20-24 oktober 2008 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 180 13 ÅR MED STENTGRAFTBEHANDLING FOR ABDOMINALT AORTAANEURISME. Lange C, Hatlinghus S* Ødegård A*, Aasland J, Myhre HO Kirurgisk klinikk og Avdeling for bildediagnostikk*, St Olavs Hospital, Trondheim Innledning St. Olavs Hospital i Trondheim har nå utført endovaskulær behandling for abdominale aortaaneurismer i 13 år. Det er viktig å gjøre en fortløpende vurdering av utvikling og resultater i løpet av perioden. Både pasienthåndteringen, utvelgelse og teknikk har endret seg. Materiale og metode Fra februar 95 til februar 08 er 296 pasienter behandlet med stentgraft, 39 kvinner og 257 menn. Median alder var 73,4 år (49-89). Median aneurismediameter ved operasjon var 59,0 med mer (31-105). 7 % av pasientene hadde diabetes, 43 % røykte, 38 % hadde hypertensjon, 25 % hadde hyperlipidemi, 54 % hadde hjertesykdom, 11 % cerebrovasculær sykdom, 12 % hadde nyresykdom og 19 % hadde lungesykdom. 25 % var ansett som uegnet for åpen operasjon. 21 pasienter (7,1 %) fikk generell anestesi, mens de øvrige fikk regional/lokalanestesi. Følgende stentgraft er benyttet: Stentor - 20, Vanguard 73, Vanguard III - 5, Zenith - 191, Talent - 1, Excluder 4 (2 pasienter har ingen graft). 261 pasienter ble behandlet elektivt, 28 (9,4 %) pasienter hadde truende ruptur/symptomer og 7 (2,4 %) hadde ruptur. 11 pasienter hadde inflammatorisk aneurisme og 4 mycotisk aneurisme. Pasientene har vært fulgt regelmessig med klinisk kontroll og CT undersøkelse. Median oppfølgingstid er 2,9 år (0-13). De siste 102 pasienter er behandlet på Fremtidens operasjonsrom, en hybridstue som har angiografi med 3D og CT funksjonalitet. Resultater Tidlig mortalitet (<30 d) var 5 pasienter (1,7 %). 3 pasienter i den elektive gruppen (1,1 %), 1 pasient blant de med truende ruptur og 1 med ruptur døde. I løpet av oppfølgingsperioden er 107 pasienter døde, 1 års overlevelse er 93 %, 5 års overlevelse er 63 %, inkludert pasienter uegnet for operasjon. Sekundærprosedyrer er utført hos 76 pasienter (25,7 %), men behovet for sekundærprosedyrer har vært sterkt fallende. Av sekundærprosedyrer var 12 (4 %) konvertinger til åpen operasjon, hvorav en akutt. Median overvåkingstid i hele perioden har vært 20 timer (3-576). Median postoperativ liggetid har vært 5 døgn (0-67). Diskusjon og konklusjon Vi mener stentgraftbehandling gir tilfredsstillende resultater og tilbyr dette til alle egnede pasienter med AAA over 60 år, spesielt hvis de oppfattes som høyrisikopasienter for åpen kirurgi. Den primære mortalitet er lav, det er nå få komplikasjoner og overlevelsen er like god eller bedre enn ved åpen kirurgi. Liggetiden er redusert og kan trolig reduseres ytterligere. De totale kostnader ved stentgraftbehandling bør imidlertid studeres ytterligere. Det er mulig at de kan reduseres ved å forenkle kontrollopplegget. Vi mener at den reduserte komplikasjonsfrekvens over tid skyldes at stentgraftene er blitt betydelig bedre i løpet av perioden. Data fra litteraturen tyder på at man i større utstrekning bør bruke stentgraftbehandling også ved ruptur hvis forholdene ligger til rette for det. I hele perioden har det vært et nært samarbeid mellom karkirurger og intervensjonsradiologer og vi mener dette er vesentlig for å få gode resultater.
20-24 oktober 2008 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 181 NYTTEN AV KONTROLLRUTINER ETTER ENDOVASKULÆR BEHANDLING AV AAA Lange C, Hatlinghus S*, Ødegård A*, Aasland J og Myhre HO Karkirurgisk avd, *Kirurgisk klinikk og Avdeling for bildediagnostikk, St Olavs Hospital, Trondheim Innledning Behovet for sekundærprosedyrer har medført at man har anvendt mye ressurser på å kontrollere pasienter som har fått stentgraft for abdominalt aortaaneurisme. Dette kommer på toppen av de høye utgiftene til stentgraft. Vi ønsket å vurdere nytten av disse kontroller og behovet videre. Materiale Siden innføring av 3. generasjon stentgraft har 216 pasienter (av 318 totalt) blitt behandlet ved St Olavs Hospital. 210 pasienter har fått Cook Zenith graft og 6 pasienter fikk Gore Excluder graft. Disse er kontrollert med CT før utreise, i løpet av de første 6 måneder, deretter etter ett år og senere årlig. Behov for sekundærprosedyrer er vurdert av karkirurg og intervensjonsradiolog. Resultater Hos disse 216 pasientene er det totalt utført 33 sekundærprosedyrer på 26 pasienter (12 %). Dette omfatter alle prosedyrer før og etter 30 dager. 21 pasienter har 1 prosedyre, 4 pasienter har 2 prosedyrer og 1 pasient har 4 prosedyrer. Det var ingen konverteringer til åpen kirurgi. Det er utført 15 extensions, 6 femorofemorale bypasser, 3 coilinger, 2 PTAer, 7 andre prosedyrer. Av disse er 3 utført pga akutt ischemi, 6 pga kritisk ischemi, 1 pga blødning, 6 pga claudicatio og smerter, 2 pga ruptur og 15 hadde ingen symptomer. 19 (58 %) prosedyrer er utført pga funn ved kontroller og 14 prosedyrer (42 %) er utført i forbindelse med akutte symptomer. Diskusjon Behovet for sekundærprosedyrer har vært avtagende i vårt totalmateriale. Våre tall viser at kontrollrutiner fortsatt fanger opp komplikasjoner som korrigeres. En betydelig andel pasienter kommer likevel inn med akutte symptomer. Sene komplikasjoner er fortsatt uforutsigbare og forekommer relativt ofte. Hvis aneurismediameteren avtar og pasienten ikke har symptomer, kan kontrollhyppigheten trolig reduseres.
20-24 oktober 2008 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 182 STENTGRAFT FOR AAA VED HAUKELAND UNIVERSITETSSYKEHUS: ERFARINGER MED TO SYSTEMER SISTE ÅRET Gustav Pedersen 1,3, Guttorm Jenssen 2, Alireza Daryapeyma 1,3, Steinar Aune 1,3 Svein Roar Amundsen 1, Audun Braathen 2, Jan Wirsching 2 1 Karkirurgisk Seksjon, Haukeland Universitetssykehus 2 Radiologisk Avdeling, Haukeland Universitetssykehus 3 Institutt for Kirurgiske fag, Universitetet i Bergen Bakgrunn. Stentgraft for abdominalt aortaaneurisme (AAA) har vært benyttet ved Karkirurigsk Seksjon, Haukeland Universitetssykehus siden 1995. I alt 319 stentgraftimplantasjoner har vært gjort så langt, hvorav 190 primære for elektive AAA og 31 for thorakale. Siste tre år er det implantert 133 stentgraft, hvorav 87 for elektive AAA. Siden 2001 har Talent (Medtronic) vært hovedmetode hos oss. Det siste året har vi i tillegg brukt et annet stentgraft-system; Gore Excluder. I tillegg benyttes sporadisk et tredje system, Relay (Bolton Medical), ved rørgraftimplantasjon. Vi presenterer her våre erfaringer fra de siste 12 måneder med bruk av to forskjellige aortoiliakale stentgraft-systemer. Materiale og metoder. I tidsrommet 1. september 2007 til og med 31. august 2008 ble det utført 31 stentgraftprosedyrer på bukaorta. 29 var for AAA (27 aortoiliakale, to rørgraft), mens to var for stentgraftlekkasje. I samme periode ble det i alt gjort 60 elektive åpne operasjoner for AAA. Av de 27 aortoiliakale stentgraft for AAA var 14 Medtronic Talent og 13 Gore Excluder. Per i dag har vi stentgraft som hovedmetode for AAA ved alder > 70 år. Indikasjon for å bruke Gore Excluder var halsdiameter under 29 mm. Excluder ble også foretrukket ved vinkling av halsen, særlig over 45 grader. Talent ble benyttet ved halsdiameter over 29 mm, samt i de tilfellene hvor man anså at suprarenal fiksering var nødvendig. Excluder ble implantert ved perkutan tilgang og lukking med fasciesutur a.m. Larzson, mens det ved Talent ble benyttet åpen tilgang til lyskearterie bilateralt. Resultater. Samtlige stentgraft fikk god forankring. Det var ingen type 1 lekkasje. I Excluder-gruppen ga lukking med fasciesutur hemostase i 25 av 26 lysker. En ble behandlet med sutur på arteria femoralis i samme seanse. Det var ingen reoperasjoner for blødning eller hematom. Stentgraft-type Operasjonstid Blødning Liggetid Forlengelse iliaca Excluder (n =13) 105 min 260 ml 1.5 dager 1/13 Talent (n =14) 130 min 204 ml 3.3 dager 10/14 Tabell 1. Noen registrerte parametre ved bruk av Excluder og Talent stentgraft for AAA. Konklusjon. Teknikken med perkutan innføring samt lukking med fasciesutur synes lett å lære. Operasjonstiden ved bruk av Excluder var kortere enn ved Talent. Liggetiden postoperativt var også kortere, sannsynligvis på grunn av mindre kirurgisk traume. Det var mindre behov for forlengelse av graftbein i bekkenet ved bruk av Excluder. Dette kan skyldes et større utvalg av lengder i stentgraft-systemet, men kan også skyldes pasientseleksjon. Ved bruk av to stentgraft-systemer med noe forskjellige egenskaper kan man få et større spekter av patologisk-anatomiske tilstander som kan behandles endovaskulært.
