MØTEINNKALLING. Formannskapet. Møtedato: Rådhuset, Fredrikkesalen. Tidspunkt: 12:00 -

Like dokumenter
Gjelder for: Steinkjer Kommune Godkjent av Koordinerende enhets systemnivå Avdelingsforum:

Gjelder for: Steinkjer Kommune Godkjent av Koordinerende enhets systemnivå Avdelingsforum:

RUTINEBESKRIVELSER Kapittel nr.: Rutine: Retningslinjer for ansvarsgrupper

Godkjent av: Kommunalsjef Helse og Omsorg Kommunalsjef Barn og Unge Kommunalsjef Kultur og Samfunn. Iverksatt: 2013 Revidert:

GJELDER FOR VERRAN KOMMUNE. Godkjent av: Koordinerende enhet

Koordinator Ansvarsgruppe Opplæring Kari Gregersen Næss, Verdal og Inger Lise Helgesen, Levanger

- i Sel kommune TIDLIG INNSATS

Hvordan jobbes det med IP i Steinkjer kommune. Eva Heggstad Aas og Grethe Iren Hansen Aarsund

INDIVIDUELL PLAN. Håndbok om individuell plan og koordinator

RUTINER OG PROSEDYRER FOR Å SIKRE KOORDINERTE TJENESTER TL DE SOM TRENGER DET

MØTEPROTOKOLL. Formannskapet

PROSEDYRE FOR UTARBEIDELSE AV INDIVIDUELL PLAN

Individuell plan og koordinator

Lovgrunnlaget for koordinering og individuell plan for personer med behov for langvarige og koordinerte tjenester

KOORDINERENDE ENHET INDIVIDUELL PLAN GOD PRAKSIS

Individuell plan (IP)

MELDING OM BEHOV FOR INDIVIDUELL PLAN

SØKNAD OM INDIVIDUELL PLAN

ORGANISERING AV ARBEIDET MED INDIVIDUELL PLAN I RAUMA KOMMUNE REVISJON AV SEPTEMBER 2010

Helsetjenes ter. Arbeid/skole/ barnehage BRUKER. Hjem. Fritid. Pleie og omsorg. Andre instanser

KOORDINERENDE ENHET INDIVIDUELL PLAN GOD PRAKSIS

Aure kommune. System for tverrfaglig samarbeid rundt brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester i Aure

Individuell plan Koordinerende enhet for habilitering ogrehabilitering Koordinator

MELDING OM BEHOV FOR INDIVIDUELL PLAN

Velkommen til SAMPRO-dag i Steinkjer rådhus!

Presentasjon av koordinerende enhet i Steinkjer kommune. Samhandlingsmøtet psykiatri 5.juni 2014

Østre Toten kommune Individuell plan i SamPro Informasjon til brukere, pårørende, foreldre og samarbeidspartnere

Rapport 2016 arbeidet med IP og koordinator. Koordinerende enhet, Steinkjer kommune. Ingeborg Laugsand Helsesjef og systemkoordinator

Dette er nytt.. Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

Dette er nytt.. Koordinerende enhet, individuell plan og koordinator

RETNINGSLINJER FOR ANSVARSGRUPPER

Stafettlogg i SamPro Informasjon til foreldre, barn/ungdom og andre samarbeidspartnere

INDIVIDUELL PLAN (navn)

SØKNAD OM INDIVIDUELL PLAN

Kim Espen Hansen Koordinator for barn og unge, Tildelingsenheten Østre Toten kommune

Individuell plan Koordinator Koordinerende enhet. Berit Lien Seniorrådgiver Fylkesmannen i Buskerud

BTI BRUK AV ELEKTRONISK STAFETTLOGG

MANDAL KOMMUNE INDIVIDUELL PLAN MAL OG RUTINER

SØKNAD OM INDIVIDUELL PLAN

INDIVIDUELLE PLANER SYSTEMATISK ANSVARSGRUPPEARBEID

Individuell plan og tverrfaglig samarbeid

Om individuell plan. Festsalen, 14 mai 2007 Hanne Thommesen, tlf:

KOORDINATORSKOLE I STEINKJER KOMMUNE. Ergoterapeut for barn i Steinkjer kommune. Gunn Røkke

Koordinerte og målrettede tjenester i helhetlige rehabiliteringsforløp

Individuell plan i Sampro Informasjon til planeier og deltakere

INDIVIDUELL PLAN TIL BRUK I MÅSØY KOMMUNE

Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

Koordinator- håndboka OPPL ÆRING OG VEILEDNING AV KOORDINATORER I RYGGE KOMMUNE

Helhetlig tjenestetilbud

INDIVIDUELLE PLANER SYSTEMATISK ANSVARSGRUPPEARBEID

RETNINGSLINJER FOR ANSVARSGRUPPER

Veileder. Kortutgave av veileder for individuell plan 2001

Innledning Prosessen Det praktiske arbeidet Mal - individuell plan (eget dokument) Samtykke erklæring Oversikt kontaktpersoner Sjekkliste Skjema for

MØTEINNKALLING. Hovedutvalg oppvekst og kultur. Møtedato: Tidspunkt: 12:30 -

Individuell plan et verktøy for samarbeid Hva er en individuell plan? En plan for hvem?

Kim Espen Hansen Østre Toten kommune

Tjenesteavtale nr 2 (revidert oktober 2017)

Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

ÅRSRAPPORT 2013 KOORDINERENDE ENHET FOR HABILITERING OG REHABILITERING. Synlig og tilgjengelig

Møteprotokoll. Følgende faste medlemmer møtte: Navn Funksjon Representerer Liv Reidun Olsen LEDER KVH Børre Solheim MEDL KVAP. Siv Jenssen MEDL KVFRP

SØKNAD INDIVIDUELL PLAN

Koordinatorrollen i Steinkjer Kommune

Pasientrettighetsloven 2-5 omhandler pasientens rett til individuell plan.

Felles anbefalt forslag Salten. Tjenesteavtale nr 2. mellom. XX kommune XX HF

Askøy, et lite stykke Norge

Retningslinjer for samhandling mellom kommunene i Sør- Trøndelag og St. Olavs Hospital, divisjon Psykisk Helsevern

PLAN FOR. Individuell plan Koordinator Koordinerende enhet. Sande kommune og NAV Sande

Individuell plan for psykisk helse (barn og unge) Verktøy for planlegging og samhandling

VERDAL KOMMUNE ÅRSRAPPORT KOORDINERENDE ENHET 2011.

Samarbeidsavtale om behandlingsforløp for habilitering

Interne retningslinjer for individuell plan i Helse Stavanger HF

Gruppen møter som regel ca. to ganger i året. Da evaluerer man tiltakene som er satt i gang tidligere, samtidig ser man om behovene har endret seg.

EN VEILEDER TIL INDIVIDUELL PLAN

Søknadsskjema om helse- og omsorgstjenester, koordinering og individuell plan

Koordinerende enhet (KE) Individuell plan (IP) Koordinator

Erfaring med etablering av koordinerende enhet i Åfjord kommune

Samhandling rundt barn og unge - koordinator, individuell plan og andre veier til Rom

Askøy kommune. Marit Helen Leirheim Systemkoordinator

Kongsberg kommune. Side 1. System for koordinering for brukere med langvarige og sammensatte tjenestebehov

RUTINEBESKRIVELSE. Fra kritiske punkter til ansvarsfordeling og samarbeid langs livslinja OVERGANGER 0 18 ÅR

Delavtale f) mellom Xx kommune og Sykehuset i Vestfold Helseforetak (SiV HF)

Tjenesteavtale nr 2. mellom. Vardø kommune. Helse Finnmark HF

Oppfølgingstjenesten Psykisk helse og rus. - Villa Vekst - Vebjørn Tandbergsvei 14 - Hjemmetjeneste

Disposisjon. Føringer og lovgrunnlag koordinering på tjenestenivå Nasjonale krav og føringer

Sjekkliste for koordinator

IP - en bruksanvisning

BINDAL KOMMUNE Helse- og omsorgssektoren Sørfjordveien 14 B 7980 Terråk

Sør-Varanger kommune Kommunedelplan habilitering og rehabilitering Virksomhetenes oppfølging TILTAKSPLAN

MØTEPLASSEN Nettverk for koordinerende enhet (KE) i Helse Fonna foretaksområde Merete Røthing

Frokostmøte Koordinerende enhet

Tjenestavtale 2. 1 Parter. 2 Formål. 3 Virkeområde

MÅL: Denne rutinen skal sikre at alle barn i Lunner kommune med rett til spesialundervisning etter Opplæringsloven 5.1 får dette.

