RAPPORT. Finansiering av virksomhet utført. av sykepleiere ved. ISF-finansiert spesialistpoliklinikk. Utarbeidet av:

RAPPORT Finansiering av virksomhet utført av sykepleiere ved ISF-finansiert spesialistpoliklinikk Utarbeidet av: Tor Øystein Seierstad, medisinskfaglig rådgiver Morten Eimot, daglig leder Markus Pietschmann, seniorprogrammerer Mai 2009

Innhold Del 1 Grunnleggende om innsatsstyrt finansiering (ISF)... 4 1.1 Fra diagnostikk og behandling via koder til Diagnoserelaterte grupper... 4 1.2 Fra diagnoserelatert gruppe (DRG) til innsatsstyrt finansiering (ISF)... 5 1.3 Innsatsstyrt finansiering - en gjennomsnittsordning ikke fakturering enkeltopphold... 5 Del 2 ISF-2009 og utfordringer knyttet til sykepleierdrevet spesialistpoliklinikk... 8 2.1 Enkelte DRG er ikke godkjent for sykepleiere... 9 2.2 Jordmødre oppfattes ikke som sykepleiere i ISF-poliklinikkordningen... 12 2.3 Aggregeringsregler gir finansielt skille mellom lege og annet helsepersonell... 12 2.4 Sykepleier kan ikke kreve egenandel for poliklinisk konsultasjon... 13 Del 3 Endringer i poliklinisk aktivitet knyttet til helsepersonell 2008-2009... 15 3.1 Kort beskrivelse av datasettet:... 15 3.2 Funn... 16 Del 4 Forslag til løsninger... 20 Del 5 Kort diskusjon av forslag til endringer... 21 4.1 Endringer i ISF-poliklinikk... 21 4.2 Endringer i Forskrift om utgifter til legehjelp... 22 2

Oppdrag Norsk Sykepleierforbund har bedt Analysesenteret utarbeide en rapport vedr. innsatsstyrt finansiering av poliklinikk (ISF-poliklinikk) og konsekvenser av denne ordningen for finansiering av virksomhet utført av sykepleier ved offentlig somatisk spesialistpoliklinikk inkl. avtalepraksis (privatpraktiserende legespesialister med drifts- og oppgjørsavtale med Regionalt helseforetak). Rapporten skal: o o o o Gi en kort innføring i ISF-poliklinikk Gi en kort problembeskrivelse knyttet til ISF-poliklinikk mht. finansiering av virksomhet utført av sykepleier Peke på mulige løsningsforslag Gi en kortfattet diskusjon og konsekvensanalyse av aktuelle løsningsforslag. Rapporten er tenkt brukt i Sykepleierforbundets dialog med myndighetene omkring en enklere og bedre tilpasset finansieringsordning for offentlig somatisk spesialistpoliklinikk, inkl. avtalepraksis, mer i tråd med gjeldende praksis og helselovgivning for øvrig. 3

Del 1 Grunnleggende om innsatsstyrt finansiering (ISF) Finansieringen av spesialisthelsetjenesten i Norge er i dag innsatsstyrt. Fra 2008 er den innsatsstyrte finansieringen delt i to regelverk: o Regelverk for innsatsstyrt finansiering av døgn- og dagbehandling 2009 o Regelverk for innsatsstyrt finansiering av somatisk poliklinisk virksomhet 2009 Regelverket oppdateres årlig. Et samlet regelverk med veiledning for 2009 finnes i detalj beskrevet i Helsedirektoratets publikasjon IS-1656 Innsatsstyrt finansiering 2009. ISF-ordningen i Norge er en ordning for overføring av midler fra staten og til de fire regionale helseforetakene (RHF). RHF-ene mottar refusjon for utførte tjenester gjennom to kanaler: 1. Rammetilskudd 2. Aktivitetsavhengig refusjon Ved årets begynnelse settes et mål til forventede aktivitet ved RHF-ene. Dette målet utrykkes i form av et forventet antall produserte DRG-poeng. Hvert DRG-poeng har igjen en fastsatt verdi som vedtas årlig av Stortinget i forbindelse med statsbudsjettet. 40 % av ISF-refusjonen utløses først når RHF-et har vist, gjennom sin månedlige rapportering til NPR at tjenestene er utført. De resterende 60 % av ISF-refusjonen ligger der allerede ved årets begynnelse som en del av rammebevilgningen til RHF-et. RHF-ene står fritt til å velge den fordelingsmodellen de finner best egnet mht. å fordele midlene videre ut til underliggende foretak og virksomheter. I praksis viderefører alle RHF-ene ISF-ordningen mer eller mindre ukorrigert videre ned på de enkelte foretak og virksomheter som faller inn under den offentlige spesialisthelsetjenesten. Å videreføre en overordnet gjennomsnittsordning ned på foretaks- og avdelingsnivå gir en del skjevheter som har bidratt til mye av kritikken mot selve ordningen. Mer om dette under pkt. 1.3. 1.1 Fra diagnostikk og behandling via koder til Diagnoserelaterte grupper Diagnostikk av en pasient gjøres med grunnlag i anamnese, kliniske funn og oppdatert medisinsk kunnskap. Diagnostikk er et ansvar som primært tilligger legen. Når diagnose er stilt og behandlingsplan utarbeidet vil det i mange tilfeller være annet helsepersonell enn legen som best forestår den videre gjennomføring av behandling og oppfølging av pasienten. Særlig er dette gjeldende for poliklinisk behandling hvor pasienten gjennomgår planlagte behandlingsserier, for eksempel lysbehandling ved hudlidelser eller regelmessige oppfølging hos diabetessykepleier ved kjent diabetes. Ethvert pasientopphold, kort eller langt, i poliklinikken eller som innlagt, skal dokumenteres i pasientens journal av det helsepersonell som har hatt ansvaret for pasienten under oppholdet jmfr. journalforskriften. Av journal skal det fremkomme hvilken eller hvilke tilstander som er håndtert under oppholdet, hvilke prosedyrer og evt. hvilken behandling som er gjennomført under oppholdet og hvem som har forestått behandling. Ved oppholdets slutt skal oppholdet klassifiseres ved hjelp av et sett diagnose- og prosedyrekoder. Det betyr ganske enkelt at diagnoser, problem og utførte prosedyrer under oppholdet oversettes til et kodespråk som muliggjør statistisk bearbeiding. I Norge benyttes ICD-10 som diagnosekodeverk og NCMP, NCSP og HRRP som prosedyrekodeverk ved klassifisering av et opphold. Når oppholdet er ferdig kodet er det klart for gruppering ved hjelp av det nasjonale grupperingsprogrammet. Dette programmet grupperer oppholdet automatisk på basis av diagnosekoder, prosedyrekoder, kjønn, alder og utskrivningsmåte til èn spesifikk Diagnose Relatert Gruppe (DRG). Alle opphold som havner i samme DRG vil være relativt like mht. diagnose og ressursforbruk. I Norge har vi om lag 600 ulike Diagnose Relaterte Grupper 4

