Slagutredning Agder 2010

Slagutredning Agder 2010 Kristiansand 10.05.2010 Grethe Dølbakken Navn Sørlandet sykehus HF

Slagutredning Agder 2010 Side 2 av 51 INNHOLD 1. Konklusjon og anbefaling... 4 2. Bakgrunn... 4 3. Mandat prosjektskisse... 5 4. Prosjekt... 6 4.1 Prosjektorganisasjon... 6 4.1.1 Fase 1... 6 4.2 Fremdriftsplan... 7 4.3 Møteplan... 7 5. Metode i utredningsarbeidet... 9 5.1 Arbeid i prosjektgruppen og utvalget... 9 5.2 Forhold til ansatte ved SSHF og media... 10 5.3 Forhold til tilhørere... 10 6. Definisjoner... 10 7. Kunnskapsgrunnlag litteratur... 11 7.1 Følgende litteratur legges som grunnlags- og kunnskapsmateriale i utredningen... 11 8. Nåværende slagtilbud på Agder... 11 8.1 Demografi, opptaksgrunnlag, insidens og antall innleggelser akutt slag på Agder 12 8.2 Presentasjon av nåværende tilbud ved SSA, SSK og SSF... 14 8.2.1 Kommentarer kolonne 1 i tabell 5, SSA... 17 8.2.2 Kommentarer kolonne 2 i tabell 5, SSK... 17 8.2.3 Kommentarer kolonne 3 i tabell 5, SSF... 19 8.3 Erfaring med slagenhet med tverrfaglig tilnærming og tidlig mobilisering.. 19 8.4 Erfaring fra prehospitalt samarbeid og tidlig akuttbehandling... 20 9. Styrker og svakheter ved nåværende slagtilbud... 21 10. Utvikling på fagområdet... 21 11. Fremtidig slagtilbud Agder... 21 11.1 Antall innleggelser nevrologisk avdeling SSA og SSK og medisinsk avdeling SSF fordelt på tid på døgnet... 22 11.2 Invasiv behandling av hjerneslag... 24 11.3 Teleslagløsning... 24 11.4 Modell 1: Modell med områdefunksjon ved SSK... 26 11.4.1 Kortversjon modell 1... 26 11.4.2 Fullversjon modell 1... 27 11.5 Modell 2:Modell med delt områdefunksjon ved SSA og SSK... 29

Slagutredning Agder 2010 Side 3 av 51 11.5.1 Kortversjon modell 2... 29 11.5.2 Fullversjon modell 2... 30 11.6 Konsekvenser for drift av nevrologisk avdeling... 33 12. Styrker og svakheter ved Modell1 og Modell 2... 33 13. Innspill fra eksterne fagpersoner... 34 14. Innspill fra medisinsk avdeling SSA... 34 15. Referanser litteratur... 35 16. Vedlegg... 35 16.1 Innspill fra eksterne fagpersoner... 35 16.2 Avdelingsleders vurdering av konsekvenser ved modell 1 og modell 2... 37 16.3 Pro kontra med fokus på dagens organisering av slagtilbudet på Agder, på tre lokalisasjoner... 45 16.4 Pro kontra modell 1 og modell 2... 48

Slagutredning Agder 2010 Side 4 av 51 1. Konklusjon og anbefaling På bakgrunn av prosjektgruppens vurderinger i fase 1 av utredningen av nåværende slagtilbud på Agder, innsamlet kunnskapsgrunnlag, innspill fra utvalget og eksterne fagpersoner, ser vi det nødvendig å styrke slagbehandlingen ved SSHF. Prosjektgruppen tegner to modeller for fremtidig slagbehandling ved SSHF, som begge anbefales vurdert i fase 2 i prosessen og som baseres på faglige og ressursmessige forhold. Ressursinnholdet i begge modellene er definert i fellesskap i gruppen og de økonomiske og driftsmessige beregningene av modellene legger dette til grunn. Prosjektgruppen er delt i sin faglige anbefaling og kommer derfor ikke med noen nærmere konklusjon i favør av én av modellene. Gruppens anbefaling vises som følger: Gruppens medlemmer fra SSA anbefaler modell 2 Gruppens medlemmer fra SSK anbefaler modell 1 Gruppenes medlemmer SSF anbefaler modell 1 I forhold til utvikling på fagområdet vurderer prosjektgruppen det som viktig at SSHF er offensive ift framtidige behandlingsformer blant annet i forhold til invasiv slagbehandling. Temaet bør sees i en større sammenheng enn kun ift slagbehandling. De eksterne fagpersoner vurderer begge modeller som faglig forsvarlig. De har i sin vurdering ikke lagt til grunn økonomiske forhold eller hvilke konsekvenser modellene har for avdelingens samlede drift. De eksterne fagpersoner konkluderer i sin vurdering med å anbefale modell 2 som den faglig beste ivaretakelse av slagpasientene på Agder og også den mest fremtidsrettede modellen for SSHF. Avdelingsleder ved nevrologisk avdeling gir en grundig vurdering av begge modeller og konkluderer med å anbefale modell 1. Med bakgrunn i innspill i siste utvalgsmøte ber prosjektgruppen om at det gjøres en nærmere vurdering i forhold til: - Ressursbehov ved medisinsk avdeling SSA i modell 1. - Avklaring med medisinsk avdeling SSA ift. ansvarsforhold i modell 1 - Avklaring med medisinsk avdeling SSA ift. mulige samtidighetskonflikter 2. Bakgrunn Hjerneslag er en sykdom med stort skadepotensial som rammer mange. Ca 15 000 mennesker i Norge rammes hvert år, er den tredje hyppigste dødsårsaken samt dominerende årsak til funksjonshemning og gir store økonomiske konsekvenser. I forhold til beregninger om en økning i andelen eldre vil antall slag i Norge trolig øke med 50 % de neste 25 årene. (2)

Slagutredning Agder 2010 Side 5 av 51 Hjerneslag omfattes av hjerneinfarkter (85-90 %) og hjerneblødninger (intracerebrale blødninger) (10-12 %). I tillegg kommer hjernehinneblødninger (subarachnoidalblødninger) (3-5 %). (2) Faser i hjerneslagsbehandling vil være: - tid fra innsykning til sykehus tid fra ankomst til trombolyttisk behandling, for noen pasienter en intermediær intensivfase på 0 til 24 timer og for noen få nevrokirurgisk behandling tidlig rehabilitering og utreding av risikofaktorer - rehabilitering, sekundær profylakse og behandling av eventuelle komplikasjoner. Ved Sørlandet sykehus behandles hjerneslag/tia ved sykehusene i Flekkefjord (SSF), Arendal (SSA) og Kristiansand (SSK). For 2009 ble det ved SSK behandlet 475 pasienter for hjerneslag/tia og 12 for hjernehinneblødninger, ved SSA ble det behandlet 255 og 7 og ved SSF ble det behandlet 100 og 2. De siste fem år har det vært en betydelig faglig utvikling og endring i behandling av spesielt hjerneinfarkt og spesielt trombolyttisk behandling. Dette har satt større krav til vaktberedskap i nevrologi. Høsten 2008 ble det gjennomført en drøfting av vaktberedskapen for nevrologi på Agder. Etter drøftingene ble det besluttet at et minimumskrav er en nevrolog på vakt tilgjengelig for hele befolkningen på Agder hele døgnet året rundt. 2003 ble det startet med trombolyttisk behandling av pasienter med hjerneinfarkt ved sykehuset i Kristiansand, i Arendal i 2006 og i Flekkefjord som telestroke fra 2007. Det forventes at flere behandlingstilbud (ikke-kirurgiske) for hjerneblødninger blir aktuelle i løpet av noen år. De første norske nasjonale retningslinjer er ferdigstilt april 2010. Ut ifra dette er det er behov for å evaluere slagtilbudet som blir gitt på Agder og vurdere om det er behov for endret organisering. 3. Mandat prosjektskisse Prosjektet bygges opp i to faser på følgende måte: Fase 1 Lage en utredning basert på fag Utarbeidelse av forslag til organisering av slagbehandling på Agder Beskrive hvilke konsekvenser dette får for drift av nevrologisk avdeling og medisinsk avdeling i Flekkefjord Fase 2 Med bakgrunn av resultat av Fase 1 Utrede hvilken konsekvens endret drift av nevrologisk avdeling har på resten av sykehusets drift Utarbeide et forslag til vedtak Mandat fase 1