"7"1,111::) s "N og kornamnene

In I dividuell P l P an

SAKSFRAMLEGG. Saksgang

SAMARBEIDSAVTALE. 1. Formålet med avtalen

Tjenesteavtale 2. mellom. Balsfjord kommune. Universitetssykehuset Nord-Norge HF

Erfaringer fra tilsyn med kommunale tjenester til personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse

Tverrfaglig samarbeid for barn og unge

MØTEPROTOKOLL. Hovedutvalg for helse og omsorg

Transkript:

MØTEINNKALLING Formannskapet Møtedato: 15.12.2016 Møtested: Rådhuset, Fredrikkesalen Tidspunkt: 12:00 - Eventuelt forfall må varsles snarest på tlf. 74169027 eller e-post: astrid.helene.sjoli@steinkjer.kommune.no Vararepresentanter møter etter særskilt innkalling Kl. 1000 Besøk på Voksenopplæringa, mottaket og flyktningetjenesten. Kl. 1200 Ordinært formannskap med behandling av saker. Tema: Kommuneplanens arealdel -1-

-2-

Saksliste Innhold Koordinerende enhet - revidering av prosedyrer for samhandling Unntatt off. PS 16/191 Planprogram kommunedelplan barnehage og skole 2017-2020 - Høring/offentlig ettersyn PS 16/192 PS 16/193 PS 16/194 Saksframlegg formannskap - Anbud 61/16 Destinasjonsbygging Opphør av legater og overføring av legatmidler til Steinkjer kommunes "Undervisningslegat" og "Helse- og sosiallegat" Eggevisjon nær-tv- Oppbevaring og tilgjengeliggjøring Bjørn Arild Gram ordfører Utvalgssaksnr PS 16/190-3-

-4-

SAKSFRAMLEGG Saksgang Utvalg Møtedato Utvalgssak Hovedutvalg for helse og omsorg 29.11.2016 16/58 Hovedutvalg oppvekst og kultur 29.11.2016 16/79 Formannskapet 15.12.2016 16/190 Arkivsaksnr: 2016/6620 Klassering: 035/F00 Saksbehandler: Eva Heggstad Aas KOORDINERENDE ENHET - REVIDERING AV PROSEDYRER FOR SAMHANDLING Trykte vedlegg: 1. Prosedyre for koordinator og individuell plan 2. Prosedyre for ansvarsgruppe 3. Vedlegg 1 til prosedyre "koordinator og individuell plan" - henvendelsesskjema Ikke trykte vedlegg: 1. Organiseringskart Koordinerende enhet 2. Medlemmer i Koordinerende enhet Rådmannens forslag til innstilling: 1. Prosedyre for koordinator og individuell plan, og prosedyre for ansvarsgruppe med vedlegg vedtas. 2. Prosedyrene revideres hvert annet år. Behandling i Hovedutvalg for helse og omsorg - 29.11.2016: Rådmannens forslag til innstilling ble enstemmig vedtatt. Innstilling i Hovedutvalg for helse og omsorg - 29.11.2016: 1. Prosedyre for koordinator og individuell plan, og prosedyre for ansvarsgruppe med vedlegg vedtas. 2. Prosedyrene revideres hvert annet år. Behandling i Hovedutvalg oppvekst og kultur - 29.11.2016: Rådmannens innstilling ble enstemmig vedtatt. -5-

Innstilling i Hovedutvalg oppvekst og kultur - 29.11.2016: 3. Prosedyre for koordinator og individuell plan, og prosedyre for ansvarsgruppe med vedlegg vedtas. 4. Prosedyrene revideres hvert annet år. Torunn Austheim rådmann -6-

Saksopplysninger: Prosedyrer for ansvarsgruppe- og individuell planarbeid i kommunen ble vedtatt i Hovedutvalg for oppvekst og kultur og Hovedutvalg for helse og omsorg 05.06.2012, med vedtak om revidering hvert annet år. Det legges nå frem reviderte prosedyrer for koordinator og individuell plan og ansvarsgruppe, i tråd med ny lovgivning om koordinator. Prosedyrene gjelder for hele kommunen og alle aldersgrupper. I tråd med bestemmelser i helse- og omsorgslovgivningen og opplæringsloven er nå reviderte prosedyrer for koordinator og individuell plan og for ansvarsgruppe i Steinkjer kommune ferdigstilt. Reviderte prosedyrer legges frem til politisk behandling. Koordinerende enhet v/avdelingsforum (se utrykte vedlegg 1 "Organiseringskart Koordinerende Enhet" og vedlegg 2 "Medlemmer i Koordinerende enhet") oppnevnte en arbeidsgruppe hvor avdelingene helse, omsorg og oppvekst var representert. Arbeidsgruppa startet revisjon av prosedyrene høsten 2014. Underveis ble imidlertid arbeidet utsatt, i påvente av Helsedirektoratets ferdigstillelse av Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator og Veileder for samarbeid mellom helse- og omsorgstjenestene og utdanningssektoren om barn og unge med habiliteringsbehov. Disse var sentrale for dette arbeidet. Veilederne ble ferdig oktober 2015, og i de reviderte prosedyrene ble nødvendige endringer innarbeidet. I helse- og omsorgstjenesteloven kap 7 om "Individuell plan, koordinator og koordinerende enhet" påpekes kommunens ansvar og plikter i tverrfaglig samarbeid, og dette var grunnlag for eksisterende prosedyrer. 7-1: "Kommunen skal utarbeide en individuell plan for pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter loven her.." 7-2: "For pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter loven her, skal kommunen tilby koordinator. Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient eller bruker, samt sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan.." 7-3:"Kommunen skal ha en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet. Denne enheten skal ha overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan, og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator etter 7-1 og 7-2.." Opplæringslova fikk en tilføying i juni 2013: 15-5. Plikt til å delta i arbeidet med individuell plan: Skolen skal, når det er nødvendig for å ivareta elevanes behov for eit heilskapleg, koordinert og individuelt tilpassa tenestetilbod, delta i samarbeid om utarbeiding og oppfølging av tiltak og mål i individuell plan heimla etter anna lov og forskrift Denne har vært sentral å få integrert i de reviderte prosedyrene. Koordinatorrollen Pasient- og brukerrettighetslovens 2-5 gir rett til individuell plan. Det gis ingen tilsvarende rett til koordinator i denne lovgivningen, men kommunen har plikt til å oppnevne koordinator for å sikre at det til enhver tid er en tjenesteyter som har hovedansvaret for oppfølging av pasienten eller brukeren. Plikten til å oppnevne koordinator skal gjelde uavhengig av om pasienten eller brukeren ønsker individuell plan. I merknadene til 7-2 i helse- og omsorgstjenesteloven står det videre at "Oppnevning av koordinator innebærer at en bestemt person får hovedansvar for koordinering og oppfølging av den enkelte pasient eller bruker, men ikke at vedkommende skal ha eneansvar for å koordinere tjenestetilbudet. Ansvaret for å utarbeide individuell plan må være forankret hos ledelsen av virksomheten, og ledelsen må sørge for rammebetingelser som gjør det mulig å fylle en koordinatorrolle." Slik koordinatorrollen er definert i lovverket pålegges koordinator flere oppgaver for å sikre at tjenestemottaker får et helhetlig offentlig tilbud. Koordinator skal være kontaktperson med ansvar for å følge opp innspill fra tjenestemottaker og pårørende. I samhandling med spesialisthelsetjenesten skal koordinator -7-