(DRG-er) tilgjengelig for gruppering av dag- og døgnopphold og omkring 140 DRG-er til gruppering av polikliniske opphold. 1.2 Fra diagnoserelatert gruppe (DRG) til innsatsstyrt finansiering (ISF) Et gjennomsnittsopphold, basert på målinger av ressursforbruk for alle opphold ved en rekke sykehus internasjonalt og i Norden, gis en verdi svarende til 1 DRG-poeng. For hver enkelt DRG beregnes en relativ verdi i form av DRG-poeng svarende til hvor mye mer eller mindre ressurser oppholdene som grupperes til den aktuelle DRG-en forbruker i forhold til det beregnede gjennomsnittsoppholdet. Til enhver DRG er det følgelig beregnet en vekt uttrykt som et visst antall DRG-poeng. Beregnet vekt (antall DRG-poeng) for hver enkelt DRG fremkommer av Helsedirektoratets årlige publikasjon om Innsatsstyrt finansiering. Eksempel 1 DRG 209 A Primær proteseoperasjon i hofte/kne/ankle har en vekt på 4,85 DRG-poeng. Gjennomsnittlig forbruker altså oppholdene som grupperes til DRG 209 A 4,85 ganger så mye ressurser som det beregnede gjennomsnittlige sykehusoppholdet (alle typer dag- og døgnopphold inkludert). DRG 134 Hypertensjon har en vekt på 0,59 DRG-poeng. Gjennomsnittlig forbruker altså oppholdene som grupperes til DRG 209 A kun 0,59 ganger så mye ressurser som det beregnede gjennomsnittlige sykehusoppholdet (alle typer dag- og døgnopphold inkludert). Det gjøres beregninger etter de samme hovedprinsippene både for et gjennomsnittlig dag- og døgnopphold og et gjennomsnittlig poliklinisk opphold som utgangspunkt for de to respektive ISF-ordningene, hhv. dag- og døgnopphold og poliklinikk. Til grunn for ISF-poliklinikk ligger imidlertid kun norske beregninger mht. ressursforbruk. På bakgrunn av innsamlede kostnadsdata og aktivitetsstatistikk fra et representativt utvalg norske sykehus og virksomheter innen spesialisthelsetjenesten fastsetter Stortinget i nasjonalbudsjettet årlig verdien av ett DRGpoeng uttrykt i kroner. For inneværende år er ett DRG-poeng opptjent under døgn- eller dagbehandling verdsatt til 35.127 NOK, mens ett DRG-poeng opptjent ved poliklinisk virksomhet er verdsatt til 1.066 NOK. 1.3 Innsatsstyrt finansiering - en gjennomsnittsordning ikke fakturering enkeltopphold ISF-ordningen er som nevnt innledningsvis en ordning for å fordele midler fra staten til de fire RHF-ene. Det er på dette nivå at ordningen tar mål av seg til å treffe. ISF-ordningen er basert på gjennomsnittsbetraktninger og store talls lov. Det er gruppen av opphold som rubriseres til en spesifikk diagnoserelatert gruppe (DRG) på RHF-nivå som skal sikres en finansiering i hht. den samlede ressursbruken, ikke enkeltoppholdet. ISF-ordningen er følgelig ingen faktureringsordning der hvert opphold skal gå i null. Dette forhold illustreres best ved et konkret eksempel 5

Eksempel 2 Liggedøgnsfordeling for 91 opphold rubrisert til DRG 14A Spesifikke karsykdommer i hjernen eksl. TIA m/bk Kilde: Analysesenteret AS Opphold der pasienten har vært innlagt for hjerneslag med kompliserende tilleggstilstander blir rubrisert til DRG 14A. Behandlingen er medisinsk og den kostnadsdrivende faktoren for opphold i denne gruppen er primært antall liggedøgn på sykehus. Av figuren over ser vi at hovedtyngden av oppholdene avsluttes innen 10-12 dager, men det finnes en gruppe opphold som strekker seg over til dels betydelig lengre tid. Et opphold gruppert til DRG 14A er i 2009 vektet til 1,72 poeng. Uavhengig av varighet på det enkelte oppholdet mottar RHF-et den samme refusjon per opphold. Enkelte opphold vil da være overfinansiert andre underfinansiert i hht. faktisk medgåtte ressurser, men for gruppen som helhet skal oppgjøret gå i null på årsbasis, dvs. RHF-et skal få refundert sine samlede utgifter til gruppen hjerneslagpasienter i sin region. Oppsummert ISF-ordningen er en ordning basert på en rekke gjennomsnittsbetraktninger som skal sikre en rettferdig ressursallokering fra stat til RHF. Med de forutsetninger som er lagt til grunn for kostnadsvektarbeidet i ISF-ordningen treffer ordningen rimelig godt på et aggregert nivå mht. å tilføre RHF-ene ressurser svarende til utgiftene for den ISF-baserte aktiviteten 1. Det er fra statens side ikke tatt høyde for at ISF-ordningen skal videreføres på nivåer under RHF (foretak, klinikk, avdeling). RHF-ene står fritt til å fordele de midler de får gjennom ISF-ordningen etter den metode de måtte finne mest hensiktsmessig. Mye av kritikken mot ISF-ordningen er begrunnet i en utbredt praksis der ISF-ordningen videreføres på lavere nivå enn tilsiktet (foretak-, klinikk-, avdelingsnivå). En ordning basert på gjennomsnittsbetraktninger og de store talls lov vil kunne oppleves meningsløs for klinikeren når den anvendes på for små populasjoner og enkeltopphold. 1 Holmeide, Seierstad, Eimot. Rapport til BUS Sykehuskostnader og alder. Analysesenteret juni 2008 6

