Styringsgruppemøte i pasientsikkerhetskampanjen Agenda Tid: Onsdag 14. mars 2012 kl. 13.00-16.00, Helsedirektoratet, Rom: 1604. Ordstyrer: Bjørn-Inge Larsen, leder av styringsgruppen. Tid Sak Ansvar 13.00-13.15 Godkjenning av agenda Referat fra styringsgruppemøte 24.11.2011 Bjørn-Inge Larsen, leder av styringsgruppen 13.15-13.30 Orienteringssaker (1-4) 1. Virksomhetsplan og budsjett 2012 2. Status for innsatsområder Anne-Grete Skjellanger sekretariatsleder, Pasientsikkerhetskampanjen 3. Status for spredning av kampanjen 4. Status for brukermedvirkning 13.30-13.40 Temasak 1: KS orienterer om pasientsikkerhets initiativ i kommunehelsetjenesten. (Oppfølging). 13.40-13.55 Temasak 2: Kartlegging av pasientskade med GTT 13.55-14.10 Temasak 3: Læringsnettverk som metode 14.10 14.20 Pause 14.20-14.35 Vedtakssak 1: Kampanjen og samhandlingsreformen Sigrid Askum, prosjektleder, Kommunenes sentralforbund (KS) Magne Nylenna direktør, Kunnskapssenteret Legeforeningen og sekretariatet Sigrid Askum, prosjektleder Kommunenes sentralforbund (KS) Anne-Grete Skjellanger 14.35-14.55 Vedtakssak2: Tallfesting av målsettinger for kampanjen 14.55-15.15 Vedtakssak 3: Pasientsikkerhetskulturundersøkelsen 15.15-15.35 Vedtakssak 4: Krav og forventninger til helsetjenesten 15.35-15.50 Vedtakssak 5: Forslag til videreføring av pasientsikkerhetskampanjen etter 2013 Eventuelt 15.50-16.00 Oppsummering og konklusjoner Bjørn-Inge Larsen Ellen Deilkås, seniorrådgiver Pasientsikkerhetskampanjen Anne-Grete Skjellanger Anne-Grete Skjellanger Neste styringsgruppemøte er onsdag 2. mai kl 11-14 i Kunnskapssenteret. I trygge hender Kontakt kampanjesekretariatet: Nasjonal pasientsikkerhetskampanje post@pasientsikkerhetskampanjen.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no postboks 7004 St Olavs plass, 0130 Oslo www.npsk.no (+47) 46 41 95 75
ORIENTERINGSSAKER 1. Virksomhetsplan og budsjett 2012 Budsjett for pasientsikkerhetskampanjen 2012: Kampanjen har for inneværende år et lønnsbudsjett på 5 millioner og et driftsbudsjett på 4 millioner som er vedtatt i Kunnskapssenteret. I tillegg har Helsedirektoratet overført 985 000 for å tilpasse innsatsområdene samstemming av medisinlister/legemiddelgjennomganger til hjemmetjenesten og starte implementeringsarbeidet også der. Detaljert budsjettet legges frem i møtet. Virksomhetsplan for pasientsikkerhetskampanjen 2012: Detaljert virksomhetsplan for kampanjen blir utdelt i møtet. 2. Status for innsatsområder i kampanjen Innsatsområdene i kampanjen har en utviklingsprosess fra etablering av tiltakspakke, via pilotprosjekt til ferdigstilling av tiltakspakke og nasjonal spredning gjennom et læringsnettverk. Samstemming av legemiddellister er det eneste innsatsområdet der tiltakspakken ikke er ferdigstilt før læringsnettverket. Samstemming av legemiddellister Læringsnettverk for innsatsområdet er i gang, og hadde samling nr 2. 9.februar. Teamene som deltar består av representanter fra sykehus, praksiskonsulenter og apotek. Flere team har begynt å registrere sine målinger i Extranet. Videre fremdrift: Siste samling i læringsnettverket er 24.mai. Ministeren og styringsgruppen er invitert til siste samling. Tiltakspakken skal bearbeides av en arbeidsgruppe som følger læringsnettverket og ser hvordan de ulike teamene løser utfordringene. Deretter vil tiltakspakken og målingene være klare for nasjonal spredning. Et nytt læringsnettverk for samstemming med oppstart høsten 2012 er under planlegging for å bistå spredningen av dette innsatsområdet. Det læringsnettverket vil invitere inn bredere med både foretak, fastleger, sykehjem og hjemmetjeneste. Innsatsområdet breddes nå ut og vurderes kombinerte med legemiddelgjennomganger, slik at det tilpasses bruk i hjemmebaserte tjenester. Dette arbeidet foregår i samarbeid med utviklingssentrene i region øst. Trygg kirurgi og postoperative sårinfeksjoner Læringsnettverk for innsatsområdet er i gang og samling nr 2. ble gjennomført i Trondheim den 29.februar. Teamene som deltar er fra helseforetak i hele landet. Flere team har begynt å registrere sine målinger i Extranet. Både tiltakspakke og målinger er ferdigstilte og klare for nasjonal spredning, I trygge hender Kontakt kampanjesekretariatet: Nasjonal pasientsikkerhetskampanje post@pasientsikkerhetskampanjen.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no postboks 7004 St Olavs plass, 0130 Oslo www.psk.no (+47) 46 41 95 75
