Oppsummering av forskning om tiltak Kunnskapsesenterets for å utjevne sosiale forskjeller nye PPT-mal i kosthold og fysisk aktivitet Geir Smedslund, forsker
Innhold 1. Om hvordan Kunnskapssenteret tenker og hvordan vi utarbeider rapporter 2. Om rapporten Effekt av tiltak for å fremme et sunnere kosthold og økt fysisk aktivitet, spesielt i grupper med lav sosioøkonomisk status May 6, 2008 2
Kunnskapen i Kunnskapssenteret Begrenser seg stort sett til kunnskap om effekt av tiltak (hva virker for hvem?) Hvorfor og hvordan det virker er viktige spørsmål men ligger utenfor Kunnskapssenterets mandat Lite av andre typer av kunnskap som epidemiologi, kvalitativ forskning, etc. May 6, 2008 3
Kunnskapssenterets mandat Kunnskapssenterets overordnede mål er å medvirke til at forskningsbasert kunnskap om effekten og kostnadseffektiviteten av tiltak og kunnskap om tjenesters resultat, kvalitet og forbedringsmuligheter bidrar til effektive, tilgjengelige, trygge og likeverdige helse- og omsorgstjenester. May 6, 2008 4
Bestillinger til Kunnskapssenteret Alle kan bestille en oppsummering (også privatpersoner) I praksis: 1/3 fra Direktoratet, 1/3 fra helseforetakene, og 1/3 fra andre Må prioritere får mange flere bestillinger enn vi kan ta på oss May 6, 2008 5
Kriterier for prioritering Kunnskapssenteret har etablert følgende kriterier for Kunnskapssenteret har etablert følgende kriterier for prioriteringer av prosjekter: prioriteringer av prosjekter: - Faglig uenighet/variasjon i praksis - Usikker effekt - Allmenn interesse - Konsekvenser for ressursbruk - Internasjonal forpliktelse - Faglig uenighet/variasjon i praksis - Usikker effekt - Allmenn interesse - Konsekvenser for ressursbruk - Internasjonal forpliktelse May 6, 2008 6
Prosessen etter at bestillingen er godtatt Møte med oppdragsgiver Problemstillingen spisses PICO (Patients, Interventions, Comparisons, Outcomes) Ikke: Hva vet vi om sosial ulikhet i helse Men f. eks.: Effekten av gratis skolemat for elever i 1-7 klasse på konsentrasjon i timen P: elever i 1-7 klasse I: gratis skolemat C: en gruppe som ikke får gratis skolemat O: konsentrasjon i timen May 6, 2008 7
Avtales i samarbeid med oppdragsgiver Spesifikk problemstilling Inklusjonskriterier (deltakere, tiltak, design, utfall) Når rapporten skal være ferdig Oppdragsgiver får rapporten til gjennomsyn i 3 uker før den publiseres Oppdragsgiver kan komme med forslag til endringer, bl a om studier som de mener burde vært inkludert May 6, 2008 8
Design for å undersøke effekt av tiltak 44444 X = tiltak X = tiltak O = observasjon eller måling O = observasjon eller måling May 6, 2008 9
Observasjon etter tiltaket X - O Hvordan May 6, 2008 10
Observasjon etter tiltaket X - O Hvordan Hvordan var situasjonen før tiltaket? May 6, 2008 11
Observasjon før og etter tiltaket O 1 X O 2 May 6, 2008 12
Observasjon før og etter tiltaket O 1 X O 2 Var endringen del av naturlige svingninger? May 6, 2008 13
Innføring av sikkerhetstiltak og dødsulykker (fiktive data) 800 700 600 500 400 300 Dødsulykker 200 100 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 May 6, 2008 14
Innføring av sikkerhetstiltak og dødsulykker (fiktive data) 800 700 600 500 400 300 Dødsulykker 200 100 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 May 6, 2008 15
Observasjon før og etter tiltaket O 1 X O 2 Hvordan ville det gått uten tiltaket? May 6, 2008 16
Kontrollert før etter studie O 1 X O 2 O 1 O 2 May 6, 2008 17
Kontrollert før etter studie O 1 X O 2 O 1 O 2 Vet vi at gruppene var like før tiltaket? May 6, 2008 18
Tilfeldig fordeling av tiltak Fylkene trekkes ut ved loddtrekning mørke fylker får tiltaket, og lyse får ikke tiltaket May 6, 2008 19
Tilfeldig fordeling av tiltak Vi gjør målinger i alle fylkene både før og etter tiltaket May 6, 2008 20