20-24 oktober 2008 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 183 TALENT STENTGRAFT I BEHANDLING AV ABDOMINALE AORTA ANEURISMER. RESULTATER FRA AKER UNIVERSITETESSYKEHUS Staxrud LE, Nyheim T, Bay D*, Sandbæk G*, Uher P*, Gjølberg T*, Kollerøs D**, Slagsvold CE, Jørgensen JJ, Oslo Vaskulære Senter (OVS), *radiologisk avdeling, **anestesiavdelingen, Aker Universitetessykehus HF Materiale: I perioden oktober -00 frem til april -07 har OVS benyttet Talent (Medtronic) stentgraft ved endovaskulær behandling av AAA. Vi har sett på resultatene hos 56 pasienter, der to hadde indikasjonen truende ruptur, 54 ble operert elektivt. Data oppgitt som meanverdier med spredning. Alle er kontrollert med både CT og Duplex-scan. Det var 49 menn, alder 74 (55-87) år, ASA 3 (1-4). AAA størrelse (CT-AP-diameter) 60 (51-80)mm. Halsdiameter 25 (19-30)mm. 53 ble operert i regional, tre i generell anestesi, alle med lysketilgang. Én pasient fikk rør- og 55 bifurkaturprotese. Primære resultater (<30 dg): Teknisk suksess ble oppnådd hos 94%. Type I-lekkasje hos to (4 %), type III hos én (2 %) og type II hos ni pasienter (16 %). Det tilkom okklusjon av graftben hos to (4%), én vellykket behandlet med trombolyse og stent, én med cross-over bypass. Det var ingen primær mortalitet, ingen konversjoner. Sekundære resultater (>30 dg): Observasjonstid 37 (12-90) mnd.,19 pasienter (35%) >54 mnd. Det var ingen sekundære okklusjoner, ingen aneurisme-relatert mortalitet, men ni pasienter (16%) døde av annen årsak. Migrasjon (> 10mm) ble funnet hos fire (7%). Vi har ikke sett sekundære lekkasjer, men hos seks pasienter (11 %) uten lekkasje, påviste vi en økning > 5mm av AAA ( endotension ). Hos tre av disse så vi først en skrumpning > 5mm, deretter en økning > 5mm etter 18-24 mnd. Det ble utført sekundær-prosedyrer hos 14 pasienter (25%), pga. primære lekkasjer hos syv pasienter (12 %), for endotension hos fem ( 9%) og pga. migrasjon alene hos to ( 4%). De tre pasientene med primær type I- og III- lekkasje er alle vellykket behandlet (proksimal cuff, monoiliakal protese i opprinnelig graft, kort rørgraft i proteseben). Hos fire med type IIlekkasje har lekkasjen opphørt, én observeres fortsatt og fire er vellykket behandlet (coiling, lumbalt innstikk, laparotomi med omstikning).vi har behandlet fem for endotension, to vellykket med ny mono-ililakal i tidligere graft, to med forlengelse av graftben, én er konvertert. Ved siste kontroll var gjennomsnittlig AAA størrelse 53 (27-81)mm mot 60 (51-80)mm preoperativt. Vi fant skrumpning > 5mm eller uendret AAA diameter hos 51 pasienter (91%). Diskusjon: Våre resultater etter 18 mnd. oppfølging av 30 elektive pasienter behandlet med Talent stentgraft, er tidligere presentert (Hømø 2005) og viste ingen aneurisme-relatert mortalitet, ingen konversjoner eller sekundærlekkasjer og bare én sekundærprosedyre. Etter lengre observasjonstid og med flere behandlede pasienter, påvises fortsatt ingen AAA-relatert mortalitet, men vi finner nå overraskende fire migrasjoner, og hele seks pasienter med endotension. Ytterligere økning av aortas/iliakas diameter ved tilheftingsstedene sees hos noen av pasientene og kan være en mulig forklaring, svakheter ved stentgraftets utforming en annen. Konklusjon: Med nye generasjoner av stentgraft er resultatene av behandlingen forbedret. I vårt materiale sees ingen AAA-relatert mortalitet, én pasient er konvertert, bare én har en pågående lekkasje.vi har imidlertid et høyt antall reintervensjoner (25%), der intervensjoner pga. ekspansjon av AAA uten påvist lekkasje ( endotension ) og migrasjon av protesen utgjør mer enn halvparten. Diagnostisering og behandling av slike komplikasjoner krever en god utstyrspark og et team med stor erfaring. Ved endovaskulær behandling av AAA er regelmessig og livslang kontroll fortsatt en nødvendighet.
20-24 oktober 2008 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 184 ENDOTENSION ETTER BEHANDLING MED STENTGRAFT FOR AAA. HVA ER DET? Nyheim T, Staxrud LE, Bay D*, Sandbæk G*, Uher P*, Gjølberg T*, Slagsvold CE, Jørgensen JJ. Oslo Vaskulære Senter, *radiologisk avdeling, Aker Universitetssykehus HF. Lekkasje er en hyppig komplikasjon (15%-30%) etter stentgraft behandling av AAA og er årsak til de fleste sekundære intervensjoner etter denne operasjonen. I litteraturen graderes lekkasjene fra I til IV, alt etter lokalisasjon og årsak. Begrepet endotension ( dvs. økt indre trykk) beskriver en tilstand uten påvisbar lekkasje, men med ekspansjon og økt trykk i aneurismesekken. Hva som forårsaker trykkøkningen er usikkert, og flere årsaker er mulige: ikke synlig lekkasje, trykktransmisjon gjennom tromber, trykktransmisjon gjennom proteseveggen. I vårt materiale av 56 pasienter behandlet med Talent (Medtronic) stentgraft for AAA, påviste vi overraskende endotension hos seks. Fem først etter 2 års oppfølging. Hos to av pasientene fant vi ved CT- og Duplex målinger postoperativt og frem til siste kontroll før intervensjon, en økning av AAA halsdiameter på 6 og 9mm. Dette tilsvarte en økning utover protesens diameter på hhv. 3 og 5mm. En tredje pasient hadde et svært kort feste for protesen distalt pga. et iliaka aneurisme. Alle ble behandlet: én med et nytt monoiliakalt stentgraft i det opprinnelige, én med forlengelse av graftben til iliaka eksterna med samtidig coiling av interna, én ble konvertert. Hos disse tre kan påvist endotension muligens forklares som en sekundær oppstått trykktransmisjon (type I-lekkasje uten avløp). Hos tre pasienter fant vi ingen endring av halsdiameter, iliakaldiameter, ingen stillingsendring av stentgraftet, og således ingen forklaring på økningen av aneurisme diameteren. Endret porositet i graftet har vært fremsatt som en mulig årsak, men dette er ikke beskrevet som en komplikasjon ved Talent stentgraft. Én av disse fikk et nytt monoiliakalt stentgraft i det opprinnelige, én forlengelse av graftbenet til iliaka eksterna med samtidig coiling av interna, én døde av annen årsak før behandling. Hos de fire som ble endovaskulært behandlet, fant vi etter reintervensjonen reduksjon av AAA diameter hos én (>5mm), uendret diameter hos én. AAA økte hos én, men pasienten ønsket ingen ytterligere behandling. Ingen av disse tre hadde påvisbar lekkasje. En pasient døde av annen sykdom før kontrollen. Konklusjon: Endotension er en komplikasjon der årsaken er vanskelig å påvise. Det er mulig at dagens diagnostiske metoder ikke er gode nok eller ikke utnyttes optimalt for å påvise en eventuell underliggende lekkasje. Når årsaken er usikker, vil man med reintervensjonen forsøke å dekke de fleste teoretiske muligheter. Behandlingen blir ofte å sette inn et nytt graft enten endovaskulært eller som en åpen konvertering.
