Nevropati og diabetisk fot Tore Julsrud Berg
Diabetisk nevropati Prevalens: ca. 25 % Viktig for forståelsen av Diabetisk fot Erektil dysfunksjon Smerter i føttene Assosiert med øket mortalitet Young JAMA 2009 Diff. Diagnoser: Skiveprolaps Alkohol, løsemidler vit B 6 eller B 12 mange
Diagnose Symptomer: Ustøhet ved gange Brenning, verking Prikking, stikking Nummenhet Erektil dysfunksjon Undersøkelse: Monofilament Vibrasjonsfølsomhet Ankelrefleks Smertesans Temperaturfølsomhet Lett berøring Leddsans og Muskelstyrke Ofte: Starter i føttene, bilateralt, forverres om natta, lindres ved gange
Monofilamenttest
Autonom nevropati < 5 % har symptomer Gastroparese, blodsukkersvingninger Hypoton urinblære, urge inkontinens Erektil dysfunksjon, retrograd ejakulasjon Svetteforstyrrelser Postural hypotensjon Diarre, fekal inkontinens
Urinblærekomplikasjoner Blæredysfunksjon hos 50%? Diabetes gir 30-100% øket risiko for inkontinens hos kvinner Tidlig symptom er hypersensitivitet som gir Hyppig vannlating Nocturi Urge inkontinens Behandling: bekkenmuskler-og blæretrening
Diabetisk erektil dysfunksjon Gradvis innsettende ereksjonssvikt, normal libido, ingen annen hormonsykdom 3x hyppigere (35% vs 11%) Årsak: nevropati, makrovaskulær sykdom, psykogent (hovedårsak hos 30%), medikamenter Utredning: HbA1c, senkomplik, palp testikler/penis, rektal eksplorasjon
Behandling nevropati Generell God blodsukkerbehandling forebygger utvikling og stopper progresjon v T1D, reduserer abnorm VPT og NCV Cochrane 2012 HbA1c viktigste risikofaktor, ikke svingete blodglukose Forklaring, empati, ustøhet ass. m depresjon Avlastende fottøy, fotstell
Henvisning til nevrolog Usikkerhet om diagnosen ingen sammenheng med dia. varighet, andre senkompl. eller HbA1c assymetri, gen arefleksi Carpal tunnel syndrom Nevrolog henviser til nevrografi Usikkerhet om førlighet ift førerkort
Konklusjon nevropati Årlig: Spør etter symptomer og utfør fotundersøkelse: Type 1 diabetes: alle med høy HbA1c, lang varighet og/eller senkomplikasjoner Type 2 diabetes: Alle Husk: Det er pasienter med nevropati som utvikler fotsår
19 Diabetisk fotsår Prevalens 1% = 2500? 47% øket dødelighet sml m T2D uten sår (Iversen MM, Diabetes Care 2009) Halvering i major amputasjoner siste 12 år (Jørgensen, Diab Med 2013) Amputasjoner Norge 2015: 475. Insidens 2.4 samme som UK
20 Høyrisikofot Tidligere sår eller amputasjon Nevropati; prevalens 20-25 % Mikro- og makroangiopati Hyperglykemi Nedsatt syn, mobilitet Charcot fot Depresjon + nevropati
Diabetisk fotsår Makroangiopati Mikroangiopati Nevropati 0 100%
Sår på trykkpunkter
Diabetisk fotsår; nevropati
Diabetisk fotsår; nevropati
Diabetisk fotsår; Ischemi
Årsak til sår Infeksjon 60% av sår infiserte, 30% osteomyelitt (Tyskland, Lobmann, Diabetolo 2010, A117) Alvorlighetsgrad Ingen infeksjon Mild infeksjon: overfladisk, dermis Moderat Alvorlig: invasivt i muskelfascie, ben Obs: sjelden fluktuasjon eller abcessdannelse pga dårlig wbc infiltrasjon