Slagutredning Agder 2010 Side 6 av 51 Prosjektgruppen skal beskrive nåværende tilbud til slagpasienter på Agder Gi tilbakemeldinger vedrørende styrker og svakheter Konkretisere forslag til en videre organisering Gi en vurdering av hvilken konsekvens forslag har for drift av nevrologisk avdeling og medisinsk avdeling i Flekkefjord Videre organisering skal basere seg på en helhetstenking i forhold til best faglig ivaretakelse av alle slagpasienter på Agder. Organiseringen må være framtidsrettet slik at en tar høyde for også framtidige tilbud. Utvalget skal basere seg på nasjonale og internasjonale faglige anbefalinger og retningslinjer, inklusive utredninger gjort i Helse Sør-Øst samt den kommende nasjonale slagutredningen. Mandat fase 2 Forslag fra fase 1 er utgangspunkt for arbeidet Det settes ned et nytt utvalg som er bredere sammensatt, men aktører i fase 1 bør være godt representert Fagdirektør styrer arbeidet? Utvalget drøfter konsekvenser for Sørlandet sykehus av eventuell endring av drift av nevrologisk avdeling basert på konsekvens av forslag i fase 1 Utvalget kommer med en innstilling som går tilbake til direktør Direktør legger fram resultat av utredning i fase 1 og fase 2 til styret og forslag til vedtak, styret fatter vedtak før sommerferien 2010 4. Prosjekt 4.1 Prosjektorganisasjon 4.1.1Fase 1 Styringsgruppe Styringsgruppen er direktørens ledergruppe Prosjektleder Grethe Dølbakken Referent utvalgsmøter Rune Jonassen Liv Skråvik, ordstyrer Observatør til prosjektgruppen og utvalget Magne Bøe, avdelingsleder nevrologisk avdeling Henning Garsjø, konst. Klinikksjef medisinsk klinikk Prosjektgruppe Ragnar Solhoff, overlege nevrologisk avdeling SSA Arnstein Tveiten, overlege nevrologisk avdeling SSK Karen Johanne Olsen, slagsykepleier SSK Siri Vegge, slagsykepleier SSF Jens Siemsgluess, overlege medisinsk avdeling SSF

Slagutredning Agder 2010 Side 7 av 51 Svein Berggren, slagsykepleier SSA Referansegruppe Harald Gåskjenn, tillitsvalgt overleger SSA Cornelia Gåskjenn, tillitsvalgt ass leger SSA Heidi Helene Stykket, tillitsvalg NSF SSA Mette Hamre, enhetsleder SSA Agno Ødegård, enhetsleder SSK Anne Gerd Monstad, tillitsvalgt NSF SSK Anita Vatne, tillitsvalgt overleger SSK Erik Thortveit, tillitsvalgt ass leger SSK Wolfgang Baum, tillitsvalgt overleger SSF Rita Van Lessen, tillitsvalgt ass leger medisinsk avdeling SSF Elisabeth Stordrange, tillitsvalgt NSF medisinsk avdeling SSF Sigrunn Kittelsen, enhetsleder medisinsk avdeling SSF Guri Hoven, overlege lungeavdelingen SSK Jens Pallenschat, fagansvarlig medisinsk avdeling SSF Torstein Gundersen, overlege kardiologisk avdeling SSA Olaf Nic Pedersen, overlege radiologisk avdeling SSA Veronica Bjørnstøl Reijnen, overlege radiologisk avdeling SSK Christian Weigel, overlege radiologisk avdeling SSF Leiv Nyegaard-Larsen, brukerrepresentant Gunleif Thoresen, brukerrepresentant Anton Rodahl, praksiskoordinator Randi Torjussen, hovedvernombud Espen Huldt-Nystrøm, fagdirektør Utvalg Utvalget består av prosjektgruppen og referansegruppen Eksterne fagpersoner Rolf Salvesen, Avdelingsoverlege nevrologisk avdeling ved sykehuset i Bodø og professor i nevrologi ved universitetet i Tromsø. Lars Thomassen, Seksjonsoverlege nevrovaskulær seksjon nevrologisk avdeling ved Haukland universitetssykehus og Professor ved universitetet i Bergen. Styringsgruppe Direktørens ledergruppe 4.2 Fremdriftsplan Se møteplan under. Fase 1 av prosjektet skal levers klinikksjef den 26. februar. Prosjektgruppen skal inntil den dato ha ferdigstilt en rapport. Fase 2 av prosjektet skal være ferdig juni og levers som sak til styret. 4.3 Møteplan Tema Sted Dato Tid Deltagere Drøftingsmøte Møterom 1. etasje 19.jan Kl 1000 TV, HVO, klinikksjef

Slagutredning Agder 2010 Side 8 av 51 TV Møte med media Møte i prosjektgruppen Møte i prosjektgruppen SSK Møterom 2. etasje adm Møterom nevrologisk avd SSK Brakken til Personal og arbeidsmiljø 25.jan Kl 1400-1500 Avdelingsleder, presseansvarlig SSHF, klinikksjef, prosjektleder 27.jan Kl 0900-1500 Prosjektgruppen, avdelingsleder, klinikksjef, Rune Jonassen 3.febr Kl. 0915-1430 Prosjektgruppen Møte AMU SSK 09.febr Prosjektleder klinikksjef, avdelingsleder Møte i prosjektgruppen Møte i prosjektgruppen Møte i utvalgsmøte Møte i prosjektgruppen Møte med styringsgruppen Møte i prosjektgruppen Møte i prosjektgruppen Møte i utvalget Møte i styringsgruppen Møte i prosjektgruppen Møte i prosjektgruppen Beredskapsrommet over akuttmottak Rica Dyreparken Hotell Rica Dyreparken Hotell Rica Dyreparken Hotell Det blå møterom Uke 8 Beredskapsrommet over akuttmottak Rica Dyreparken hotell Rica Dyreparken Hotel 10.febr Kl 0915-1300 Prosjektgruppen 16. febr Kl 1000 1200 Prosjektgruppen 16.febr Kl 1200 1600 Prosjektgruppen Referansegruppen klinikksjef, avdelingsleder 16.febr Kl 1600-2000 Prosjektgruppen 03.mars Prosjektleder Avdelingsleder 9.mars Kl 0930-1500 Prosjektgruppen 12. mars Kl 0900-1000 Prosjektgruppen 12.mars Kl 1000-1600 Prosjektgruppen, referansegruppen, klinikksjef, avdelingsleder SSK 17.mars? Prosjektleder, avdelingsleder Beredskapsrommet over akuttmottak Møterom nevrologisk avd 1. etasje 15.mars Kl 0915-1430 Prosjektgruppen 22.mars Kl 1200-1500 Prosjektgruppen Møte i Beredskapsrommet 24.mars Kl 0900-1500 Prosjektgruppen