Ill. 1 Veien fra pasientkontakt til DRG 7

Del 2 ISF-2009 og utfordringer knyttet til sykepleierdrevet spesialistpoliklinikk I 2008 ble finansieringen av offentlig somatisk spesialistpoliklinikk inkl. avtalepraksiser lagt om fra et takstbasert finansieringssystem gjennom NAV, til en innsatsstyrt finansiering (ISF) gjennom de regionale helseforetakene (RHF). Til grunn for retten til refusjon gjennom NAV lå et regelverk som kun åpnet for finansiering av legehjelp samt enkelte jordmortjenester gjennom denne ordningen. I praksis håndterte en dette kravet slik at så lenge en lege stod ansvarlig for den helsehjelp som ble gitt ved poliklinikken, ble takster og egenandel for legehjelp innkrevd uavhengig av hvilket helsepersonell som faktisk foresto konsultasjonen og/eller behandlingen. Det være seg lege eller annet kvalifisert helsepersonell. Ved omleggingen til ISF-poliklinikk i 2008 la myndighetene en strikt fortolkning av helsepersonellkravet til grunn for retten til å utløse finansiering. Kun konsultasjoner og behandling utført av lege gav rett til refusjon gjennom ISF-poliklinikk. Poliklinikkene ble pålagt å innrapportere hvilket helsepersonell som faktisk hadde gjennomført konsultasjonen eller behandlingen. Ikke hvem (lege) som evt. stod ansvarlig for behandlingen. Dette gav en betydelig og utilsiktet innskrenkning i antall konsultasjoner og behandlinger ved somatisk spesialistpoliklinikk som gav rett til refusjon. Det var fra statens side ikke en intensjon om å bruke mindre penger på somatisk poliklinisk virksomhet ved omlegging fra NAV-takster til ISF. Regelverket for ISF-poliklinikk i 2009 ble, som en følge av de utilsiktede ringvirkningene som oppstod ved omleggingen fra NAV-takster til ISF-poliklinikk i 2008, betydelig endret. Fra 1. januar 2009 er det ikke lenger bare helsehjelp som er gitt av legespesialist som kan utløse refusjon. Det er nå åpent for at en rekke spesialisthelsetjenester ved poliklinikk som i utgangspunktet utføres av andre enn legen kan utløse refusjon uten at legen må være direkte involvert. Fortsatt gjenstår imidlertid å løse noen problem knyttet til grupperingslogikk og egenandeler som vi vil fokusere nærmere på i denne del av rapporten. Fra myndighetenes side vektlegges at det i tråd med intensjonene i den nye Helsepersonelloven (1999) er opp til virksomhetene selv å sikre forsvarligheten i de spesialisthelsetjenester som ytes. Samtidig forbeholder myndighetene seg fortsatt retten til å begrense hvilke tjenester som er berettiget finansiering gjennom ISFpoliklinikk. Dette for å sikre at omleggingen til ISF-poliklinikk ikke bidrar til en utilsiktet aktivitetsvekst innen somatisk spesialistpoliklinikk. For myndighetene er det vesentlig å sikre at det kun er spesialisthelsetjenester som finansieres gjennom ISF-poliklinikk. I den varslede samhandlingsreformen er det et overordnet mål at helsehjelp som kan gis like godt, i noen tilfeller sågar bedre, av primærhelsetjenesten ikke skal gis eller overtas av spesialisthelsetjenesten. De problemstillinger som gjenstår knyttet til finansiering av sykepleiedrevet poliklinisk virksomhet i kjølevannet av omleggingen til ISF kan kort oppsummeres som følger: Regelverket for ISF poliklinikk og Forskrift om utgifter til poliklinisk legehjelp 2 understøtter ikke Helsepersonelloven mht. at også andre helsepersonellgrupper enn legene gis både rett og mulighet til å yte selvstendige spesialisthelsetjenester innefor eget kompetanseområde Regelverket for ISF poliklinikk og Forskrift om utgifter til poliklinisk legehjelp kommer i konflikt med et uttalt helsepolitisk ønske og krav til foretakene om å benytte rett kompetanse på rett plass. I praksis vil det si å unngå og bruke en dyr og begrenset ressurs, som legehjelp ofte er, der andre helsepersonellgrupper kan yte helsehjelpen like godt eller endog kanskje bedre. I praksis dreier dette seg om følgende begrensninger i regelverket for ISF poliklinikk og poliklinikkforskriften: Enkelte DRG er ikke godkjent for finansiering gjennom ISF poliklinikk dersom helsehjelpen er gitt av sykepleier. Jordmødre oppfattes ikke som sykepleiere i ISF poliklinikkordningen Aggregeringsregler gir kun mulighet for å kreve refusjon for èn poliklinisk kontakt samme dag ved samme institusjon selv om flere polikliniske kontakter gjennomføres når utøvende helsepersonell er andre enn leger Sykepleiere kan ikke kreve egenandel av pasienten ved poliklinisk konsultasjon ei heller materialgebyr 2 FOR 2007-12-19 nr 1761 8

I sum er disse begrensninger en betydelig hindring for etablering og drift av effektive tverrfaglige somatiske spesialistpoliklinikker i tråd med intensjonene i Helsepersonelloven og RHF-enes oppdragsdokument. I det påfølgende utdypes de enkelte punktene nærmere. 2.1 Enkelte DRG er ikke godkjent for sykepleiere Ved omlegging til ISF poliklinikk ble det gjort en rekke simuleringer på tidligere poliklinisk materiale for å sikre en gruppering med tilhørende finansiering i tråd med tidligere nivå basert på NAV-takster. Når en i ISF-poliklinikk 2009 åpnet for at annet helsepersonell kunne utløse refusjon, ble det samtidig besluttet hvilke DRG som skulle være åpne for refusjon for de ulike kategorier utøvende helsepersonell. Hvilke DRG-er som skulle være åpne for refusjon for hvilket helsepersonell ble basert på følgende kriterier3: Mulighet for sikker og robust identifisering av helsehjelpen i rapporterte aktivitetsdata, innenfor rammen av de mulighetene rapporteringssystemet og DRG-systemet gir. Helsehjelpen er identifiserbar i aktivitetsdata fra virksomheter som ved aktivitetsrapportering første og annet tertial 2008 i vesentlig grad har differensiert mellom ulike typer utførende helsepersonell. Samsvar med aktivitetstyper som rapporterende virksomheter eller regionale helseforetak har påpekt som sentrale deler av deres somatiske virksomhet, men som har vært ekskludert fra ISFberegningsgrunnlaget i 2008 grunnet helsepersonellkravet. Fravær av annen aktivitetsavhengig finansieringsordning som helt eller delvis er gjeldende for aktuell type helsehjelp, herunder tilfeller der helsehjelpen er omfattet av takstbaserte helserefusjonsordninger knyttet til folketrygden. Prosedyrestyrte DRGer er DRGer der forekomst av prosedyrekoder eller andre særskilte grupperingsregler er bestemmende for grupperingsresultatet. Dette omfatter hovedsakelig DRGer av typen 7##O og 8##O, der # representerer et siffer. Dette inkluderer blant annet DRGer for flere tiltak knyttet til hørselsomsorg. Hvorvidt en konsultasjon gruppert til en gitt DRG godkjennes for refusjon og inkluderes i beregningsgrunnlaget for ISF-poliklinikk er i 2009 gjort avhengig av hvilket helsepersonell som har utført konsultasjonen. Følgende retningslinjer gjelder 2 : Alle polikliniske kontakter der lege inngår som utførende helsepersonell, oppfyller de personellmessige forutsetningene for inklusjon i beregningsgrunnlaget. I tillegg oppfyller polikliniske kontakter forutsetningene når de grupperes til en prosedyrestyrt DRG og utførende helsepersonell er rapportert med minst én gyldig verdi. For øvrige polikliniske kontakter er kravene avhengig av DRG-kategoriseringen av de polikliniske kontaktene, etter følgende regler: Polikliniske kontakter kategorisert til DRG 901O oppfyller forutsetningene når utførende helsepersonell er sykepleier eller psykolog. Polikliniske kontakter kategorisert til DRG 902O, 904O, 905O, 906O, 909O, 910O, 911O eller 917O oppfyller forutsetningene når utførende helsepersonell er sykepleier. Polikliniske kontakter kategorisert til DRG 914O oppfyller forutsetningene når utførende helsepersonell er jordmor. Polikliniske kontakter kategorisert til DRG 923O oppfyller forutsetningene når utførende helsepersonell er psykolog. Polikliniske kontakter kategorisert til øvrige DRGer med koder av typen 9##O, der «#» representer et siffer, oppfyller forutsetningene kun når utførende helsepersoneller lege. Polikliniske kontakter kategorisert til øvrige DRGer, oppfyller forutsetningene så sant utførende helsepersonell er rapportert med minst én gyldig verdi. Hvilken DRG et opphold havner i er det ingen helsepersonell som har mulighet for å forutsi. For å finne ut hvilke polikliniske konsultasjoner utført av sykepleiere som inkluderes i beregningsgrunnlaget for ISF- 3 Helsedirektoratet IS-1656 Innsatsstyrt finansiering 2009 s. 95-96 9

poliklinikk, må hver enkelt poliklinikk gjøre simuleringer på egne aktivitetsdata ved hjelp av et autorisert DRGgrupperingsprogram. Kun på denne måten kan en få frem hvorvidt kombinasjonen av helsepersonell, diagnose/problem og evt. prosedyre knyttet til en konsultasjon grupperes til en DRG som er åpnet for refusjon for det aktuelle utøvende helsepersonell, for eksempel sykepleier. Ill. 2 Fra konsultasjon til DRG, poliklinikk Ulik farge på polikliniske DRG symboliserer DRG godkjent for ulike kategorier helsepersonell Erfaringene så langt med ISF-poliklinikk 2009 avdekker to sentrale problemstillinger knyttet til finansiering av sykepleiers virksomhet på poliklinikken: 1. Vurderingen av hvilke DRG som skal åpnes for sykepleiere er gjort på et historisk datasett hvor en rekke sykepleierkonsultasjoner fortsatt var kamuflert som legekonsultasjoner i hht. gammel registreringspraksis. Gammel registreringspraksis ble langt på vei også fulgt i 2008 ved en rekke virksomheter til tross for regelendringene som kom med ISF-2008. Videre ble en rekke sykepleierkonsultasjoner tidligere ikke registrert all den tid de ikke gav økonomisk uttelling. Ettersom registreringspraksis i hht. nytt regelverk nå begynner å falle på plass i 2009 er konsekvensen at det dukker opp en rekke nye sykepleierkonsultasjoner i ulike DRG. Når disse nye konsultasjonene dukker opp i en DRG som ikke er åpen for sykepleiere ekskluderes denne konsultasjonen fra beregningsgrunnlaget. Dette til tross for at konsultasjonen er korrekt kodet og klart ligger innenfor de kriterier som er satt for å inkluderes i beregningsgrunnlaget. 10

