Kasuistikk Palliativt team NLSH Bodø November 2016 Anne-Mette Henriksen Kreftsykepleier Kirsten Engljähringer Overlege
Fokus på Psykososiale problemstillinger Smertebehandling Samarbeid
Pasient 45 år gammel mann, gift, 1 barn (19 år), 1 fosterbarn 13 år Bor i en liten kommune, ca. 3 timer kjøretid til NLSH Bodø Flere av slektninger med kreft
God smertebehandling krever Kartlegging: bl.a. hvor, hvor intens, andre symptomer i tillegg? Effekt av det som ble gitt? Klinisk undersøkelse Vurdering av behov for utredning: røntgen, labor, Samarbeide med andre som er involvert i pasientens behandling/oppfølging Behandlingsplan Evaluering
Akutt smertebehandling hos opioidnaive pasienter Morfin i.v. 1 mg/min opp til 10 mg, 5 min. pause Ikke tilstrekkelig effekt: ny runde Fortsette til at pasienten opplever lindring (Cleveland Clinic, Ohio, USA)
Kumulert effektive dose For eksempel: etter 2 sykler, tot. 20 mg Morfin kjenner pasienten at smertene blir mindre: kumulert effektiv dose = 20 mg Gi 20 mg Morfin i.v./s.c. hver 4 time som bolus, i tillegg bolus ved behov Ved bruk av smertepumpe: 20 mg x6 = 120 mg/dag s.c.(i.v.) = 5 mg/time I tillegg bolus ved behov: bolusmengde: 10-20 mg (1/6-1/10 del av den faste opioiddøgndosen)
08.04.: Henvendelse til meg: pasienten skal opereres med avlastende stomi: kan det være en god ide at pasienten få regionalanestesi? JA
Epidural-/spinalanalgesi Smertestillende gitt på riktig måte i kombinasjon med optimal oppfølging gir som regel god lindring MEN: når smertene er ukontrollerbare, eller bivirkninger er uaksetable kan regionalanestesi være et alternative Pasientens smerteproblematikk ligger langt ned i bekken, spinalkateter/spinalanalgesi vil gi bedre effekt enn epidural Tunnellert: mest sannsynlig må pasienten har spinalkateter over lengre tid, redusert infeksjonsfare fra spinalkateter når katetret et tunnellert
MEN Det er en pris å betale Kraftsvikt i føttene, nedsatt følelse fra navlen nedover pga lokalbedøvelsesmiddel bedøver alle nerver Av samme grunn: behov for blærekateter, mulighet for inkontinens for avføring, men pasienten skal få stomi Blærekateter: økt insidens for UVI Økt fare for trykksår
Verst for pasienten: invalidiserende smerter, har ikke overskudd til noe annet
Smertebehandling med spinalkateter Via spinalkateter infunderes lokalanestetikum og opioid i spinalvæsken: impulser fra smertereseptorer/nerver nå ikke frem til hjernen I tillegg påvirkes temperatur og berøringssans, motorikk og sympatiske nervefibre
Bivirkninger/komplikasjoner Motorisk blokade: nedsatt kraft i føttene, men også redusert kraft i bekke/ryggmuskulatur som kan påvirke sittefunksjon Redusert sensibilitet: fare for trykksår Urinretensjon/inkontinens: behov for blærekateter Inkontinens for avføring Likvorlekasje langs spinalkateter*
Høy spinalbedøvelse: respirasjonsstans, hjertestans, krampeanfall Infeksjon (meningitt, nakkestiv?, uklar feber?, ekstreme smerter i ryggen, )
Henvisning til palliativt team Det er ønskelig med bistand med tanke på håndtering av situasjon med nyoppdaget kreft med så utbredt metastaser at kurativ siktemål ikke er mulig. Pasienten og kona er velinformert, men pasienten har hatt så sterke smerter at det har vært hans fokus frem til nå. Nå da smertene er mindre har han begynt å ta innover seg situasjonen. Pasienten har stor ønske om å være hjemme.
Tilsyn og Tverrfaglig vurdering i PT samme dagen Generelt: Henvisninger diskuteres i felleskap: bl.a. hvorfor er pasienten innlagt, diagnose, hvorfor henvist til PT, hastegrad Tilstrebes at det er 2 fra PT ved 1. tilsyn Deretter tverrfaglig diskusjon: Viktig med balanse mellom det medisinske og psykososiale For å få et bedre bilde av hvem pasienten er : sivilstatus, barn, bosted, nettverk, yrke Hva er viktig for pasienten? Hva ønsker pasient/pårørende hjelp til?
