DEN GERIATRISKE PASIENTEN. 1 FAGDAG 24.04.2014 Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester. Marit Anda Spesialist i geriatri og allmennmedisin.
KASUISTIKK 1 KASUISTIKK 2 Mann 79 år. Små snekkeroppdrag. Jogget 3-4 km 2-3 ggr per uke. Tidl frisk, ingen medikamenter. Økende anstrengelsesrel tungpust og svimmelhet fra sommeren -13. Sluttet å jogge. Utredning: systolisk bilyd over hjertet, ellers normale funn. God AT. Blodpr OK inkludert nyrefunksjon og hematologi. Ekko cor: aortastenose. Op på Haukeland nov 13 med biologisk aortaklaff. Forbig postop AF, ellers ukomplisert. Mobilisert, begynt å løpe igjen fra mars 2013. 65 år gml enke. Lite ute blant folk etter radiusfraktur sept-13. Husker dårligere, trenger mer hjelp av barna. Spiser dårlig. Sykdommer: Osteoporose m/ kyfose KOLS mod grad, røyker fortsatt Dia type II >20 år, beh insulin og metformin Polynevropati med dårlig balanse, hyperkolesterolemi, hypertensjon og nyresvikt. 10 ulike medikamenter Blir funnet på badegolvet av sønnen en formiddag: tungpusten, fortumlet. Innlagt Sus, påvist akutt hjerteinfarkt. 2
EUROPEISK DEFINISJON AV GERIATRIFAGET: Geriatri omfatter fysiske, psykiske, funksjonelle og sosiale aspekter ved behandling av eldre pasienter. Behandling av akutte og kroniske sykdommer, forebyggende behandling, rehabilitering og omsorg ved livets slutt. Pasientgruppen er preget av skrøpelighet og multimorbiditet. Atypisk sykdomspresentasjon. Geriatrisk behandling kjennetegnes av tverrfaglig helhetlig tilnærming. Behandlingens hovedmål er å optimalisere den eldre pasientens funksjonsevne og øke livskvalitet og autonomi. De fleste geriatriske pas er > 65 år. Pas over 80 år har best utbytte av geriatrisk behandlingsmetode. 3
GERIATRI Den internasjonale definisjonen av geriatri vektlegger pasientens: SKRØPELIGHET MULTISYKELIGHET ATYPISKE SYMPTOMER BEHOV FOR HELHETLIG TILNÆRMING I praksis håndtering av interaksjoner: MEDIKAMENT - MEDIKAMENT SYKDOM SYKDOM SYKDOM MEDIKAMENT ALDER SYKDOM ALDER - MEDIKAMENT 4
GERIATRI Få oversikt over alle relevante elementer i pasientens helseproblem og hvordan de påvirker hverandre. - for å kunne gjøre endringer, slik at pasienten skal få en best mulig funksjon. 5
ALDRING Aldring gir celletap. De fleste av kroppens organer minker i størrelse. Organfunksjonen reduseres sakte med alderen. Kroppen har stor reservekapasitet. Akutt sykdom setter større krav til organfunksjon, og kan medføre at reservekapasiteten overskrides. = organsvikt. Kroppens relative innhold av vann reduseres, mens andelen fett går opp. Aldringsprosessen forløper svært ulikt. Biologisk alder. 6
ALDRING Hud: redusert elastisitet. Stående hudfolder uten å være dehydrert Lunger: redusert elastisitet. Dårligere oksygenering Knatrelyder på lungene hos gamle kan være helt normalt. Arterier: stivere. Høyere pulstrykk/syst blodtrykk Økt pumpearbeid for hjertet. Tarm: Økt kollagenavleiring i tykktarm Dårligere tarmbevegelse. Økt tendens til forstoppelse 7
ALDRING Hjertet: Redusert elastisitet gir stivere vegger i hjertekamrene. Langsommere fylning av hjertet før utpumping Diastolisk hjertesvikt Pumpesvikt/ nedsatt pumpefunksjon ved pulsøkning. Immunsystemet Svakere feberrespons Mindre CRP-stigning Svekket motstand mot infeksjoner 8
ALDRING - HJERNEN Nevrontap. Hjernen har stor reservekapasitet Plastisitet med nydannelse av nettverksforbindelser i hjernen. Normale aldersforandringer: Redusert evne til gjenkalling/ huske spontant 9
