Behandling og pleie ved livets slutt Skal man gjøre noe for den døende, må man forstå at pasienten er døende Morten Thronæs Kreftklinikken, St. Olavs Hospital Disposisjon Symptombehandling for den døende Fire viktige medikamenter Palliasjon Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorgen Samarbeid mellom Norsk forening for palliativ medisin (NFPM) og de regionale kompetansesentrene for lindrende behandling Aktiv behandling, pleie og omsorg for pasienter med inkurabel sykdom og kort forventet levetid Lindring av fysisk smerte og andre plagsomme symptomer Palliasjon Tiltak rettet mot psykiske, sosiale og åndelige/eksistensielle problemer Best mulig livskvalitet for pasient og pårørende Fremskynder ikke døden eller forlenger ikke selve dødsprosessen, men ser på døden som er del av livet Symptombehandling av den døende 4 regionale kompetansesenter for lindrende behandling (www.pallreg.no) Praktisk palliasjon Helse Vest (http://www.helse-bergenno/no/omoss/avdelinger/klb/praktiskpalliasjon/sider/side.aspx) Håndbok i lindrende behandling (http://www.unn.no/getfile.php/unn%20inter/enhet/k3 K_web/Lindrende/handbok_lin_flyttet_fra_intra.pdf) 1
Symptombehandling av den døende Sammensatt sykdomsbilde hos palliative pasienter Smerter Dyspnoe Angst Kvalme Delirium Fokus endrer seg noe hos døende Ren lindring Manglende evne til å innta per orale medikamenter, utilfredstillende absorbsjon fra GI traktus Symptombehandling av den døende Vi kan i den døende fasen klare oss med 4 medikamenter, men det er store individuelle forskjeller blant våre pasienter både når det gjelder medikamenter og doser Morfin (eller andre opioider) Haldol Midazolam Glycopyrron (Robinul) WHO smertetrapp ikke viktig i denne settingen Nociseptiv smerte, nevropatisk smerte, gjennombruddssmerte Paracetamol Gunstig bivirkningsprofil, påvirker ikke mageslimhinnen og dokumentert effekt mot moderate, akutte smerter Kan beholdes http://www.helsebergen.no/no/omoss/avdelinger/klb/documents/medikamentskrin/de_fi re viktigste medikamentene.pdf NSAIDs Kan kombineres med Paracetamol (additiv virkning ved akutte smerter, men fins ikke dokumentasjon ved kreftrelaterte smerter) Demper effektivt smerte ved inflammasjon relatert til tumor og skjelettaffeksjon Alvorlige bivirkninger er hyppige og bør ikke brukes Opioider EAPC evidensbaserte retningslinjer for behandling av kreftsmerter med opioider (februar 2012) Det finnes ingen vitenskapelig evidens for forskjeller mellom morfin, oksykodon og hydromorfon gitt peroralt, verken i effekt eller bivirkningsprofil Opioider Kodein (eller lavdose WHO trinn III:opioider ved moderate smerter, ikke adm. sc/iv) Morfin Førstevalg grunnet lang klinisk erfaring og økonomisk synspunkt Oksykodon (OxyContin) (som for Morfin) Hydromorfon (Palladon) (ved volumproblem Morfin) Ketobemidon (Ketorax) (brukes så å si utelukkende i Skandinavia) Fentanyl (Durogesic) (mange adminitrasjonsformer) Buprenorfin (Norspan)(lite anvendelig) Metadon (NMDA reseptornatagonist, ikke adm. sc/iv) 2