20-24 oktober 2008 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 185 ABDOMINAL AORTA ANEURISME (AAA) KIRURGI: VOLUM OG KVALITET Mathisen SR 1, Årtun K 1, Markstöm U 1, Brevik EA 1, Larzon T 2. Karkirurgisk avdeling, Sykehuset Innlandet HF Hamar 1 Kärlkirurgisk avd, Örebro Universitetssjukehus, Örebro, Sverige 2 Introduksjon: Kliniske resultater fra et regionalt helseforetak presenteres. Slike clinical audits har en viktig funksjon i å identifisere hva som er bra og hva som trenger forbedring. Intensiv avdelingens resurs bruk vil også bli tydelig gjort. Wilt et al utførte en meta-analyse fra 2000 for å se på elektiv 30 dagers mortalitet for EVAR og åpen kirurgi. De fant 1.6% for EVAR og 4.7% for åpen kirurgi 1. Bell utførte en meta-analyse fra 1955 til 1998 og fant at mortaliteten for rumperte Abdominale Aorta Aneurismer (raaa) gikk ned 3.5% per 10 år. En operativ mortalitets rate estimat for 2000 var 41% 2. Med innføring av EVAR ved raaa behandling har Larzon vist at den akutte 30 dagers mortalitet kan reduseres til under 15% 3. Hill et al. har undersøkt sammenhengen mellom karkirurgiske avdelinger som har et høyt behandlingsvolum av AAA på > 50 per år. De fant at disse sentrene var raskere til å inkludere EVAR som en integrert del av behandlingstilbudet og at mortaliteten for både elektive og rumperte AAA falt 4. Materiale: Ved en retrospektiv og prospektiv registrering av alle pasienter operert for AAA ved karkirurgisk avdeling, Hamar sykehus, i perioden medio 1999 og frem til høsten 2008 ble 453 pasienter behandlet. I den første perioden medio 1999 til mai 2006 ble 290 pasienter operert; 241 elektive operasjoner (45 kvinner:196 menn) og 49 ble operert for raaa ( 8 kvinner: 41 menn ). Fra mai 2006 ble seleksjonsgrunnlaget endret da det også ble utført EVAR for elektive AAA. I den andre perioden mai 2006 til august 2008 ble 135 pasienter operert; 98 elektive operasjoner ( 26 kvinner: 72 menn ) og 37 ble operert for raaa (8 kvinner: 29 menn). I periode II ble også 28 elektive EVAR inngrep utført ( 5 kvinner: 23 menn ) Resultatet: Gjennomsnitts intensiv opphold: ( Periode I: elektiv 2.61 d, raaa 6.78 d, Periode II: elektiv 1.75 d og raaa 5.97 d ). Sykehus opphold: ( Periode I: elektiv 12.88 d, raaa 16.22 d, Periode II: elektiv 10.98 d, raaa 11.59 d ). I EVAR gruppen gikk 22 pasienter til sengeposten samme dag etter seks timers observasjon på overvåkningsavdelingen, mens 6 pasienter lå på intensiv avdelingen til følgende dag. I denne gruppen var sykehusoppholdet gjennomsnittlig 4.39 d ( 2 13 ). Antall som trengte respirator: ( Periode I: elektiv 3.7% (9/241), raaa 53% (26/49), Periode II: elektiv 9.2% (9/98), raaa 54% (20/37)) Antall som trengte Prisma dialyse: ( Periode I: elektiv 0% (0/241), raaa 4.1% (2/49), Periode II: elektiv 0% (0/98), raaa 10.8% (4/37)). 30 dagers mortalitet for periode I var: elektiv 1.24% (3/241), raaa 10.2% (5/49). 30 dagers mortalitet i periode II mai 2006 til august 2008 var: elektiv 2.04% (2/98), raaa 35.00% (13/37). 30 dagers mortalitet for elektiv EVAR var 3.6% (1/28). Konklusjon: En godt samarbeid mellom anestesiologer, kardiologer og karkirurger er avgjørende for å oppnå gode resultater. Lav mortalitet kan oppnås ved behandling av både elektive og rumperte AAA på et regionalt helseforetak. Tiltross for dette krever behandlingen omfattende intensiv resurser. Ved innføring av EVAR som en kompletterende behandlingsmetode kan intensiv avdelingens resurs bruk reduseres kraftig. 30 dagers mortaliteten ved raaa kan også reduseres betydelig ved innføring av EVAR. Referanser: 1 Wilt TJ, Lederle FA, MacDonald R, et al. Comparison of endovascular and open surgical repairs for abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2006;(144):1-113 2 Brown MJ, Sutton AJ, Bell PR, et al. A meta-analysis of 50 years of ruptured aortic aneurysm repair. Br J Surg. 2002;89(6):714-30. 3 Larzon T, Lindgren R, Norgren. Endovascular treatment of ruptured abdominal aortic aneurysms: a shift of the paradigm? J Endovasc Ther. 2005;12(5):548-55. 4 Hill JS, McPhee JT, Messina LM, et al. Regionalization of abdominal aortic aneurys repair: Evidence shift to high-volume centers in the endovascular era. J Vasc.Surg. 2008;48(1):29-36.
20-24 oktober 2008 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 186 KIRURGISK OG ENDOVASKULÆR BEHANDLING PÅ BUEKAR Krohg-Sørensen K, Geiran OR, Lingaas PS, Rein KA, Bakke SJ, Hafsahl G Thoraxkirurgisk avdeling, Bilde- og Intervensjonsklinikken, Rikshospitalet Sykdom i buekar inkluderer okklusiv sykdom (oftest pga aterosklerose), aneurismer og medfødte tilstander, enten isolert eller kombinert med aortasykdom. Inngrep på buekar gjøres også som ledd i behandling av aortasykdom. Behandling vil ofte kreve tverrfaglig tilnærming. Vårt materiale illustrerer mangfoldet av problemstillinger og løsninger. Materiale: Januar 2001-juni 2008. Gruppe 1: 34 PTA/stentbehandlinger på buekaravganger for stenose (25 på a subclavia, 9 på truncus brachiocephalicus) og 3 stentgraft for aneurisme i a subclavia. Gruppe 2: 18 extraanatomiske bypass pga overstenting av buekar ved endovaskulær behandling av torakal aortasykdom, og 5 som ledd i behandling av a. lusoria aneurismer. Gruppe 3: 24 extraanatomiske bypass på halsen pga subclavian steal/coronar steal. Gruppe 4: 17 bypass fra aorta til halskar (hvorav 3 for aneurisme), 8 av dem operert med støtte av hjerte-lunge-maskin, med tillegg av koronar bypass, klaffekirurgi og/eller aortakirurgi. Metode: Mortalitet er kontrollert mot Folkeregisteret. Observasjonstid er fram til sist utførte kontroll ved Rikshospitalet. De fleste er kontrollert med CT-angiografi, noen med ultralyd eller MRA, i tillegg til konsultasjon. Resultat: Gruppe 1: Av 34 behandlinger var det 7 mislykkede forsøk på stent i a subclavia på 5 pasienter, 3 av dem konvertert til kirurgi. 1 stent i a. subclavia sin, og 1 stent i truncus brachiocephalicus ble reblokket etter 2 år. 1 stent dislokert i aorta ble fjernet ved kirurgi. 30- dagers mortalitet 0. Alle stenter åpne med god klinisk effekt etter 77-1714 dagers observasjon. De 3 aneurismer i a. subclavia behandlet med stentgraft er vellykket ekskludert, observasjonstid 142-573 dager. Gruppe 2: Av 18 pasienter med stentgraft for torakalt aneurisme og extraanatomisk bypass til buekar er 2 døde før 30 dager, og 1 etter 4 mnd. Hos de øvrige 15 er bypass åpen etter 22-1275 dagers observasjon. 1 pasient har postoperativ diafragmaparese. Av 5 pasienter med extraanatomisk bypass til halskar som ledd i behandling av a. lusoria aneurismer, døde 1 etter 82 dager, 4 er i velbefinnende med åpen bypass etter 92-1471 dager. Gruppe 3: Av 24 extraanatomiske bypass for steal, har 20 vært kontrollert, hvorav alle bypass er åpne etter 50-1130 dager, alle har klinisk god effekt på stealsymptomer, 2 har diafragmaparese, hvorav 1 har plager med dyspnoe. 1 pasient er død av ukjent årsak (kjent hjertesykdom) 6 mndr. postoperativt. Gruppe 4: Av 17 pasienter med bypass fra aorta til halskar døde 1 av hjertetamponade etter 12 dager, 16 er i live etter 35-2078 dager, 1 falt ut av kontroll etter op for fr.colli femoris med hjertestans og hjerneskade, 15 er klinisk ubesværet. Alle bypass er åpne bortsett fra 1 Y-graftbein til a. subclavia sin, hvor nativ arterie senere ble stentet. Diskusjon: Endovaskulær og kirurgisk behandling på buekar gjøres for sykdom i buekar, og i økende grad som del av hybridkirurgi ved behandling av aortasykdom. Et mangfold av indikasjoner inkluderer medfødte tilstander (bueanomalier, medfødt bindevevssykdom oa), aortaaneurismer og disseksjon, aterosklerose og sekvele etter skade eller strålebehandling. Ved stenoser på buekar er stentbehandling første valg, ved okklusjon anbefales nå kirurgi, enten extraanatomisk eller bypass fra aorta. Postoperativ morbiditet og mortalitet bestemmes av grunnsykdommen og inngrepets kompleksitet, men patency på halskar-rekonstruksjoner, både endovaskulære og kirurgiske, er god. Preoperativ vurdering og utredning er multidisiplinær og involverer, foruten kar- og thoraxkirurg, nevrolog, kardiolog, intervensjonsradiolog og nevroradiolog.