bidra til at pasienten får et sømløst tilbud. Koordinator etablerer kontakt med fastlege hvis denne ikke er involvert i re-/habiliteringsarbeidet. Kommunen vurderer selv hvem som er best egnet til å inneha koordinatorrollen, da ordningen er profesjonsnøytral. Koordinerende enhet Koordinerende enhets overordnede ansvar er arbeidet med individuell plan og oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorer. I prosedyren for "Koordinator og individuell plan" beskrives delegering av Koordinerende enhets ansvar når det gjelder henvendelser for å få koordinator og individuell plan. Opplæringsdager med tema innen det tverrfaglige samhandlingsfeltet for koordinator, ansvarsgrupper og arbeidet med individuell plan høst og vår er Koordinerende enhets ansvar. Opplæringen har vært orientert mot nye koordinatorer på vårens temadag og erfarne koordinatorer på høstens temadag. I tillegg arbeides det for å få systematisert opplæring som foregår gjennom hele året på de ulike arbeidsplassene, og også se hvordan dette eventuelt kan benyttes av andre fag-grupper og -sektorer. Kompetansekartlegging og opplæring av koordinatorer er sentralt for å levere tjenester i tråd med myndighetenes og brukernes forventninger. Den samme arbeidsgruppen som har jobbet fram prosedyrene har pågående arbeid for å få modernisert dem og gjøre dem mer dynamisk og funksjonelle i EQS og på kommunens hjemmeside. Dette arbeidet er ikke ferdigstilt ennå. Saksvurderinger: I de reviderte prosedyrene er det foretatt noen justeringer, som blant annet innebærer beskrivelser av Sampro, og hvordan arbeidet med individuell plan i Sampro skal foregå. Koordinatorrollens ansvar og oppgaver ble ytterligere tydeliggjort i veilederen (2015), og de reviderte prosedyrene som legges frem er tilpasset disse beskrivelsene. Utforming og utøvelse av koordinatorrollen er avhengig av at arbeidet med å styrke koordinatorer i re-/habiliteringssaker fortsatt må prioriteres. Dette handler både om opplæring, støtte og legitimitet til tidsbruk på området. I tillegg til å utøve sin fagrolle for pasient eller bruker, må koordinatorer tilegne seg kunnskap om kommunens andre enheter og tjenester i kommunen. Steinkjer kommune har lang erfaring med praktisering av bred tverrfaglighet i dette arbeidet. Likevel må det også fremover legges vekt på å øke forståelse for kompleksiteten i re-/habiliteringsfeltet. De mest komplekse sakene omhandler den tiden barn og unge er tilknyttet skoleverket, både det kommunale og det fylkeskommunale. Det betyr at det er mange ulike faggrupper (ulike typer helsepersonell og pedagogisk personell) med ulik fagideologi (behandlingsideologi kontra habiliteringsideologi), som skal lære hverandres områder å kjenne, for å kunne tilby best mulige helhetlige tjenester for pasienter/brukere. Prosedyrene er utformet for å sikre at ansvar og oppfølging rundt den enkelte bruker gir best mulige helhetlige tjenester i tråd med samhandlingsreformens intensjoner, tjenesteavtale 2 (samarbeid med spesialisthelsetjenesten) og oppdatert lovverk. Samhandlingskompetanse er viktig, og må læres. En god koordinator er avgjørende for kontinuitet og kvalitet i tjenesten. Det er vanskelig å være koordinator om en ikke kjenner øvrig hjelpeapparat og prosedyrer godt og det ikke er satt av ressurser til oppfølging. -8-

Gjelder for: Prosedyrenavn: Steinkjer Kommune Godkjent av Koordinerende enhets systemnivå Avdelingsforum: Sist revidert: Side: KOORDINATOR OG INDIVIDUELL PLAN Oppvekstsjef: Elisabeth Jonassen Omsorgssjef: Iren Hovstein Haugen Helsesjef: Ingeborg Laugsand NAV-leder: May Beate Haugan Prosedyre nr: Godkjent dato: Revisjonsnr: FORMÅL Formålet med prosedyren: 1. Skal sikre at målgruppen får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud 2. Skal sikre målgruppen medvirkning og innflytelse 3. Skal styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og målgruppen og eventuelt pårørende 4. Skal styrke samhandlingen mellom tjenesteyterne på tvers av fag, nivåer og sektorer Det anbefales at arbeidet med individuell plan organiseres i en ansvarsgruppe, jf. Prosedyrer for ansvarsgrupper i Steinkjer kommune. Målgruppe: Pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester i henhold til gjeldene lovgrunnlag. Utgangspunktet er brukernes behov for tjenester, per dags dato og i fremtiden. Det vil ved overganger i livsområder ofte være behov for koordinering av tjenestetilbudet. Tjenester: Hva som regnes som tjenester defineres ut i fra lovverket. Langvarige tjenester: Med behov for langvarige tjenester menes at behovet må ha en viss varighet, men det kreves ikke at behovet skal være varig eller strekke seg over et bestemt antall måneder eller år. Det å sette i gang med individuell plan er en tidkrevende prosess og dette må tas hensyn til ved vurdering av behovets varighet. Koordinerte tjenester betyr at behovet gjelder to eller flere helse- og omsorgstjenester. Tjenesteyteren som er oppnevnt som koordinator, skal til enhver tid ha hovedansvaret for oppfølgingen av tjenestemottakeren. Ved behov for tjenester fra både kommunen og spesialisthelsetjenesten, er det kommunen som skal sørge for at planen blir utarbeidet og koordinere arbeidet. Spesialisthelsetjenesten skal medvirke i planarbeidet. 1-9-

Tjenesteyterne skal bidra til et helhetlig, koordinert og tilpasset tjenestetilbud på tvers av fag, nivåer og sektorer. Livsområder: Med livsområder menes områder som forebygging/helse/omsorg, dagtid/arbeid/skole/aktivitet, bolig, fritid, økonomi og sosialt felleskap/nettverk. Hvem gjelder prosedyren for? Prosedyren gjelder alle ansatte i Steinkjer kommune som får ansvar for å være koordinator, og som deltar i utarbeidelsen av individuelle planer. Den tjenesten som er mest involvert i brukerens tjenestetilbud vil i de fleste tilfeller få koordinatoransvaret. Alle ansatte i Steinkjer kommune som omfattes av prosedyren skal gjøre seg kjent med gjeldende lovverk. Slik vil de være i stand til å ta initiativ til at bruker som de har kontakt med, får oppnevnt en koordinator og/eller tilbud om en individuell plan når innbyggeren ønsker dette, og at det foreligger krav på det etter lovverket. INFORMASJON OG IGANSETTING Å koordinere betyr å "få til å virke sammen". Det innebærer å se tjenester i sammenheng for å oppnå helhet og sammenheng i tilbudet. Koordinering må skje på flere nivåer. Koordinator er en tjenesteyter som skal sikre nødvendig oppfølging og samordning av tjenestetilbudet samt framdrift i arbeidet med individuell plan. Koordinator oppnevnes i forbindelse med individuell plan, men skal også tilbys selv om vedkommende takker nei til individuell plan. En individuell plan er ikke et mål i seg selv, men et verktøy for samarbeid mellom tjenestemottakeren og tjenesteapparatet, og mellom de ulike tjenesteyterne. Individuell plan gir ikke rett til flere tjenester, men er et viktig premiss for å sikre brukermedvirkning i utforming, gjennomføring og evaluering av tjenestetilbudet. Planen skal være et verktøy eller et virkemiddel for å plassere ansvar og oppgaver mellom ulike tjenesteytere og nivåer. Innholdet skal ikke erstatte ulike fagplaner, behandlingsplaner, individuelle opplæringsplaner (IOP), tiltaksplaner etc. Disse planene kan man henvise til i IP og vil komme som praktiske planer i tillegg til IP. Hvordan gå frem for å få koordinator eller individuell plan: Et ønske om koordinator og/eller individuell plan kan fremmes både muntlig og skriftlig og kan komme fra tjenestemottakeren selv, foresatte, pårørende, hjelpeverge eller andre nærpersoner. Kommunen skal også på eget initiativ vurdere om det er behov for koordinator og/eller individuell plan, legge det fram for tjenestemottakeren og høre om han/hun ønsker å sende en henvendelse til Koordinerende enhet om å få dette. Skjemaet "Henvendelse om 2-10-

