det egentlige arbeidet foregår i kvalitetsrådene på klinikk. Vedtak: Smittevernoverlegen i SSHF får fast plass i OKU. Sak 44-2015 B: Sykehusinfeksjoner og antibiotika (forts. sak 28-2015) Viktig at dette gjøres av noen som får spesiell opplæring og gjerne har noe erfaring. Bedre enn per i dag, men er likevel et sårbart system. En fare at ting skal glippe siden det går utenom linje, derfor bør info sendes ut både til kontaktperson og ordinært i linja. Innspill fra fylkesmann, det kan være nyttig at flere ansvarsområder blir plassert ut slik at ikke alt går gjennom linja. Vedtak: For å styrke den praktiske bruken av NOIS infeksjonsregistrering tall i systematisk forbedringsarbeid i alle klinikker utnevnes en lege i hver aktuelle avdeling som kontaktperson mellom Smittevern og avdelingen. Denne legen får spesiell opplæring i NOIS og er kontaktperson ved kvalitetssikring. Presentasjon: Smittevern i SSHF - om rapportering og styringsverktøy Risikoområder er egentlig ikke kartlagt i SSHF risikoanalyse en god måte å jobbe på Hvordan overvåke risikoområder? Hvordan bruke registreringer som styringsverktøy? Forbedringsarbeid krever: mål, målinger og tiltak Har planlagt risikoanalyse på smittevern i PTSS og KPH Aktuelle områder for risikoanalyse i ny org.struktur: SSHF, Somatiske klinikker SSA, SSK og SSF. Hvor i SSHFs organisasjonsmodell er det viktig å gjøre? Diskusjon: Må se dette i ny struktur forankre dette med drøftninger i kvalitetsråd i nye klinikker. Vær bevisst på at vi nå er i et vakuum, kanskje vente litt eller være litt raus i en overgangsperiode. Ønsker insidensmåling heller enn prevalensmåling. 4 eller 2 prevalensmålinger i året? Har ikke innsidens, men kan kanskje utnytte muligheter i DIPS. Folkehelsa endrer ofte definisjon på infeksjon. Det blir små tall, uansett om det er SSK eller SSF, for de må brytes ned på avdeling. Uniformsreglementet sier alle smykker, men måling basert på risiko. Inkludere forskningsbasert link dette med smykker fra albue og ned. Hver klinikk kan også velge ut noen områder der de ser spesifikt på infeksjonstall. Sjekke ut med avdelingsledere om det holder med 2 prevalenser per år. Siri sender ut forespørsel til avd.ledere via Nina I og Geir B.
Sørlandet sykehus HF side 4 av 6 45-2015 Nye nasjonale kvalitetsindikatorer for akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus hvilke konsekvenser har dette for SSHF? To forslag til nasjonale kvalitetsindikatorer: 1. Svartid på medisinsk nødnummer 113 2. Tid fra 113-oppringning til ambulanse er på hendelsessted Akuttmedisinforskriften sier noe om dette med svartid AMK (10 sek) Vi klarer ikke alltid å innfri dette. Har noen gjengangere som ringer gjentatte ganger flere titalls ganger gjennom en natt Større ulykker kommer flere telefoner inn på samme ulykke gir veiledning over tid blir hengt opp i telefoner, har gjerne 2-3 samtaler på en gang. Et mer fleksibelt system enn nødnettet vil bli. Luftambulanseoppdrag er tidskrevende og avanserte påvirker jobben for personell Psykiatriske pas/ustabile er i gruppen gjentatte henvendelser de har ikke andre steder å henvende seg. Aktivitet som belegger mye tid. Må ringe opp tar tid/sentralbord, eks overflyttingspasienter (rekvirenter osv) Personer som ikke orker å vente på respons fra legevakt tatt opp med legevakt i Kristiansand Blitt mindre av å bestille drosje på AMK Alt blir tatt opp på lydlogg, går jevnlig gjennom slik med personale for å lære. Å komme innenfor 10 sek krav trening og et bemanningsspørsmål Prehospitale tjenester ambulansens responstid fra noen ringer til ambulansen er fremme på adresse (tettbebygd: 12 min, grisgrendt/spredt bebygg: 25 min) Inkludert: Nødsamtale 113, gi beskjed til ambulanse, ambulanse skal rekke fram. Struktur, kapasitet og aktivitet: Har ambulansestruktur bygget opp historisk betinget, ser ikke behov for å endre så mye på dette. Ofte lang ventetid på legevakt for å få levert pasient (beslaglegger bil/båre) får ikke frigjort ressurs har god dialog med legevakt Krs om dette. Ventetid påvirker altså responstid. Har noen gjengangere som krever utrykning selvmordsforsøk. Kanske 20-50 stk. Stille i perioder med innleggelse eller fengselsopphold. Har hatt dialog fastleger/ spes.helsetjenesten hva skal til for at de får mer tilpasset tilbud? Tid fra man henter pasient til man er på sykehus Lang hentevei og så tilbake til sykehus. Blir lange oppdrag. F.eks først ut 5 mil og så 9 mil til sykehus. Bykle/Krs lang tur når fort maks lengde på arbeidsperiode ved utrykning. Gode på at ambulansekapasitet ikke skal misbrukes. Kapasitet ved større hendelser: Branner og trafikkulykker, f.eks 5 ambulanser/2 luftambulanser. Innfrir ikke responstidskrav noen steder, men ikke totalt sett. SINTEF vært på UNN og presentert analyser. SINTEF 2002/2003 analyse SSHF ville nok gitt samme svar i dag, måtte nok økt med 2-3 ambulansestasjoner. Se også det som ble sendt ut tidligere fra Helge Abrahamsen ikke så lett å endre på disse tallene. Har hatt to tilsynssaker der man har måttet bruke ambulanse fra andre områder (f.eks Vennesla). Må se da på at man ikke har sløst med ressurser opprinnelig.
