Hva sier retningslinjen når det gjelder behandling av UVI?? Remi Andersen Sykehjemsoverlege Oppsalhjemmet og Tåsen Helsehus PMU 27.10.16 UVI
HUSK Kunsten å være lege er å underholde pasientene mens de blir bra av seg selv (Fritt etter Voltaire)
MÅL fremme rasjonell og begrenset bruk av antibiotika i primærhelsetjenesten.
Hvor finner dere den? http://www.antibiotikaiallmennpraksis.no/ Nedlastbar App
Kjenn ditt miljø Gjør det enkelt for deg selv Dyrkningsprøver gir oversikt over R Liten antibiotikabruk - minimal resistens Følg retningslinjene God effekt
Urinveisinfeksjoner i sykehjem Hvorfor bruker legevaktslegen alltid Ciproxin?
CASE 1 86 år kvinne Moderat demens Lett hjertesvikt, noe svimmelhet Inkontinent bruker bleie
CASE 1 Noe mer svimmel siste uke Illeluktende og grumsete urin i går Normal AT Afebril Sykepleier tatt urinprøve (bekken) i dag Analyse 4t etter: Lc +2, N +, Pro/Glu/Ery neg
Diskusjon Mest sannsynlig årsak til urinstiks-funnet? Hvilke tiltak vil du gjøre? Vil du rekvirere dyrkning/andre lab.prøver? Vil du starte antibiotikabehandling? Hvilket antibiotikum vil du velge? Hvilken behandlingslengde vil du velge? Dersom dyrkning viser R for igangsatt behandling, vil du endre behandling? Vil du ta urinprøvekontroll etter gjennomført behandling?
Retningslinger - antibiotikavalg Fornuftig å alternere mellom førstevalgene Trimetoprim bør ikke brukes ved institusjoner med høy forekomst av resistente mikrober Forsiktighet ved bruk av Nitrofurantoin ved betydelig nedsatt nyrefunksjon Empirisk behandling: Pivmecillinam 200 mg x 3 Trimetoprim 160 mg x 2 Nitrofurantoin 50 mg x 3 Behandlingslengde nedre UVI: - Kvinner: 7 dager - Menn: 7-14 dager (avhengig av alvorlighetsgrad og behandlingsrespons)
Dyrkning - Resistensmønster Etter at dyrkningssvaret foreligger: Ved kjent følsomhet for ampicillin (S eller I) kan en bruke amoksicillin 250 mg x 3 Ved kjent følsomhet for cefalexin (S eller I) kan en bruke cefalexin 250 mg x 3 Kun ved resistens eller intoleranse for førstehåndsmidler: Ciprofloksacin 250 mg x 2 Ofloksacin 200 mg x 2
CASE 2 81 år gammel mann Hjerneslag - rullestolbruker Depresjon Tidvis søvnvansker BPH Permanent kateter
CASE 2 Sykepleier observerer grumsete og illeluktende urin Søvnvansker siste 3-4 dager Ellers habitualtilstand med ok AT Afebril Urinprøve (kateter): Lc +3, N+, P+, E-,Glu- CRP<5
Diskusjon Mest sannsynlig årsak til funnet? Vil du rekvirere flere laboratorieprøver? Vil du starte antibiotikabehandling? Vil du endre behandling dersom dyrkning viser R for igangsatt behandling?
Øvre urinveisinfeksjoner Behandling øvre UVI Behandlingsvarighet 7-14 dager, gjelder både kvinner og menn. Pivmecillinam 400 mg x 3 Trimetoprim-sulfametoksazol 160+800 mg (2 tabl./20 ml mikstur) x 2 Ciprofloksacin 500 mg x 2 Ofloksacin 400 mg x 2
Profylakse Korrekt kateterbruk Østrogentilskudd lokalt Bruk andre midler enn det som brukes normalt i behandling Effekt MÅ evalueres Trimetoprim bør ikke brukes ved institusjoner med høy forekomst av R Risiko for Nitrofurantoin-bivirkninger øker ved langtidsbruk
Profylakse Hiprex 1g x 2 Effekt omdiskutert Omdanning Formaldehyd avhengig av ph< 5,5-6 Uvirksomt ved permanent kateter (tid i blære) C-vitamin i tillegg? ph må kontrolleres Trimetoprim 100mg x 1 Nitrofurantoin 50mg x 1 OBS OBS OBS Risiko for bivirkninger og seleksjon av resistente bakterier Gjør alle mulige andre forebyggende tiltak først
VRE og ESBL VancomycinResistenteEnterokokker ExtendedSpectrumBetaLactamaseproduserende gramnegative stavbakterier Behandling/sanering av bærerskap (ABU) av VRE eller ESBL-holdige bakterier er ikke anbefalt
Bivirkninger Kvalme og diaré Clostridium Difficile infeksjoner
Bivirkninger Nitrofurantoin Lungefibrose, polynevritt Forsiktighet ved anemi, DM, elektrolyttforstyrrelser og vit-b mangel Langtidsbehandling: Kontroll nyrefunkson og lungestatus
Bivirkninger Ciprofloxacin CNS bivirkninger Underkjent og underrapportert Konfusjon, agitasjon, psykose og kramper
Bivirkninger Pivmecillinam Karnitinmangel Uspesifikke symptomer Muskelsvakhet, slapphet, hjertesvikt Diagnose: [s-karnitin] Underernærte/lav muskelmasse mest utsatt Langvarig bruk (>3-4 uker) eller gjentatte kurer (>2/år) bør unngås
Parenteral behandling - Indikasjoner Behandlingsavklaring gjennomført? Ikke tilgjengelige p.o midler mot mikroben Pasienten kan ikke ta tabletter eller mikstur Videreføring av behandling fra sykehus Unødvendig bredspektret behandling bør unngås 3.gen Cefalosporiner (Cefotaksim/Ceftriakson) Ertapenem
Parenteral behandling - Sikkerhet Opplæring Klargjøring av antibiotika Administrering Prosedyrer for utblanding/infusjonstid lokalt? Adekvat intravenøs tilgang Må kontrolleres Unngå ekstravasering med fare for skade/nekroser CAVE Legemiddelreaksjoner kan være mer alvorlige Anafylaksiberedskap
Parenteral behandling Øvre UVI Cefuroksim 750mgx3 iv Cefotaksim 1gx3 iv Ceftriakson 1gx1 iv (*im blandet m lokalanestesi) Øvre UVI med ESBL resistente mot Ciprofloxacin og Trimetoprim-sulfa Ertapenem 1gx1 iv(uvirksomt mot Pseudomonas)
Husk interaksjoner Generelt Marevan (Økt INR pga nedsatt produksjon vit-k fra tarmbakterier) Trimetoprim Digoksin (økt konsentrasjon 20-30%) ACE/A2 (økt Kaliumkonsentrasjon) Diuretika (Hyponatremi/Hyperkalemi)
Hvis du prøver å feile, og lykkes, hva har du da egentlig gjort? PS: Du kan sjekke retningslinjene så ofte du vil!