ALDRING - SARKOPENI Sarkopeni = aldersrelatert tap av muskelmasse og styrke. Alle eldre taper muskelmasse. Regelmessig fysisk aktivitet kan bremse prosessen. Sengeleie øker tap av muskelmasse dramatisk! Ca 1,5% tap i muskelmasse per døgn med absolutt sengeleie Trenger nesten 2 uker rehabilitering per dags absolutt sengeleie for å komme tilbake til opprinnelig funksjonsnivå 10
NB!!! Tidlig mobilisering ved akutt sykdom for ikke å miste for mye funksjon. 11
SÅRBARHET Fysiologiske reserver minker. Kroppen får redusert evne til å opprettholde indre likevekt (homeostase) når en utsettes for ytre påvirkning. Økt tilbøyelighet til å utvikle sykdom og organsvikt når noe ekstra inntrer = ØKT SÅRBARHET. 12
SÅRBARHET BASERT PÅ BREI GERIATRISK VURDERING FUNKSJONSNIVÅ (padl, iadl) KOMORBIDITET POLYFARMASI/ LEGEMIDDELBRUK KOGNITIV FUNKSJON ERNÆRINGSSTATUS EMOSJONELL STATUS/ DEPRESJON SOSIALT NETTVERK 13
14 GERIATRISK UTREDNING
GERIATRISK UTREDNING Formålet med diagnostikk hos den geriatriske pasienten er å få best mulig oversikt over pasientens Sykdommer Aldersforandringer Legemidler/ bivirkninger Funksjonsnivå Hensikten er å identifisere problemer som det kan gjøres noe med og optimalisere tilstanden best mulig. 15
FUNKSJONSNIVÅ Hvordan har pasientens funksjonsnivå vært? Tilkommet endringer? Raskt eller gradvis? Kognisjon ADL Motorikk/ fysisk funksjon Sosialt liv, interesser Emosjonelt Hjelpebehov, boforhold, familie NB! Komparentopplysninger. Pasienter med kognitiv svikt underrapporterer sine problemer. 16
GERIATRISK UTREDNING FORTS Klinisk undersøkelse: Gangmønster, av/påkledning, mimikk, ikke-verbal kommunikasjon. Utseende svarende til alder? Ernæringsstatus. Vitale parametra (BT, puls, hud etc) Klinisk organundersøkelse, evt nevrologisk status Hørsel og syn! Testing Mange muligheter avhengig av problemstilling og funksjonsnivå. (NB hensyn til språk og utdanningsnivå ved tolking av tester). F eks Klokketest, MMSE, GDS, Barthel, 3-ordstest, andre huk. tester, trailmaking A/B, komparentskjemaer. Supplerende undersøkelser Blodprøver, EKG, spiro, rtg, spesialistvurderinger 17
GERIATRISK UTREDING FORTSETTER Tverrfaglig kartlegging fra flere yrkesgrupper. Observasjon over tid. Viktig å dele informasjonen for å kunne optimalisere pasienten! Tidlig rehabilitering parallelt med videre utredning og kartlegging. Tenke rehabilitering i alt en gjør, hendene på ryggen -tenkning. Gjentakende enkel informasjon. Reorientering. Bruke aktivt syns- og hørselshjelpemidler i kommunikasjon, lysforhold, søvn-våkenhetsrytme. 18
FUNKSJONSSVIKT Jo raskere funksjonssvikten har utviklet seg og jo mer allmennpåvirket pasienten er, jo mer haster det med utredning og behandling! Bedre overlevelse Bedre funksjonsnivå Dersom svikten har utviklet seg over lengre tid og pasientens allmenntilstand er ganske god, har man mindre hastverk. 19
KASUISTIKK 3 Fru Larsen er 85 år, enke. Hjemme spl x1 per uke. Tidligere sykdommer: Dia II KOLS Mulig lett demens 3 innleggelser på sykehus siste 2 år: 1 innl hjerteinfarkt 1 innl hjertesvikt og pneumoni 1 innl TIA 20
KASUISTIKK 3 FORTSETTER Aktuelt: Funnet av hjemmesykepleier på kjøkkengolvet: Forvirret, klarer ikke gjøre rede for seg Urin i buksene Sendes til akuttmottak med spørsmål om hjerneslag eller TIA. Det blir raskt tatt blodsukker ( gluk 7,3), CT hode (kr ischemiske forandringer, ellers ok) og EKG (ingen ferske forandringer). 21