Slagutredning Agder 2010 Side 9 av 51 prosjektgruppen Rapport ut eksterne fagpersoner+svar Møte i prosjektgruppen Rapport ut til utvalget Møte i utvalget Møte i utvalget Levere rapport til klinikksjef Møte i prosjektgruppen Levere rapport til klinikksjef over akuttmottak 26.mars 12.april Beredskapsrommet 13.april Kl 0900-1500 Prosjektgruppen Quality resort og Hotel Quality resort og Hotel SSK 20.april 24.mars Utsatt Kl 1000-1600 Prosjektgruppen, referansegruppen, klinikksjef, avdelingsleder 26.april Kl 1000-1600 Prosjektgruppen, referansegruppen, klinikksjef, avdelingsleder 26.mars Utsatt Prosjektleder, prosjektgruppen? avdelingsleder Telefonmøte 04.mai Kl 0845-1000 Prosjektgruppen og styringsgruppen 05.mai 2010 Prosjektgruppen 5. Metode i utredningsarbeidet 5.1Arbeid i prosjektgruppen og utvalget Prosjektgruppen velger å jobbe i en prosjektrapport som et fortløpende arbeidsdokument for gruppen. Rapporten sendes ut til referansegruppen i forkant av utvalgsmøtene. I tillegg oppdateres Plan for gjennomføring fortløpende og denne vil benyttes som presentasjon i utvalgsmøtene. Prosjektgruppen vil ha hyppige møter og at møtene er over litt varighet. I mellom møtene jobber hver enkelt med oppgaver som fordeles i prosjektgruppemøtene. Vi er enige om at vi vil ha en god prosses og at vi vil enes om et forslag. Referansegruppen og prosjektgruppen skal møtes i tre møter i første fase og er til sammen utredningens utvalg. Utvalget vil være fora for diskusjon og innspill og skal være med å formulere et forslag til fremtidig slagtilbud. Det lages referat fra utvalgsmøtene. Referatene godkjennes av prosjektgruppen før de legges ut på intranett tilgjengelig for alle ansatte i SSHF.

Slagutredning Agder 2010 Side 10 av 51 Videre så skal utvalget vektlegge innspill fra eksterne fagpersoner. Eksterne fagpersoner velges av prosjektgruppen. 5.2 Forhold til ansatte ved SSHF og media Prosessen med utredning av slagbehandlingen på Agder skal være åpen. I forhold til å ivareta intern informasjon til alle ansatte ved SSHF vil lokal presseansvarlig Rune Jonassen deltar på møtene og referater legges på et eget område på intranett. Referatene vil bli lagt ut på intranett straks etter at referat foreligger. Medlemmer av utvalget vil også ha et spesielt ansvar for informasjon til ansatte og medlemmer. Referat fra utvalgsmøtene sendes også ut til mailgruppen foretakstillitsvalget og utvidet ledergruppe. Øvrig presse har en stående og generell invitasjon om å være tilhører på møter i utvalget, men ikke i møter i prosjektgruppen. Media (NRK, Agderposten, Fedrelandsvennen, avisen Agder) inviteres til et møte i forkant av utredningen for å informere om dette. 5.3 Forhold til tilhørere På utvalgsmøtene vil de som måtte ønske det kunne være tilhørere i møtene. 6. Definisjoner Akutt slagbehandling, tid: Denne gruppen vektlegger akutt slagbehandling i fasen 0-7 dager. Sykehusområde områdesykehus: Under arbeidet med å beskrive dagens slagtilbud på Agder og tanker for fremtid slagtilbud vil gruppen beskrive den forståelse vi har av disse to begrepene. Begrepene finnes i rapporten Innsatsområde 1: Hovedstadsprosessen DP2: Spesialiserte funksjoner og delprosjekt3: Hovedstadsprosessen.(3) (4) Helse Sør-Øst deles i sykehusområder (7 i alt i Helse Sør-Øst + Sunnaas Sykehus) der Sørlandet som et geografisk område er ett sykehusområde med tre sykehus. Innenfor hvert sykehusområde skal det defineres et områdesykehus og funksjoner som skal ivaretas der.(4) Medisinske spesialiteter/ fagområder kan deles i 3 nivåer, basisfunksjoner spesial/områdefunksjoner regionfunksjoner (3) Oppsummering av anslagene for opptaksområder på de tre nivåene gir: Basis Indremedisin, en befolkning på 100 000 (optimalt 200 000) og kirurgi min 200 000 Område Indremedisin min 200 000 og kirurgi > 400 000 Region Hele regionen som opptaksområde, en befolkning på 2,6 mill. (3) Se også avsnitt 6.2 Slagsykepleier sykepleier med ansvar for kontinuitet, kompetanseheving og koordinering vedrørende pleievirksomheten i slagenheten. (2)

Slagutredning Agder 2010 Side 11 av 51 Slagenhet Det finnes ulike modeller for slagenhetsbehandling der den modellen som kombinerer akuttbehandling og tidlig rehabilitering er mest studert.(2) I nasjonale retningslinjer for slagbehandling anbefales denne modellen og bruker følgende definisjonen på slagenhet: en organisert behandling av slagpasienter i en geografisk avgrenset enhet med faste senger, bemannet med tverrfaglig spesialopplært personale og med et standardisert program for diagnostikk, observasjon, akutt behandling og tidlig rehabilitering. (2) Se også avsnitt 5. Nevroradiolog Nevroradiologi er ikke noen formell subspesialitet i Norge. Betegnelsen er likevel i bruk i spesialiserte miljøer med seksjonering. Det finnes ingen definerte krav for å være nevroradiolog i Norge. Uformelt har man vektlagt to års tjeneste. Utviklingen i Norge ser ut til å bli å bruke den europeiske godkjenningen. Det finnes en internasjonal sertifisering som noen medlemmer i den norske foreningen har, en Board Exam etter gjennomført ECNR - kursserie. Se kommentarer under tabell 6 ang beskrivelse av dagens slagtilbud nevroradiologisk kompetanse SSA og SSK. Det har vært en diskusjon i utvalget om bruk av denne tittelen på mindre sykehus uten nevoradiologisk seksjon. Internvensjonsnevroradiologer er en mindre gruppe med spesialopplæring og arbeidsfelt innen katerterbasert utredning og behandling i hjernens blodårer. Ingen radiologer på Agder har per i dag slik kompetanse. 7. Kunnskapsgrunnlag litteratur 7.1Følgende litteratur legges som grunnlags- og kunnskapsmateriale i utredningen Nasjonale faglige retningslinjer: Behandling og rehabilitering av hjerneslag, utkast til høring 15.10.2009 Innsatsområde 1: Hovedstadsprosessen DP2: Spesialiserte funksjoner, Prosjektrapport Karolinska Stroke Update ESO European Stroke Organisation Guidelines 2009 ASA American Stroke Organisation Guidelines 2009 8. Nåværende slagtilbud på Agder Nevrologisk avdeling er en tverrgående avdeling bestående av nevrologiske sengeposter og poliklinikk ved SSA og SSK. Sengene fordeler seg slik: SSA har 6 slagsenger og 4 nevrologiske senger, og SSK har 8 slagsenger og 12 nevrologiske senger. Slagenheten ved SSK og SSA ivaretar akutt og sub akutt slagbehandling. Det er slagenhet i medisinsk avdeling SSF med 4 slagsenger. Spesialrehabilitering ivaretas ved klinikk for rehabilitering (på Kongsgård i Kristiansand). Slagenheten ved SSF ivaretar spesialrehabilitering av slagpasientene i tillegg til akutt og sub akutt slagbehandling.