Dette kalles en randomisert kontrollert studie May 6, 2008 21
Randomisert kontrollert studie (RCT) Dette er det beste designet for å finne effekten av et tiltak dersom det er mulig å gjennomføre May 6, 2008 22
Begrensning på design gjør at Kunnskapssenteret utelukker veldig mange studier Dette er fordi studier som ikke har et hensiktsmessig design ikke gir oss sikre svar May 6, 2008 23
Sjekkliste for kvalitet May 6, 2008 24
May 6, 2008 25
May 6, 2008 26
Fagfellevurdering Når vi har et utkast blir rapporten fagfellevurdert av To interne forskere To eksterne norske eksperter på feltet Til slutt blir rapporten vurdert og godkjent av ledelsen i Kunnskapssenteret May 6, 2008 27
May 6, 2008 28
Inklusjonskriterier Tiltak rettet mot å oppnå et sunnere kosthold og/eller økt fysisk aktivitet. Studiene har rapportert resultater fra (1) ulike sosioøkonomiske grupper eller fra (2) lavere sosioøkonomiske grupper Randomiserte kontrollerte studier (RCT) May 6, 2008 29
Elektronisk Søkestrategi Elektronisk søk i Medline Embase Cochrane Library PsychInfo Cinahl Social Services Abstracts Sociological Abstracts Eric International Bibliography of the Social Sciences Social Sciences Citation Index SocialCare Online C2-SPECTR SveMed BiblioMap Bibsys Google Scholar. May 6, 2008 30
Andre måter å fange opp studier Oppdragsgiver har ofte god kjennskap til studier som finnes Fagfellene kan komme med studier som mangler Vi leter i referanselisten til de inkluderte artiklene May 6, 2008 31
May 6, 2008 32
Hva fant vi? Vi inkluderte 5 oversikter I tillegg fant vi 14 randomiserte kontrollerte studier Bare 4 rapporterte resultater separat for ulike sosioøkonomiske grupper May 6, 2008 33
Norske studier Ingen norske studier ble inkludert Etter publiseringen ble vi gjort oppmerksom på en norsk studie om gratis skolefrukt (Bere m fl, 2006) Den dukket ikke opp i søkestrategien fordi tidsskriftet ikke var indeksert i noen av databasene vi søkte i Det var en RCT, men sosioøkonomi var ikke nevnt verken i tittel, sammendrag eller nøkkelord Forfatterne hadde sett på effekten i ulike sosioøkonomiske grupper, men det var ikke rapportert tall for dette i artikkelen Dersom vi var blitt gjort oppmerksomme på studien tidligere, hadde vi sannsynligvis inkludert den Vi fant en norsk studie som pågår nå Den randomiserer innvandrerkvinner med lav sosial status til kosthold/fysisk aktivitet eller til kontrollgruppe May 6, 2008 34
Resultater for sammenlikning mellom sosioøkonomiske grupper Nordevang (1992): økning i fruktinntak var sterkest blant dem med lavest utdanning Steptoe (2004): høy utdannelse predikerte å spise sunt Oenema (2003): de med lav og middels utdanning vurderte informasjonen om kosthold som mer ny enn gruppen med høy utdannelse Butriss (2004), Steenhuis (2004) og Jago (2006) fant ingen forskjeller mellom sosioøkonomiske grupper May 6, 2008 35
Resultater for grupper med lav sosioøkonomisk status 7 studier rapporterte positiv effekt av tiltaket 4 studier rapporterte ingen effekt 1 studie rapporterte negativ effekt (kontrollgruppen hadde best resultat) May 6, 2008 36
Metodisk kvalitet på inkluderte studier/oversikter 1 hadde høy kvalitet 4 hadde middels kvalitet 14 hadde lav kvalitet Studiene hadde stort frafall og kort oppfølgingstid. Det var uklart hvordan randomiseringen foregikk May 6, 2008 37
Konklusjon Det er for få gode studier og de har for dårlig metodisk kvalitet til å trekke noen sikre konklusjoner om effekt Mange studier har hatt data om sosioøkonomi, men de har ikke brukt dem i analysene Noen studier har brukt sosioøkonomi i analysene men ikke rapportert tall for dette Det burde være realistisk å innføre tiltak i tilfeldige norske kommuner mens andre tilfeldige kommuner ikke får tiltaket May 6, 2008 38
Takk! May 6, 2008 39