2. Det stilles strenge krav til at det utøvende helsepersonell kjenner retningslinjene for medisinsk koding og følger disse. Dette kravet er i ISF-poliklinikkordningen imidlertid adskillig strengere for annet helsepersonell inkl. sykepleiere enn for leger. Glemmer sykepleier for eksempel prosedyrekoden(e) er sannsynligheten stor for at oppholdet grupperes til en DRG som ikke er godkjent for sykepleier. Oppholdet ekskluderes fra beregningsgrunnlaget til tross for at konsultasjonen er gjennomført faglig forsvarlig og er korrekt dokumentert, kodet og registrert. Om en lege gjør tilsvarende feil og glemmer prosedyrekoden vil konsultasjonen fortsatt være inkludert i beregningsgrunnlaget for ISF-poliklinikk, dog som oftest i en annen DRG med lavere vekt enn om konsultasjonen hadde vært fullstendig kodet. Det er positivt at ISF-poliklinikkordningen understøtter en mest mulig korrekt og presis medisinsk koding. Det er imidlertid vanskeligere å forstå hvorfor dette kravet i praksis er satt adskillig strengere for annet helsepersonell enn lege. Eksempel 3 Pasient kommer til lysbehandling ved hudpoliklinikken på grunn av psoriasis. Lysbehandlingen gis av sykepleier i tråd med legens foreskrevne lysbehandling. Denne pasienten har i tillegg til sin psoriasis i huden også psoriasisaffeksjon av leddene. Alt.1 Sykepleier koder oppholdet som følger: Diagnosekode L40.0 Psoriasis vulgaris. Prosedyrekode QXGX10 Lysbehandling. Ved gruppering havner konsultasjonen i DRG 809R Lysbehandling. Denne prosedyrestyrte DRGen er godkjent for sykepleier og konsultasjonen inkluderes i beregninsggrunnlaget for ISF-poliklinikk. Alt. 2 Sykepleier koder oppholdet som følger: Diagnosekode L40.5 Psoriasis med artropati. Dette er en mer presis kode som også fanger opp pasientens leddproblemer knyttet til psoriasis. Prosedyrekoden er den samme QXGX10 Lysbehandling. Ved gruppering havner da konsultasjonen i DRG 908O Poliklinisk behandling av tilstand i bevegelsesapparatet uten signifikant prosedyre. Dette er en DRG som ikke er åpen for sykepleier og konsultasjonen ekskluderes fra beregningsgrunnlaget. Dette til tross for korrekt og presis medisinsk koding og registrering. Ved gjennomgang av de polikliniske data for 1. tertial ved ett middels stort norsk sykehus fant vi 1000 slike sykpleiekonsultasjoner ved lysbehandlingsenheten som var ekskludert fra beregningsgrunnlaget for ISFpoliklinikk pga. kodet som alt. 2 over. Konsekvenser: Løsningen som er valgt for ISF-poliklinikk 2009 mht. differensiering på helsepersonellnivå kommer i direkte i konflikt med intensjonene i helsepersonelloven og styringssignal gitt de enkelte Helseforetakene (HF) mht. deres egen rett og plikt til å organisere en faglig forsvarlig tjeneste på lavest effektive omsorgsnivå. Av ISF heftet fremkommer da også eksplisitt at bestemmelsene mht. hvilke DRG som er åpnet for hvilke helsepersonell, ikke er normerende for hva som er å betrakte som faglig riktig, fornuftig eller forsvarlig organisering av spesialisthelsetjenester. Helsedirektoratet har med ISFpoliklinikk 2009 innført et skille mht. hvilke spesialisthelsetjenester staten vil finansiere på basis av hvilket helsepersonell som yter helsetjenesten. Et skille som ikke finnes i den lovgivning eller de retningslinjer som ellers styrer hvem som kan gjøre hva innen spesialisthelsetjenesten. 11

For klinikere og foretaksledelse virker det lite logisk at helsehjelp som foretaket har funnet forsvarlig at ytes av sykepleier, evt. annet helsepersonell enn lege, ikke kvalifiserer for inkludering i ISFpoliklinikk 2009 all den tid det er spesialisthelsetjenester som ytes. Problemene som er innrapportert fra flere sykehus mht. denne logikkbristen i ISF-poliklinikk 2009 synliggjør at problemstillingen er knyttet til et ikke ubetydelig volum av den sykepleierdrevne polikliniske virksomheten jmfr. eksempel 3. Dette medfører en risiko for at foretakene, av hensyn til finansiering av den polikliniske tjenesten, velger å sette inn lege i stedet for sykepleier ved konsultasjonen, selv der dette ikke er faglig begrunnet. Det oppfattes som uheldig at finansieringen av spesialisthelsetjenester ikke understøtter en faglig forsvarlig og rasjonell bruk av de ulike helsepersonellgrupper i tråd med helsepersonellov og øvrige styringssignaler gitt foretakene. 2.2 Jordmødre oppfattes ikke som sykepleiere i ISF-poliklinikkordningen En ansatt i helsevesenet kan kun registreres med en helsepersonellkategori i det administrative system. For jordmødre finnes det en egen helsepersonellkategori til forskjell fra sykepleier. Alle jordmødre er som kjent sykepleiere av grunnutdannelse. Ved en del sykehus og private virksomheter, brukes jordmor aktivt som sykepleier også ved annen poliklinisk virksomhet enn fødepoliklinikk. Særlig gjelder dette virksomhet knyttet til gynekologisk poliklinikk. I grupperingslogikken som ligger til grunn for ISF-poliklinikk 2009, oppfattes imidlertid ikke jordmor som sykepleier. Dette får den følge at har jordmor gjennomført en konsultasjon som grupperes til en DRG som kun er åpen for sykepleier, men ikke spesifikt godkjent for jordmor, ekskluderes konsultasjonen fra beregningsgrunnlaget i ISF-poliklinikk 2009. Konsekvenser: Virksomheten får ikke refundert for sykepleiefaglige konsultasjoner utført av jordmor. 2.3 Aggregeringsregler gir finansielt skille mellom lege og annet helsepersonell For eldre og pasienter med lang reisevei tilstreber sykehusene så langt mulig å legge flere polikliniske konsultasjoner til samme dag. Følgende aggregeringsregler gjelder i ISF poliklinikk 2009 når samme pasient er til flere polikliniske konsultasjoner samme dag ved samme institusjon 4 : Polikliniske kontakter innen beregningsgrunnlaget for samme pasient ved samme institusjon på samme dag, slås sammen til polikliniske opphold etter følgende regler: a) Polikliniske kontakter med lege som utførende helsepersonell slås ikke sammen, men regnes alltid som adskilte polikliniske opphold. b) Når minst én kontakt er med annet utførende helsepersonell enn lege, og minst én kontakt er med lege som utførende helsepersonell, slås hver kontakt med annet utførende helsepersonell enn lege sammen med den siste forutgående legekontakten, subsidiært sammen med den første etterfølgende legekontakten. De aggregerte oppholdene tilordnes samme DRG som den bærende legekontakten for oppholdet. c) Når ingen av kontaktene har lege som utførende helsepersonell, slås alle kontaktene sammen til ett opphold. De aggregerte oppholdene tilordnes samme DRG som første kontakt som inngår i oppholdet. Igjen legges det inn et litt uforståelig finansielt skille mellom konsultasjoner utført av lege og konsultasjoner utført av annet helsepersonell. Et skille det er vanskelig å finne holdepunkter for i den lovgivning og de retningslinjer som ellers styrer hvem som kan gjøre hva innen spesialisthelsetjenesten. Konsultasjoner utført av annet helsepersonell nulles ut i finansieringsordningen når det gjennomføres mer enn èn poliklinisk konsultasjon samme dag for samme pasient på samme sykehus. Er det flere legekonsultasjoner samme dag blir imidlertid samtlige konsultasjoner inkludert på selvstendig grunnlag i beregningsgrunnlaget og utløser refusjon. 4 Helsedirektoratet IS-1656 Innsatsstyrt finansiering 2009 s. 93 12