20-24 oktober 2008 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 187 PASIENTER OPERERT FOR RUMPERT ABDOMINALT AORTAANEURISME (raaa) VED OVS. RISIKOFAKTORER FOR TIDLIG MORTALITET. Reiersen A T, Risum Ø, Jørgensen J J, Oslo Vaskulære Senter (OVS), Aker Universitetssykehus Bakgrunn: Operativ mortalitet ved raaa er fortsatt høy (48,5%). Tross en rekke studier med fokus på faktorer som influerer på overlevelse og risikostratifisering, har tidlig mortalitet ikke vist tendens til å synke de siste tiårene (1-3). Målet med denne retrospektive studien var å kartlegge faktorer som kunne ha betydning for tidlig overlevelse hos våre pasienter som ble operert for raaa. Materiale og metode: Vi registrerte totalt 44 pasienter med raaa som ble innlagt i perioden 2005 og 2006. Av disse ble 33 operert. De opererte hadde gjennomsnittsalder 72 år (median 73). Det var 10 kvinner, (30,3%). 15/33 hadde kjent hjertekarsykdom, 5/33 hadde kjent cerebrovaskulær sykdom, 6/33 hadde KOLS, 15/33 hadde hypertensjon og 12/33 hadde redusert nyrefunksjon. Dataene ble analysert ved hjelp av univariat analyse, og endepunkt var tidlig mortalitet. Resultater: Totalt døde 13 av de 33 opererte under sykehusoppholdet, (39%). Av de analyserte parametrene, vises et utvalg i tabellen under. Positiv eller negativ signifikans i forhold til tidlig mortalitet er angitt: hjertekar KOLS preoperativ sjokk postoperativ postoperativ tidlig mortalitet sykdom nyresvikt neg neg neg pos (p<0,05) hjerteinfarkt neg nyresvikt pos (p=0,0027) Cerebrovaskulær sykdom, hypertensjon, og andre postoperative komplikasjoner med unntak av nyresvikt viste ingen signifikant sammenheng, mens operasjonstid var grensesignifikant positiv (p=0,07) i forhold til tidlig mortalitet. Diskusjon: Det var kun postoperativ nyresvikt, sjokk, og operasjonstid som var signifikant forbundet med tidlig mortalitet. Flere av de andre registrerte faktorene vi forventet sammenheng med, viste ingen signifikans. Dette kan ha sammenheng med det relativt lave antall pasienter i studien. På den annen side tyder dette på at postoperativ nyrefunksjon og sjokk er sterke indikatorer for mortalitet. 1. L L Hoornweg et al; Metaanalysis on Mortality of Ruptured abdominal Aortic Aneurysms, Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;35:558-70. 2. S J Laukontaus; Outcomes of Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm, Academic dissertation, Helsinki 2006. 3. S Acosta et al; Predictors of Outcome after open and Endovascular Repair of Ruptured Abdominal Aortic Aneurysms, Eur j Vasc Endovasc Surg 2007;33: 277-84.
20-24 oktober 2008 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 188 RISIKOFAKTORER FOR ABDOMILAT AORTAANEURYSME. EN 7 ÅRS PROSPEKTIV BEFOLKNINGSUNDERSØKELSE. TROMSØUNDERSØKELSEN. Forsdahl SH, Singh K, Solberg S, Jacobsen B Institutt for Samfunnsmedisin, Universitetet i Tromsø Røntgenavdelingen, Univesitetssykehuset Nord-Norge Thoraxkirurgisk avdeling, Rikshospitalet I en tversnittsundersøkelse i 1994 (Tromsø IV-undersøkelsen) ble 6892 menn og kvinner undersøkt med blant annet ultralydundersøkelse for å finne abdominalt aortaaneurysme (AAA). AAA ble funnet hos 263 (8.9%) menn og hos 74 (2.2 %) kvinner. For å undersøke insidens, og risikofaktorer ble 4416 personer (2068 menn og 2348 kvinner) som ikke hadde AAA i 1994 undersøkt på nytt i 2001 med med ultalyd av bukaorta (Tromsø V-undersøkelsen. Definisjon av AAA ble i begge undersøkelsene satt til at ett eller flere av følgende tre kriterier var oppfylt; 1) diameter av aorta på nyrearterienivå på 35 millimeter eller mer, 2) infrarenal aorta hadde en diameter som var 5 millimeter større enn på nyrearterienivå eller 3) lokalisert, synlig utvidelse av aorta. I begge undersøkelsene fylte personene ut et spørreskjema. Høyde, vekt og blodtrykk ble målt, og det ble tatt blodprøver til analyser. Det ble funnet 199 nye AAA i 2001. Dette gir en insidens for AAA på 0,4 % per år. Risikofaktorer for AAA var mann og økende alder. Følgende øvrige faktorer var signifikat assosiert med utvikling av AAA; tobakksrøyking (Odd Ratio (OR) = 13,41 ved sammenlilgning av dem som røyker 20 sigaretter daglig med aldri-røkere), hypertoni (OR = 1,53), hypercholesterolemi (OR = 2,10 ved sammenligniong av serum cholesterol >7,55 mmol/l med < 5,85 mmol/l), lavt HDL-cholesterol (OR = 0,31 ved sammenligning av personer med HDL-cholesterol >1,83 mmol/l mot personer med HDL_cholesterol < 1,25 mmol/l) samt bruk av statiner (OR = 3,62). Denne undersøkelsen viser at det er en sterk og signifikant assosiasjon mellom de tradisjonelle, kjente risikofaktorer for atheroskleroseutvikling og risiko for utvikling av AAA.