KASUISTIKK 3 FORTSETTER 5 timer etter innkomst blir pasienten vurdert av turnuslegen. Status er da: Tp 36,7 gr C. BT 128/73, puls 96 rgm, pustefrekvens 24 og O2-metn 96% Forvirret, urolig, medtatt. Systolisk bilyd over hjertet Knatrelyder basalt over begge lunger Ynker seg ved undersøkelse av nedre mage. Kjølige hender og føtter. Blek. Diagnose: Funksjonssvikt. Pasienten sendes på medisinsk sengepost. 22
SPØRSMÅL 1. Er fru Larsen alvorlig syk? 2. Er det greit at fru Larsen venter i akuttmottak i 5 timer før hun blir sett på av lege? 3. Er det forsvarlig å sende henne på post uten mer avklaring? 4. Du arbeider på sengeposten pasienten kommer til hva vil du være obs på? 23
24 AKUTT SYKDOM HOS ELDRE
AKUTT SYKDOM HOS GAMLE Mangler ofte de typiske symptomene Positive funn uten betydning Symptomer fra andre deler av kroppen enn der den akutte sykdommen er. Symptomer fra organsystemer med svekket reservekapasitet. Viser seg ofte som tap av ferdigheter/ akutt funksjonssvikt. 25
MANGLER TYPISKE SYMPTOMER Infeksjoner uten feber Hjerteinfarkt uten brystsmerter Blindtarmsbetennelse uten smerter i høyre nedre mage Urinveisinfeksjon uten svie ved vannlating 26
FUNN I ORGANSTATUS Uttrykk for akutt sykdom? Uttrykk for kronisk sykdom? Uttrykk for aldersforandringer? Bilyd over hjertet Tegn på klaffesykdom? Forkalkning i klaffen som ikke har noen betydning? Knatrelyder på lungene Lungebetennelse? Stuvning/ hjertesvikt? Normale aldersforandringer? 27
SYMPTOMER FRA ANDRE ORGANER Akutt syke gamle får ofte symptomer fra organer med redusert reservekapasitet. Akutt sykdom: økt belastning på alle organsystemer. Reservekapasiteten overskrides lettest der det er lite å gå på. Pasient med demens som får et akutt hjerteinfarkt: Hjernekapasiteten overskrides, og akutt forvirring kan være eneste symptom på hjerteinfarktet. Pasient med nedsatt muskelkraft og polynevropati som til vanlig går rimelig greit: Falltendens kan være symptom på UVI. KOLS-pasienten med akutt tarmslyng: Økt tungpust og rask pustefrekvens kan være hovedsymptom på hans tarmslyng. 28
AKUTT FUNKSJONSSVIKT Akutt funksjonssvikt er et alvorlig symptom som krever rask diagnostisk utredning. Ved akutt funksjonssvikt finner vi ofte følgende elementer: Akutt kognitiv svikt = akutt forvirring/delir Nyoppstått falltendens Akutt urininkontinens Dehydrering 29
FRU LARSEN CRP 184, leuk 19,5 Kreat 378 (Ved sist innl 118) TnT 870 (Ref omr < 30) U-stix: Leuk 4+, nitritt pos, + prot. Diagnoser? 30
GERIATRISK TVERRFAGLIG BEHANDLING VED AKUTT FUNKSJONSSVIKT Behandle akutte sykdommer og andre årsaker til funksjonssvikten Optimalisere behandling av kroniske sykdommer Kritisk legemiddelgjennomgang, med hyppige revurderinger Korrigere dehydrering, el.lytt forstyrr, anemi og hypoksemi. Aktiv rehabilitering fra dag 1 Optimal ernæring Tarm og blærefunksjon Enkel, gjentatt informasjon, samarbeid med pårørende 31
AKUTT FUNKSJONSSVIKT Akutt funksjonssvikt er svært ofte forårsaket av akutt alvorlig sykdom. Det er lett å bli lurt når de klassiske sykdomstegnene mangler. Let etter ÅRSAKENE bak funksjonssvikten! Mobilisering og legemiddelgjennomgang parallelt med utredning og behandling. 32
KASUSISTIKK 4 81 år gammel enkemann. Bolig med alt på ett plan. Tidl sykd: Koronarsykdom siden 2004, stentet 5 ganger. Ryggsmerter (hatt prolaps) Kneleddsartrose Angst, ensomhet. Restless leggs. Utredet for anemi, normal colonoskopi og gastroskopi. Lett B12-mangel. Lettgradig nyresvikt. 33