Aggregeringsreglene tar ikke hensyn til hvilken av konsultasjonene i serien av konsultasjoner samme dag som har den tyngste DRG-vekten dvs. største ressursforbruket. Isteden følges slavisk en regel om at øvrige konsultasjoner slås sammen med første legekonsultasjon i rekken, subsidiært den første av konsultasjonene i rekken dersom alle er ved annet helsepersonell. Er første legekonsultasjon en enkel postoperativ kontroll etter gråstær operasjon (5-10 minutter) og neste konsultasjon en omfattende sårrevisjon av et kronisk leggsår hos sykpleier på kirurgisk poliklinikk (45-60 minutter) er det kun øyekontrollen som inkluderes og gir refusjon. Flere polikliniske konsultasjoner som ikke var relatert til hverandre ble i det gamle NAV-takst systemet håndtert enkeltvis selv om de ble utført samme dag. Denne praksis er videreført for legehjelp men ikke for annen selvstendig poliklinikk utført av annet helsepersonell, for eksempel sykepleiere. Bakgrunnen for dette har nok fra myndighetenes side vært en engstelse for en oppstykking av polikliniske konsultasjoner knyttet til en og samme problemstilling når flere helsepersonellgrupper har vært involvert i konsultasjonen. Det er imidlertid vanskelig å se logikken i at klart adskilte problemstillinger håndtert på samme dag, i tråd med intensjonene om en mest mulig koordinert og sømløs spesialisthelsetjenesten, blir ekskludert fra beregningsgrunnlaget om de tas samme dag men inkluderes dersom de splittes opp på forskjellige dager. Utfordringen her ligger i å skille mellom konsultasjoner for samme tilstand og konsultasjoner for ulike tilstander. Dette kan kun skilles gjennom korrekt og presis medisinsk koding og ikke ved å ta utgangspunkt i hvilket helsepersonell som utfører spesialisthelsetjenesten Konsekvenser: Virksomhetene får ikke refundert for multiple polikliniske konsultasjoner samme dag når disse ikke er utført av lege. Aggregeringsreglene motvirker uttalt ønske fra pasienter og myndighetene om en koordinert og sømløs spesialisthelsetjeneste Aggregeringsreglene sikrer ikke at den DRG-vektmessig tyngste konsultasjon gis forrang. Finansieringsordningen stimulerer til å stykke opp pasientforløp ved at virksomhetene velger å legge polikliniske konsultasjoner til ulike dager for å sikre inntektsgrunnlaget. Virksomheter kan føle seg presset til å sette inn lege fremfor annet helsepersonell ved poliklinisk konsultasjon som like godt eller sågar bedre kunne vært utført av sykepleier eller annet helsepersonell for å sikre inntekstgrunnlaget. 2.4 Sykepleier kan ikke kreve egenandel for poliklinisk konsultasjon Regler for pasientbetaling ved poliklinisk virksomhet er gitt i Forskrift om utgifter til poliklinisk legehjelp 5. Her fremkommer av kommentar til pkt 2.1 følgende mht. egenandel: Egenandel kan kun kreves når pasienten har vært til undersøkelse/behandling hos lege. Spesialistegenandel kan kreves selv om den lege som er i direkte kontakt med pasienten ikke er godkjent spesialist, forutsatt at godkjent spesialist er tilgjengelig og har det faglige ansvaret for de tjenester som ytes. Egenandel kan også kreves ved konsultasjon med jordmor, forutsatt at det er kontakt mellom jordmor og lege. Tidligere tiders registreringspraksis, der sykepleiekonsultasjoner ble registrert på den ansvarlige lege ved poliklinikken og derved fremstod som legekonsultasjoner, medførte også at det ble innkrevd egenandel som ved legekonsultasjon av alle pasienter uavhengig av hvem som faktisk utførte konsultasjonen. Dette på samme måte som turnuslege eller LIS-lege kvalifiserer for å innkreve spesialistegenandel når helsehjelpen er gitt ved spesialistpoliklinikk med spesialist tilgjengelig for råd og veiledning ved behov. 5 FOR 2007-12-19 nr 1761 13

Med ISF-poliklinikk 2009 ble det innført nye og tydelige krav til registrering av det helsepersonell som faktisk utfører konsultasjonen. Forskrift om utgifter til poliklinisk legehjelp åpner imidlertid kun for innkreving av egenandel dersom lege har utført konsultasjonen. I hht. forksriften kan virksomhetene følgelig ikke kreve egenandel for utførte polikliniske spesialisthelsetjenester når andre helsepersonellgrupper, for eksempel sykepleier, har utført konsultasjonen. Dette gir for pasienten en uforståelig praksis mht. når spesialisthelsetjenestene som gis utløser krav om egenandel og når den ikke gjør det. Også for pasientene er det logisk nok kvaliteten på spesialisthelsenesten som mottas som er avgjørende, ikke hvilket helsepersonell som gir den. Moderne poliklinikker organiseres i dag langt oftere med utgangspunkt i tverrfaglige team. Dette er både et faglig og politisk klart uttrykt ønske innenfor en rekke områder av spesialisthelsetjenesten og da særlig knyttet helsetjenester hos kronikere hvor sekundær forebygging er et vesentlig mål. Typisk eksempel på dette er diabetespoliklinikk som gjerne består av et team med indremedisiner, diabetessykepleier og ernæringsfysiolog. Hvem som tar hvilke kontroller følger en for pasienten tilpasset syklus mellom de ulike helseprofesjonene som sikrer nødvendig faglig forsvarlighet. Noen kontroller er hos lege, andre hos sykepleier eller ernæringsfysiolog avhengig av hvilke problemstillinger som er i fokus. Tverrfagligheten i teamet sikrer en bedre spesialisthelsetjeneste enn det hver enkelt helseprofesjon kan tilby alene. Helsedirektoratet har i møte med foretakene 6 innskjerpet at retten til å kreve pasientbetaling for medgått forbruksutstyr eks. bandasjemateriell også er begrenset til kun å gjelde for legekonsultasjoner i tråd med Forskrift til poliklinisk legehjelp som naturlig nok kun omhandler legehjelp. Dette i kontrast til at en rekke av sykepleiekonsultasjonene ofte har de største materialutgiftene knyttet til seg, eksempelvis avansert sårbehandling. Igjen ser vi et eksempel på at forskrift ikke holder tritt med en faglig og helsepolitisk ønsket utvikling Forskrift om utgifter til poliklinisk legehjelp åpner for at virksomheten kan kreve inn egenandel når pasienten ikke møter til avtalt poliklinisk kontroll hos lege. På samme vis som retten til å kreve inn egenandel er forbeholdt legekonsultasjoner gjelder naturlig nok også retten til å kreve inn egenandel når pasienten ikke møter kun for legekonsultasjoner. Dersom pasienten ikke møter til poliklinisk konsultasjon hos annet helsepersonell enn lege sitter virksomheten kun igjen med en ubrukt konsultasjon uten noen form for kompensasjon. Konsekvenser: Forskrift om utgifter til poliklinisk legehjelp motvirker en effektiv organisering av spesialisthelsetjenesten med økt innslag av tverrfaglige poliklinikker Virksomheten taper inntekter i form av egenandeler ved å legge om til tverrfaglig poliklinikk med økt bruk av annet helsepersonell enn lege. Virksomheten presses til å sette inn lege der annet helsepersonell kunne gitt en like god eller bedre helsetjeneste for å sikre inntekstgrunnlaget ved poliklinikken. 6 Informasjonsmøte Helsedirektoratet 3.2.2009 - ISF-regelverket 2009 14