Slagutredning Agder 2010 Side 12 av 51 På bakgrunn av beslutning høsten 2008 om minimumskrav om en nevrolog i vakt tilgjengelig for hele befolkningen på Agder hele døgnet hele året ble det behov for å se på hvordan dette kunne oppnås i perioder der bemanningen er lav, spesielt i sommerferie. Etter en prosess der en så på flere mulige løsninger for å ivareta vaktordningen gjennom sommeren 2009, ble det besluttet en sommerstenging av nevrologisk avdeling ved sykehuset i Arendal. Erfaringer fra sommerstenging er samlet i en rapport og overlevert styret for SSHF. Samme ordning med sommer stenging ved SSA er vedtatt for sommeren 2010. Videre ble det 1.4.2009 utarbeidet en prosedyre som viser vaktordninger som dekker behovet for nevrolog i vakt også i perioder med vanlig drift. 8.1Demografi, opptaksgrunnlag, insidens og antall innleggelser akutt slag på Agder Agder har per 1.1.2009 en befolkning på 275 592 innbyggere fordelt på 168 233 i Vest- Agder og 107 359 i Aust-Agder. Der er henholdsvis 15 kommuner i hvert av fylkene der kommunene Arendal og Kristiansand er de største med henholdsvis 41 241 innbyggere i Arendal og 80 109 i Kristiansand. Flekkefjord kommune har 8975 innbyggere. I tillegg har Sørlandet Sykehus vaktfunksjon for to grensekommuner i Rogaland og Telemark slik at samlet opptaksområde er en befolkning på 284 721. Lengste avstand til sykehus i Agder er på 208 km (Hovden i Bykle til Kristiansand) og angitt reisetid på ca 3 timer. Avstanden fra Flekkefjord til Kristiansand er 108 km og fra Kristiansand til Arendal er det 69 km. Som insidens tall for hjerneslag i Norge brukes hyppig 300 per 100.000 per år. Dette baserer seg på en befolkningsbasert studie i Inherred (Nord-Trøndleag) midt på -90 tallet. 1 Tabell 1 Tabellen viser antall innbygger fordelt på fylker og bykommuner med sykehus samt lengste reise vei til sykehus i Agder(fra Bykle i Aust-Agder til Kristiansand). Tabellen viser også avstand og kjøretid mellom byene Flekkefjord Kristiansand Arendal. Prehospitale tjenester oppgir kjøretid med ambulanse på RØD tur og vil være avhengig av føreforhold og pasientens tilstand (kjøre forsiktigere når pasienten er kvalm, for eksempel) Antall innbyggere Vest-Agder Aust-Agder 168 233 107 359 Antall innbyggere, Kristiansand Arendal Flekkefjord kommuner 80 109 41 241 8975 Lengste avstand til sykehus på Agder Kilometer Kjøretid 208 Ca 3 timer Avstand mellom byer: Kilometer Kjøretid m ambulanse RØD tur Flekkefjord - Kristiansand 108 70 min Kristiansand Arendal 69 40 min

Slagutredning Agder 2010 Side 13 av 51 Helikoptertid lengste avstand Agder, fra Hovden til SSK, ca 40 min Helikoptertid mellom SSF-SSK er i underkant av 30 min. Fra SSA til SSF er det ca 40min, medregnet omlasting, ca 1,5 timer fra varsling til pasienten er fraktet fra SSF til SSK Helikoptertid fra SSA til SSK er ca 20min, med innlasting ca 30 min. Fra SSK til SSA vil det ta ca det dobbelte, 60 min. Tabell 2 Tabellen viser opptaksgrunnlag for akutt slag fordelt på sykehusene i SSHF med randkommuner til Telemark og Rogaland. Gruppen er enig om denne inndelingen av opptaksgrunnlaget. Kommunene som er randkommuner i Telemark og Rogaland er vist i tabell 4. Tabellen viser også totalt opptaksgrunnlag for hele Agder. Opptaksgrunnlag SSA SSK SSF akutt slag 88 080 156 817 39 824 Opptaksgrunnlag kl 2100 0800 0 244 897 39 824 Opptaksgrunnlag hele Agder med randkommuner i 284 721 Telemark og Rogaland Tabell 3 Tabellen viser antall innleggelser med akutt slag for 2007 til 2009 fordelt på sykehusene i SSHF og på diagnosekodene I60, I61, I63, I64 og G45.9. Videre så viser tabellen antall trombolysebehandlinger fra oppstart trombolysebehandling fordelt på sykehusene i SSHF og spesielt antallet for 2009. Nederst viser tabellen prosent av alle med hjerneinfarkt som fikk trombolysebehandling. Antall SSA SSK SSF innleggelser slag* 2007 I60 12 18 2 2007 I61 40 35 8 2007 I63 275 300 23 2007 I64 1 8 20 2007 G45.9 98 115 26 Sum 2007 426 476 79 Sum SSHF 981 2008 I60 15 16 1 2008 I61 28 36 14 2008 I63 248 259 36 2008 I64 6 15 26 2008 G45.9 74 105 27 Sum 2008 371 431 104 Sum SSHF 906 2009 I60 7 12 2 2009 I61 22 48 11 2009 I63 163 283 36 2009 I64 2 13 13 2009 G45.9 61 119 23 Sum 2009 255* 475 85** Sum SSHF 815 Antall trombolysebehandlinger 2006 2009: 32 I 2009 2003 2009: 165 I 2009: 2007 2009: 18 I 2009:

Slagutredning Agder 2010 Side 14 av 51 % av alle med hjerneinfarkt, for 2009 16 49 3 9 % 17 % 6 % ** DiagnosekodeI60 - Hjernehinneblødning, I61 - Hjerneblødning, I63 - Hjerneinfarkt, I64 - Uspesifisert og G45.9 TIA *Sommerstenging av nevrologisk avdeling 2009. Pasientene ble transportert til SSK. **CT maskin ved SSF nede for noen måneder. Pasientene ble transportert til SSK. Ideell prosentandel for trombolysebehandling av det totale antall hjerneinfarkt: Det finnes ikke noe konsensus på dette. En innfallsvinkel er å se hva som gjøres på de mest aktive sentrene. Sentere med lang historikk med aktiv holdning til trombolysebehandling kan ligge på opp til 15-20 %. Helsinki rapporterer 20 %. I Norge har Haukeland Universitetssykehus lengst historikk og rapporterer nå også 15-20 %. Også Ullevål Universitetssykehus rapporterer i 2009 om lag 15 %. Tabell 4 Tabellen viser opptaksområder og opptaksgrunnlag fordelt på kommuner på Agder med randkommuner mot Rogaland og Telemark. Gruppen er enig om denne fordeling av befolkning og kommuner. SSA SSK SSF Kommune Antall Kommune Antall Kommune innbyggere innbyggere Risør 6889 Lillesand 9329 Farsund 9427 Grimstad 20111 Birkenes 4608 Flekkefjord 8975 Arendal 41241 Iveland 1224 Lyngdal 7636 Gjerstad 2496 Evje og Hornnes 3408 Kvinesdal 5690 Antall innbyggere Vegårshei 1881 Bygland 1225 Sirdal 1739 Tvedestrand 5939 Valle 1292 Sokndal 3246 Froland 4896 Bykle 965 Lund 3111 Åmli 1855 Kristiansand 80109 Nissedal 1393 Mandal 14543 Fyresdal 1379 Vennesla 12886 Songdalen 5804 Søgne 10417 Marnardal 2223 Åseral 914 Audnedal 1630 Lindesnes 4620 Hægebostad 1620 Sum 88 080 156 817 39 824 8.2Presentasjon av nåværende tilbud ved SSA, SSK og SSF Gruppen velger å beskrive nåværende slagtilbud ut ifra elementer som er sentrale i beskrivelse av en slagenhet. Disse er: Personell Diagnostisering