20-24 oktober 2008 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 189 HVORDAN ER RELASJONEN MELLOM VOLUM OG KVALITET FOR KAROTISKIRURGI OG BEHANDLING AV AORTAANEURISMER? Lindahl AK, Norderhaug IN, Thürmer H Nasjonalt Kunnskapssenter for helsetjenesten, Boks 7004 St Olavs plass, 0130 Oslo Diskusjonen om sammenhengen mellom volum og kvalitet er stadig levende, og blir mer og mer aktuell når organiseringen av helsetjenestene skal endres. Prosesser innad i Norsk karkirurgisk forening, diskusjoner innad i Helse Sør-Øst og nå til sist Hovedstadsprosessen i Helse Sør-Øst, førte til et hasteoppdrag til Nasjonalt Kunnskapssenter for Helsetjenesten våren 2008 om å oppsummere forskningsdokumentasjonen på relasjon mellom prosedyrevolum innen to hovedområder i karkirurgien: karotiskirurgi og behandling av abdominale aortaaneurismer. Arbeidet baserer seg på et grundig arbeide publisert fra Kunnskapssenteret i 2007 samt på nytt litteratursøk. De ble ikke funnet relevante artikler om relasjonen mellom volum og resultat/kvalitet ved endovaskulær behandling av karotisstenoser. For karotiskirurgi ble det i noen av studiene funnet sammenhenger mellom volum og slagrisiko eller mortalitet, i andre ikke. Terskelverdier pr sykehus ble funnet til 100 i en studie der en fant en slik sammenheng. Kirurgvolum ble analysert på over og under 12 inngrep pr kirurg i to studier, som fant sammenheng mellom kirurgvolum og mortalitet og slagrisiko. Resultatene fra de 18 inkluderte studiene må tolkes med forsiktighet; både sykehusvolum og kirurgvolum i mange av studiene overstiger det noen sykehus i Norge har. Likeledes er pasientpopulasjonen svært forskjellig, idet over halvparten av pasientene i disse studiene var symptomatiske. Det ble funnet stor variasjon i volumene innen Helse Sør-Øst, med variasjon mellom 5 og 32 inngrep pr sykehus i 2007. I Norge ble det operert 300 pasienter, hvorav 182 i Helse Sør-Øst. Med hensyn til behandling for aortaaneurismer, ble 22 studier inkludert, og disse konkluderte med sammenheng mellom kirurgvolum på over 5-10 inngrep pr år og redusert mortalitet både ved akutte og elektive inngrep. En amerikansk studie viste at kirurgvolumet forklarte over 50% av mortalitetsvariasjonen mellom sykehus. Sykehusvolum er også analysert i forhold til mortalitet, og flere studier viser negativ korrelasjon mellom volum og mortalitet ved høyvolumsykehus, men definisjonen på hva dette er, varierte mellom > 30 og > 110 inngrep pr år, de fleste med grense på ca 30 inngrep. En registerstudie viste dobbelt så stor perioperativ mortalitet ved lavvolumsykehus (5,2 %, <10inngrep pr år) som ved høyvolumsykehus ( 2,6%, >40 inngrep pr år) for elektive inngrep. For akutte inngrep var det en sammenheng mellom høyt kirurgvolum og lavere mortalitet i alle studiene som er inkludert, mens det ble funnet slik sammenheng for sykehusvolum i forhold til mortalitet i kun 1 av 5 studier. I 2005 ble det utført ca 700 åpne inngrep for abdominale aneurismer i Norge, på 24 sykehus, med volum fra 1 73, median på 32. Kun en studie hadde tatt med endovaskulær behandling, og denne studien viste sammenheng mellom sykehusvolum og mortalitet. Siden søket ble gjort, er flere studier over endovaskulær behandling identifisert, og resultater vil bli tatt med ved presentasjonen. Denne kunnskapsoppsummeringen støtter at det er sammenhenger mellom prosedyrevolum og kvalitet (målt som mortalitet og/eller slagrisiko), både for kiurgvolum og for sykehusvolum ved karotiskirurgi og kirurgi for abdominalt aortaaneurisme, selv om hvilken volumgrense dette oppnåes ved ikke er lett å trekke entydig ut fra dataene.
20-24 oktober 2008 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 190 SALMONELLAAORTITT MED SPONTAN RUPTUR AV NORMALDIMENSJONERT ABDOMINALAORTA. EN KASUISTIKK. Kjørstad KE Avdeling for hjerte-, lunge- og karkirurgi, Universitetssykehuset Nord-Norge, 9038 Tromsø Salmonellaaortitt er en sjelden, men livstruende tilstand. Den ses vesentlig hyppigere i Asia enn i Europa, men med tiltakende globalisering er det grunn til å forvente økende incidens i vår del av verden. Standard behandling er reseksjon av det infiserte aortasegmentet, omfattende debridement, revaskularisering og langtids antibiotikabehandling. Revaskularisering kan enten gjøres som ekstraanatomisk bypass, vanligvis axillobifemoral, eller ved innsetting av in-situ graft. Førstnevnte er beheftet med patencyproblemer, mens den andre innebærer betydelig risiko for graftinfeksjon. I litteraturen er salmonellaaortitt uten unntak beskrevet som infeksjon av aortaaneurismer, og vårt kasus er derfor i så måte svært uvanlig. Pasienten var en 53 år gammel mann, tidligere frisk utover ulcus ventriculi i 2002. Under ferieopphold i Tyrkia følte han seg vedvarende generelt dårlig, og satte dette i sammenheng med inntak av egg. Ingen alimentære symptomer før han ble innlagt i lokalsykehus 6 uker senere med magesmerter, feber og frostanfall. Tilstanden ble oppfattet som pyelonefritt, og det ble startet behandling med Cefuroxim og Flagyl. Etter 3 dager ble det påvist Salmonella enteritidis i avføringsprøver og i blodkultur, resistensbestemmelse medførte antibiotikabytte til ciprofloxacin. Klinisk bedring, men Hb-fall fra 12,0 til 8,7 g/dl fra dag 5 til dag 7. Sjette dag etter innleggelse tilkom det kraftsvekkelse for fleksjon i venstre hofte, hvilket vekket mistanke om Salmonella-diskitt. CT tatt dagen etter viste imidlertid ingen tegn til infeksjon i columna, men et stort retroperitonealt hematom. Overflyttet Universitetssykehuset Nord- Norge (UNN), og ved ankomst hadde han systemisk blodtrykk 90/60 mmhg. Han var våken, klar og orientert. Anuri siste 16 timer. Hvite 21, CRP 175. Han ble laparotomert samme natt, og det forelå et stort retroperitonealt hematom med uttalte reaktive forandringer, ikke puss, lite atherosclerose, normalkalibret aorta og iliacalarterier. Circa 2 cm kranialt for aortabifurkaturen var det en sirkulær, 5 mm vid ruptur ut til venstre. På grunn sirkulatorisk forverring og begynnende hemorrhagisk diatese, vurderte vi det som kontraindisert å gjøre fullstendig debridement, herunder excisjon av ekskludert aortasegment. Vi gjorde transseksjon av aorta like kaudalt for nyrearterieavgangene, og distalt på A. iliaca communis bilateralt, og implanterte et rifampicinbehandlet polyester-y-graft. Reoperert 2 timer senere pga blødning fra en mindre gren av A. mesenterica inferior, som var bevisst skånet. Tre intensivdøgn, langsom mobilisering. Dyrkning fra aortabiopsi viste oppvekst av Salmonella enteritidis. Han ble overflyttet til lokalsykehus 11. postoperative dag, og var da mobilisert, men hadde fortsatt nedsatt kraft i venstre underekstremitet. CRP 125. I samråd med infeksjonsmedisinsk avdeling, UNN, behandles han videre med Claforan i.v. 1g x 3 og Ciproxin p.o. 500 mg x 2 frem til innkalling hit om 4 uker. Salmonellaaortitt er forbundet med svært høy mortalitet dersom det ikke gjøres ekscisjon av ekskludert aortasegment og infisert omkringliggende vev. Vi planlegger derfor å reoperere pasienten i kald fase med omfattende debridement og implantasjon av enten axillobifemoral bypass eller in-situ graft.