Del 3 Endringer i poliklinisk aktivitet knyttet til helsepersonell 2008-2009 Bak beskrankningene i forhold til hvilke helsepersonellgrupper som får sin polikliniske virksomhet inkludert i beregningsgrunnlaget for ISF-poliklinikk synes å ligge en frykt for at en ved å åpne alle polikliniske DRG for alt helsepersonell, risikerer å åpne for en utvidet poliklinisk finansiering i forhold til tidligere NAV-takster. For å se litt nærmere på hvorvidt dette er en begrunnet frykt har vi gått inn i de polikliniske NPR-datasettene for 29 ulike sykehus for 1.tertial 2008 og 1. tertial 2009 og slått disse sammen til ett datasett for å studere endringer i bruk av helsepersonell som følge av endringene i ISF-poliklinikk 2009. 3.1 Kort beskrivelse av datasettet: I datasettet inngår tall både fra lokalsykehus, sentralsykehus og universitetssykehus og dekker følgelig hele spekteret av somatisk poliklinikk. Totalt har vi inkludert 652 897 polikliniske konsultasjoner og kontakter fra 1. tertial 2008 og 679 551 polikliniske konsultasjoner og kontakter fra 1. tertial 2009. Alle tall baserer seg på lukkede datasett dvs. slik de fremkommer av endelig NPR-statistikk for respektive tertialer. Videre har vi skilt mellom polikliniske konsultasjoner og kontakter inkludert i beregningsgrunnlaget for ISF (benevnt ISF i den videre fremstilling) og konsultasjoner og kontakter som er ekskludert fra beregningsgrunnlaget for ISF (benevnt Ikke-ISF i den videre fremstilling). Ikke-ISF konsultasjoner eller kontakter som ekskluderes er konsultasjoner eller kontakter som lar seg gruppere men som ekskluderes fra beregningsgrunnlaget for ISF i all hovedsak på grunn av en av følgende forhold: o o o Intern poliklinikk dvs. pasient er innlagt ved annen avdeling innen samme virksomhet. Innlagte pasienter skal ikke finansieres gjennom ISF-poliklinikk. Utgifter til intern poliklinikk er inkludert i beregningsgrunnlaget for ISF dag og døgn. Indirekte kontakt eks. telefonkonsultasjon Utøvende helsepersonell ikke godkjent for den aktuelle DRG som oppholdet grupperes til Videre i denne rapport omtales polikliniske konsultasjoner og kontakter med fellesbetegnelsen poliklinisk aktivitet. Når en skal vurdere endringer i poliklinisk aktivitet fra 2008 til 2009 er det viktig å ha klart for seg følgende: o o o Innføringen av ISF-poliklinikk 2008 medførte en utilsiktet begrensning i poliklinisk aktivitet som ble inkludert i ISF synliggjort ved en økning i Ikke-ISF aktivitet ved poliklinikkene ISF-poliklinikk 2009 korrigerer langt på vei for dette slik at aktivitet i 2008 som ikke var inkludert i ISF igjen ble tatt med i beregningsgrunnlaget for ISF For å kunne si noe om endringene i poliklinisk aktivitet fra 2008 til 2009 må en følgelig se på total aktivitet der både ISF og Ikke-ISF aktivitet inngår 15

3.2 Funn Tabell 1 Endring i poliklinisk aktivitet 1. tertial 2008 til 1. tertial 2009 fordelt på ISF, Ikke-ISF og totalt ISF Ikke-ISF Totalt 1. tertial 2008 562652 90245 652897 1. tertial 2009 605962 73589 679551 Endring 1. tertial 2008-09 43310-16656 26654 Endring 1. tertial 2008-09 i % 7,7-18,5 4,1 Vi ser av tabell 1 at den polikliniske aktiviteten totalt (ISF og Ikke-ISF) i vårt materiale har økt med 26 654 (4,1 %) fra 1. tertial 2008 til 1. tertial 2009. Poliklinisk aktivitet som tas med i beregningsgrunnlaget for ISF er økt med 43 310 (7,7 %), mens poliklinisk aktivitet som ekskluderes fra beregningsgrunnlaget er gått tilbake med 16 656 (18,5 %). Den store tilbakegangen i Ikke-ISF aktivitet og tilsvarende økningen i ISF-poliklinikk oppfattes primært å være en konsekvens av endringene fra ISF-poliklinikk 2008 til 2009 der en rekke polikliniske DRGer ble åpnet for annet helsepersonell enn lege. Figur 1 fremstiller endringene grafisk. Figur 1 Endring i poliklinisk aktivitet 1. tertial 2008 til 1. tertial 2009 800000 600000 400000 200000 0-200000 ISF Ikke-ISF Totalt 1. tertial 2008 1. tertial 2009 Endring 1. tertial 2008-09 Tabell 2 Poliklinisk aktivitet fordelt på helsepersonell (ISF og Ikke-ISF inkludert) Total Lege Sykepleier Øvrige helsepersonell 1. tertial 2008 652897 594391 11380 47126 1. tertial 2009 679551 605814 26811 46926 Endring 1. Tertial 2008-09 26654 11423 15431-200 Endring 1. Tertial 2008-09 i % 4,1 1,9 135,6-0,4 Endring 1. tertial 2008-09 i % av total 2008 4,1 1,7 2,4 0,0 16