Morfin Medikament Indikasjon Dose ved behov Maksimal døgndose Morfin Smerte 2,5-10 mg eller 1/6 av Ubegrenset. Dyspnoe tidligere døgndose Avhenger av effekt. Metaboliseres i lever Metabolitter: Morfin 6.glukuronid aktiv, Morfin glukuronid inaktiv T1/2 2 4 timer. Nyresvikt T1/2 M 6 G økes fra 2,5 til 7,5 timer (eller mer ) Virketid 3 6 timer Bivirkninger (relevante i denne settingen): Sedasjon, kvalme, kognitiv svikt, respirasjonsdepresjon, myoklonus, hypereksitasjon, kløe Konvertering til sc Morfin Omregn først til per oral dose Morfin Morfin, Oksykodon og Ketobemidon er 1=>1 sc til sc Oksykodon er ca. dobbelt på potent som Morfin per os 2=>1 Ketobemidon er cirka 1 ½ gang så potent som Morfin per os 1,5=>1 Hydromorfon er cirka 7 gang så potent som Morfin per os 7=>1 Kodein 60 mg tilsvarer 7 10 mgmorfin po Tramadol 50mg po tilsvarer 10 mg Morfin po Fentanyl 25mcg/t tilsvarer 50 100mg Morfin Egne tabeller Sc dose Morfin, Oksykodon, Ketobemidon =1/3 av po dose Morfin, men start gjerne med 50% av denne dosen for å unngå overdosering Andre momenter Ileus/subileus Spinal/epidural smertelindring Obstipasjon NMDA-agonist: Hallusinasjoner, rare drømmer/fantasier, sedasjon Smerteplaster Strålebehandling Kirurgi Systemisk tumorrettet behandling Benresorbsjonshemmere Dyspnoe Svært ubehagelig opplevelse av for lite luft, betydelig angst og uro. Sammensatt symptom hvor det ikke alltid er samsvar mellom objektive funn og pasientens følelse av å få for lite luft Angst forverrer gjerne dyspnoe Vanskeligere å behandle enn smerter, fører til dårlig livskvalitet og redusert leveutsikt Dyspnoe Kausal behandling Behandle underliggende årsak (tumorrettet behandling, stent, laserbehandling, pleuradrenasje, ascitestapping, blodtransfusjon, antibiotika, bronkolytika, syreblokkade ved refluks, analgetika ved pleurale smerter) Systemisk morfin God dokumentasjon Sc 2,5 10 mg inntil x 2/time (titrere etter effekt og bivirkninger) Inhalasjon 10 40mg/dose Dyspnoe Angstdempende (anxiolytika) Benzodiazepiner Oksygen For en som er alvorlig syk og døende så har ikke kroppen det samme behovet for oksygenmengde. Surstoff har også bivirkninger ved at det medfører uttørking av slimhinnene i nese og svelg Ved livets slutt CPPA/BiPAP har svært usikker effekt Respirator og annen kronisk ventilasjonsstøtte ikke aktuelt 3
Terminalt lungeødem Kan akutt behandles som ordinært lungeødem Elevasjon av overkropp Nitrolingual spray; 0,4 0,8 mg Morfin iv; (2,5) 5 10 mg Furosemid iv; (10) 20 40 mg Medikament injeksjoner kan gjentas Dødsralling Støyende respirasjon de siste timer eller dager Skyldes slim i sentrale luftveier Starte medisinering tidlig Størst ubehag for medisinsk personell og familie Medisiner hjelper i 50 70% Forutse, forklare, forsikre Stillingsendring Unngå overhydrering Dødsralling behandling SLB/Øya Helsehus: Tradisjon for Morfin Scopolamin 0,5 1 ml sc. ved behov Morfin: Effekt på dyspnoe/lungeødem Scopolamin: Antisekretorisk Mange andre steder i Norge: Robinul (Glykopyrrolate) Antisekretorisk (ligner scopolamin) Startdose 0.4 mg Deretter 0.2 mg inntil x 1 pr.time, ofte f eks 0,2 mg x 4 Gir ofte mindre sedasjon enn skopolamin Kan blandes i sc pumpe, døgndose bør ikke overstige 2,4 mg Angst, uro Kreftpasienter med smerte, opplever relativt ofte psykisk stress, men spørsmål om kausalitet er fremdeles uklart. Viktigst å ha kartlagt om symptomer relatert til depresjon og/eller angst Ved livets slutt kan urolighet være uttalt av flere årsaker Engstelse, mental påvirkning av kreftsykdom, mental påvirkning av medikasjon, organsvikt mm Generelt anbefales medikament med kort halveringstid Oxazepam (Sobril) 10 25 mg inntil 3 4 gang per døgn Angst, uro Medikament Indikasjon Dose ved behov Maksimal døgndose Midazolam Angst, uro, søvnvansker 0,5-5 mg. Inntil 1 x /time Avhenger av effekt. Metaboliseres i lever og utskilles i nyrer. Forlenget utskillelse ved alvorlig lever og nyresvikt og hos gamle. Kvalme/oppkast Vanlig problem ved langkommen kreftsykdom 40 70% av pasienter ved langkommen kreftsykdom opplever kvalme Omtrent 30% av dem som plages med kvalme plages også med oppkast T1/2 1,5 2,5 t. Kan være forlenget hos eldre og ved organsvikt. Bivirkninger: sedasjon, respirasjonsdepresjon. Som for øvrige benzodiazepiner. Brukes oftest i sc pumpe, startdose ofte 2 4 mg/24t, sjelden nødvendig med mer enn 10 20 mg/24t 4