Slagutredning Agder 2010 Side 15 av 51 Monitorering Behandling Infrastruktur Prosedyrer og protokoller Under tabellen er det lagt til utfyllende kommentarer til enkelte av punktene. Tabell 5 Tabell 5 viser en beskrivelse av dagens slagtilbud på Agder fordelt på sykehusene i SSHF. Gruppen er enig om punktene i beskrivelsen (1 6) og innholdet er utarbeidet i fellesskap i gruppen. Slagenhet SSA SSK SSF 1 Personell Legebemanning - Nevrolog på vakt Kl 8-21 24/7 Ingen - og til stede Kl 8-16 og 19-20, helg 8-13 og Kl 8-23, helg 8-18 Ingen 18-20 - Radiolog på vakt 24/7 24/7 Kl 0730-1600 (radiograf til kl 23, kan tilkalles utover dette) - og til stede Kl 7-1730 og 20-22,lør7- Kl 07-1930, lør. 07-14, søn. 20-23 Kl 730-1600 13,søn20-22 - Nevroradiolog Kl 0745-1530 hverdager Kl 07-1545 hverdager Ingen - Overlege med. avd. 24/7 24/7 24/7 vakt - og til stede Kl 08-20, helg 08-1430 Kl 730-19, lørd/sønd 8-14 - Ass lege med. Avd. 24/7 24/7 Se overlege medisinsk avd - Turnuslege 24/7 24/7 24/7 - Anestesi lege bakvakt 24/7 Ingen på vakt - og til stede Ingen 24/7 Ingen - Anestesilege forvakt på 24/7 24/7 24/7 vakt - og til stede 24/7 24/7 24/7 Sykepleierbemanning - Slagsykepleie Ja Ja Ja - Pleiefaktor 1,12 1,45 1,54 - Årsverk 6,72 11,65 6,17 - Fagsykepleier Ingen 30 % + 20 % prosjekt Ingen Fysioterapeut, årsverk 0,7-0,8 1,1 Ja Ergoterapeut, årsverk 0,7-0,8 1 Ja Sosionom Tilgjengelig etter behov Tilgjengelig etter behov Ingen Prehospitalt personell 24/7Tilfredstillinde AMK rutiner, helikopter, ambulanse, legebil 24/7Tilfredstillinde AMK rutiner, helikopter, ambulanse 24/7Tilfredstillinde AMK rutiner, helikopter, ambulanse Lab 24/7 24/7 Kl 730-23 hverdager, helg 730-22, ellers hjemmevakt Logoped Ingen Ingen Ingen Forskning Ingen Pågående forskning Ingen Fagutvikling / videreutdanning 2 spesialsykepleiere i nevrologi En spesialsykepleier i psykiatri og sykepleier med veiledningspedagogikk Fagsykepleier i master studie, videreutdanning i psykisk helse og i rehabilitering og habilitering Sykepleier med videreutdanning i psykisk helse Sykepleier med veiledningspedagogikk 2 spesialsykepleiere i nevrologi (under utdanning) Lege i spesialisering i geriatri. Hjelpepleier videreutdanning i rehabilitering. To spesialsykepleiere i rehabilitering Daglig leder har i tillegg til spesialutdanning i rehabilitering praktisk pedagogisk utdanning. Fysioterapeut holder på med master i nevrologisk fysioterapi Logoped, lang erfaring med

Slagutredning Agder 2010 Side 16 av 51 slagrammende og vært med siden oppstart i 1994. 2 Diagnostisering GCS 24/7 24/7 Ingen NIHSS 24/7 24/7 24/7 Klinisk Nevr status 24/7 24/7 24/7 CT 24/7, prioritert og ofte umiddelbart, multislice maskin med mulighet for CT A og perfusjons CT 24/7, prioritert og ofte umiddelbart, multislice maskin med mulighet for CT A og perfusjons CT 24/7, prioritert ofte umiddelbart (tilkalle radiograf i hjemmevakt), multislice maskin med mulighet for CT A og perfusjons CT CT angio 24/7,radiolog tilkalles 24/7,også uten radiolog Kl 730 1530 hverdager CT perfusjon 24/7, radiolog tilkalles Utprøvd, ikke innarbeidet rutine Ingen MR Hverdag/dagtid, mulig utover dette avhengig av radiografbemanning Kl 07 16, man-tirs-ons til kl 20 Ingen UL halskar Ja Ja Ja TCD Ja Ja Nei Ekko TTE Ja Ja Ja Ekko TØE Ja Ja Ja Konvensjonell angio Ja Ja Nei 3 Monitorering Telemetri Ja Ja Ja 4 Behandling Mottak av slagpasienter Kl 0800-2100 24/7 24/7 Teamrespons Kl 0800-2100 24/7 24/7 Iv trombolyse Kl 0800-2100 24/7 24/7 o Door to needle time 51 min. i 2009 26 min (median for 2009) 48 min. o Gis hvor CT lab fra uke 5 2010 CT lab Intensiv o 1.døgn, hvor 5 timer coronar, deretter Majoriteten direkte til slagenhet, slagenhet liten selektert gruppe til intensiv. BT Ja Ja Ja Blodsukker Ja Ja Ja NIHSS kort Ja Ja Ja Pasienten 2-7 døgn Slagenheten, noen på intensiv, overtallige ligger på nevrologisk side Slagenhet, overtallige ligger på nevrologisk side 5 Infrastruktur Intensivavdeling Ja Ja Ja Antall slagsenger 6 8 4 Hvor Egne senger i egne rom, avgrenset område i nev.avd i felles sengepost med med.avd. Egne senger i egne rom, avgrenset område i nevrologisk avdeling Noen på intensiv, noen slag Slagenhet eller intensiv Egne senger i egne rom avgrenset område i med. avd. Beleggsprosent 75,84 91,5 61,0 Antall liggedøgn 3,8 4,7 12,9 Trenings rom Treningsrom i post og i Treningsrom i posten Treningskjøkken, ergo, fysio fysio/ergo lokaler, treningskjøkken Treningskjøkken Spise rom Spisestue Spiserom / oppholdsrom Oppholdsrom Annet Varmtvannsbasseng Varmtvannsbasseng 6 Protokoller og prosedyrer SITS* Ja, reg. gjenopptas 2010 Ja, fortløpende fra 2003 Ingen Lokalt Ingen Ja, med fortløpende registrering Ingen trombolyseregister Generelt slagregister Ingen Eget generelt slagregister Ingen Standard akuttprosedyre Ja, iverksettes i akuttmottak Ja, iverksettes i akuttmottak Ja, iverksettes i akuttmottak Prosedyre for videre utred/beh. Ja Ja Ja Utredning og tidlig rehabilitering Rutiner for opplæring Ass enhetsleder ansvarlig Tverrfaglige kveldsmøter Slagundervisning for akuttmottak x2 pr år Ja Ja Ja Skriftlig material for sykepleiere 5opplæringsvakter Undervisning x1 pr uke 2 dager obligatirisk Skriftlig materiale for sykepleiers Kurs dager i medisinsk avdeling Nye turnusleger får introduksjon vedrørende slagpasienter av