Av tabell 2 fremkommer endringen i poliklinisk aktivitet fra 1. tertial 2008 til 1. tertial 2009 fordelt på lege, sykepleier og øvrige helsepersonellgrupper. For sykepleiere er aktiviteten økt med 15 431 i vårt materiale hvilket er mer enn en fordobling (135,6 % økning). Likefult står ikke det antall økte sykepleiekonsultasjoner for mer enn 2,4 % av den samlede økningen totalt i poliklinikken. De resterende 1,7 % av økningen fra 1. tertial 2008 til 1. tertial 2009 er det legene som står for. For de øvrige helsepersonellkategoriene er det ingen endring fra 1. tertial 2008 til 1. tertial 2009. Totalt gir dette en økning på 4,1 % for ISF og Ikke-ISF poliklinikk. Figur 2 fremstiller endringene grafisk. Figur 2 Poliklinisk aktivitet fordelt på helsepersonell (ISF og Ikke-ISF inkludert) 800000 700000 600000 500000 400000 300000 200000 100000 0 1. tertial 2008 1. tertial 2009 Tabell 3 Økning i poliklinisk aktivitet (ISF) fra 1. tertial 2008 til 1. tertial 2009 fordelt på helsepersonell ISF Økning i % av total 2008 Alle 43310 7,7 Lege 15211 2,7 Sykepleier 13138 2,3 Øvrig helsepersonell 14916 2,7 I tabell 3 fremstilles aktivitetsøkning kun for konsultasjoner og kontakter inkludert i beregningsgrunnlaget for ISF. Vi ser at total har det i vårt materiale vært en økning på 43 265 konsultasjoner og kontakter godkjent for refusjon gjennom ISF-poliklinikk fra 1. tertial 2008 til 1. tertial 2009 (7,7 %). Interessant er det å merke seg at økning i antall godkjente konsultasjoner er tilnærmet like stor for alle tre gruppene (leger, sykepleiere og øvrig helsepersonell). Figur 3 fremstiller dette grafisk 17

Figur 3 Relativ fordeling av økning i poliklinisk aktivitet (ISF) fordelt på helsepersonell 35 % 30 % 35 % Lege Sykepleier Øvrig helsepersonell Figur 4 Relativ fordeling poliklinisk aktivitet (ISF) 1. tertial 2008 etter helsepersonell 0 % 2 % 1. tertial 2008 98 % Lege Sykepleier Øvrig helsepersonell Av figur 4 ser vi at i 2008 var sykepleier registrert som ansvarlig ved 0 %, øvrige helsepersonell (jordmor eneste godkjente) ved 2 % og leger ved 98 % av den polikliniske aktiviteten. Dette helt i tråd med den strenge fortolkning som ble innført der kun lege og jordmor bibeholdt refusjonsrettigheter. 18

Figur 5 Relativ fordeling poliklinisk aktivitet (ISF) 1. tertial 2009 etter helsepersonell 1. tertial 2009 2 % 4 % 94 % Lege Sykepleier Øvrig helsepersonell Av figur 5 ser vi at i 2009 øker den relative andelen av den polikliniske aktiviteten i vårt materiale til 2 % for sykepleier og 4 % for øvrig helsepersonell, mens legenes andel går tilbake til 94 %. Om vi antar at 2 % av aktiviteten for øvrig helsepersonell også i 2009 skyldes jordmoraktivitet har vi en 2 % økning på de øvrige helsepersonellgruppene. 19

Del 4 Forslag til løsninger Det er et mål for både myndigheter, spesialisthelsetjenesten og pasientene at ISF-poliklinikk innrettes slik at finansieringen understøtter ønskede helsepolitiske mål bl.a. knyttet til: Best mulig utnyttelse av ressursene (inkludert personell) stilt til rådighet for somatisk poliklinisk virksomhet. Ofte oppsummert i mottoet mer helse for hver krone Likestilling av ulikt helsepersonell mht. ansvar for å sikre faglig forsvarlighet ved utøvelse av spesialisthelsetjeneste Polikliniske konsultasjoner som utføres like godt eller bedre ved bruk av sykepleier eller annet helsepersonell skal ikke utføres av lege (kostbar knapphetsressurs). Økt tilrettelegging og bruk av tverrfaglige spesialistpoliklinikker gir bedre kvalitet og forebygger unødige innleggelser eller konsultasjoner av kronikere pga akutt forverring eller senkomplikasjoner. Med dette som bakteppe er det vanskelig å forstå de skiller i finansiering som er innført i ISF-poliklinikk 2009 på basis av hvilket helsepersonell som gjennomfører konsultasjonen. De beskrankninger som er lagt på finansiering av konsultasjoner utført av annet helsepersonell oppfattes å basere seg på en fordums virkelighet der kun legehjelp ble sett på som spesialisthelsetjeneste. Slik vi ser det er det den aktuelle spesialisthelsetjenesten pasienten ytes som skal gis en riktig finansiering gjennom ISF-poliklinikk ordningen. Dette sikres gjennom beregningen av kostnadsvekter (DRG-vekter) på basis av innrapporterte kostnader i tråd med til enhver tid gjeldende faglig forsvarlig praksis inkl. bruk av ulike helsepersonellgrupper. Hvilket helsepersonell som er best kvalifisert til å yte den aktuelle spesialisthelsetjenesten faglig forsvarlig er det opp til hver enkelte virksomhet å avgjøre. Her vil både gjeldende nasjonal praksis, formelle kvalifikasjoner, ervervet kompetanse og personlig egnethet være avgjørende. Det bør være et mål å tilstrebe en helsepersonellnøytral finansieringsordning for polikliniske spesialisthelsetjenester som understøtter de ønskede helsepolitiske mål for spesialisthelsetjenesten mht. en forsvarlig og kostnadseffektiv drift. For å oppnå en slik ordning er følgende endringer i ISF-poliklinikk og Forskrift om utgifter til poliklinisk legehjelp nødvendige: 1. Alle polikliniske DRGer gjøres uavhengig av utøvende helsepersonell 2. Alle polikliniske konsultasjoner inkluderes i beregningsgrunnlaget for ISF-poliklinikk når det dreier seg om flere ulike problemstillinger som håndteres samme dag. Dette uavhengig av om de gis i en koordinert serie samme dag eller hver for seg på enkeltstående dager 3. Alle DRGer godkjent for sykepleier godkjennes også for jordmor (faller bort dersom pkt. 2 gjennomføres) 4. Pasientbetaling og egenandeler knyttes til den aktuelle polikliniske spesialisthelsetjenesten som ytes og ikke til hvilket helsepersonell som yter tjenesten. Gjennomføring av disse endringer vil sikre en enkel og smidig poliklinisk finansieringsordning lett å forstå, kontrollere og forholde seg til både for myndigheter, foretaksledelse, helsepersonell og pasienter. 20

Del 5 Kort diskusjon av forslag til endringer 4.1 Endringer i ISF-poliklinikk ISF-ordningene både for dag/døgn og poliklinikk er ordninger utviklet for å sikre en rettferdig fordeling av ressursene mellom stat og de fire regionale helseforetakene. Ordningen baserer seg på at klinikeren i hvert enkelt tilfelle, enten det dreier seg om poliklinikk eller innleggelse, koder oppholdene korrekt i hht. gjeldende retningslinjer for medisinsk koding. En forutsetning for å sikre en slik etterlevelse i klinikken er at ordningen også av klinikeren oppfattes som logisk og i tråd med de føringer som ellers er gitt for faglig forsvarlig virksomhet. Oppfattes enkelte sider av ISF-ordningen som ulogisk og unødig komplisert settes raskt hele ordningen i miskreditt ute i klinikken. Dette bidrar til å vanskeliggjøre gjennomføring og etterlevelse av de retningslinjer som er gitt. I denne rapporten har vi pekt på løsninger knyttet til tre forhold der logikken i ISF-poliklinikk 2009 sett fra klinikerens ståsted svikter og til dels også motvirker andre overordnede mål i forhold til bl.a. best mulig utnyttelse av tilgjengelige ressurser (penger og personell), likestilling av helsepersonellgrupper mht selvstendig ansvar for faglig forsvarlighet, økt tverrfaglighet og en for pasienten mest mulig koordinert og sømløs helsetjeneste. Fra myndighetenes side oppfatter vi at en hovedbegrunnelse for å innføre begrensninger mht. finansiering gjennom ISF-poliklinikk for andre helsepersonellgrupper enn leger, er bekymring for en utilsiktet vekst i poliklinisk aktivitet med tilhørende ressursbehov. Om vi dveler litt ved tallmaterialet lagt frem i del 3 ser vi følgende endringer i vårt materiale fra 1. tertial 2008 til 1. tertial 2009: Den polikliniske aktiviteten totalt (ISF og Ikke ISF) økte med 4,1 %. Dette oppfattes å være en økning på nivå med tidligere års økning i poliklinisk aktivitet og i tråd med økte krav til effektivitet og en ønsket dreining av behandlingstilbudet fra innleggelse til poliklinikk der dette er faglig forsvarlig. For sykepleiergruppen er økningen i total poliklinisk aktivitet (ISF og Ikke ISF) betydelig, 135,6 %. Likefult bidrar dette bare til en økning på 2,4 % i den polikliniske aktiviteten totalt. Legegruppen bidrar med de øvrige 1,7 % økning i total aktivitet ved poliklinikkene. For øvrige helsepersonellgrupper er det ingen endring i totalaktiviteten ved poliklinikkene. ISF-aktiviteten ved poliklinikkene økte med 7,7 %. Leger, sykepleiere og øvrige helsepersonell bidrar alle tilnærmet like mye til denne økningen i ISF-aktivitet ved poliklinikkene. 1. tertial 2009 utgjorde sykepleiedrevet ISF-aktivitet ved poliklinikkene 2 % av den totale ISFaktiviteten. I absolutte tall har sykepleiere en godkjent aktivitet innen ISF-poliklinikk svarende til 15 464 konsultasjoner/kontakter 1. tertial 2009 mens tilsvarende tall for leger er 567 264 i vårt materiale (størrelsesorden 1:50) På bakgrunn av de presenterte tall og erfaringer ute i klinikken er det vanskelig å se at de foreslåtte løsningsforslag mht. å åpne alle DRG for annet helsepersonell og fjerne aggregeringsreglene skulle utgjøre noen stor fare for en utilsiktet økning i poliklinisk aktivitet med tilhørende finansieringskrav. Hovedgrunner for dette er: Poliklinisk aktivitet utført av sykepleiere og annet helsepersonell enn lege har også i tidligere ordninger (ISF-poliklinikk 2008 og NAV-takster) bidratt til aktivitetsstatistikk og finansiering, men da fordekt som legekonsultasjoner Det meste av sykepleiedrevet poliklinikk er allerede inkludert i beregningsgrunnlaget for ISF-poliklinikk i og med endringene i 2009 Poliklinisk aktivitet utført av sykepleiere og annet helsepersonell enn lege utgjør en meget begrenset del av den samlede polikliniske ISF-aktivitet (hhv. 2 og 4 % i 1. tertial 2009 i vårt materiale). Selv en 100 % økning i antall sykepleiekonsultasjoner vil i vårt materiale ikke bidra til mer enn drøye 2 % økning i total ISF-aktiviet. I realiteten vil dette tallet være lavere da en del av økning i sykepleieaktiviteten ville forventes å erstatte tidligere legeaktivitet 21

Det er vår vurdering at en fjerning av de beskrankninger som er lagt på annet helsepersonell i ISF-poliklinikk 2009 vil bidra til å dempe mye av den misnøye ordningen er blitt til del ute i klinikken. Gjennomføring av de foreslåtte tiltak vil bringe finansieringsordningen i tråd med helsepolitiske føringer gitt i Helsepersonellov og i oppdragsdokumentene til de ulike RHF og HFene. Dette vil bedre det enkelte helsepersonells motivasjon for en mest mulig korrekt medisinsk koding. Resultatet blir et forbedret grunnlag for kostnadsvektarbeidet 4.2 Endringer i Forskrift om utgifter til legehjelp Som følge av omleggingene til ISF-poliklinikk har virksomheter som omfattes av ordningen fått et utilsiktet tap knyttet til pasientbetaling (egenandeler og materialgebyr). Pasientbetaling inngår som en del det økonomiske grunnlaget for poliklinisk virksomhet ved offentlig poliklinikk og i avtalepraksiser. Pasientbetaling i form av egenandeler og materialgebyr er et omstridt politisk tema. Like fullt er det over en årrekke vært politisk flertall for en ordning der en del av utgiftene knyttet til offentlig somatisk poliklinikk bæres av pasienten. Pasientbetalingen har vært regulert gjennom Forskrift om utgifter til legehjelp. Denne forskriften innskrenker pasientbetalingen til kun å gjelde legehjelp. Legens rolle innen spesialisthelsetjenesten er betydelig endret de senere tiårene. Fra alene å stå ansvarlig for alle øvrige helseprofesjoners virksomhet, inngår legen nå i tverrfaglige team der hver helseprofesjon jobber med et likeverdig ansvar for å ivareta faglig forsvarlighet knyttet til egen og teamets virksomhet. I et tverrfaglig team er legens rolle særlig knyttet til diagnostikk og etablering av behandlingsplan, mens øvrige helseprofesjoner i stor grad står for gjennomføringen av behandlingsplanen. I poliklinisk sammenheng vil dette ofte innebære at pasienten innledningsvis har en eller flere konsultasjoner med lege frem til diagnose og behandlingsplan er lagt for deretter og bli fulgt opp av annet helsepersonell med særskilt kompetanse eks. sårsykepleier. I en situasjon der de ulike helseprofesjoner nå fremstår som likeverdige partnere i et behandlingsteam innen spesialisthelsetjenesten og det er summen av de ulike partneres innsats som gir resultater, virker det derfor både for pasienter, virksomhetsledelse og ansatte vanskelig å forstå hvorfor noen innen teamet er berettiget å innkreve pasientbetaling mens andre ikke er det. Både fra pasientens og foretaksledelsens ståsted er det kvaliteten på den spesialisthelsetjenesten som ytes som har verdi og evt. utløser betalingsvilje hos pasienten, ikke hvilket helsepersonell pasienten møter. En åpning for at annet helsepersonell gis rett til å kreve egenandel og materialgebyr i forbindelse med ytelse av poliklinisk spesialisthelsetjeneste vil i praksis ikke bety en økt betalingsbelastning på pasienten. Som kjent praktiserte alle sykehus før 2008 en ordning der alle konsultasjoner ved poliklinikken ble ført i navnet på ansvarlig lege uavhengig av hvilket helsepersonell pasienten faktisk møtte. Følgelig ble også egenandel for legekonsultasjon ved spesialistpoliklinikk samt evt. materialgebyr innkrevd fra pasient ved alle polikliniske konsultasjoner, uavhengig av hvilket helsepersonell ved poliklinikken som faktisk utførte tjenesten. Langt på vei er denne praksis videreført også i 2008 og 2009. Det har ikke vært et mål å redusere pasientenes egenbetaling ved innføring av ISF-poliklinikk. Like fullt har et velbegrunnet og berettiget krav om at det er utøvende og ikke ansvarlig helsepersonell som skal registreres i forbindelse med konsultasjonen fått den konsekvens at virksomhetene har fått redusert sine inntekter knyttet til pasientbetaling for poliklinisk virksomhet. Forskrift om utgifter til legehjelp åpner kun for egenandel og materialgebyr ved poliklinisk konsultasjon når utøvende helsepersonell er lege. Tidligere praksis, som meget vel kan diskuteres om hadde en for bred definisjon av legehjelp, var i praksis allment akseptert både av NAV og øvrige myndigheter men er nå helt klart ikke lovlig. Så lenge det ikke var meningen at omleggingen til ISFpoliklinikk skulle redusere virksomhetenes inntekt knyttet til poliklinikk, må et utilsiktet tap av inntekter på 22