Oppsummering Smertebehandlingen må optimaliseres for at pasienten kan ha fokus på andre ting Hva har pasienten forstått frem til nå, hva tenker kona Barna: hvor mye vet barna, ønsker foreldre hjelp for å snakke med barna Psykolog/prest? Behov for sosionom? Fysioterapeut
Fysioterapi Optimalisere fysisk funksjon Tilpasset trening Tilrettelegging av aktivitet Forebygge negative konsekvenser av immobilisering Trykksår Kontraktur Atelektaser/Pneumoni Tromboseprofylakse Smerter Obstipasjon
Mestring Gi rom for gode kroppslige opplevelser Pasienten hadde oppfølging av fysioterapeut gjennom store deler av forløpet, både på sykehuset og i hjemkommunen
oppstart av strålebehandling måtte utsettes pga sterkeste smerter til tross for spinalkateter
Mulig årsak Relatert til selve sykdom/postoperativ tilstand: reell forverring av smertene pga sykdomsprogresjon eller postop. komplikasjon Relatert til spinalkateter: ligger katetret fortsatt på plass, har den gledd ut litt, er pumpen korrekt programmert, slått på, okklusjon Andre årsak: Urinretensjon fordi blærekateter hadde vært tett
Hvordan snakke med barn? Viktig å være godt forberedt Snakk med foreldrene på forhånd, hva skal vi fortelle Sette rammer for samtalen Bruk et språk som barnet forstår Ta hensyn til barnets alder Ærlighet varer lengst Oppfølgingssamtaler
Adjuvante analgetika/ko-analgetika Kortikosteroider Antikonvulsiva Antidepressiva Klonidin Bifosfonater
Gjennombruddssmerte Definisjon: Forbigående økning av smerte som oppstår på bakgrunn av en ellers stabil smerte som er adekvat behandlet. Gjennomsnittlig episode med gjennombruddssmerter viser Rask forverring i løpet av minutter Varighet på ca. 30 minutter (90% av slike episoder er over i løpet av 60 minutter)
Deles inn i 2 hovedtyper Spontan (spontaneous pain): smerten kommer uten noen åpenbar grunn, uforutsigbar Hendelsesutløst (incident pain): smerter er fremskyndet av faktorer som bevegelse (aktiv og passiv), men også hoste,
Behovsmedisin: Spør alltid Matcher behovsmedisin profilen av gjennombruddssmerter? Hva kan gjøres for å oppnå effekt allikevel?
Eksempler Morfin pos: Begynnende effekt etter ca. 30 minutter, maks. effekt i løpet av 1 time i.v. maks effekt : ca. 20 minutter Varighet ca. 3-4 timer Oksykodon hurtigvirkende pos: Begynnende effekt etter ca. 30 minutter Maks plasmakonsentrasjon etter ca. 1-1,5 timer Varighet. Ca. 4 timer
Abstral sublingual tabl: Begynnende effekt etter ca. 10 minutter, maks effekt etter 30-60 minutter (10-90) Instanyl nesespray: Begynnende effekt etter ca. 5 minutter, maks effekt etter 12-15 min. (6-90) God og rask effekt av Abstral 100 mcg/dose
Smerter blir verre, gradvis økning av Fentanyl plaster gir ikke lenger tilstrekkelig effekt konverteres til s.c. smertepumpe
Konvertering fra Fentanyl plaster til s.c. Morfin pumpe Fjern Fentanyl plaster Husk: Halveringstid for Fentanyl applisert som plaster: 13-22 timer. Det tar omtrent 5 halveringstider før virkestoff er ute av kroppen Start pumpen med ca. 50% av det som man skulle forvente etter konverteringstabellen Juster opp pumpen gradvis Gi bolus ved behov
10.08.: god effekt av smertepumpen, en liten dose med Midazolam har gitt god effekt på indre uro 12.08.: pasienten døde, 130 dager etter diagnosen
Etterlattesamtale Debrifing Oppfølging videre
Kilder Symptom Management in Advanced Cancer, 4. edition Palliative Care Formulary, 4. Edition Faulkner og Maguire (2009): Å samtale med kreftpasienter og Deres pårørende. TanoAschehoug Kaasa, Stein (2008): Palliasjon. Gyldendal Akademisk Birkelund, Regner (2010): Ved livets afslutning om palliativ omsorg, pleie og behandling. Aarhus Universitetsforlag Kierkegaard, Søren (1813-1855): Hjelpekunst