Slagutredning Agder 2010 Side 17 av 51 Undervisning av alle nye turnusleger Rotasjon for ass leger til slagenheten undervisningsdager per år Slagundervisning for akuttmottak x 2 pr år for Undervisning av alle nye turnusleger med fokus på akuttprosedyren Rotasjon av ass leger til slagenheten ass.lege/overlege Rotasjon av ass. leger til slagenheten *SITS: Safe Implementation of Treatment in Stroke. Ved oppstart i 2003 anbefalt som obligatorisk registrering av trombolysebehandling. 8.2.1Kommentarer kolonne 1 i tabell 5, SSA Punkt 1 To nevroradiologer ved SSA, se def. avsnitt 5 ang dette. Disse er ikke nevrointevensjonister. To nevroradiologer går i tillegg til kl 0745 1530 hver dag 6-delt vakt slik at 1/3 av tiden er nevroradiolog tilgjengelig hele døgnet. PACS online hjemme for nevrolog i 2010. Radiolog har ikke online tolking. Nevrologisk kompetanse: En overlege har doktorgrad. En overlege og en assistentlege er doktorgradsstipendiater. SSA har PCI senter for SSHF og både kardiologvakt og PCI vakt 24/7. Karkirurg ved SSA konsulteres ved spesifikke karkirurgiske problemstillinger. Helikopterbasen for SSHF er stasjonert ved SSA. Punkt 4 Prosedyre ble endret febr 2010 og trombolyse gis på CT lab fra dette tidspunkt. Tidligere ble det gitt på coronaravdelingen. En forventer en kortere door-to-needle-time. Fra februar 2010 31 min gjelder 7 pasienter. Punkt 6 Team respons - med 2 sykepleiere. Sykepleier og nevrolog følger med til CT 8.2.2Kommentarer kolonne 2 i tabell 5, SSK Punkt 1 Det er 24/7 for- og bakvakt i nevrologi. Vakthavende nevrolog forvarsles ved akutt hjerneslag. I hjemmevakt -timene etter kl 23 oftest til stede når pas ankommer, eventuelt svært kort tid etter. Slagpasienter tas imot av medisinsk ass lege i tidsrom nevrolog har hjemmevakt. Nevrologisk kompetanse: SSK har den største vitenskaplige produksjon innen nevrologi i Norge utenfor universitetsklikkene. Tre overleger har doktorgrad. En overlege er professor i nevrologi. Denne er veileder og medforfatter i cerebrovaskulær forskning og også medforfatter og aktiv i prosedyreutvikling som nå er rullet ut på nasjonal plattform. Fem overleger og til enhver tid om lag halvparten av assistenleger gjør ultralyd av precerebrale kar inkludert orienterende transkraniell undersøkelse. Det er en ti års historikk på rutinemessig transkraniell undersøkelse. Overlege ved slagenheten SSK har vært faglig pådriver over en tiårsperiode. Deler av akuttprosedyrer fra SSK for trombolyse er tatt opp ved mange sentere i Norge inkludert Universitetsklinikker. Nevroradiologer fra Sverige jobber i fast rullering (vikarordning) og er ofte til stede til sent på kveld. Ingen av disse er per i dag intervensjonister. Ordningen har vært stabil det siste året. De utgjør stor kvalitet akutt og elektivt, men de inngår ikke i vaktturnus og det forutsigbare akutt-tilbudet.

Slagutredning Agder 2010 Side 18 av 51 En fast radiolog har i særskilt grad jobbet dedikert med nevro-mr de siste fem år. Han har jobbet i tett samarbeid med nevrologene og bygget opp MR service for det cerebrovaskulære felt og nevroonkologien (med full stråleenhet i Kristiansand). Den reelle nevroradiologiske kompetansen er betydelig. Nevrolog i vakt har bærbar PC med online tilgang til PACS for tolking av bilder hele døgnet. Ordningen er en støtte til bakvakt som er hjemme til hjelp i klinisk vurdering av pasienten. Radiolog tolker bildene. Forskning: Egne befolkningsbaserte trombolysedata er publisert i internasjonal artikkel. Oppdaterte resultater presenteres på International Forum on Quality & Safety in Healthcare April 2010. En PhD stipendiat kartlegger forekomst og prognose av hjerneblødning. En D- stillingskandidat (50 % forskning) kartlegger prognose ved trombolyse hos pasienter over 80 år. Karsenter, med karkirurgi og tilhørende radiologisk kar -intervensjon er lagt til SSK. Dette innebærer jevnlig kateterbasert arbeid og inkluderer døgnkontinuerlig beredskap for Agder på intra-arteriell trombolyse i alle kroppens arterier og graft utenom hjerte og hjerne. Punkt 2 Våren 2009 ble CT angio innført som rutineundersøkelse døgnet rundt. Behandlingsstart ved trombolyse ble flyttet til CT bordet og behandlingsstart ble flyttet frem før CT angio for å vinne tid. Trandate i.v. gis rett etter innkomst ved BT > 185/110 og stor sannsynlighet for trombolysebehandling. Fra januar til oktober 2009 fikk 12 av 41 pasienter som fikk trombolysebehandling i 2009 tatt akutt CT angio. De hadde en median door-to.needle-time på 22 minutter fordi CTA kom rett etter bolus og dermed ikke forsinket oppstart. Landsgjennomsnittet for 2008-2009 var 75 minutter (med eller uten CT angio). Hver dag fra kl 0700 til 0800 er det satt av time for slag-mr. Dette dekker for 1-3 pasienter. Punkt 4 Høyt antall behandlinger og kort door- to- needle time er et resultat av et omfattende arbeid med logistikk med tallrike samarbeidsprosjekter med flere samarbeidspartnere gjennom mange år. Vi kjenner ingen raskere door- to- needle time i Skandinavia og resultat er oppnådd uten tilstedevakt verken i nevrologi eller radiologi. I 2009 var det 48 trombolysebehandlinger på 7 ass leger som gir om lag 7 behandlinger pr ass lege pr år. Volumet antas å være relevant for erfaring og kvalitet. Fra 2003 til og med 2009 har det vært 2,4 % symptomgivende intracerebrale blødninger (4/167) i forbindelse med trombolyse. Utklipp SITS-oversikt for 2009 etter at vi hadde lagt inn 37 pasienter (av 48 i 2009). Center er SSK, Country er Norge.

Slagutredning Agder 2010 Side 19 av 51 Punk5 Tilfeldige romløsninger kan vanskeliggjøre oppfølging av pasienter. De fysiske forhold i avdelingen ligger svært godt til rette for å drifte flere senger/rom, men pleierressursene tillater det ikke. Punkt 6 Med teamrespons menes mottak av pasienten i akuttmottak av et team som følger en teamprosedyre. Teamprosedyren beskriver oppgaver til medlemmene i teamet i form av tiltakskort. Medlemmene er 3 sykepleiere fra akuttmottak, turnuslege, nevrolog/medisinsk bakvakt og bioingeniør. Ved behov utvides teamet med anestesipersonell. Akuttmottak praktiserer teamøvinger med simulerte case 2 ganger i året. Teamprosedyren for mottak av kritisk syke medisinsk/nevrologiske pasienter er nasjonalt presentert og tatt opp i den nasjonale organisasjon BEST (Bedre Effektiv Systematisk Team arbeid). 8.2.3Kommentarer kolonne 3 i tabell 5, SSF Punkt 1 Vakthavende nevrolog SSK har vakt for SSF 24/7 med ansvar for tolking av bilder på vakttid og kliniske råd vedrørende behandling inkludert trombolyse. Det er ikke definert noe ansvar innen radiologisk klinikk SSHF for tolking av bilder ved SSF på kveld og natt. Eksiterende ordning er initiert av klinikere ut fra hva som har vært mulig å gjøre for å dekke åpenbare kliniske behov. Punkt 4. Trombolyse gis av medisinsk lege med veiledning av nevrolog i vakt ved SSK via telefon teleslag. Leger SSF og SSK ser CT bilder samtidig på samme server Punkt5 Slagsengene benyttes av medisinsk avdeling når ikke fylte senger. Personell roterer til medisinsk avdeling ved behov. 8.3Erfaring med slagenhet med tverrfaglig tilnærming og tidlig mobilisering Det tverrfaglige samarbeidet i slagenhet er en av nøklene for at prosessen rundt pasienten skal bli mest mulig vellykket. Tverrfaglige behandlingstiltak For å kunne ta hånd om slagpasienter i akuttfasen og løse de oppgaver som trengs i