koordinator/skifte av koordinator / individuell plan" skal da brukes. Individuell plan er frivillig og skal ikke utarbeides uten samtykke. Oppnevning av koordinator i kommunen: Koordinator skal fortrinnsvis være ansatt i kommunen, og være fra den tjenesten som er mest involvert i brukeren. Koordinatorrollen kan ivaretas av mange ulike profesjoner, og man bør søke samarbeidsløsninger som er til det beste for brukeren. Helse- og omsorgspersonell har ansvar etter helse- og omsorgslovgivningen for å være koordinator, men annet personell som jobber tett på og som kjenner brukeren godt kan godt inneha koordinatorrollen. Bruker, pårørende eller verge har mulighet for medvirkning ved valg av koordinator gjennom at det gis mulighet for å ønske hvem som skal være koordinator. Det er et lederansvar å fordele koordinatoroppgavene så likt det går an. Oppnevning av koordinator skal gjøres i de fora som Koordinerende enhet har delegert myndighet til. Dvs at for brukere under 18 år er dette Ledernettverk for barn og unge med enhetsleder avlastning barn og unge som mottaker og ansvarlig saksbehandler, og for bruker over 18 år er det Bolig og tildelingskontoret med enhetsleder Bolig og tildelingskontoret som mottaker og ansvarlig saksbehandler. Der det ikke lar seg gjøre å få oppnevnt koordinator, sendes saken til Helsesjefen som innkaller til avklaringsmøte på ledernivå. Retten på koordinator vil gjelde uavhengig av om brukeren ønsker individuell plan eller ikke. Dersom vedkommende mottar tjenester fra både kommunen og spesialisthelsetjenesten, er det kommunens ansvar å oppnevne koordinator og igangsette arbeidet med individuell plan. Spesialisthelsetjenesten har plikt til å medvirke i planarbeidet mellom Steinkjer kommune og Helse Nord Trøndelag, jf tjenesteavtale 2. Tilsagn/innvilgelse av individuell plan og koordinator: Steinkjer kommune har eget skjema hvor man kan be om koordinator, bytte koordinator og få opprettet individuell plan. Det sendes ut brev med svar på henvendelsen, herunder oppnevning av koordinator. Tilsagn/innvilgelse av individuell plan gir ingen selvstendig rett til tjenester og regnes ikke som et enkeltvedtak. Avgjørelser om individuell plan kan påklages til Fylkesmannen og må være skriftlige. Individuell plan utarbeidelse, oppfølging og samarbeid Koordinatoren og planeieren vil sammen starte arbeidet med individuell plan og de skal involvere aktuelle samarbeidende parter i tjenesteapparatet. Denne samarbeidsformen kalles ansvarsgruppe, og er bestående av brukeren selv og tjenesteyterne som er involvert i oppfølgingen. 3-11-

Det skal bare være en individuell plan. Individuell plan er en overordnet plan og andre planer skal samordnes med denne. Planen skal beskrive behovet for bistand i dag og i fremtiden, og hvordan disse behovene skal møtes på en best mulig måte. Planeiers egne ressurser skal komme tydelig frem. I arbeidet med planen skal det gjøres en avklaring av ansvar og roller mellom de ulike tjenesteyterne. Nærmere om innhold i den individuelle planen kommer frem av forskrift for habilitering og rehabilitering. Planeieren oppfordres til selv å delta aktivt i arbeidet med sin individuelle plan og det skal være hans eller hennes egne mål som danner grunnlag for planen. Pårørende eller andre nærpersoner kan delta sammen med, eller på vegne av planeieren. Ansvar og arbeidsoppgaver for koordinator: Være en kontaktperson og ressurs i tjenesteapparatet for tjenestemottakeren og pårørende. Sørge for nødvendig oppfølging av tjenestemottakeren, med informasjon og god dialog. Sikre informert samtykke fra planeieren for samarbeid om planen (og ansvarsgruppen). Sikre samordning av tjenestetilbudet og god fremdrift i arbeidet med individuell plan. Sikre felles forståelse av målene i planprosessen. Legge til rette for at planeier selv deltar i arbeidet med sin individuelle plan. Har ansvar for ansvarsgruppenes møter. Koordinator skal initiere, innkalle og eventuelt lede møter knyttet til individuell plan og koordinering. (se retningslinjer for ansvarsgrupper). Skal sørge for at koordinatoransvaret ved kortere fravær, delegeres i ansvarsgruppen. Skal sørge for oppretting av ny koordinator ved lengre fravær eller avslutning. Samarbeide med KE, og årlig sende inn rapportering på aktivitet knyttet til ansvarsgrupper, koordinator og individuelle planer. Har ansvar for arkivering av planen Har ansvar for avslutning av planen Ansvarsgruppens ansvar: De ulike deltagerne/tjenesteyterne har selv ansvar for sine områder i den individuelle planen. Det er ikke koordinator og planeier sitt ansvar å skrive den individuelle planen alene. Hensikten med å bruke verktøyet Sampro for arbeidet med individuell plan er at planen skal være et samarbeidsverktøy, som benyttes aktivt av alle involverte. Alle som er deltakere i en individuell plan er der fordi planeieren ønsker å ha dem med som ressurspersoner på vegen for å kunne nå sine mål, og har behov for deres kompetanse innenfor de tjenesteområdene 4-12-

de representerer. Plandeltakerne er ansvarlige for å holde den framdriften planeier ønsker innenfor sitt fagområde. Se egne prosedyrer for ansvarsgrupper, for ansvarsgruppens oppgaver, herunder møtevirksomhet. Verktøy for individuell plan - Sampro Individuell plan er et virkemiddel som skal sikre systematisk samordning og innflytelse over eget tjenestetilbud for brukere med sammensatte behov for koordinerte tjenester (T.Normann 2003) Individuell plan, (IP) er en arbeidsmetode eller en planprosess der en koordinator med sine faglige kunnskaper og erfaring skal virke sammen med brukerens ønsker og behov, kunnskaper og erfaring for å sikre helhetlige og koordinerte tjenester. Den individuelle planen skal være en kort, overordnet plan. Den individuelle planen gir ikke rett til flere tjenester, men skal sikre at den enkelte personenes behov for tjenester skal være retningsgivende for tjenestenes utforming og sammensetting. En individuell plan skal være en overordnet plan og vil kunne gripe over alle tjenesteområder og forvaltningsnivåer. Steinkjer kommune har siden 2013 brukt Sampro i utarbeidelsen av individuelle planer. Sampro er et internettbasert planverktøy, som skal sikre større grad av brukermedvirkning og lette samarbeidet mellom de involverte i planarbeidet. SamPro dekker de lovpålagte kravene til individuell plan. Sampro dekker datatilsynets krav til personvern og holder Noark 5-standard for arkivering. Dersom tjenestemottaker ikke aksepterer at Sampro benyttes som mal for den individuelle planen skal dette meldes telefonisk eller i brevs form til Koordinerende Enhet, sammen med samtykket for IP fra deltagerne. Sikre informert samtykke: Før opprettelse av Individuell plan i Sampro skal koordinatoren informere planeier tilstrekkelig om hva individuell plan innebærer. Samtykke må både gjelde oppstart av planarbeidet og nødvendig informasjonsutveksling mellom aktører i planprosessen. Samtykke til utveksling av taushetsbelagte opplysninger må innhentes på nytt ved endringer i plangruppens/ansvarsgruppens sammensetting og i type informasjon som må deles. Det er planeier som bestemmer hvilke opplysninger som skal utveksles, og med hvem. Det skal ikke utveksles flere opplysninger enn det som er relevant og nødvendig i forbindelse med planarbeidet. I samtykkeerklæringen, som planeier signerer, må det framgå hva samtykket omfatter. Planeier kan når som helst trekke samtykket tilbake. 5-13-

Evaluering av planen: Individuell plan skal evalueres / revideres minst 1 gang pr år. Koordinator har ansvar for dette. Arkivering av planen Sampro er et "levende verktøy": Individuell plan som er skrevet i et elektronisk og "levende verktøy" som Sampro krever at man arkiverer planen før man gjør store endringer. Dette for å vise historikken og utviklingen i planarbeidet. Dersom man ikke arkiverer har man kun den siste og oppdaterte versjonen å vise til resten er endret og borte. Alle individuelle planer skal arkiveres før hver revidering, og minst 1 gang pr år. Avslutning av planen/ koordineringsarbeidet: Individuell plan kan avsluttes dersom planeier eller den som representerer denne ikke lenger ønsker å ha en plan. VEDLEGG 1. Henvendelsesskjema få koordinator, bytte koordinator eller opprette IP 2. Sampro - Verktøy for individuell plan 1 generell informasjon 2 en kort veileder for planeier, deltakere og koordinator 3 - en kort veileder for koordinator 6-14-