Kvalme/oppkast Dopaminantagonister (Afipran, Haldol) Antihistaminer (Marzine) Antikolinergika (Skopolamin, Buscopan) Serotonin antagonister (Ondansetron) Kvalme/oppkast Kortikosteroider (Dexametason) Motorikkstimulerende (Afipran, Erytromycin) Sekresjonshemmende (Sandostatin) Anxiolytika (Sobril) Kvalme/oppkast Kommer nesten alltid i mål med Afipran 10 mg inntil 3 4 per os, 20 30mg/24 timer i sc pumpe Haldol Medikament Indikasjon Dose ved behov Maksimal døgndose Haldol Kvalme Uro, agitasjon, delirium 0,5-1 mg x 2 (kvalme) 0.5-2 mg inntil x 4 (uro, agitasjon) 0,5 mg iv hver halve time til effekt 10-20(28)mg (max døgndose ved delir) Metaboliseres i lever. Inaktive metabolitter skilles ut i urin og fæces. T1/2 ca 24 t, litt kortere ved injeksjon Bivirkninger: ekstrapyramidale effekter med parkinsonisme, akutte dystonier og akatisi (rastløshet, bevegelsestrang), samt sedasjonog munntørrhet Delirium Akutt forstyrrelse av bevissthetsnivået med redusert evne til å fokusere, fastholde eller skifte oppmerksomhet Nedsatt hukommelse, desorientering eller persepsjonsforstyrrelser og/eller vrangforestillinger Hos de aller fleste døende oberserveres deliriøse symptomer (terminalt delirium) Årsaken er multifaktoriell Delirium Lite dokumentert Redusere stimuli Markering av døgnrytme Realitetsorientering Stabil personalkontakt Introduksjon av kjente objekter/personer Fysisk aktivitet Haldol er førstevalg basert på dokumentasjon som foreligger Dersom sedering er indisert, trolig Midazolam mest brukt 5
Væskebehandling Parenteral væskebehandling nødvendig? Internasjonalt får de fleste pasienter som dør av kreft på sykehus iv væskebehandling, og de fleste som dør på hospice får ikke dette Oppfatning av at hydrering reduserer risiko for delir og at dehydrering kan resultere i akkumulering av aktive opiatmetabolitter Retrospektive studier og en randomisert studie har antydet at parenteral hydrering kan redusere noen symptomer relatert til dehydrering og redusere nevropsykiatriske symptomer Nylig publisert RCT med 129 pasienter med langtkommen kreft viste ikke symptomforbedring, bedret livskvalitet eller livsforlengelse av 1 l ekstra væske iv pr dag sammenliknet med placebo Om man finner indikasjon for iv væskebehandling, vil ofte 500 1000ml være tilstrekkelig. Obs risiko for ødemer, stuvning og lokaliserte væskeansamlinger ved større volum Referanser: Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen Legeforeningens nettkurs (kompetanseområdet palliativ medisin) Håndbok i Lindrende Behandling, Universitetssykehuset i Nord Norge Norsk legemiddelhåndbok 2013 Kompetansesenteret i lindrende behandling Vest Liverpool Care Pathway Medikamenter for symptomlindring Rosland JH, von Hofacker S, Paulsen Ø. Den døende pasient. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 4: 126: 467 70. Bruera E et al. Parenteral Hydration in Patients with advanced cancer: A Multicenter, Double Blind, Placebo Controlled Randomized Trial, J of Clinical Oncology, 2013; 1, 31: 111 118 6