klar for samvalg Opplæringsdag: bedre psykosebehandling 5. september 2016, Oslo Simone Kienlin & Jürgen Kasper

Opplæringsdag: bedre psykosebehandling 5. september 2016, Oslo klar for samvalg Simone Kienlin & Jürgen Kasper 05.09.16

Simone Kienlin Sykepleier Master i helsefag Stipendiat doktorgrad på UiT ansatt på UNN og ved HSØ forsker på samvalg

oppsummering: Norge har i det siste hoppet på toget legger nå mye vekt på samvalg viser en del spennende utviklinger For nå finns det ingen kvalitetssikkret opplæringsprogramm

klar for samvalg Rammeverk for kvalitetssikkret opplæring i samvalg Opplæring kan skreddersys til ulike behov yrkesgruppe setting tid Grunnleggende forståelse av at samvalg er tett knyttet til kunnskapsbasert praksis at samvalg tar sikte på å fremme informerte valg

Agenda samtykke online skjema 7 items 1 basics om samvalg 2 fordypning samvalg 3 doktormitsdm feedback online skjema 5 items avslutnings-evaluering 4 analyse av video eksempler

Samtykke skjemaet ligger på bordet. Vær så snill og skriv under. Takk!!

agenda samtykke online skjema 7 items 1 basics om samvalg 2 fordypning samvalg 3 doktormitsdm feedback online skjema 5 items avslutnings-evaluering 4 analyse av video eksempler

www.socrative.com 2 1 3

samvalg konsept Pasient Forskningens status Muligheter Beslutning Helsepersonell

Nytteverdi av Interferon med hensyn til økning av funksjonshemning 100 pasienter får Interferon behandling i to år 0 50 100 20 9 71 forverring tross Interferon stabil p.g.a. Interferon stabil uansett 80 får ingen nytte får nytte

indikasjon samvalg alternativ medisinsk problem krever valg innebærer alternativ mulighet indikerer samvalg alternativ

valg i pasientforløp bekymringer valg valg fastlege valg diagnose valg valg valg valg oppfølging valg valg henvisning behandling

nøkkelmomenter i pasientforløp bekymringer valg valg fastlege valg samvalg diagnose valg valg oppfølging valg samvalg valg henvisning behandling

brukermedvirkning eller samvalg?

hvorfor samvalg? kunnskap om fordeler og ulemper anger ift valget informerte valg realistiske forventninger samvalg valg i tråd med egne preferanser livskvalitet bruk av legemiddel grad av pasient involvering antall invasive inngrep

hvorfor samvalg? kunnskap om fordeler og ulemper anger ift valget informerte valg realistiske forventninger samvalg valg i tråd med egne preferanser livskvalitet bruk av legemiddel antall invasive inngrep grad av pasient involvering KVALITET PÅ KOMMUNIKASJON

hvorfor samvalg? kunnskap om fordeler og ulemper KVALITET PÅ BESLUTNINGEN anger ift valget informerte valg realistiske forventninger samvalg valg i tråd med egne preferanser livskvalitet bruk av legemiddel antall invasive inngrep grad av pasient involvering KVALITET PÅ KOMMUNIKASJON

Å LEVE MED VALGET kunnskap om fordeler og ulemper hvorfor samvalg? KVALITET PÅ BESLUTNINGEN anger ift valget informerte valg realistiske forventninger samvalg valg i tråd med egne preferanser livskvalitet bruk av legemiddel antall invasive inngrep grad av pasient involvering KVALITET PÅ KOMMUNIKASJON

Å LEVE MED VALGET kunnskap om fordeler og ulemper hvorfor samvalg? KVALITET PÅ BESLUTNINGEN anger ift valget informerte valg realistiske forventninger samvalg valg i tråd med egne preferanser HELSEUTFALL livskvalitet bruk av legemiddel antall invasive inngrep grad av pasient involvering KVALITET PÅ KOMMUNIKASJON

agenda samtykke online skjema 7 items 1 basics om samvalg 2 fordypning samvalg 3 doktormitsdm feedback online skjema 5 items avslutnings-evaluering 4 analyse av video eksempler