Bakterier som forårsaker infeksjon Vanlige bakterier Gule stafylokokker -hemolytiske streptokokker Gram neg staver Anaerobe gram pos og neg Enterokokker Pseudomonas (fuktige sår) Antibiotika Penic. res. Penicillin (Diclocil, Ekvacillin, Dalacin) Ciprofloxasin (Ciproxin) Metronidazol (Flagyl)
Behandling diabetiske fotsår Revisjon av såret, fjern hard hud, rene sårkanter Antibiotika p.o. eller i.v. Trykkavlastning (såler, sko, gips, ortose, akillesseneforlengelse) Reetabler god blodsirkulasjon!! Oppnå normoglykemi Røykestopp Event. reduser lipider i blodet
Diabetisk fotsår; nevropati
Forebygg fotsår Identifiser pasienter med høy risiko Opplæring i fotstell, røykestopp blodsukkerkontroll Fjern hard hud Forebygg sår med trykkavlastende fottøy Ref: Cheer BMJ 2010, Boulton Diabetes Care 2008, Sing JAMA 2005, Cavanagh Lancet 2005, Arad DiabCare 2011
Risikostratifisering Nasjonale kliniske retningslinjer: Diabetes Lav risiko minst en puls pr fot, og normal monofilament u.s., og ingen fotdeformitet Moderat risiko ikke målbar pulser på en fot, eller nedsatt monofilament 6/8 eller færre, eller fotdeformitet, eller manglende evne til å se eller undersøke egen fot Høy risiko tidligere sår eller amputasjon, eller fraværende pulser og nedsatt monofilament 6/8 eller færre, eller en av de tidligere nevnte og hard hud (kallus) eller deformitet Pasienter med moderat eller høy risiko får opplæring I daglig stell av føtter, individuelt tilpassede fotsenger - eller sko i tilfeller der terapeutiske fotsenger ikke er tilstrekkelig
Publikasjoner Infoark til pasienter etter risikogradering www.helsedirektoratet.no Produced by the Scottish Diabetes Group Foot Action Group
Henvisning til multidisiplinære team i spesialisthelsetjenesten Nasjonale kliniske retningslinjer: Diabetes Raskt dersom: sår med infeksjon, samt sår kombinert med iskemi eller nevropati de har hatt fotsår tidligere og har fått sår på ny Time innen 3 uker dersom: de har hatt sår nedenfor ankelleddet med varighet mer enn 3 uker.
Hvem gjør hva Primærhelsetjenesten Sjekk føtter årlig Sår, hard hud, feilstilling, nevropati, nedsatt perif. Temp. puls i ADP og ATP Råd om fotstell hos risikoindivider Fotterapeut v hard hud Henvis v. sår, nedsatt fotpuls, behov for trykkavlastende fottøy Diabetespoliklinikk Vurderer og behandler fotsår Rekv. til ortop hjelpemidler Vurderer helhet; behov for MR fot, ortoped, MR angio
Resultater 5 års oppfølging en diabetes fotsårpoliklinikk Age (2009) 65,6 15,9 Mortality 26,8% Age (deceased patients) 76,3 11,5 Years with diabetes diagnosis (2009) 19,3 12,4 HbA1c 8,42 1,9
Number of patients 30 Results: Time to ulcer healing 25 20 Median 119 50-283 days for patients still alive at study end, and 155 71-339 days for the deceased patients, p<0.05. 15 10 5 0 Weeks to healing
Få beina opp på bordet en gang årlig
Type 2 diabetes 10 års risikoreduksjon ved fall i HbA1c fra 10%-7% Mostafa SA, TECOS study Diabetolo A, 2016 Vaskulær senkomplikasjon Risikoreduksjon % Hjerteinfarkt 13 Ishemisk hjerneslag 15 Blindhet 43 Amputasjon 62
If it weren t for the great variability among humans medicine might be just a science and not an art William Osler
Førerkort ved polynevropati