VEDLEGG1 Henvendelsesskjema få koordinator, opprette ip VEDLEGG 2: SamPro Verktøy for individuell plan 1 Generell informasjon Individuell plan er et samarbeidsverktøy mellom planeieren, tjenesteapparatet, og mellom de ulike tjenesteyterne. Steinkjer kommune har siden 2013 brukt verktøyet SamPro i arbeidet med individuelle planer. SamPro er et elektronisk verktøy som tilbyr utforming av individuell plan og tverrfaglig samarbeid rundt planen. SamPro er et samarbeids- og koordineringsverktøy som dekker de lovpålagte kravene til individuell plan. SamPro er utviklet av Visma i samarbeid med flere fagmiljøer og brukergrupper. SamPro setter den som eier planen i fokus, er et dynamisk og levende verktøy. SamPro er tilgjengelig via internett og tilbyr et elektronisk møtested for alle involverte i individuell plan, på tvers av fag, forvaltningsnivå og privatpersoner. SamPro er bærer av den individuelle planen, og inneholder også ulike funksjoner som kalender, meldingsutveksling og dokumentarkiv. Det er planeier som bestemmer hvem som skal ha tilgang til SamPro og som sammen med sin koordinator styrer hvilken informasjon den enkelte skal få tilgang til. Med tilgang til internett, har man tilgang til Sampro. Tilkoblingen har sikkerhetsnivå 3 (innlogging med engangskode). Ved oppstart av arbeidet med individuell plan, opprettes denne i SamPro, med tilgang til planeier / foresatt / pårørende / verge og koordinator. Deretter skal det foreligge samtykke fra planeier, før det gis tilgang til andre deltagere (oftest deltagere i ansvarsgruppe). Koordinatoren vil gi opplæring i SamPro og legge inn tilganger i henhold til samtykket. For ytterligere informasjon, tilgang til e-læringsvideoer eller spørsmål, kontakt koordinator eller se Inn-Trøndelagskommunenes informasjonsside om Sampro eller www.visma.no/sampro. Systemansvarlig for SamPro kan også kontaktes på sampro@steinkjer.kommune.no. 7-15-

Vedlegg 2: SamPro - verktøy for individuell plan 2 En kort veileder for planeier, deltagere og koordinator Deltagere Deltagere i arbeidet med individuell plan er oftest også deltager i ansvarsgruppen rundt planeieren / brukeren. Det er planeieren selv som bestemmer hvem som skal delta. Opplæring Du skal få opplæring i bruken av SamPro av koordinatoren for den individuelle planen. Opplæringen skal sikre at du får tilgang til planen og kjennskap til de ulike funksjonene i SamPro. Du har selv ansvar for å sette deg videre inn i systemet. Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering gjennomfører opplæring i individuell plan og SamPro. Behov for opplæring meldes inn av den enkelte til koordinerende.enhet@steinkjer.kommune.no. Hvordan komme i gang en huskeliste 1. Søk opp nettadressen https://www.individplan.no 2. Logg inn med eget brukernavn og passord (tildelt av koordinator). 3. Engangspassord blir tilsendt på sms på mobiltelefon eller på e-post (avhengig av hva du har bedt om ved registrering. Mobil anbefales.) 4. Bytt passord første gangen du logger inn! 5. Dersom du har glemt passordet, kan du be SamPro lage et nytt ved å taste inn brukernavnet på innloggingssiden og velge Glemt passord? 6. Dersom du har glemt brukernavnet, kontakt koordinator for planen. 7. Gjør deg kjent med SamPro trykk på de ulike bildene/menyene og utforsk. 8. Avhengig av hvilken rolle du har, er rettighetene ulike. Planeier kan bestemme hvilke rettigheter du skal ha i planen. 9. Du har som deltager / fagperson ansvar for ditt fagområde i forhold til kartlegging, fagplaner, mål, aktiviteter og evaluering. 10. Utskrifter skal gjøres i minst mulig grad og dersom annet ikke er avtalt er det kun koordinator som har denne tilgangen. Planarbeidet Det er anbefalt at arbeidet med individuell plan organiseres i ansvarsgrupper for å sikre et tverrfaglig samarbeid. Planeier/foresatte/pårørende /verge skal være med under hele prosessen. For hjelp og veiledning Kontakt koordinator for den individuelle planen, eventuelt kontakt lokal administrator. 8-16-

Vedlegg 3: SamPro - verktøy for individuell plan 3 En kort veileder for koordinatorer Koordinatorens ansvar Etablere individuell plan i SamPro. Innhente samtykke fra planeieren til deltagere i planen. Legge inn deltagere i henhold til samtykket og skrive ut samtykket for signering. Legge inn nytt brukernavn (og passord) dersom dette glemmes. Ansvar for generell opplæring av planeier / foresatte / pårørende og deltagere fra tjenesteapparatet (ansvarsgruppen). Sikre fremdrift og kontinuitet i arbeidet med planen. Ansvarsgruppens ansvar De ulike deltagerne / fagpersonene har selv ansvar for sine områder i planen. Det er ikke koordinator og planeier sitt ansvar å skrive planen alene. Hensikten med en individuell plan er at planen skal være et samarbeidsverktøy, som benyttes aktivt av alle involverte. Etablering av planen 1. Planeier og koordinator vil avtale tidspunkt for å opprette planen i SamPro: På initiativ fra planeier/ ansvarsgruppa eller koordinator. Planeier eller planeiers representant bør delta. Planen opprettes i SamPro, med tilgang for planeieren, koordinator og andre deltagere i ansvarsgruppa, som planeier samtykker til. Deltakerne i planen og planeier får opplæring i de ulike funksjonene i SamPro. 2. Innhenting, registrering og arkivering av samtykke: Det er planeieren som bestemmer hvem han/hun ønsker skal delta og hvor lenge. Det anbefales at alle faste deltagere har lik lengde på samtykket. Når alle deltagere er lagt til skrives samtykket ut for signering av planeieren. Samtykket skannes inn i Sampro 3. Ved registrering av nye deltagere som IKKE har brukerkonto i SamPro: Spør deltageren om han/hun allerede har brukerkonto i SamPro. Søk opp vedkommende navn under menyen Deltagere og Legg til deltaker. Dersom vedkommende har tilgang til SamPro, men du ikke finner denne ved søk, kontakt lokal administrator. Dobbeltregistreringer av deltagere skal ikke forekomme! Dersom du vet at deltageren ikke har brukerkonto i SamPro, søk opp navnet. Flere lignende navnevalg kommer gjerne opp på søket. Trykk Opprett ny person nederst i høyre hjørne og velg Neste. 9-17-