6 steg til samvalg problem muligheter avveiing kjernebudskap avtaler beslutning

Information Beratung roadmap samvalg 6 steg til samvalg problem muligheter avveiing kjernebudskap avtaler beslutning Å ta hensyn til: bruk av grafikk og illusterende språk med hjelp av eksempler bruk av tall. Hvis det ikke finns: si tydelig at nytteverdien er usikker eller ikke dokumentert tall for alternativet ingen behandling eller å vente 24

roadmap samvalg Steg 1: Problem problem Fortel pasienten, hvorfor det må tas et valg. Og hvorfor det skulle skje akkurat nå. Snakk tydelig om riskoen som er knyttet til pasientens tilstand. Juster individuelt. 25

roadmap samvalg Steg 2: Kjernebudskap problem kjernebudskap Del med pasienten din forståelsen om hvorfor pasienten skulle være med. Grunnen er at sett fra det medisinske ståstedet det finns ikke bare en vei å gå. Og at det er opp til pasienten å vurdere, hvilken blant de mulighetene passer best. Det innebærer pasientens vurdering av konsekvensene kyttet til de ulike valg. 26

roadmap samvalg Steg 3: Muligheter problem muligheter kjernebudskap Lag en liste med alle valgmuligheter feks.: Abwarten oder keine Früherkennung, Stuhltest (gfobt), große Darmspiegelung Formidle fordeler og ulemper til hver mulighet samt angivelse av tall. Beskriv ingen behandling som et alternativ samt fordeler og ulemper. 27

roadmap samvalg Steg 4: Avveiing problem muligheter avveiing Kjernebudskap Utforske forståelsen, vurdering og målsetting til pasienten Spørr først åpen, etter hvert mer og mer spesifikk Spørr hva (ikke om) pasienten har skjønnt Støtt pasienten å gi uttrykk til bekymringer og å bli klar over egene forventninger og preferanser Eventuelt relativer angst Identifiser barrierer 28

roadmap samvalg Steg 5: Beslutning problem muligheter avveiing kjernebudskap beslutning Valget skulle nevnes eksplisit. Det gjelder også hvis valget er å utsette beslutningen. Utforsk hva må til for at pasienten kan ta et valg Hvis pasienten er fremdeles usikker, hjelp ved å oppsummere Virker pasienten allerede bestemmt, gjenforsikkre deg. Er dere klar over om hva dere ha blitt einige? 29

Information Beratung roadmap samvalg Steg 6: avtaler problem muligheter avveiing kjernebudskap avtaler beslutning tilrettelegg for gjennomføring av valget. drøft og avtal kriterier for fremtidig evaluering av valget 30

Samvalg kan måles

utfordringer = barrierer Typ 1: ingen valg Eks: Sterke meninger allerede før samtalen... Typ 2: valg uten at pasienten er involvert Eks: Legen uttrykker sine anbefalinger for tidlig... Typ 3: forsøk på å involvere pasienten mislykkes Eks: informasjonene presenteres ikke på en måte pasienten kan forstå...

strategi for å støtte samvalg support health professionals patients structural before clinical consultations guidelines quest lists patient guidlines decision aids decision coach system design: procedures e.g. pat. pathways during clinical consultations guidelines encounter tools decision aids decision coach system design: settings e.g. MDT e.g. decision nurse independent of particular consultations training training critic. health literacy availability of evidence based patient information

Tradisjonell tilnærming Bekymringer Lege- samtale Tap av kontroll Beslutningsprosess maximalt komprimert Diagnose, informasjon, alternativer, informasjon, avveiing, konsolidering, beslutning avtaler Behandling

decision nurse = samvalgsveileder Bekymringer Diagnose, informasjon Diagnose Legesamtale Decision- Nursesamtale Optioner Informasjon Avveiing Refleksjon Preferanser Legesamtale beslutningsprosess fraksjonert Behandling Beslutning elaborasjon mer sannsynlig