20-24 oktober 2008 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 191 CHYLØS ASCITES VED ABDOMINAL AORTA ANEURISME (AAA) KIRURGI EN KASUISTIKK Mathisen SR, karkirurgisk avdeling, SIHF-Hamar. INTRODUKSJON: Chyløs ascites ved abdominalt aorta kirurgi er sjeldent. Kun enkelt tilfeller og små samlede kasuistikker er rapportert. Det forekommer ved overskjæring av større lymfekar uten ligering ved tilgangs disseksjon under nyrearteriene. I litteraturen foreslås total parenteral ernæring og Medium Chain lipider og tidlig reoperasjon med ligering av de aktuelle lymfekarene. Det er gunstig at lymfevæske har en bakteriostatisk egenskap. KASUISTIKK: 67 år gml mann, pensjonert og tidligere elektromontør. Operert for ryggprolaps i 1984. Medikamentelt behandlet hypertensjon. DVT november 2005, antikoagulert med Marevan. Elektiv operasjon for et 61 millimeter AAA rørgraft 11 03 2008. Etter ti dager begynte det å sive et grå-hvit tyktflyttende substans fra midtlinje snittet ved flere punkter. Bakteriologisk dyrkning påviste hvite Staphylokokker i huden. CT abdomen viste ingen tegn til sårruptur eller graftinfeksjon. Det ble påvist betydelige mengder intraabdominal væskeansamlinger. Pasienten ble behandlet med Ciproxin og Dalacin i.v., og et Pig tail kateter ble plassert i venstre nedre abdominal kvadrant. Etter to uker tilhelet midtlinjesnitt. Under forløpet utviklet han tegn til hjertesvikt (Pro BNP på 207). Han fikk nedsatt O2 metning, pleuravæske ansamlinger og hjerte enzym forandringer forenlig med Non-Stemi infarkt. Pig tail kateter ble plassert 26 03 2008 og det kom straks 4.6 liter væske. Totalt kom det 7-8 liter på drenet. CRP falt fra 158 til > 30 og pasienten var afebril etter behandlingen. Ultralyd abdomen tatt en måned senere viste ingen gjenværende væskeansamlinger. KONKLUSJON: Chyløs ascites er sjeldent. Det er kun enkelt tilfeller og små samlede kasuistikker presentert i litteraturen. Vår pasient ble vellykke behandlet med i.v. antibiotika og drenasje. Om pasienten er mer disponert for protese infeksjon på sikt gjenstår å se?
20-24 oktober 2008 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 192 PENETRERENDE KARSKADER VED ET TRAUMESENTER Kiil S 1, Olstad OA 1, Berg GG 1, Eken T 2, Pillgram-Larsen J 3 1 Oslo Vaskulære Senter, Aker Universitetssykehus; 2 Traumeregisteret og 3 Thoraxkirurgisk avd, Ullevål Universitetssykehus Av ca 5600 pasienter registrert i traumeregisteret ved Ullevål universitetssykehus (UUS) i løpet av 6-årsperioden tom 2006 hadde 48 penetrerende karskader. I samme tidsrom ble 290 pasienter innlagt med karskade etter stumpt traume. Det var 11 skuddskader, 28 stikkskader, sju kuttskader med diverse redskap og to eksplosjonsskader med karaffeksjon. Penetrerende traumer med karskader var oftest voldsrelatert (33/48). Tjue prosent var selvpåførte skader (10/48) og resten arbeidsulykker (5/48). Ti pasienter av de 48 døde (20 %). De hadde en statistisk beregnet overlevelsessjanse, probability of survival (Ps), fra 0,0006 til 0,61; gjennomsnitt 0,087. Sprengningsskaden skiller seg ut med Ps 0,61 og døde av multiorgansvikt sju dager etter skaden. Overlevende hadde en Ps fra 0,03 til 0,99; gjennomsnitt 0,87. Av de overlevende var 19 i sjokk med hypotensjon (systolisk blodtrykk <90mmHg og/eller metabolsk acidose (Base Excess -4). Ingen pasient med penetrerende karskade døde som ikke var uten livstegn eller som var in extremis ved innleggelsen. De døde pasientene hadde komplekse skader, de var utblødd og hadde multiple skader på sentrale kar. Ni av de overlevende hadde karskade på overekstremitet, ti på hals, to på truncus og ni på underekstremitet. Åtte overlevende pasienter hadde sentrale karskader. De var alle i sjokk ved innleggelsen i UUS og ble operert øyeblikkelig. Ni av de ti døde pasientene fikk utført nødthorakotomi i akuttmottaket. Samme prosedyre ble utført på tre overlevende pasienter med knivstikk og skuddskader på hals og i thorax. Det ble utført nødlaparotomi i akuttmottaket på ti pasienter, sju av dem blant de døde. De tre overlevende ble pakket i buken og fikk gjort endelig behandling, blant annet karrekonstruksjon av vena cava og coiling av bekkenkar, 36-48 timer senere. Angiografi ble utført på åtte pasienter. Coiling av bekkenkar ble gjort hos to pasienter og èn fikk coilet en intercostalarterie. Fireogtyve pasienter fikk utført operative prosedyrer utenom nødprosedyrer i akuttmottaket. Konklusjon: Penetrerende karskader er sjelden i Oslo, ved UUS åtte-ni pasienter i året. Pasientene deler seg i to prognostiske grupper basert på alder, anatomisk skadegrad og fysiologisk tilstand ved innleggelsen (utregnet Ps). Med standarden i Osloområdet for transporttid og behandlingsmuligheter er overlevelsessjansen utmerket for alle uavhengig av skadeomfang hvis ikke pasienten er livløs eller agonal ved innleggelsen.
20-24 oktober 2008 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 193 MYCOTISK ANEURISME I LEGGARTERIE Sjelden komplikasjon av tannrotsinfeksjon med endocarditt og septisk arthritt Alfred Arvesen og Tor Flørenes. Oslo Vaskulære Senter (OVS), Aker Universitetssykehus HF, 0514 Oslo Materiale og metode 49 år gml. mann. Tannrotsinfeksjon høsten 07. Innlagt med. avd. annet sykehus feb. 08 etter 6 mnd. med recidiverende infeksjoner, smerter i høyre skulder. Frostanfall. Knuteformet, øm hevelse i sternoclaviculær-leddet., Alfa-hemolytiske streptokokker (S.oralis) i blodkultur, penicillin-sensitive. CRP 241. Behandlet som septisk arthritt utgått fra tannrotsabscess. Ekkocardiografi viste aorta-klaffe-ekskresenser med middels til stor aorta-insuffisiens. Bakteriell endocarditt. Tiltagende smerter i høyre legg. Ultralyd hø. legg viste et 22 x 22 mm. aneurisme i distale a. poplitea og ned i truncus tibiofibularis, ved a. tib. anterior-avgangen. Aneurismet økte til 40mm i løpet av tre uker. CT viste diffuse forandringer i virvelcorpora, multiple lesjoner i lever, og et lite miltinfarkt og litt ve. sidig pleuravæske. Påvist bicuspid aortaklaff, mitralinsuffisiens og dilatert ve. ventrikkel. Pasienten ble operert tredje dag etter innkomst OVS. Det ble utført reseksjon av aneurismet og anlagt reversert, autolog venebypass fra distale poplitea til a. tibialis anterior og posterior. Ipsilateralt magna-venegraft. Deretter ukomplisert forløp. Konklusjon Mycotisk aneurisme i legg-arterie etter oral infeksjon er en svært sjelden komplikasjon. Ubehandlet ville pasienten hatt høy risiko for utvikling av kritisk ischemi med leggamputasjon.