KASUISTIKK 4 FORTS. Innlagt sykehus mars 2011 med brystsmerter. Ikke infarkt. Lagt til imdur og paralgin forte. Under oppholdet tilkom Forvirring Ustøhet, falltendens Hodepine Utskrevet. Hjemmesykepleie. Trygghetsalarm. Reinnlagt etter 5 dager pga økende magesmerter, hodepine, falt flere ganger, desorientert. Gastroskopi negativ Forstoppelse (paralgin forte+ sengeleie) Startet Movikol for forstoppelse. Sep imdur (hodepine + lavt BT med falltendens) 34
KASUISTIKK 4 Denne gangen rehabiliteringsopphold på sykehjem Tverrfaglig behandling. Kom seg betraktelig, bedre balanse, gangfunksjon, bedre humør, mer energi. Hjem med hj spl x1 per uke. 35
MEDIKAMENTLISTE: Albyl-e tbl 75 mg x1 Plavix 75 mg x1 Selo-zok tbl 50 mg x1 Atacand plus tbl 16/12.5 mg x1 Tegretol ret tbl 300 mg x1 Lipitor tbl 80 mg x1 Norvasc tbl 5 mg x1 Omeprazol tbl 20 mg x1 Rivotril tbl 2 mg x1 36
KASUISTIKK 4 Aktuelt: okt 2012 til fastlegen i følge med datter: Siste 3 uker orket lite, påfallende trett ved aktivitet. Litt klem i brystet. Siste 10 dager svimmel, ikke klart å gjøre dagligdagse aktiviteter, måttet legge seg ned pga svimmelhet og angst for å falle. Økende problemer med urininkontinens. BT 148/67, puls 60. Afebril. O2-metning 98%. Systolisk bilyd over hjertet, noe krepitasjoner nedad på ve lunge. EKG uendret. CRP 13. Hb 10,5, kreat 188, leuk 5,1. Ved oppreising faller BT til 120/50 og pasienten svimler. U-stix p+. 37
KASUISTIKK 4 Datter følger tett opp hjemme, hj spl morgen + dagtid. BT + puls x1. Reduserer antihypertensiv medikasjon: Atacand plus nulles Selo-zok halveres til 25 mg Rivotril halveres Ytterligere blodprøver inkl TnI og anemiutredning. Rtg thorax drop in samme dag. Ny time om 2 dager. Utstyres med innleggelsesskriv ved forverring oppsøke sykehus akutt. 38
KASUISTIKK 4 Ktr 2 dager seinere: Mindre svimmel, kommer seg rundt i huset etter medikasjonen er redusert. TNI negativ. Rtg thorax stort hjerte, ellers neg. Tiltak: ny ktr om 1 uke. Oppfølgning av hjemmesykepleier. Henvises kardiolog. (pga bilyd og fortsatt tungpust ved små anstrengelser.) 39
SUBAKUTT FUNKSJONSSVIKT Innlegges sykehus? Hvis man skal unngå innleggelse på sykehus kreves raskt time ( innen et par dager) eller sykebesøk av fastlege og tett oppfølgning! Diagnostisk avklaring og tiltak. Godt samarbeid mellom pårørende, hjemmetjenesten og fastlegen 40
KASUISTIKK 5 FRU ANDERSEN 81 år gammel enke, ingen barn. Bor alene, hj spl x5 daglig. Alzheimers demens diagnostisert for 5 år siden. Andre sykd: diabetes, hypertensjon, angina pectoris. Aktuelt: siste halvår gradvis dårligere: Uro, vandrer Snur døgnet Aggressiv og mistenksom mot naboene Flere fall Etter et fall blir hun innlagt Sus: utredn viser lettgradig anemi og nyresvikt. Konklusjon: Demens hovedårsak til hennes kroniske funksjonssvikt. 41
KRONISK FUNKSJONSSVIKT Ofte fordel å unngå sykehusinnleggelse. Diagnostikk for å finne sannsynlige årsaker som ligger bak. Optimalisere behandlingen av kr sykdommer. Medikamentgjennomgang: Redusere behandlingsintensitet/ seponere medikasjon som ikke lenger trengs eller gir bivirkninger. Adferdsproblemer- tenke smerter som ikke er tilstrekkelig behandlet. Riktig omsorgsnivå? Behov for sykehjemsplass? Pårørendebelastning? 42
43 FALLTENDENS
KASUISTIKK 6 80 ÅR GAMMEL KVINNE MED GJENTATTE FALL Fam: Bor med mann i leilighet med alt på ett plan. Hj hjelp x1 per 14 dag. Tidl sykdommer: Bilaterale hofteproteser etter tidl brudd. Osteoporose Hjerneslag med lette høyresidige utfall Nedsatt funksjon ve fot etter seneruptur etter kortison inj. Aktuelt: Gjentatte fall med og uten skader. Uten forvarsel falt i gulvet. Mente selv hun ikke hadde vært bevisstløs. I tillegg hyppige korte anfall med intens svimmelhet eller ilinger i hodet med nesten besvimelse. 44