MineBehandlingsvalg www.minebehandlingsvalg.no offentlig platform som tilbyr beslutningsstøtteverktøy utvikling og design følger en mal: DA factory teoribasert didaktikk evidens-basert innhold og presentasjon utvalget fra helsedirektoratet (mine helse: helsenorge.no) flere verktøy på vei

Mine behandlingsvalg Samvalg Minebehandlingsvalg.no http://helsenorge.hn8-01.int-hn.nhn.no/samvalg/verktoy/prostatakreft-lavrisiko/mitt-valg

Krav på utvikling av samvalgs støtte Teoribasert didaktikk Brukermedvirkning Strategi for implementering Medvirkning medisinsk miljø Strategi for evaluering Operasjonaliserte utfall parameter Innhold: evidensbasert Tilnærming: evidensbasert

Samvalgsstøtte-strategi = Teoribasert didaktikk intervensjon Krav på utvikling av samvalgs støtte Brukermedvirkning Strategi for implementering Medvirkning medisinsk miljø Strategi for evaluering Operasjonaliserte utfall parameter Innhold: evidensbasert Tilnærming: evidensbasert

Samvalgsstøtte-strategi = komplekse intervensjoner Teoribasert didaktikk Krav på utvikling av samvalgs langtids støtte / implementeringsstudier Brukermedvirkning Strategi for implementering exploratory studier forhåndstest operasjonalisering kontrollerte studier Medvirkning medisinsk miljø modellering Strategi for evalueringpilotering evidens fra teori og empiri Innhold: evidensbasert Operasjonaliserte utfall parameter kontinuum av økende kunnskap Tilnærming: evidensbasert

Krav på utvikling av samvalgs støtte Teoribasert didaktikk Brukermedvirkning Strategi for implementering Medvirkning medisinsk miljø Strategi for evaluering Operasjonaliserte utfall parameter Innhold: evidensbasert Tilnærming: evidensbasert

Kriteriene for kunnskapsbasert pasient informasjon Evidence Teoribasert based patient didaktikk information EBPI Strategi for implementering Hvilke informasjoner er relevant? Hvordan presenteres? Krav på utvikling av samvalgs støtte Brukermedvirkning Medvirkning medisinsk miljø Strategi for evaluering Operasjonaliserte utfall parameter Innhold: evidensbasert Tilnærming: evidensbasert

Hvilke informasjoner er relevant? behandling: Teoribasert didaktikk basisrisiko / prognose Strategi nytteverdi for implementering bivirkninger Hvilke informasjoner er relevant? utrening: Strategi for evaluering basisrisiko / prognose sannsynlighet oppdagelse uten testsikkerhet Operasjonaliserte mulig skade gjennom test utfall nytteverdi parameter Krav på utvikling av samvalgs støtte Brukermedvirkning Medvirkning medisinsk miljø Innhold: evidensbasert Tilnærming: evidensbasert

Hvordan presenteres? bruk av Teoribasert absolut prosent didaktikk bruk av referansegruppe Strategi bruk for av grafikk i tillegg til tekst implementering grafikk skal valideres Krav på utvikling av samvalgs støtte Brukermedvirkning Medvirkning medisinsk miljø Strategi for evaluering Operasjonaliserte utfall parameter Innhold: evidensbasert Tilnærming: evidensbasert

Nytteverdi av Interferon med hensyn til økning av funksjonshemning Hvordan presenteres? 100 pasienter får Interferon behandling i to år 0 bruk av absolut prosent 50 100 bruk av referansegruppe bruk av grafikk i tillegg til tekst grafikk skal valideres 20 9 71 Forverring tross Interferon stabil p.g.a. Interferon stabil uansett 80 får ingen nytte får nytte

Decide treatment Samvalgsverktøy som bygger på normativt teori Vertøy skreddersydd individuelle beslutninger Gir kunnskapsbaserte føringer som vektlegges ved pasienten sjøl Finns som løsning for engangsbeslutninger og som monitorerings verktøy

Pasientens behandlingsplan - alltid tilgjengelig

Tok du behandlingen i riktig dose og til rett tid?

