HODEPINE LIS My Vuong Hermansen Nevrologisk avdeling, SØK Emnekurs i nevrologi 19.11.16
80% av voksne har hatt hodepine siste året 10% har hatt kraftig hodepine Hyppigst er migrene, spenningshodepine og medikamentoverforbrukshodepine, som utgjør 5 % av fastlegens konsultasjoner Som oftest er hodepinen ufarlig, og det påvises ingen underliggende sykdom
KLASSIFIKASJON Hodepine kan klassifiseres etter International Headache Society (IHS) sitt klassifikasjonssystem Man skiller de primære hodepinene fra de sekundære hvor annen sykdom påvises 14 ulike hodepinetyper og 200 ulike subtyper
PRIMÆRE HODEPINER Hodepinetyper uten underliggende tilstand som forårsaker smerten 1. Migrene 2. Spenningshodepine 3. Trigeminale autonome hodepiner 4. Andre primære hodepiner
SEKUNDÆRE HODEPINER Hodepine som forårsakes av annen sykdom Hodepine assosiert med: 5. Kranie eller nakketraume 6. Vaskulære sykdommer 7. Ikke vaskulære sykdommer 8. Medikamenter eller toksiske substanser 9. Infeksjon 10. Forstyrrelser i homeostasen 11. Sykdom i hodets strukturer 12. Psykisk sykdom
ANDRE NEVROPATIER, ANSIKTSSMERTER OG HODEPINER 13. Smertefulle kraniale nevropatier og ansiktssmerter Smerte i hode og nakke mediert av sentrale lesjoner eller av afferente fibre fra n. trigeminus, intermedius, glossooharyngeus, vagus eller occipitalis 14. Andre hodepinelidelser
PATOGENESE Smertesensitive strukturer i hodet: Store kar Hjernehinner Nerver Benhinner Slimhinner Muskler, hud, organer (øyne, tenner) Aktivering av nociceptorer gjennom inflammasjon eller mekanisk irritasjon Selve hjernen har ikke nociceptorer, men de delene i hjernen som har med smertemodulering å gjøre, kan påvirkes Thalamus Periakveduktale grå substans Retikulærsubstansen Bakhornet i medulla spinalis
Den spinale trigeminuskjernen har anatomisk nær relasjon til de øvre cervicale nerverøttene Dette antas å forklare hvordan tilstander i bakhodet/nakken kan gi referert smerte til andre deler av hodet, og motsatt
DIAGNOSTIKK OG UTREDNING TING Å FÅ MED I HENVISNINGEN Anamnese Varighet Anfallsstart Anfallsmønster Smertebeskrivelse Utløsende, lindrende, forverrende faktorer Ledsagende symptomer Lys /lydskyhet Kvalme, oppkast Nevrologiske utfall Autonome symptomer (tåreflod, nesetetthet, miose, ptose, konjunktival injeksjon, øyelokksødem, følelse av tetthet i øret, ansiktsrødme) Synsforstyrrelser (aura) Hørselsforstyrrelser Bevissthetsforstyrrelse Kramper
HODEPINEKALENDER
SUPPLERENDE UNDERSØKELSER Blodtrykk, puls, temperatur, GCS Nevrologisk status med oftalmoskopi Auskultasjon over carotis Palpere etter myalgi og nakkestivhet Evt blodprøver Evt palpere eller måle øyetrykk CT caput eller cerebral MR (ved mistanke om sekundær årsak) Evt spinalpunksjon med trykkmåling Tilstander som er særlig viktige å oppdage og behandle raskt Økt intrakranielt trykk: Neoplasmer, hematomer, abscesser, sinusvenetrombose Vaskulære: SAH, disseksjon Inflammatoriske: Meningitt/encephalitt, PMR/TA, akutt glaukom