Legg inn fullt navn, arbeidssted, stilling, fødselsdato, e-post, telefon, mobilnummer (kan skjules i planen) og rolle. Lag et midlertidig passord under rediger brukerkonto. Husk å informere deltageren om at passordet skal byttes ved første innlogging. Send brukerkonto og passord på mail til deltageren med instruksjoner for hvordan han/hun endrer dette. 4. Ved registrering av deltagere som allerede HAR brukerkonto i SamPro: Søk opp vedkommende med navn. Trykk på riktig navn (det kan komme opp flere navn som ligner). Trykk på Bruk eksisterende person nederst i høyre hjørne og velg Neste. Fullfør registreringen ved å velge Rolle og Lagre. Viktig: Brukerkontoen skal ikke endres for deltagere som har brukerkonto fra før av. 5. Kartlegging, en begynnelse på planen: Kartlegging av de ulike livsområdene gjøres av koordinator og planeier. Det er ikke nødvendig å ha med alle livsområdene, men det er viktig å få frem status, planer fremover, ressurser og hjelpebehov innenfor aktuelle områder. Kartleggingen danner bakgrunn for mål og aktiviteter. Det er koordinator (sammen med resten av ansvarsgruppa) som har ansvar for å skrive i planen på vegne av planeieren. Planeier kan selv skrive i planen dersom han/hun ønsker og greier det, men det er ikke et krav. Han eller hun skal likevel medvirke til innholdet i planen. De øvrige deltagerne har ansvar for å tilføye, justere og endre opplysningene under kartleggingen med sin fagbakgrunn. Under kartleggingen ligger også fagplaner, som den enkelte fagperson i ansvarsgruppa har ansvar for. Fagplanene kan være en del av den individuelle planen. Som hovedregel skal disse oppbevares i det fagsystemet/journalen de tilhører, og det skal i Sampro henvises til hvor denne kan finnes. I særskilte tilfeller kan fagplaner lastes opp i Sampro dersom dette vurderes nødvendig. 6. Mål og aktiviteter, den viktigste delen av planen: Det er naturlig at planeieren og koordinator begynner å jobbe med målene, med bakgrunn i kartleggingen. Det er planeiers mål som skal komme frem. Faglige mål hører hjemme i fagplaner. Målene legges frem for resten av ansvarsgruppen, som i felleskap vurderer aktuelle aktiviteter (tiltak, midler for å nå målet). Aktiviteter som er i gang eller planlegges, legges inn av den som er fagansvarlig for dette området i ansvarsgruppa. Hvem som har ansvar for hva i planen skal avtales og legges inn under den aktuelle aktiviteten, gjerne med en frist for gjennomføring. Planen skal danne bakgrunn for ansvarsgruppemøter og oppdatering av denne kan gjøres fremfor å skrive referater. 10-18-

7. Evaluering: Planen skal jevnlig evalueres. Dette gjøres fortløpende ved bruk av kommentarfeltene for mål og aktiviteter, og oppdatering etter ansvarsgruppemøter. Korte referat som henviser til planen. En større evaluering skal gjøres årlig. Planen arkiveres før evaluering og store endringer gjøres. Dette for å ta vare på planens historikk. Mål (og aktiviteter) som er oppnådd eller ikke lengre aktuelle, lagres over på historikk. De skal ikke slettes! 8. Melding og kalender, hjelp til å holde kontakten og oversikten: Møteinnkallelser og referater legges inn som melding. Ansvarsgruppemøter og andre møter legges inn i kalenderen. Meldingssystemet og kalenderen benyttes øvrig i den grad planeier og ansvarsgruppen ønsker det. 9. Utskrifter gjøres i minst mulig grad: Det er kun koordinator som kan skrive ut fra planen, om ikke annet er avtalt. Trykk på symbolet av en skriver øverst i høyre hjørne av planen. Velg hva som ønskes utskrift av. Det er sjelden nødvendig å skrive ut hele planen. 10. Arkivering av planer: Det er viktig å arkivere planen før store endringer skal skje. Dette er viktig for at historikken i planen skal komme fram. (bla ved tilsyn) Husk dette er et dynamisk dokument som alltid viser øyeblikksbildet. Arkivering skjer ved at koordinator trykker på arkivskapet inne i planen og velger "hele planen" som skal gå til arkivering. Når dette er skjedd er det kun kommunens arkivansvarlige som har tilganger til å kunne finne igjen arkiverte planer. 11. Avslutte planen i SamPro: Dersom behovet for individuell plan opphører, skal det innhentes samtykke til at planen arkiveres(trykk på arkivskap inne i planen) og avsluttes. Det samme gjelder for oppløsning av ansvarsgrupper (se retningslinjer for ansvarsgrupper). Planen avsluttes ved å legge inn sluttdato for planen og vil da ikke være synlig. For hjelp og veiledning - Hjelpemanualen til SamPro finner du ved å trykke på symbolet av et spørsmålstegn øverst i høyre hjørne av planen når du er innlogget. - Du har også tilgang til manualen på nettadressen https://www.individplan.no/samproui/help/index.html. Bruk venstremenyen og + tegnet for å velge hva du ønsker å vite mer om. Lokal administrator for SamPro er koordinatorenes (og ansvarsgruppenes) nærmeste ressurs i planarbeidet og kan kontaktes ved hjelp til stort og smått. Benytt gjerne også andres erfaringer, det er ofte til god hjelp! 11-19-

Gjelder for: Prosedyrenavn: Steinkjer Kommune Godkjent av Koordinerende enhets systemnivå Avdelingsforum: Sist revidert: Side: ANSVARSGRUPPE Oppvekstsjef: Elisabeth Jonassen Omsorgssjef: Iren Hovstein Haugen Helsesjef: Ingeborg Laugsand NAV-leder: May Beate Haugan Kommuneoverlege: Sunniva Rognerud Prosedyre nr: Godkjent dato: Revisjonsnr: ETABLERING OG MELDING AV ANSVARSGRUPPE Det kan opprettes ansvarsgruppe når vilkår for målgruppen er oppfylt. Det må vurderes kritisk om bruker har behov for en ansvarsgruppe eller om andre etablerte samarbeidsmøter rundt brukeren kan være en tilfredsstillende ordning for å samordne tilbud. INFORMERT SAMTYKKE Brukeren selv, pårørende til barn under 18 år eller verge skal skriftlig samtykke til opprettelse av ansvarsgruppe (se vedlegg), herunder deltagere og koordinator, samt at nødvendig informasjon og personopplysninger kan utveksles mellom samarbeidspartnere i ansvarsgruppen. Utveksling av relevant informasjon skal skje i nært samarbeid med brukeren/pårørende/verge. Før samtykket underskrives skal det informeres om ansvarsgruppens tverrfaglige sammensetning, arbeidsform og utveksling av taushetsbelagte opplysninger. HVORDAN STARTE EN ANSVARSGRUPPE? Alle ansatte som ser behovet for koordinering av tjenestetilbudet tar kontakt med bruker/foresatte til barn under 18 år/ verge for å initiere et oppstartsmøte for å samle oversikt over tjenestetilbudet. Ved etablering av nye ansvarsgrupper bør alle tjenester som aktivt yter tjenester til brukeren, herunder fastlege, innkalles til det første møtet. I møtet skal det tas stilling til hvilke tjenester som skal sitte i den videre ansvarsgruppen, med brukerens samtykke (se ovenfor). Det skal til enhver tid være én tjenesteyter som koordinerer arbeidet i ansvarsgruppen og arbeidet med individuell plan (se koordinator). Koordinator blir oppnevnt når henvendelsesskjema er sendt inn til Koordinerende enhet for vurdering. Tjenester som ikke blir faste deltagere i ansvarsgruppen kan innkalles ved behov for drøfting av enkeltsaker. Bruker som ønsker ansvarsgruppe, men ikke individuell plan, underskriver at det takkes nei til individuell plan. Skjemaet skannes og legges inn i postjournal i det fagsystemet som koordinator benytter. Husk: Store ansvarsgrupper er ikke å anbefale. Mest hensiktsmessig er 3-6 tjenesteytere (i tillegg til bruker/pårørende) som alle gjør noe aktivt! HVORDAN DRIVE EN ANSVARSGRUPPE Deltagere i ansvarsgruppen: Bruker selv, eventuelt pårørende eller hjelpeverge er faste deltagere. Tjenesteutøvere fra de ulike tjenester/virksomheter som jobber tettest med bruker -20-