Følger med på annet som påvirker og påvirkes av behandlingen

HVA ER BESTE BEHANDLING FOR MEG? Ann-Toril, 47

opplæring helsepersonell: eksempel doktormitsdm Evidensbasert curriculum Tre komponenter Manual Video tutorial 2 ganger face-to-face feedback Legen investerer totalt en time Gjennomføres «in situ» hos legen sitt kontor Hoved virkemekanisme: oppbygge observasjon og selvobservasjon i tråd med MAPPIN SDM

Consultation Video tutorial, manual, feedback Pre assessment Consultation Waiting doktormitsdm-opplæring av leger Consultation Face to face feedback Consultation Waiting 6 months from randomisation Post assessment Consultation Video tutorial, manual, feedback Consultation Face to face feedback Consultation Follow up assessment Consultation

doktormitsdm feedback Fremsgangsmåte Bli enig om en type medisinsk beslutning Gjennomføre (en sekvens av) en beslutningssamtale Pause 10 min / analyse av samtalen + forberedelse feedback Gi / få feedback Andre gjennomgang (kort versjon)

KLAR for SAMVALG - quiz Fremsgangsmåte quiz Beskrivelse av kasusen Se på en video sekvens Svar på et spørrsmål på www.socrative.com Se på gruppe resultane Få forklaring

Pasient har tungetumor Bakgrunn sekvens 1: Onkologi Fikk for en stund siden anbefalt cellegift behandling i kombinasjon med stråling Siden det har allmentilstand forverret seg betydelig Dessuten: levercirrhose og dårlige blodresultater Sekvens tatt ut av den samtalen rett før behandlingsinitiasjon

LEGE: Hei, i dag vil jeg informere deg om cellegiftbehandling PASIENT: Ja LEGE : Du har nok også funnet noe informasjon før du kom hit? PASIENT: Ja LEGE : Om hvilke behandlingsmuligheter du har? PASIENT: Ja LEGE : Bra, ja, fordi her bruker vi cellegiftbehandling i kombinasjon med stråleterapien PASIENT: Ja? LEGE : Som har vist seg å ha høyest effekt i studier av tumorer som er lignende som din LEGE: Du vil få den behandlingen en gang i uken, fire ganger totalt ok? PASIENT: Ja

KLAR for SAMVALG - quiz www.socrative.com #1

Bakgrunn sekvens 2: Radiologi Pasient (75 år) fikk kirurgi for nyre kreft I tillegg prostata reseksjon for godardet forstørrelse Nå diagnosisert prostata kreft lav risiko Spesifikke omstendigheter ønsker pause dårig allmentillstand vil ikke opereres

LEGE: Ja, la oss nå snakke om din prostatakreft PASIENT: Ja LEGE: Vi hopper over nyrekreften for nå, da den allerede er behandlet, ok? Ved prostatakreft, hvis alle faktorer viser seg å være lave, som eks PSA, da er du i lavrisiko gruppen. Det betyr at alle behandlingsalternativene er tilgjengelige for deg. For det første, radikal prostatektomi som jeg forstod du ikke ønsker, korrekt? PASIENT : Ja LEGE: Videre, finnes det to typer strålebehandling, en fra utsiden PASIENT: Ja LEGE: Det er den vanlige måten å gjøre det på PASIENT: Hva skjer ved strålebehandling? LEGE: Det forteller jeg deg senere, men la oss først gå gjennom de mulighetene som finns PASIENT: Ok LEGE: Og strålebehandling fra innsiden og utsiden, som en kombinasjon. PASIENT: hmm LEGE: Det kalles brachyterapi, jeg ville ikke anbefale brachyterapi i ditt tilfelle av flere grunner. For det første: fordi du hadde en operasjon i Juni. Og vi vet av erfaringen, du bør ikke gå for indre strålebehandling innen seks måneder etter en prostata reseksjon PASIENT: Ja - Det foregår jo også en hormonbehandling hos urologen LEGE: Det er i orden, denne behandlingen kan fortsettes og passer godt med strålebehandling. Hvis vi skal summere, det finnes operasjon, som ikke er din preferanse, utvendig strålebehandling eller brachyterapi PASIENT: Ja LEGE : Jeg vil anbefale den utvendige strålebehandlingen. PASIENT : Ok LEGE : Fordi den ikke er så invasiv (ikke behov for narkose, og vi er nødt til å ta dine andre sykdommer i betraktning