Slagutredning Agder 2010 Side 20 av 51 forhold til akuttbehandling, observasjon, forebygging og behandling av komplikasjoner og følgetilstander samt stimulering, mobilisering og opptrening, trengs et godt tverrfaglig samarbeid. Tverrfaglig teamsamarbeid er en av de sentrale faktorene i vår slagenhetsbehandling. Akuttbehandlingen i slagenheten organiseres slik at det tverrfaglige samarbeid ivaretas. En tverrfaglig arbeidsform benyttes fordi flere yrkesgrupper bedre ser helheten enn det hver enkelt gjør. Når det gjelder hjerneslag er det ikke bare snakk om en isolert lammelse i en arm, ben, eller talevansker som er problemet. Hele livssituasjonen til den som rammes blir endret, og for å hjelpe, behøves en helhetlig tilnærming Det er behov for ulike yrkesgrupper som ser det andre ikke ser. Et samlet team har større kompetanse til sammen enn enkeltmedlemmene alene. Leger, terapeuter og pleiepersonale er like viktige. Sykepleiere som er på jobb 24t i døgnet observerer og ivaretar pasientens behov kontinuerlig. Legen diagnostiserer, behandler og utreder pasienten. Terapeuter kartlegger og igangsetter mobilisering og trening. I tverrfaglig samarbeid er hensikten å jobbe mot felles mål. I en slagenhet er det svært effektivt og hensiktsmessig og til pasientenes beste. Tidlig mobilisering Tidlig mobilisering og rehabilitering er også en av de sentrale faktorene i slagenhetsbehandling og bør tilbys alle slagpasienter. Flere komplikasjoner slik som for eksempel DVT, lungeemboli, pneumoni, kontrakturer og trykksår er forbundet med immobilitet etter hjerneslag, og det er klar sammenheng mellom tidlig mobilisering og overlevelse. Mobilisering bør derfor skje så fort pasienten er medisinsk stabil. Hovedregelen er innenfor det første døgnet. Erfaring viser at et stabilt personell med bred kompetanse er av stor betydning for det tverrfaglige samarbeidet. Det tverrfaglige samarbeidet fører til at personalet jobber over i andre fagfelt og dermed får et mer våkent blikk i forhold til rehabiliteringen av slagpasienten. Samhold om felles interesser gjør at slagpasienten blir godt ivaretatt. I tillegg er det viktig med et nært samarbeid med Klinikk for rehabilitering ved SSK, og selvsagt et tett samarbeid med 1. linjetjenesten. 8.4Erfaring fra prehospitalt samarbeid og tidlig akuttbehandling Det er vist at en felles AMK prosedyre i stor grad bidrar til å fremme rask adkomst til akuttbehandling. Antall akuttbehandlinger går opp når en har en klar AMK prosedyre. Det har vært episoder med uklarhet om ansvar der grensene i vaktskifter tøyes, og tolkes og som har ført til avvikssaker. På Agder er der 21 ambulanse stasjoner og helhetlig 29 ambulanser hvorav 2 er dag ambulanser og 27 døgn ambulanser. De er fordelt på ansvarsområde for de 32 kommuner, 15 Aust- og 15 Vest-Agder + 2 Telemark, Nisserdal + Fyresdal. Noen ambulansestasjoner dekker flere kommuner. Det skilles ikke på akutte eller vanlige turer vedrørende stasjonering vs. destinasjon. Prosedyren for innbringing av hjerneslagpasient finnes i SSHF s elektroniske prosedyreverktøy, EkWeb.

Slagutredning Agder 2010 Side 21 av 51 9. Styrker og svakheter ved nåværende slagtilbud Prosjektgruppen velger etter anbefaling i mandat for slagutredningen å gjøre en Pro kontra analyse av en del områder ved dagens slagtilbud på Agder. Perspektiver som er belyst i analysen er: Pasientperspektivet Fag og kompetanseperspektivet Personell og resursperspektivet Hele analysen ligger som vedlegg i avsnitt16.3. 10.Utvikling på fagområdet Utredning og behandling av hjerneslag er i stor utvikling. Gruppen vil blant annet fremheve følgende i forhold til utvikling på fagområdet som må følges nøye: Slagenheter med bemanning og infrastruktur i henhold til nasjonale (2) og internasjonale retningslinjer og med hensyntaken til moderne akutt behandling og overvåking Rask tilgang til klinisk og radiologisk kompetanse. Bedret billeddiagnostikk blir avgjørende for behandlingsvalg Invasiv behandling, utvelgelse av pasienter som er aktuelle og utførelse av behandlingen. Nevrokirurgisk behandling ved intrakranielle blødninger og mediainfarkter. Viktig blir entydig transportakse og god kvalitet på transport av pasienten Sonolyse Ultralyd/doppler-signal sendes gjennom tinningen mot den tilstoppede blodåren i hjernen under pågående trombolyse-behandling. Det er økende evidens for at dette gir raskere og mer komplett oppløsning av blodpropper. Slik behandling utføres i praksis av assistent leger eller overleger i nevrologi som får spesialopplæring. Hypotermi, nedkjøling av pasienter med hjerneinfarkt Akutt behandling for hjerneblødninger. Per i dag er det mest fokus på: o Hemostatisk behandling o Aggressiv BT senking Monitorering økt behov 11.Fremtidig slagtilbud Agder De siste fem år har det vært en betydelig faglig utvikling og endring i behandling av spesielt hjerneinfarkt og spesielt trombolyttisk behandling og det forventes at flere behandlingstilbud (ikke-kirurgiske) for hjerneblødning blir aktuelle i løpet av noen år. I april kom de første nasjonale retningslinjer for slagbehandling. Ut ifra dette var det behov for å evaluere slagtilbudet som blir gitt på Agder og vurdere om det er behov for endret organisering.

Slagutredning Agder 2010 Side 22 av 51 Prosjektgruppen er ihht mandat blitt bedt om å konkretisere forslag til en videre organisering av slagtilbudet på Agder med en beskrivelse av konsekvenser for drift av nevrologisk avdeling SSA og SSK samt medisinsk avdeling SSF. Etter innspill fra styringsgruppen i utvalgsmøtene blir det også bedt om at økonomiske konsekvenser av forslag beskrives detaljert og tydelig. Videre så skal forslag til organisering basere seg på en helhetstenking i forhold til best faglig ivaretakelse av alle slagpasienter på Agder samt at den er fremtidsrettet og også tar høyde for fremtidige tilbud. Prosjektgruppen har kommet frem til 2 modeller som beskrivelser forslag til fremtidig slagtilbud på Agder. Modellene beskrives ved hjelp av en kortversjon og en fullversjon. Beskrivelsen av fullversjonen inneholder ulik grad av detaljer, forutsetninger, fortolkninger og vurderinger i forhold til faglig innhold og økonomiske konsekvenser. Utredningen har vist at teleslagtilbudet til SSF må forbedres. Både modell1 og modell 2 har tatt høyde for dette i sin beskrivelse. Faglige forhold som vektlegges i modellbeskrivelsen er: Størrelse på senter Tid til behandling/tidstap Tilbud og innhold i senter Resurs/personalbehov Fremtidsrettet tilbud 11.1 Antall innleggelser nevrologisk avdeling SSA og SSK og medisinsk avdeling SSF fordelt på tid på døgnet I forbindelse med beskrivelse av fremtidig slagtilbud på Agder viser det seg nyttig med en oversikt over antall pasienter som legges inn i nevrologisk avdeling (medisinsk avdeling SSF) fordelt på tid på døgnet. Tallene er hentet fra akuttmottakene ved SSA, SSK og SSF. Tabell 6 Diagrammet viser antall innleggelser nevrologisk avdeling SSK (både slag og nevrologi) fordelt på tid på døgnet. Tallene er hentet fra Dips rapport D-7380 som benyttes av akuttmottak ved virksomhetsregistrering. Innleggelsene er ikke spesifisert etter diagnosekode.