RØDE FLAGG SNARET Faresignaler som kan tyde på at hodepinen har en alvorlig underliggende sykdom (sekundær hodepine) S start og utvikling N nevrologiske fenomener A allmennsymptomer og tegn R risikofaktorer E eldre T tidligere hodepinehistorie
S: START OG UTVIKLING Hyperakutt SAH Gradvis økende, relativt nyoppstått Ekspansiv prosess (tumor, hematom, abscess, cyste)
N: NEVROLOGISKE FENOMENER Lammelser, synsforstyrrelser, talevansker, epileptiske anfall, papilleødem Idiopatisk intrakraniell hypertensjon Sinusvenetrombose Infeksjon Tumor Endret mental status, bevissthet eller personlighet Tumor, meningitt/encephalitt Hodepine utløst av valsalvalignende manøver, seksuellog fysisk aktivitet Subaraknoidalblødning Tilstand som gir økt ICP (tumor, sinusvenetrombose, idiopatisk intrakraniell hypertensjon)
A: ALLMENNSYMPTOMER OG TEGN Feber, nattesvette, vekttap, slapphet Meningitt/encephalitt Tumor/metastase/malignitet
R: RISIKOFAKTORER Kjent cancer Metastaser Graviditet, postpartum, abort Sinusvenetrombose, carotisdisseksjon Overvekt Idiopatisk intrakraniell hypertensjon Hypertensjon Idiopatisk intrakraniell hypertensjon Malign hypertensjon Antikoagulasjon Intrakraniell blødning Rusmidler (amfetamin) Reversibelt cerebralt vasokonstriksjonssyndrom
E: ELDRE Debut av hodepine etter 50 års alder Temporalisarteritt Malignitet Malign hypertensjon
T: TIDLIGERE HODEPINEHISTORIE Tidligere hodepine er helt annerledes enn den nåværende Mange sekundære hodepiner
MIGRENE Forekommer hos 15 20% av alle voksne Livskvalitetsundersøkelser tyder på at pasienter med migrene er mer sosialt hemmet, har dårligere psykisk helse og er mer smerteplaget enn pasienter med angina pectoris og diabetes mellitus I en stor europeisk helseøkonomisk rapport kommer migrene alene ut som den mest kostbare nevrologiske lidelsen ~2,5 milliarder kroner, og de indirekte utgiftene ved korttids sykefravær utgjorde den største delen
MIGRENE Dobbelt så hyppig blant kvinner som menn 2 hovedformer: Migrene med aura (klassisk migrene). Migrene uten aura. Migrene uten aura er dobbelt så hyppig som migrene med aura Kronisk migrene er sjelden og forekommer hos <0,5
MIGRENE ER IKKE BARE SMERTE Prodrom Obstipasjon Humørendringer (depresjon eufori) Nakkestivhet Tørste Økt urinering Gjesping Anfall Kan forutgås av aura Unilateral eller bilateral smerte Pulserende Lyd /lyssky, sensitiv for lukt og smak Kvalme og oppkast Slørete syn Svimmelhet/besvimelse Postdrom («Hangover») Forvirring Irritabel Svimmel Fatigue Lyd /lyssky
TRIGGERE Hormonsvinginger Mat/drikke: Alkohol. MSG. Muggoster. Salt. Faste. Stress/tempoendring Sensoriske stimuli: Lys, lyder, lukter. Endringer i søvnmønster: For mye eller for lite søvn. Sommer/vintertid. Fysiske faktorer: Trening. Samleie. Miljøendringer: Vær. Trykkforhold. Medisiner: Prevensjonsmidler. Vasodilatorer.