20-24 oktober 2008 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 194 ENDOVASKULÆR BEHANDLING AV PSEUDOANEURISME MED AV-FISTEL I ARTERIA BRACHIALIS. Grøtta O*, Sundhagen O, Sandbæk G* Oslo Vaskulære Senter, * Radiologisk avdeling, Aker Universitetssykehus HF, 0514 Oslo. Pseudoaneurisme i arteria brachialis kan utvikles som følge av ytre penetrerende eller stumpt traume, samt etter indre penetrerende traume (humerusfraktur) og tidligere kirurgi (1). Kombinasjonen pseudoaneurisme og AV-fistel er en svært sjelden, men kjent komplikasjon ved penetrerende traume. Pasientgruppen der årsaken til skade av arteria brachialis er ytre traume, domineres av ellers friske unge menn (2). Adekvat behandling er avgjørende for å unngå nerveskade (3) og perifer embolisering (2). Pseudoaneurisme i arteria brachialis debuterer ofte lang tid etter traume, hos enkelte etter flere år (2). Tradisjonell behandling er reseksjon av aneurismesekken og sanering av AV-fistel (primærsutur eller venegraft). Endovaskulær behandling med stadig forbedrede stentgraft vil være et alternativ hos enkelte (4). Det finnes ikke tall på i hvilken grad stentgraft holder seg åpne i denne gruppen, men utifra vårt kjennskap til stent(graft) i underekstremitetene antar vi at mange vil okkludere. Kasuistikk 27 år gammel mann som fire uker før innleggelse ble stukket med filetkniv medialt venstre overarm. Etter dette smerter i skulder og overarm, samt manglende følelse i 1.- 4. finger. Behandlet konservativt med Diclocil 500 mg x 4 ved lokalsykehus. Innleggelsesdagen akutt hevelse venstre overarm, smerter og pulserende følelse. Ved innleggelse var omkretsen av venstre overarm 4 cm større enn på høyre side. Gode distale pulser. Blodtrykk i arteria radialis/ulnaris venstre side 70/75 mmhg, høyre side 100/110 mmhg. Redusert sensibilitet i 1.-4. finger, men bevart kraft. Klinisk påfallende svirr over pseudoaneurismet, mistanke om AV-fistel. Ingen symptomer på hjertesvikt. CT angiografi viste 4 x 6 cm stort pseudoaneurisme proksimalt i arteria brachialis. Mye venefylning, usikkert om dette skyldtes dårlig kontrast timing eller AV-fistel. Konvensjonell angiografi med tilgang i høyre lyske viste pseudoaneurisme i arteria brachialis med betydelig AV-fistel. Helhetsvurderingen av pasienten førte til at vi valgte endovaskulær tilnærming. Aktuelt stentgraft kun tilgjengelig med kort leveringssystem, derfor ultralydveiledet punksjon distalt i arteria brachialis. Implantert Viabahn 6 100 mm stentgraft, med god dekning av rupturen og bevart kraftig arteriegren proksimalt. Gode distale pulser, men fremdeles sensibilitetsutfall ved utskrivelse to dager etter prosedyren. Fragmin 7500 IE s.c. i 3 måneder. Kontroll ved sirkulasjonsfysiologisk laboratorium planlagt etter 4-6 uker. Referanser: 1. Pseudoaneurysm of the brachial artery following humeral fracture. Moran D, Roche-Nagel G et al. Vasc Endovascular Surg.2008 Feb-Mar;42(1):65-68. 2. Post-traumatic pseudoaneurysm of the brachial artery and its surgical treatment. Yetkin U, Gurbuz A. Tex Heart Inst J 2003;30:293-7. 3. Nerve compression injuries due to traumatic false aneurysm. Robbs JV. Naidoo KS. Ann Surg. 1984;200:80-82. 4. Endovascular stent-graft treatment of traumatic arterial lesions. Parodi JC. Schonholz C et al. Ann Vasc Surg 1999;13:121-9.
20-24 oktober 2008 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 195 BINYREBLØDNING ETTER TROMBOLYSE Steensrud T, Ording L-S, Sørlie D. Avdeling for hjerte- lunge- og karkirurgi, Universitetssykehuset Nord Norge, N-9038 Vi presenterer et tilfelle med akutt unilateral binyreblødning som ble enten forverret eller initiert av systemisk trombolytisk behandling. Denne behandlingen ble gitt på mistanke om akutt hjerteinfarkt. På grunn av økende smerter og hemodynamisk instabilitet etter den trombolytiske behandlingen ble aortadisseksjon eller et rumpert abdominalt aortaaneurysme mistenkt og pasienten sendt til UNN med helikopter. En preoperativ CT var nødvendig og pasienten vurdert som stabil nok til dette. CT viste en mulig blødningskilde fra det venstre binyret. Pasienten ble akutt operert åpent via en venstre subkostal retroperitoneal tilgang. Dette bekreftet at blødningskilden var et rupturert, blødende binyre som ble fjernet og dets arterier ble ligert hvorpå pasienten kom seg og ble utskrevet i velbefinnende. Binyreblødning er en uvanlig tilstand og derfor stilles diagnosen oftest ved obduksjon 1. Klassisk er den assosiert med meningokokk sepsis og disseminert intravaskulær koagulasjon (Waterhouse-Friderichsen syndrom), men også traume, hypotensjon, tumores, svangerskapskomplikasjoner og kirurgisk stress kan gi binyreblødning. 2 Antikoagulasjonsbehandling har blitt en økende påvisbar årsak til binyreblødning. 3-5 Blodsirkulasjonen til binyrene gjør at de er predisponert for hemoragisk nekrose siden tre arterier deler seg i omtrent 50 grener og en vene drenerer sinusoidene 6. Denne anatomien kan gjøre det blødende binyret vanskelig å behandle angiografisk coiling. Referanser 1. Xarli VP, Steele AA, Davis PJ, Buescher ES, Rios CN, Garcia-Bunuel R. Adrenal hemorrhage in the adult. Medicine (Baltimore) 1978;57:211-21. 2. O'Connell TX,.Aston SJ. Acute adrenal hemorrhage complicating anticoagulant therapy. Surg.Gynecol.Obstet. 1974;139:355-7. 3. Rao RH. Bilateral massive adrenal hemorrhage. Med.Clin.North Am. 1995;79:107-29. 4. Ognibene AJ,.McBride H. Adrenal hemorrhage: a complication of anticoagulant therapy--a case history. Angiology 1987;38:479-83. 5. Vendrell JR, Alcover J, Alcaraz A, Llopis J, Gutierrez R, Barranco MA et al. [Unilateral spontaneous adrenal hematoma: an unusual cause of retroperitoneal hemorrhage]. Actas Urol.Esp. 1996;20:59-62. 6. Vella A, Nippoldt TB, Morris JC, III. Adrenal hemorrhage: a 25-year experience at the Mayo Clinic. Mayo Clin.Proc. 2001;76:161-8.
20-24 oktober 2008 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 196 TRETTI ÅR MED AXILLOFEMORAL BYPASS VED HAUKELAND UNIVERSITETSSYKEHUS Alireza Daryapeyma 1,2, Steinar Aune 1,2,Gustav Pedersen 1,2 1 Karkirurgisk Seksjon, Haukeland Universitetssykehus 2 Institutt for Kirurgiske fag, Universitetet i Bergen Bakgrunn. Axillofemoral bypass er fremdeles en kontroversiell behandling til tross for at den har vært brukt i mer enn 40 år. I denne studien har vi sett på risikofaktorer og resultater ved bruk av axillofemoral bypass ved Haukeland Universitetssykehus. Materiale og metoder. 124 operasjoner (100 for ischemisk sykdom, 24 for ikke-ischemisk sykdom) ble gjort på 116 pasienter fra 1974 til 2004. 17 pasienter fikk axillofemoral bypass på grunn av et infisert aortagraft. Pasientkarakteristika og risikofaktorer ble registrert og data ble analysert med henblikk på overlevelse, limb salvage og patency. Resultater. Samlet 30-dagers dødelighet var 15%. Pasienter som ble operert for infiserte aortagraft hadde 30-dagers dødelighet på 18 %. Samlet ett- og fem-års overlevelse var 64 % og 26%, mens limb salvage etter henholdsvis ett og to år var 78% and 76%. Overlevelse uten amputasjon var 57 % etter ett år og 48 % etter to år. 15 % av graftene okkluderte innen 30 dager. Patency-rater ved ett, to og fem år var 64%, 55% og 31%. Preoperativt hjerneslag var den eneste registrerte risikofaktoren som var signifikant assossiert med redusert patency i både univariat (p = 0.018, log rank test) og multivariat analysis (p = 0.011, Cox proportional hazard analysis, Hazard ratio 2.446). Det var ingen signifikante forskjeller i patency rater eller overlevelse mellom pasienter operert for kronisk underekstremitets-ischemi og de som ble operert på grunn av graftinfeksjon. Konklusjon. Langtidsoverlevelsen var begrenset. Axillofemoral bypass kan være aktuell behandling for høyrisiko-pasienter som kan tåle operasjonen og som dermed kan ta ut potensiell gevinst. Dårlige pasienter med kritisk ischemi i underekstremiteter og begrensede leveutsikter bør i stedet tilbys amputasjon eller ikke-kirurgisk behandling.