Sørlandet sykehus HF side 5 av 6 Varslet at dette kommer som nasjonal kvalitetsindikator over årsskiftet 2016. Vil nok få en utfordring når tallene kommer. Men, tror ikke vi er så langt fra at leder er bekymret, generelt sett. I Kristiansand ikke nok kapasitet i helger. Hvordan skal man forholde seg når tallene kommer hvordan skal vi respondere? 46-2015 Pasientsikkerhetsprogrammet Hva skjer nasjonalt? Hvor står SSHF? (Status ved utgangen av 2015) Nye innsatsområder Gjennomgang innsatsområder 5 av disse skulle innarbeides i tavlemøter (samstemming, infeksjon svk, kateter, fall og trykksår) EVD har gjort stor jobb i å tilpasse elektroniske tavler til SSHF klare til bruk fra 01.06.15. Tavlene oppdateres kontinuerlig fra DIPS. Tiltakskort i mapper (300 SSA, 70 SSF, ikke så mange på SSK foreløpig) HSØ etterspør implementeringsplan vi skal gjøre det ved innføring av tavlemøter. Må vi lage en plan? Kanskje oppgave for nye klinikkdirektører? Nye områder som er under utvikling i 2016: tidlig oppdagelse og behandling av sepsis, tidlig oppdagelse av forverret tilstand (TILT) og ernæring (Det blir frivillig deltakelse) Drøfting: Må ta stilling til hvilke av de nye områdene vi skal jobbe videre med. Fagdirektøren framhever sepsis. Kompetanse er viktig i forhold til sepsis. Når det gjelder TILT så har vi allerede gjort mye bør kanskje være med i faggruppe. Ernæring er framhevet som et område i SSHFs strategiplan. Skal også lage handlingsplan, slik at dette kan henge sammen naturlig. Sepsis er også aktuelt i forhold til tilsyn fra fylkesmannen (tradisjonelt tilsyn i 2016 og oppfølging om det har hatt effekt i 2017). Alle 3 områdene er aktuelle for SSHF. Må ta det opp til vurdering om disse vil kreve budsjettmessig behandling. Aktuelle saker i SSHF: Praksis for registrering av fallhendelser (Kirurgisk klinikk har satt dette på dagsorden) Avstemming legemiddellister (etter gjennomgang i KPH og møte mellom SSHF og sykehusapotekene 21.09.15) Fall v/per Andreas Kristoffersen Kir. Klinikk har sett at det var mange hendelser. Det ligger mye verktøy vedr. screening (pas over 65 år). Sett på prosjekt 2c. Har registrert i år hvor mange fallsaker (33 saker 27 menn og 3 kvinner) i 2015. Kir.klin vil jobbe videre med dette som del av innføring av tavlemøter opplæring og implementering. Verktøy er mindre komplisert enn det man trodde. Frustrasjon har gått over til å bli en god løsning. Avstemminng av legemiddellister v/beate Hedding-Valvik Revisjon i 2014 få tilfeller der samstemming av legemiddelliste var dokumentert. Resultater er sammenfattende med HSØ tall. Vil tro at dette nå har bedret seg i SSHF, har vært gjort mye arbeid med dette.
Sørlandet sykehus HF side 6 av 6 Tiltak: Implementering av prosedyre: Prosedyre for innhenting av legemiddelinformasjon er ikke fullstendig implementert (den er nå under revisjon og vil bli bedre). Har også fokus på dette ved opplæring av turnusleger Medikamentmodul skulle avventes til e-resept kommer (da tenker med.klin at den blir obligatorisk). Forhåpentlig får man også lettere oversikt over medikamentbruk ved bruk av e-resept. 00-2015 Evt 30 dagers overlevelse SSHF er friskmeldt. SSHF har gjort godt forbedringsarbeid.