Slagutredning Agder 2010 Side 23 av 51 Tabell 7 Diagrammet viser antall innleggelser medisinsk avdeling SSF fordelt på tid på døgnet. Siden alle nevrologiske pasienter legges inn ved SSK vil innleggelsestallene her omhandle pasienter med salg. Tallene er hentet fra Dips rapport D 6040. Innleggelsene er registrert etter innmeldingsdiagnosen. SSF har mange års erfaring med teleslagsløsning med nevrolog SSK. De har ihht overlege medisinsk avdeling SSF ikke til nå ikke hatt samtidighetskonflikter ang trombolysebehandling av slagpasienter og andre pasienter. Videre så ser en ingen store problemer med å behandle for eksempel 2 pasienter (infarkt, slag) samtidig da oppgavene kan deles mellom leger i vakt. Tabell 8 Tabellen viser antall innleggelser nevrologisk avdeling SSA (både slag og nevrologi) fordelt på tid på døgnet for 1. Kvartal 2010. Tallene er hentet fra Dips rapport D-7380, D-2011og i akuttmottakets håndskrevne innleggelsesprotokoll. Innleggelsene er ikke spesifisert etter diagnosekode.

Slagutredning Agder 2010 Side 24 av 51 11.2 Invasiv behandling av hjerneslag Invasiv behandling ved akutt hjerneinfarkt for Agder Det er mange usikkerhetsmomenter vedrørende hvilket omfang intraarteriell behandling vil få og i hvilke situasjoner det vil gi størst gevinst for pasienten. Men vi holder det for svært sannsynlig at invasiv behandling vil få en økende plass. Pr i dag har verken SSK eller SSA kompetanse på intraarteriell intervensjon ved hjerneslag. Agder er i en særstilling innen HSØ med lang reisetid til Oslo. Tidsbruken ved overføring til Oslo må antas å medføre at mye av gevinsten av intraarteriell behandling blir borte. SSHF bør ha en åpen holdning til dette fagfeltet og fortløpende følge utviklingen med hensyn på om invasiv behandling etter hvert kan tas opp her. Dette vil være som et samarbeid i SSHF inn mot HSØ. Styringsgruppen har presisert i at lokalisering av eventuell fremtidig invasiv slagbehandling på Agder ikke inngår i slagutredningen 2010. En rekke grunnleggende spørsmål er derfor ikke belyst, herunder hvilke faglige avhengigheter som må vektlegges, betydning av størrelse på senter, betydning opptaksgrunnlag, ressursbilde og sammenheng med øvrig strategi i SSHF og HSØ. Dette sakskomplekset må utredes i en egen utredning. 11.3 Teleslagløsning Teleslag omtales og anbefales i de nye nasjonale retningslinjer under pkt 3.14. (s. 64). Her beskrives hensikter, anvendelse og nytteeffekt samt nødvendig utforming med referanser. Teleslag beskrives og anbefales på samme måte i de europeiske og amerikanske retningslinjer (2) (6) (7). Følgende siteres: Et telemedisinsk nettverk vil kunne bringe avansert akutt slagmedisin til slagenheter ved mindre sykehus (268-271) slik at det kan oppnås resultater på samme nivå som ved større og mer spesialiserte enheter (272;273) (nivå 2b).

Slagutredning Agder 2010 Side 25 av 51 Det vektlegges at det bør være toveis audiovisuell konferanse. Det betyr at nevrolog på det rådgivende senter ser pasienten og den kliniske undersøkelsen direkte på skjerm og kan snakke med både pasienten og legen som undersøker og behandler pasienten. Legene på de to senterne kan studere og diskutere CT bildene sammen. Det fremholdes videre at teleslag er kostnadseffektivt. Det senteret som skal gi råd beskrives som et større og mer spesialisert senter som bør fungere som et ressurssenter for slagenheter i sin region/område. Teleslag på Agder, status og forbedringer SSK gir teleslag støtte til SSF. Per i dag ser vi ingen realistiske alternativer. Per i dag er slik telemedisinsk støtte ellers lite etablert i HSØ og trolig kun reelt etablert på Haukeland Universitetssykehus. Det legges til grunn at prosjektgruppa er enig om at teleslag - støtte skal gis fra SSK og at løsningen skal oppgraderes med tilstedevakt SSK og anskaffelse av utstyr til toveis audiovisuell videokonferanse. Oppgraderingen med tilstedevakt og anskaffet utstyr gir mulighet for: o umiddelbar tilbakemelding på CT bilder o toveis diskusjon med kliniske råd hvor nevrolog SSK ser pasientundersøkelsen på skjerm. o mulighet for at radiologvakt og nevrologisk bakvakt deltar i konferansen Nåværende teleløsning mellom SSF og SSK har i antall behandlede pasienter muligens størst volum i Norge til nå. Per 31.03.10 er det 21 registrerte behandlinger. Trombolyseaktiviteten ved SSF må antas å være underestimert om man legger kun 2009 til grunn. Problemene med CT maskinen kan være en del forklaring på dette. I tabell 6 anføres 3 trombolysebehandlinger (4 %) ved SSF I 2009. Tabellen viser imidlertid at det var et snitt på 7 behandlinger per år i 2007 og 2008. Foreløpige tall fra 2010 viser også høyere trombolyseaktivitet enn i 2009 (3 behandlinger jan - mars 2010).

Slagutredning Agder 2010 Side 26 av 51 11.4 Modell 1: Modell med områdefunksjon ved SSK 11.4.1 Kortversjon modell 1 Akutt slagbehandling modell 1 Versjon 0.2, sist endret 14.04.2010 Modell 1 Områdefunksjon ved SSK Tilstedevakt nevrolog 24/7 SSK Nevrolog tilstede SSA kl. 0800 1600 hverdager Tilsynsordning helg Pasient på Agder får symptomer på slag Pasient/pårørende: Ringer 113 transporteres til akuttmottak Kontakter fastlege eller legevakt henvises akuttmottak Møter opp direkte i akuttmottak Til SSF for pas. fra Lister Til SSK for pas. fra utvidet opptaksområde Til SSA for pas. fra område som profiterer tidsmessig Teleslagstøtte fra nevrolog SSK Til Slagenheten SSK Teleslagstøtte fra nevrolog SSK Til Slagenheten SSF Til Slagenheten SSA Hovedtrekk i modell 1 Områdefunksjon ved SSK med tilstedevakt i nevrologi 24/7 og mottak for et utvidet opptaksområde Mottak og trombolyse 24/7 ved SSA med teleslagstøtte fra SSK for et opptaksgrunnlag som profiterer tidsmessig Mottak og trombolyse 24/7 ved SSF for Lister med teleslagstøtte fra SSK Oppgradert teleslagløsing Bedret nevrolog støtte til SSF Forbedringer ved SSF for akutt slagbehandling og teleslag Teleslag styrkes ved tilstedvakt for nevrologisk forvakt SSK 24/7 og utstyr til toveis audiovisuell konferanse. Dette gir mulighet for: o Rask tilbakemelding vedrørende bilder. o Forbedret mulighet for klinisk vurdering og drøfting