BEHANDLING Unngå triggere Medisiner virker best dersom de tas tidlig i anfallet Nasal, rektal, intramuskulær eller parenteral administrasjon gir sikrest virkning pga. oppkast eller dårlig ventrikkeltømming Forsøk først enkle analgetika som NSAIDs eller paracetamol Metoklopramid ved behov Obs! Unngå medikamentindusert hodepine Deretter triptaner Dersom ingen effekt kan man etter 2 timer øke dosen, endre administrasjonsform eller forsøke et annet triptan Pasienten har ofte bedre effekt av den medisinske behandlingen om den kombineres med ro og søvn
TRIPTANER Triptan Formulering og dose Kommentar Almotriptan (Almogran (N02 C05)) Tablett 12,5 mg Muligens færre bivirkninger enn sumatriptan. Maks 25 mg per dag Eletriptan (Relpax (N02 C06)) Tablett 40 mg 80 mg tillatt hvis 40 mg ikke er effektivt Naratriptan (Naramig (N02C C02)) Tablett 2,5 mg Mindre effekt enn sumatriptan. Maks 5 mg per dag Rizatriptan (Maxalt (N02 C04)) Tablett 5 mg eller 10 mg Smeltetablett 10 mg 5 mg ved behandling med propranolol. Maksimalt 20 mg per dag 10 mg tabletter er det rimeligste alternativet Sumatriptan (Sumatriptan (N02C C01)) eller (Imigran (N02C C01)) Tablett 50 mg eller 100 mg. Maksimalt 300 mg/døgn. Minst to timer mellom dosene. Nesespray 10 20 mg. Maksimalt 40 mg/døgn. Stikkpiller 25 mg. Maksimalt 50 mg/døgn. Sprøyte 6 mg. Maksimalt 12 mg per døgn. Minst 1 time mellom. Zolmitriptan (Zomig (N02C C03)) Tabletter 2,5 mg eller 5 mg Smeltetablett 2,5 mg Nesespray 5 mg. Maks 10 mg per dag
STATUS MIGRENOSUS Migrene som har vart >72 timer Prøv først eventuelt vanlig anfallsbehandling Pasienten kan henvises for Solu Medrol kur Methylprednisolon (Solu Medrol) 40 80 mg iv gjentatt hver 6. time inntil 4 ganger
FOREBYGGENDE BEHANDLING Betablokkere: Metoprolol og propranolol Kandesartan: Atacand Topiramat: Topimax Valproat: Orfiril Følgende medikamenter har mindre dokumentert effekt: Amitriptylin Karbamazepine og levetiracetam Venlafaxin Botulinumtoksin: Det er evidens for effekt av onabotulinumtoksin A (Botox) injeksjoner hver 12. uke ved kronisk migrene
TRIGEMINALE AUTONOME CEFALALGIER (TAC) En gruppe primære hodepinelidelser som kjennetegnes av: ensidig hodepine samtidig ipsilaterale autonome symptomer rødt øye, tårer, nesetetthet, svette, miose, ptose, hovent øyelokk Klasehodepine (= clusterhodepine, Hortons hodepine, «selvmordshodepine») Ensidige Varighet 45 90 minutter med brå start og avslutning Kommer i serie («klaser») som vanligvis varer 4 12 uker. Deretter smertefrie intervaller som kan vare måneder år Frekvens 1 gang annenhver dag 8 ganger daglig Uutholdelige smerter, pasientene klarer ofte ikke å ligge i ro
BEHANDLING Anfallskuperende: Sumatriptan Oksygen 100 % på maske, 7 12 l/min i 10 15 minutter Dersom effekt kan man søke om oksygenkondensator via Behandlingshjelpemiddelsentralen Overgangsbehandling: Overgangsbehandling gir rask suppresjon av attakker for en begrenset periode, f. eks mens en avventer effekt av forebyggende behandling, eller ved episodisk klasehodepine når en ønsker å bryte en klase Prednisolon 80 mg x 1 i fem dager. Deretter nedtrapping Suboccipitale steroidinjeksjoner. Blokkade av n. occipitalis major kan ha forebyggende effekt i fire uker IV dihydergot
MEDIKAMENTOVERFORBRUKSHODEPINE (MOH) Forekomst: ca. 1% av den voksne befolkning og hos ca. 0.5% av ungdom Hodepinens lokalisasjon og ledsagende karakteristika utgår fra opprinnelige hodepinetype Typisk som et bånd rundt pannen, gjerne til stede fra morgenen. Pasienten er "nødt" til å ta analgetika daglig eller nesten daglig, ellers blir hodepinen mye verre. Hodepinen ledsages ofte av asteni, kvalme, rastløshet, irritabilitet, konsentrasjonsvansker, nedsatt hukommelse, depresjon og søvnforstyrrelser.
MEDIKAMENTOVERFORBRUKSHODEPINE (MOH) Hodepine > 15 dager i måneden Overforbruk i > 3 måneder av et eller flere medikamenter som kan brukes for akutt og/eller symptomatisk behandling av hodepine Ergotaminer, triptaner, opioider, kombinasjonsmedikamenter >10 dager/mnd i > 3 mnd Enkle analgetika >15 dager/mnd i > 3 mnd
BEHANDLING
TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN!