1 Har vi resistensproblemer i medisinsk mykologi i Norge? Årskonferansen 01.12.2016 Cecilie Torp Andersen overlege Avdeling for mikrobiologi OUS
Soppinfeksjoner og antimykotika Overfladiske infeksjoner Candida stomatitt og - vaginitt Dermatofyttinfeksjoner Lokale infeksjoner Sinus/lunger Invasive infeksjoner Økende andel risikopasienter Immunsvikt Behandlingsrelatert
Invasive candidainfeksjoner i Norge Candidemier ( ca 200/år) Nasjonale tall fra 1991 Per Sandven og Norwegian Yeast Study Group NORM Candidemistudier Nasjonalt referanselaboratorium for medisinsk mykologi på OUS- Rikshospitalet
Candidemistudien2015 Svak økning i insidens i Norge 1991 2003: 2.4 per 100 000 innbyggere/år 2004 2012: 3.9 per 100 000 innbyggere/år Fortsatt lav i internasjonal sammenheng Lite ervervet resistens Hesstvedt L. et al Clin Microbiol Infect 2015; 21 (10), 938-45
Internasjonal Candidemi-insidens Nordisk Finland 2.9/100 000 (2007) Sverige 4.2/100 000 (2005) Island 4.9/100 000 (1999) Danmark 10/100 000 (2012) Internasjonalt I USA >10/100 000; 4.plass ved nosokomial sepsis Clin Microbiol Infect 2015; 21 (10), 938-45
Candidemiog artsdistribusjon I Norge relativt uendret over tid C.albicans 67.7%* (69.8%**) C.glabrata 14.8%* (13.2%**) Naturlig nedsatt følsomhet for flukonazol økende flukonazolresistens Non-candida 2-4% av alle gjærsoppisolat fra blod Echinocandidresistente *2004-2012 og **1991-2003
Candidemi og artsdistribusjon Danmark følger en global trend Synes bla avhengig av forbruk av soppmidler Danmark C.albicans 52% C.glabrata 28% Økende echinocandinresistens Mediert via mutasjoner i hot-spot genene FKS1 og FKS2. Flukonazol 186 DDD i 2012* *http://www.medstat.dk
J02 Antimykotika Kilde: Nordal, sykehusapoteket
NORM 2015
Forbruk i Norge(ATC J02A) 2004-2012 Forbruket av systemiske soppmidler økte 78% fra 53.0 til 90.2 DDD/1000 innbyggere Totalt forbruk av flukonazol økte 50% fra 35,2 til 70,2 DDD/1000 innbyggere 2007-2012 Forbruket av Amphotericin B tredoblet fra 1.0 til 3.3 DDD/1000 innbyggere Forbruket av echinocandiner tredoblet fra 0,7til 1,97 DDD/1000 innbyggere
Hvor lenge beholder vi vår gunstige artsdistribusjon og lave andel av resistente stammer? Få antifungale midler og klasser Kryssresistens Antimykotikastyringsprogram Fornuftig bruk av soppmidler er like viktig som rasjonell antibiotikabruk for å bevare en viktig resurs
Invasivemuggsoppinfeksjoner A.fumigatus komplekset Aspergillus sp Azolresistens naturlig forekommende og ervervet Mucoralesarter Sjelden, men økende insidens(?) resistente mot vorikonazol og echinocandiner
Azolerog azolresistens Vorikonazol, itrakonazol, posakonazolog isavuconazol hemmer ergosterolsyntesen Vorikonazol er 1.valg ved invasiv aspergillose Azoler brukes bla som plantevernmidler Kryssresistens mot azoler til mennesker
2013: ecdcmelder bekymring
2013: ecdcmelder bekymring Risikoanalyse bruk av azoler i miljøet Konsekvenser for resistensutvikling og kryssresistens mot medisinske azoler Spredning av slike resistente A.fumigatus stammer til pasienter Azolresistens truer optimal pasientbehandling med økende dødelighet som konsekvens.
AzolresistentAspergillus fumigatus Punktmutasjoner i CYP51A genet og ulike forandringer, oftest i tandem repeats i promoterregionen medfører klinisk resistens i Aspergillusstammer TR34/L98H er den vanligste genvarianten beskrevet i Nederland i 1998 etterfulgt av TR46/Y121F/T289A
TR 34 /L98H og TR 46 /Y121F/T289A påvist Clin Infect Dis. 2016; 62: 362-368.
Azolresistensved invasiv aspergillose Det rapporteres om forekomst av opp til 26 % azolresistente A. fumigatusisolater i enkelte europeiske sykehus. Opp til 70% azolnaïve pasienter Clin Infect Dis 2013; 57: 513 20. Emerg Infect Dis. 2015. 21: June.
AzolresistenteA.fumigatus i Norge Vi fant ingen azolresistente Aspergillusisolat i en prospektiv internasjonal studie i 2009-2011 (SCARE) Azolresistent Aspergillus ble retrospektivt funnet i en miljøprøve (vann) i Norge fra 2001 Emerg Infect Dis. 2015. 21: June.
Genetisk påvisning av azolresistens hos A.fumigatus Sekvensering av cyp51 genet i Aspergillus fumigatus stammer Nasjonalt referanselaboratorium for medisinsk mykologi på OUS-Rikshospitalet innførte metoden i 2015
AzolresistentAspergillus fumigatusi Norge 2015-16 2015: 3 kliniske stammer 2 TR34/L98H 1 TR46/Y121F/T289A
Vi bør Kartlegge forekomsten i miljøet og i kliniske prøver Anbefale en nasjonal overvåkning i kliniske isolat Fenotypisk screeningtest på azolresistens
Azolresistens med opphav i miljøet Innsats for å hindre resistensutvikling krever samarbeid På tvers av ulike fagmiljøer I og utenfor sykehus Veterinærmedisin Landbruk Myndigheter Nasjonalt og internasjonalt.
24 Soppsporer og resistensgener tar ikke hensyn til landegrenser, artsbarrierer eller fag
25 Takk til Anke Stukenog utviklingsseksjonen som har implementert cyp51a PCR og sekvensering i rutinen Takk for oppmerksomheten!