KASUISTIKK FORTSETTER Funn: Nedsatt balanse ved gange Redusert muskelstyrke i beina Redusert bevegelighet i hofteledd Nedsatt styrke og førlighet ve fot BT fall ved ortostatisk BT-måling, men fikk da ikke symptomer. Carotismassasje: hø side ga bradykardi på 30. Ny carotismassasje ved vippetest på 70gr ga 6 sek pause i hjerterytmen, BT-fall og synkope. Da hun våknet til anga hun at hun hadde hatt iling i hodet, men oppfattet ikke selv at hun hadde vært bevisstløs. Tiltak: Ganghjelpemiddel Trening (styrke + balanse) Implantasjon av pacemaker. 45
FALLTENDENS UTREDNING - BRITISKE OG AMERIKANSKE RETN LINJER: Hvem bør utredes? Hjemmeboende eldre med 2 eller flere fall med behov for legekontakt ved fall eller problemer med gange eller balanse 46
UTREDNING AV FALLTENDENS I PRIMÆRHELSETJENESTEN: Grundig sykehistorie og generell klinisk undersøkelse. Spesielt nøye gjennomgang av fallene: Svimmelhet? Synkope? Ved oppreising? Alkoholforbruk? Nevrologisk us, liggende/stående BT, TUG, kognitiv vurdering. Vurdere carotismassasje under pågående EKG. Legemiddelgjennomgang. Behov for henv til spes helsetj/ nevrolog eller kardiolog? Suppl us inkl blodprøver, CT caput, m fl. Fysioterapeutvurdering av gangfunksjon, styrke og balanse. Vurdering av føtter og skotøy. 47
TUG TIMED UP-AND-GO Test på generell bevegelsesevne Sier noe om risiko for fall Utførelse: Pas sitter i stol med armlener og vanlig spisestolhøyde. 3 meter framfor fremre stolbein merkes med fargeteip. Pas får beskjed om å reise seg fra stolen så raskt som mulig, gå fram til merket, snu seg, gå tilbake til stolen og sette seg igjen. Evt en prøveomgang først. TUG > 14 sekunder er forbundet med forhøyet fallrisiko. 48
KJENTE RISIKOFAKTORER FOR FALL HOS GAMLE: Ortostatisme Hjertesykdom Sinus caroticus syndrom/ synkope Nedsatt styrke og balanse Polyfarmasi Kognitiv svikt D-vitaminmangel Lav kroppsmasseindeks (BMI) < 22 49
UNDERSØKELSE I FALLPOLIKLINIKKEN VED OUS: Funn ved tverrfagl us hos lege, fysioterapeut og sykepleier: Redusert gangfunksjon med nedsatt balanse og styrke i underex. (nesten alle) Ortostatisme (24%) D-vitaminmangel (18%) Carotishypersensitivitet (11%) Redusert sensibilitet i føtter (Monofilamenttest) (43%) BMI < 22 (31%) MMSE < 24. (31%) Sjeldne funn: Anemi med bakenforliggende cancer coli Normaltrykkshydrocephalus Subduralt hematom 50
FALLTENDENS - BEHANDLING Trening i regi av fysioterapeut Hjemmetrening/ hjemmerehabilitering Legemiddelendringer Ganghjelpemiddel Hjemmebesøk: Sanering av fallfeller, hjelpemidler i hjemmet. Hoftebeskytter, elastiske strømper, trygghetsalarm Ved carotissinussyndrom: Pacemaker oftest bare aktuelt ved pauser på minst 6 sekunder 51
KILDER Geriatri. En medisinsk lærebok av Torgeir Bruun Wyller Tidsskrift for den norske legeforening nr 7, 08.04.2014. Eldre kvinne med uforklarlige fall og ilinger gjennom hodet (Mellingsæter, Wyller, Steen) Tidsskrift for den norske legeforening nr 7, 08.04.2014. Medisinske funn i en tverrfaglig geriatrisk fallpoliklinikk (Smebye, Granum, Wyller, Mellingsæter) Aldring og helse. Nasjonalt kompetansesenter: http://www.aldringoghelse.no/?pageid=6 NEL Norsk elektronisk legehåndbok. 52
De gamle er unge mennesker som har blitt eldre 53