PASIENT: Og en betydelig dårlig allmenntilstand LEGE: Og en dårlig allmenntilstand Og fordi du allerede har vanskeligheter med urinering PASIENT: Ja, han har et permanent kateter LEGE : Dette ville bety et ytterligere utfordring for den indre strålebehandlingen. Derfor, for å oppsummere alt, ville jeg PASIENT: Jeg tenker dette er det beste LEGE: Og nå vil jeg gjerne forklare behandlingen grundigere for deg

Bakgrunn sekvens 3: Nevrokirurgi Ung pasient får beskjed om diagnosen skyveprolaps Beslutning må tas mellom kirurgi watchfull waiting

www.socrative.com KLAR for SAMVALG - quiz

LEGE: I dag hadde vi planlagt en MRI som du har gjennomført i dag, og jeg har akkurat sett på bildene: Du har skiveprolaps mellom den femte lendevirvelen og sacrum/korsbeinet. Mennesker har fem lendevirvler og korsbeinet består av ytterligere fem ryggvirvler som vokster sammen tidlig under utviklingen. Dette samstemmer med dine symptomer, dine ryggsmerter, smerter i høyre bein, og nummenhet. Platen presser på nerven, som er ansvarlig for dette spesifikke hudområdet og også musklene som løfter opp din fot. Hvis nerven blir irritert, føler pasienten som om å få kaldt eller varmt vann på huden, og området blir ustabil og svakt. Dette har du opplevd. Spørsmålet er nå, hva gjør man i et slikt tilfelle. Jeg skal kortfattet fortelle deg hva vi normalt gjør, så kan du spørre spørsmål

Bakgrunn sekvens 4: Nevrokirurgi Samme pasient og samme samtalen

LEGE: Spørsmålet er nå, hva gjør man i et slikt tilfelle. Jeg skal kortfattet fortelle deg hva vi normalt gjør, så kan du spørre spørsmål og også bestemme deg for hva du ønsker. Skiveprolaps behøver ikke nødvendigvis å bli behandlet med operasjon. Vi må sammenligne de kliniske symptomene med hva bildene viser, og også vurdere hva som er pasientens preferanser så lenge pasienten ikke stiller seg selv i fare. Skiveprolapsen legger press på roten av nerven, som da fører til en rekke symptomer. 1. Det første alternativet er å gå den konservative veien, som inkluderer alt unntatt operasjon Dette betyr: at pasienter i den førte fasen, hvor symptomene er sterke, skal ta det med ro, få smertestillende medikamenter slik at smertene reduseres. I den neste fasen skal pasienten over til fysioterapi....

Bakgrunn sekvens 5: Tannmedisin Beslutning om eller ikke å redde en tann Behandlingsalternativer ekstrakjon tannrot behandling utsette beslutning Traumatisert fra tidligere tannbetennelse

LEGE: Nå sier jeg noe jeg vanligvis ikke sier uten et kamera som filmer vår konsultasjon med fokus på beslutningen Beslutningen går i den retning at vi bør prøve å redde tannen. Derfor må du signere informert samtykke PASIENT: Ja, selvfølgelig er det en god ide å redde hver enkelt tann LEGE: Jeg tror det er verdt det PASIENT: Men akkurat det samme sa man til meg siste gang også, ved tannen nede. Og det ble smertefullt. De klarte ikke å bedøve nerven, alt var betent, og til slutt klarte de ikke å få tak i tannen slik at den kunne trekkes. Dette var tortur. LEGE : Vi prøver det PASIENT: Jeg er sånn femti femti