Andre tjenester kalles inn ved behov. Det bør være representanter fra de tjenester som jobber nærmest brukeren. Den enkelte tjeneste oppnevner aktuell representant. Gruppesammensetningen er midlertidig, avhengig av brukerens livsfaser. Det må sørges for overlapping av medlemmer i overgangene. Koordinator: Hvem kan være koordinator: 1. Koordinator skal fortrinnsvis være kommunalt ansatt, og være fra den tjenesten som er mest involvert i brukeren. 2. Koordinatorrollen kan ivaretas av mange ulike profesjoner, og man bør søke samarbeidsløsninger som er til det beste for brukeren. Helse- og omsorgspersonell har ansvar etter helse- og omsorgslovgivningen for å være koordinator, men annet personell som jobber tett på og som kjenner brukeren godt kan godt inneha koordinatorrollen. 3. Bruker, pårørende eller verge skal ha medvirkning ved valg av koordinator. 4. Oppnevning av koordinator skal gjøres i de fora som Koordinerende enhet har delegert myndighet til. Dvs at for brukere under 18 år er dette Ledernettverk for barn og unge med enhetsleder avlastning barn og unge som mottaker og ansvarlig saksbehandler, og for bruker over 18 år er det Bolig og tildelingskontoret v/enhetsleder Bolig og tildelingskontoret som mottaker og ansvarlig saksbehandler. Retten på koordinator vil gjelde uavhengig av om brukeren ønsker individuell plan eller ikke. Dersom vedkommende mottar tjenester fra både kommunen og spesialisthelsetjenesten, er det kommunens ansvar å oppnevne koordinator og igangsette arbeidet med individuell plan. Spesialisthelsetjenesten har plikt til å medvirke i planarbeidet mellom Steinkjer kommune og Helse Nord Trøndelag, jf tjenesteavtale 2. Ansvar og arbeidsoppgaver for koordinator: Være en kontaktperson og ressurs i tjenesteapparatet for brukeren og pårørende. Sørge for nødvendig oppfølging av brukeren, med informasjon og god dialog. Sikre samordning av tjenestetilbudet, i samarbeid med resten av ansvarsgruppen. Har hovedansvar for at individuell plan utarbeides. Har ansvar for ansvarsgruppens møter (se vedlegg). Skal sørge for at koordinatoransvaret ved kortere fravær, delegeres til en annen i ansvarsgruppen. Skal sørge for oppretting av ny koordinator ved lengre fravær eller avslutning som koordinator. I denne sammenheng skal det vurderes om koordinatoransvaret fortsatt skal ligge hos den aktuelle tjenesten eller om en annen tjeneste er mer aktuell. Samarbeide med koordinerende enhet i kommunen. Ansvar og arbeidsoppgaver for ansvarsgruppen: Koordinator har ansvar for fremdriften i ansvarsgruppene og er ansvarlig for at møtene ledes i tråd med Retningslinjer for møter i ansvarsgruppen. Avholde møter etter behov. Alle brukere med ansvarsgruppe skal sikres minst en årlig gjennomgang og evaluering av tjenestetilbudene. Møter som er mer fagrettet skal avholdes utenom ansvarsgruppemøtene. Koordinator skal samordne og alle skal bidra til koordinering av tiltak fra de ulike tjenestene. Saker /forhold som angår bruker, og som gjelder for alle/flere av medlemmene i ansvarsgruppen. Koordinator skal informere om, og være ansvarlig for at det blir utarbeidet individuell plan der behov og samtykke til dette foreligger. Tjenesteyterne i ansvarsgruppen følger opp de tiltak de har myndighet til å iverksette i kraft av sin stilling. 2-21-

Koordinator har ansvar for at saker som skal tas opp i ansvarsgruppa klareres med bruker/foresatte / verge FØR sakslista sendes ut. Arbeidet i ansvarsgruppa skal bidra til smidige overganger mellom ulike livsfaser for brukeren Informere/samarbeide med KE ved overganger mellom ungdomsskole/videregående skole og videregående skole, arbeid og bolig. Koordinator har ansvar for å initiere en årlig evaluering av ansvarsgruppens arbeid og sammensetting. Tema som IKKE skal behandles i ansvarsgruppemøte: Misnøye med personell og manglende oppfølging fra en tjeneste/instans (dvs forhold som gjelder for en instans, - dette tas opp med dem/den det gjelder.) Klage på ressurstildeling o.l (formell klage) Dette følger vanlig saksgang. Opplæring/veiledning i forhold til gjennomføring av tiltak - dette skal foregå i egne samarbeidsmøter. Uklarhet om ansvarsfordeling o.l mellom faginstansene skal tas utenfor ansvarsgruppen. Ansvarsgruppa kan ikke fatte vedtak. Samarbeidsmøte: Det kan være formålstjenlig å kalle inn bare noen av tjenestene til møter i forkant eller etterkant av ansvarsgruppemøter for å forberede møtene evt jobbe videre med noe som ble bestemt i ansvarsgruppemøtet. Når det er aktuelt med slike samarbeidsmøter skal bruker/elev/foresatte/verge være orientert om dette. Koordinator /møteleder er ansvarlig for å kalle inn og drive samarbeidsmøtene i samarbeid med representanter for berørte tjenester. AVSLUTNING AV ANSVARSGRUPPE: Ansvarsgruppen evaluerer kontinuerlig sitt arbeid, og når behovet eller ønsket om oppfølging gjennom ansvarsgruppen opphører, avsluttes ansvarsgruppen. Koordinator sender melding om avslutning til enhetsleder. RAPPORTERING TIL KOORDINERENDE ENHET: Enhetslederne vil hvert år bli bedt om å rapportere inn til Koordinerende enhet på det arbeidet med IP, ansvarsgrupper og koordinator som har foregått i deres enhet i året som har gått. VEDLEGG ( skal etter hvert legges som hyperkoblinger inne i teksten): 1. Sjekkliste for møter i ansvarsgruppen 2. Samtykkeskjema 3. Oversikt over livsfaser/overganger under utforming/revidering høst 2016 3-22-

Vedlegg 1: SJEKKLISTE FOR MØTER I ANSVARSGRUPPER Koordinator er hovedansvarlig for et samlet tjenestetilbud til den enkelte bruker. Koordinator har ansvar for innkalling med saksliste og er møteleder hvis ikke denne oppgaven er delegert til andre. Møteleder skal sørge for god styring av møtet som sikrer at alle deltar og tar ansvar. Møteleder har et særlig ansvar for å sikre brukermedvirkning og referatskriving. Møtene bør vare 1 1 ½ time og avholdes etter behov. Tidspunkt Oppgaver Merknader Før møtet Saksliste settes opp i samråd med bruker. Er det en individuell plan kan planen benyttes som saksliste. Sakslisten skrives i SamPro og/eller sendes med post. Alle er ansvarlig for å melde saker til koordinator. Alle møter Minimum 7 dager før møtet forberedt. Det enkelte medlem må har avklart mandat i forhold til sakliste. I møtet I det første møtet gjennomgår møteleder møtereglene (tidsramme, holde seg til saken, møteleders rett til å avbryte). Presentasjon av evt. nye medlemmer. Gjennomgang av forfall. Avslutning av møtet Etter møtet Evaluering Fastsett hvem som er referent. Ved individuell plan, skrives referatet i Sampro og/eller planen oppdateres. Deltakerne finner referatet i Sampro. Uten individuell plan skrives referatet som journalnotat i det fagsystemet koordinatoren bruker. Referenten er ansvarlig for at deltakerne får tilsendt referat pr post. Gå gjennom saksliste. Innhente saker under Eventuelt. Er det mange saker under eventuelt, gjøres en prioritering i forhold til tidsramme. Gå gjennom referat fra forrige møte. Hvilke tiltak er gjennomført, med begrunnelse for ikke gjennomførte tiltak. Gå igjennom hva som er nytt i brukers situasjon i henhold til sakslisten. Først brukers egen beskrivelse, deretter tjenesteyternes supplement. Drøft hva som skal gjøres fremover, herunder mål og konkrete tiltak/aktiviteter. Overføres inn i individuell plan, dersom dette foreligger. Drøft tiltakene og gjør en ansvarsfordeling. Sett tidsfrister. Fastsett dato for neste møte. Møteleder tar en kort oppsummering av det gruppa har blitt enige om. Konkretisering av videre arbeid og ansvar. Kort evaluering av møtet Alle følger opp de saker som de har fått ansvar for. Referatet sendes av referenten til de som skal ha det. Dersom referatet ble skrevet i Sampro har hver og en ansvar for å finne det. Koordinator har ansvar for at referatene blir oppbevart i SamPro eller i det fagsystemet koordinatoren benytter. Evaluering av prosessen i ansvarsgruppen (sammensetning, stemning, effektivitet, utfordringer m.m.). Evaluering av ansvarsgruppens arbeid (oppgaver og ansvar). Ved behov Årlig Vedlegg 2: 4-23-