20-24 oktober 2008 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 197 BEHANDLING AV INFISERT KARPROTESE I LYSKEN. TRANSPOSISJON AV MUSCULUS SARTORIUS + VAC BEHANDLING. EN KASUISTIKK Vasli S Karkirurgisk avdeling, Sykehuset Sørlandet, Arendal. 4838 Arendal Dype lyskeinfeksjoner med involvering av karproteser er en relativt sjelden komplikasjon etter infrainguinale inngrep. Større publiserte materialer indikerer en infeksjons-rate mellom 1-5%. Tradisjonelt har revisjon og fjerning av den infiserte protesen, med påfølgende extraanatomisk eller in-situ bypass, vært vurdert som det beste behandlingsalternativet. Grunnet svært høy morbiditet (amputasjons-rate), og mortalitet har det over de siste 10 årene vært forsøkt flere protesebevarende behandligsalternativer. Tidlig transposisjon av muskulatur med eller uten påfølgende VAC behandling har i de få materialer som er publisert vist svært oppløftende resultater. Vi presenterer her ett tilfelle av en dyp lyske infeksjon med blottlagt protese etter et infrainguinalt karinngep: Pasienten er en 62 år gammel mann. Røyker, hypertensjon, mild KOLS. Utviklet claudicatio symptomer tidlig på 90-tallet. Operert med Y-graft i Jan 91. Fem-pop venegraft Feb 91. Operert 96 grunnet utvikling av pseudoaneurysme ve.lyske. Reoperert 2004 grunnet nytt pseudoaneurysme ve.lyske. Akutt innleggelse i Jan 08 grunnet rumpert pseudoaneurysme ve. lyske. Operert med reseksjon av graft med aneurysme og ny 6mm Gortex graft fra ve. Y-graft ben til proksimale venegraft. Ukomplisert post-operativt forløp. Bemerkes noe væsking fra oprasjonssår, men pasienten skrives ut 5.post-operative dag. Ved kontroll 2 uker post-operativt har det utviklet seg en betydelig infeksjon i såret med purulent sekresjon og en blottlagt protese i sårbunnen. Pasienten er allment relativt upåvirket. Afebril, med en CRP rundt 50. Man starter IV AB-behandling med ciproxin og dalacin. CT angio viser at ekstremiteten sirkuleres kun fra protesen. Velger derfor å gjøre et forsøk på å konservere protesen. I samsvar med relevant litteratur, velger man å gjøre en vid sårrevisjon og transposisjon av Musculus Sartorius over protesen. Inngrepet gjennomføres ukomplisert, og man velger i samme seanse og anlegge VAC. Post-operativt forblir pasienten allment upåvirket. Man får oppvekst av Gr B Betahemolytiske strptokokker fra pussprøve, og etter diskusjon med infeksjonsmedisiner legger man til rimactan til pasientens AB-regime. Pasienten settes noe tilbake av en mild pseudomembranøs kolitt 3-4 uker ut i det post-operative forløpet. Behandles tilfrestillende med flagyl. Fortsetter VAC behandling i alt 6 uker, med skift hver 3.dag. Meget tilfredstillende resultat. Gjør en forsinket lukking av såret etter ferdig VAC behandling. Pasienten skrives ut 17/3/08. Fortsetter med dalacin og rimactan per os, og avtale om regelmessig oppfølging ved sårpoliklinikk. Ved kontroll i Juni har såret grodd fint og er helt reaksjonsløst. Seponerer Rimactan. Han har ingen claudicatio-plager, og en AAI på 0,9sin. Vi vil fortsette og følge opp pasienten ved sårpoliklinikk.
20-24 oktober 2008 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 198 FORVENTNINGER TIL BEHANDLINGSRESULTAT HOS PASIENTER MED CALUDICATIO INTERMITTENS (CI) RELATERT TIL UTDANNING. Sundhagen JO*, Risum Ø*, Nylænde M**, Iversen T***, Jørgensen JJ* *OVS,Aker universitetssykehus HF; ** Plastikkirugisk avdeling Rikshospitalet HF *** Senter for helseledelse og helseøkonomi (HELED) UiO; Vi har tidligere vist (1) at CI pasienter har en klart lavere andel med høy utdanning, færre yrkesaktive, lavere inntekt, egenvurdert helsetilstand er dårligere og forbruket av helsetjenester større enn hos en tilsvarende, aldersjustert normalbefolkningen. På denne bakgrunn har vi gått videre og forsøkt å kartlegge CI-pasientens forventninger til resultatet av behandlingen. Metoden som er benyttet er pasientens betalingsvillighet (BTV) for en helsetjeneste. Materiale. 104 pasienter, gjennomsnittsalder 63,9 år (49-77 år), 39 kvinner, som ble henvist til Oslo Vaskulære Senter (OVS) pga CI ble inkludert. Alle hadde CI med en gangdistanse < 400 meter med en varighet på minst 3 mnd. Eksklusjonskriteriene var tidligere behandlet for arteriell insuffisiens, diabetiske sår, Marevanbehandling, nedsatt nyrefunksjon, koagulopati, fysiske handikap som umuliggjorde tredemøllegange (2). Pasientene ble delt inn i tre grupper, én til optimal medisinske behandling (OMB), én til PTA + OMB og siste gruppe ingen spesiell behandling. Gruppene PTA+OMB og OMB ble intervjuet etter randomisering. Resultat Verdiene angitt som median (spredning) Rel.BTV Ikke randomisert PTA OMB 0,10 0,04 ( 0,01-1,6) (0-2,22 ) n=28 n=28 Totalmaterialet 0,065 (0-1,65 ) n=48 Universitet/høyskole 0,045 (0,002-0,17 ) n=8 Videregående 0,06 (0-0,57 ) n=23 Ungdomskole 0,1 (0-1,6 ) n=17 0,17 (0,07-0,33 ) n= 3 0,1 (0,02-1,43 ) n=14 0,04 (0,01-1,6 ) n=11 Rel.BTV: Relativ betalingsvillighet = betalingsvillighet/egen inntekt 0,06 (0,02-0,29 ) n=3 0,04 (0-2,22 ) n=10 0,045 (0,01-0,2 ) n=15 Konklusjon Våre resultater kan tyde på at de best utdannede har høyest forventninger til resultatet av behandlingen. Dersom behandlingskategori ikke er klarlagt før intervjuet (ikke randomisert gruppe), har de høyest utdannede minst forventninger. Samtidig kan tallene tyde på at en vaskulær intervensjon (PTA) gir de største forventningene. 1. Jørgensen et al. Sosio-økonomiske karakteristika hos pasienter med claudicatio intermittens. Vitenskaplige Forhandlinger 2002. 2. Nylænde M, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33:3-12.
20-24 oktober 2008 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 199 INFEKSJONER ETTER PERKUTAN ANGIOPLASTIKK TO KASUISTIKKER Nybø TM, Vetrhus M Karkirurgisk avdeling, Stavanger Universitetssykehus, Pb. 8100, 4068 Stavanger Perkutan angioplastikk (PTA)med eller uten stenthar vist seg å ha lav risiko for alvorlige medisinske og kirurgiske komplikasjoner. Studier har vist fra 5,9% til 10,2% insidens av komplikasjoner, hovedsakligtromboemboliske eller blødningsrelaterte. Infeksjoner er sjelden, i et større materiale angitt til <0,01 %. Infiserte pseudoaneurysmer er rapportert ikasuistikker, mens nekrotiserendefascitt er beskrevet kun tre ganger etter perkutan koronar intervensjon. Vi presenterer her 2 tilfeller av alvorlig infeksjon etter PTA med og uten stent. Pasient 1, 59 år gammel multimorbid mann med hvilesmerter, stentetiliacacommunis og eksterna høyre side 30.04.08, etter det tiltakende smerter høyre lår.pasienten ble innlagt på nytt 17.5.08 med intense smerter i låret, høyfebril og forhøyet CRP. Klinisk og radiologisk mistanke om nekrotiserendefascitt. Operert med reseksjon av arteria femoralissuperficialis, muskulatur og fascier 19.5.08. Oppvekst av B-hemolytiske streptokokker gruppe B. Pasient 2, 76 år gammel dame med kjent claudicatio intermittens. Tidligere blokket høyre side i bekkenet med innlagt stent, samt blokket venstre lårarterie. Økende claudicatio og CT påviste en uttalt stenose rett etter avgang av iliacacommunes på høyre side. Utført ny PTA samt stenting av iliacakar på høyre side 22.4.08. Det tilkom under prosedyren en perforasjon av arteria iliacaexternaog det ble satt inn flere dekkede stenter. Ny innleggelse 22.7.08 med nedsatt allmenntilstand, frysninger, smerter i rygg, mage samt høyre fot. CT viste et tilkommet pseudoaneurisme ved distale aorta/høyre iliacacommunis og en psoas abscess på høyre side. Høyre iliacacommunis var okkludert. 24.7.08 ble det på vital indikasjon utført axillobifemoralbypass, sutur og reseksjon av infrarenale aorta samt fjernet stenter i iliacakarene høyre side. Pasienten fikk antibiotika behandling fra innkomst. Dyrkning tatt av puss under operasjonen viste oppvekst at staphylococcusaureus. Infeksjon etter PTA er sjelden, men alvorlig. Hos de to pasientene som er beskrevet her, tilkom kliniske tegn til infeksjon lang tid etter intervensjon (innlagt 4 og 13 uker etter intervensjon). Sannsynligvis har de infeksiøse agens blitt introdusert under intervensjon, men hematogen spredning kan ikke utelukkes.