Samtykkeskjema Steinkjer kommune Vedlegg 3: (Under utforming/revidering) OVERSIKT OVER LIVSFASER/OVERGANGER Merk: Tidlig innsats, plan for overganger mellom barnehage, grunnskole og videregående skole, hvor Barnehage Barneskole Ungdomsskole Videregående Bolig og arbeid skole Alder 1-5 år 5-12 år 12-16 15 + 18 + Overgang Fasen kan innebære Aktuelle søknader (ikke en uttømmende liste) - Grunnstønad - Hjelpestønad - Omsorgslønn - Avlastning - Hjelpeverge - AAP, uføretrygd, andre stønader/støtte (aktuelt for flere aldersgrupper) Ansvarsgrupper har et særskilt ansvar for å sikre overganger for barn med spesielle behov. - Bolig - Tilskuddsordninger til bolig gjennom kommunen/ Husbanken og NAV 5-24-

Henvendelse om: Koordinator Individuell plan (IP) Navn: Adresse: Avdeling for helse Koordinerende enhet Foreldre / foresatt / nærmeste pårørende / lege 1. Navn: Adresse: 2. Navn: Adresse: Fastlege: Systemkoordinator/ Rehabiliterings konsulent Tlf : 74 16 93 09 Sentralbord 74 16 90 00 Personnummer: Telefon: Unntatt offentlighet Offl. 13, 1.ledd jfr Forv.l. 13.1.- ledd nr1 Henv. mottatt: Telefon Mottar i dag tjenester fra/ har kontakt med: Instans Omfang (evt. vedlegg) Kontaktperson Telefon Bakgrunn for henvendelsen / Begrunnelse for langvarige og koordinerte tjenester (evt. vedlegg) Kort beskrivelse av din helse -/sosial - situasjon (funksjonsnedsettelse og behov for koordinering) Forslag til personlig koordinator: (i prioritert rekkefølge) Tjeneste / stilling: Jeg samtykker i at utfyllende nødvendige opplysninger kan hentes fra ovenfor nevnte tjenestesteder om behov for avklaring for Koordinator og/eller IP og at saken drøftes i Koordinerende enhet. Signatur bruker: Signatur verge / foresatt: Dato: Dato: Henvendelsen sendes Koordinerende enhet, Steinkjer kommune, Postboks 2350, 7729 Steinkjer -25-

Veiledning - bruk av skjema: Henvisning om Koordinator, IP, bytte av koordinator 1. Kryss av hva henvendelsen gjelder. 2. Fyll inn navn og adresse, personnummer (11siffer) og telefonnummer til den som retter henvendelsen til Steinkjer kommune 3. Fyll inn navn, adresse og telefonnummer til foreldre/foresatt, nærmeste pårørende/verge og fastlege. Dette for at saksbehandler skal kunne innhente opplysninger ved behov. 4. Fyll inn hvilke kommunale helsetjenester som pr dato mottas. Fint om navn på kontaktperson fylles ut slik at saksbehandler kan ta kontakt og innhente opplysninger ved behov. 5. Gi en kort beskrivelse for hvorfor denne henvendelsen rettes til kommunen. 6. Fyll inn dersom den som henvender seg til kommunen har forslag til koordinator. 7. Tilslutt signeres henvendelsesskjemaet av personen selv dersom han/hun er over 18 år og har samtykkekompetanse, og/eller av foresatte eller verge dersom personen er mindreårig eller ikke har samtykkekompetanse. 8. Skjemaet sendes til adressen i det blå feltet nederst på arket. Prosedyre Koordinerende enhet behandling av henvendelser: 1. Sekretær for KE mottar skjemaet og oppretter sak i Ephorte. 2. Fordeling av saksbehandling: a. Personen det gjelder er under 18 år i. Henvendelsen sendes til Ledernettverk for barn og unge. Pr januar 2016 er det enhetsleder for enhet Avlastning barn og unge som er mottaker. ii. Ledernettverket behandler henvendelsen i neste møte, og sender svarbrev til personen som har sendt henvendelsen på hva som ble besluttet. Brevmal ligger i Ephorte. Enhetsleder for avlastning barn og unge og helsesjefen skriver under svarbrevet. b. Personen det gjelder er over 18 år i. Henvendelsen sendes til Bolig- og tildelingskontoret. Pr januar 2016 er det enhetsleder for denne enheten som er mottaker. ii. Bolig- og tildelingskontoret behandler henvendelsen, og sender svarbrev til personen som har sendt henvendelsen på hva som ble besluttet. Brevmal ligger i Ephorte. Enhetsleder for Bolig- og tildelingskontoret og helsesjefen skriver under svarbrevet. -26-

SAKSFRAMLEGG Saksgang Utvalg Møtedato Utvalgssak Hovedutvalg oppvekst og kultur 29.11.2016 16/80 Hovedutvalg for helse og omsorg 29.11.2016 16/55 Formannskapet 15.12.2016 16/191 Arkivsaksnr: 2016/6476 Klassering: Saksbehandler: Elisabeth Jonassen PLANPROGRAM KOMMUNEDELPLAN BARNEHAGE OG SKOLE 2017-2020 - HØRING/OFFENTLIG ETTERSYN Trykte vedlegg: Planprogram kommunedelplan barnehage og skole 2017-2020 Rådmannens forslag til innstilling: Med hjemmel i plan- og bygningsloven 4-1, legges forslag til planprogram for kommunedelplan barnehage og skole 2017-2020 ut til offentlig ettersyn i 6 uker fra vedtaksdato. Planforslaget sendes samtidig på høring til aktuelle høringsinstanser. Behandling i Hovedutvalg oppvekst og kultur - 29.11.2016: Gunnar Winther (Ap) foreslo følgende tilleggsforslag: Før utsending gjøres følgende endring i høringsutgavens kapittel 10.1: Rektor for Steinkjer kommunale kulturskole og rektor for Steinkjer voksenopplæring tiltrer som medlemmer i foreslåtte plangruppe for ny kommunedelplan barnehage og skole. Votering: Rådmannens innstilling ble enstemmig vedtatt. Tilleggsforslaget fra Winther ble enstemmig vedtatt. Innstilling i Hovedutvalg oppvekst og kultur - 29.11.2016: -27-

Med hjemmel i plan- og bygningsloven 4-1, legges forslag til planprogram for kommunedelplan barnehage og skole 2017-2020 ut til offentlig ettersyn i 6 uker fra vedtaksdato. Planforslaget sendes samtidig på høring til aktuelle høringsinstanser. Før utsending gjøres følgende endring i høringsutgavens kapittel 10.1: Rektor for Steinkjer kommunale kulturskole og rektor for Steinkjer voksenopplæring tiltrer som medlemmer i foreslåtte plangruppe for ny kommunedelplan barnehage og skole. Behandling i Hovedutvalg for helse og omsorg - 29.11.2016: Tilleggsforslag fra Christine Agdestein (H): Hovedutvalg for helse og omsorg ber om at planen inneholder et punkt som omtaler det private barnehage- og skoletilbudet i Steinkjer. Hovedutvalg helse og omsorg ber om at forslagene til tiltak i planen tilpasses behovet for den enkelte skole, der man ser at en skole har spesielle utfordringer. Tilleggsforslag fra Trine Ertsås (Ap): Hovedutvalg helse og omsorg ber om at rektor for Voksenopplæringen og rektor for Kulturskolen skal inn i plangruppen. Rådmannens forslag til innstilling med tilleggsforslagene fra Christine Agdestein (H) og Trine Ertsås (Ap) ble enstemmig vedtatt. Innstilling i Hovedutvalg for helse og omsorg - 29.11.2016: Med hjemmel i plan- og bygningsloven 4-1, legges forslag til planprogram for kommunedelplan barnehage og skole 2017-2020 ut til offentlig ettersyn i 6 uker fra vedtaksdato. Planforslaget sendes samtidig på høring til aktuelle høringsinstanser. Hovedutvalg for helse og omsorg ber om at planen inneholder et punkt som omtaler det private barnehage- og skoletilbudet i Steinkjer. Hovedutvalg helse og omsorg ber om at forslagene til tiltak i planen tilpasses behovet for den enkelte skole, der man ser at en skole har spesielle utfordringer. Hovedutvalg helse og omsorg ber om at rektor for Voksenopplæringen og rektor for Kulturskolen skal inn i plangruppen. Torunn Austheim rådmann -28-