og ligger tilgjengelig på kampanjens nettsted. (http://www.pasientsikkerhetskampanjen.no/no/i+trygge+hender/innsatsomr%c3%a5der/trygg+kir urgi+med+fokus+p%c3%a5+postoperative+s%c3%a5rinfeksjoner.13.cms) Videre fremdrift: Siste samling i læringsnettverket er 31.mai. Ministeren og styringsgruppen er invitert til siste samling. Etter avsluttet læringsnettverk vil ledelsen ved det enkelte foretak ha ansvar for å spre tiltakspakken i eget foretak. Riktig legemiddelbruk i sykehjem Det har vært gjennomført et regionalt læringsnettverk i Vestfold. Tiltakspakke og målinger er ferdigstilte, og blir gjort tilgjengelig i forbindelse med oppstart av nasjonalt læringsnettverk. Videre fremdrift: Oppstart av nasjonalt læringsnettverk er 26. og 27. mars. Utviklingssentrene for sykehjem i hvert fylke er invitert til å stille med team. 130 stk er påmeldt. Noen team fra utviklingssentrene for hjemmetjenester stiller som observatører på læringsnettverket som ledd i arbeidet med å tilpasse tiltakene til hjemmetjenesten. Behandling av hjerneslag Pilotprosjekt pågår ved Sykehuset Telemark. Disse tester ut en tiltakspakke på innsatsområdet og relevante målinger for tiltakspakken. Videre fremdrift: Pilotprosjektet Skien forventes avsluttet i slutten av mars. Deretter ferdigstilles tiltakspakke og målinger, før et nasjonalt læringsnettverk starter opp høsten 2012. Infeksjon ved sentralt venekateter Tiltakspakken har vært på høring i relevante fagmiljøer. Da høringsfristen gikk ut 29. februar var det kommet om lag 30 innspill til dette og de tre andre nye innsatsområdene. Sekretariatet har bedt om innspill på hvem som kan gjennomføre et pilotprosjekt for å teste ut tiltakspakken og relevante målinger. Videre fremdrift: Arrangør av pilotprosjekt vil bli utpekt, og pilotprosjekt startes opp så snart det lar seg gjøre. Reduksjon av trykksår Status og fremdrift er lik som for innsatsområdet Infeksjon ved sentralt venekateter Reduksjon av urinveisinfeksjoner i forbindelse med bruk av kateter Status og fremdrift er lik som for innsatsområdet Infeksjon ved sentralt venekateter 2
Reduksjon av fall i helseinstitusjoner Status og fremdrift er lik som for innsatsområdet Infeksjon ved sentralt venekateter Forebygging av selvmord i psykiatriske døgnposter Ekspertgruppen innen psykiatri og rus har utpekt en arbeidsgruppe som begynner sitt arbeid i mars og skal utvikle en tiltakspakke på innsatsområdet. Representant for brukere er inkludert i arbeidsgruppen. Kunnskapssenteret arbeider med forenklede kunnskapsoppsummeringer på de to innsatsområdene. Videre fremdrift: Arbeidsgruppen vil utarbeide en tiltakspakke og tilhørende målinger. Deretter vil disse testes ut i to pilotprosjekter. Pilotprosjekter forventes startet opp august/september. Læringsnettverk og nasjonal spredning vil være aktuelt tidlig i 2013. Forebygging av overdosedødsfall etter utskrivning fra institusjon Status og fremdrift er lik som for innsatsområdet Forebygging av selvmord ved psykiatriske døgnposter 3. Status for spredning av kampanjen Spesialisthelsetjenesten Sekretariatet har utarbeidet et enkelt skjema med fargekoder for å holde oversikt over spredning av innsatsområdene i helseforetakene. Skjemaet er sendt ut til RHFene som er bedt om å ta med å presentere en oppdatert oversikt over sine foretak på styringsgruppemøtet. Skjemaet vil bli videreutviklet til kommunehelsetjenesten hvis det viser seg å være effektivt. Kommunehelsetjenesten Kampanjen har arbeidet videre med spredning av tiltak i kommunehelsetjenesten. I tillegg til arbeidet innenfor innsatsområdene pågår følgende tiltak: Horten kommune har igangsatt et pilotprosjekt der de tester kampanjens verktøy Pasientsikkerhetsvisitter på sykehjem omformet til Pasientsikkerhetssamtalen. I etterkant av pilotprosjektet utarbeides en manual, slik at tiltaket kan spres til andre kommuner. Kommunen ønsker også å teste ut pasientsikkerhetskulturundersøkelsen som metode i sykehjem. Ved Universitetet i Bergen pågår nå et arbeid for å tilpasse og validere pasientsikkerhetskulturundersøkelsen til legevakter og fastlegekontorer. Det er etablert et samarbeid med Utviklingssentrene for hjemmetjenester, Region Øst, for å tilpasse innsatsområdene samstemming av medisinlister/legemiddelgjennomganger til hjemmetjenesten. 3
Øvrige deler av Plan for implementering i kommunehelsetjenesten som ble vedtatt i styringsgruppemøtet i februar 2012, ligger på vent til personen som skal ha dette ansvaret i kampanjen er ansatt, medio mai. 4. Status for brukermedvirkning Status Etter styringsgruppens ønske på møtet i februar, har sekretariatet utarbeidet en plan for å revitalisere og intensifiere arbeidet med brukermedvirkning i kampanjen. For å styrke arbeidet med brukermedvirkning etableres det en formell arbeidsgruppe som skal gi sekretariatet råd og praktisk bistand til å utvikle tiltakspakker og plan for implementering. For å sikre bred forankring av de nye tiltakene har sekretariatet henvendt seg til organisasjoner og utvalg som representerer større organisasjoner som arbeider for pasienter og brukeres interesser. Følgende organisasjoner er invitert til å delta i arbeidsgruppen: FFO og SAFO, Norsk pasientforening, Kreftforeningen, Statens seniorråd (eventuelt representant fra et eller flere kommunale råd for eldre og funksjonshemmede), et pasient- og brukerombud. I tillegg er brukerutvalgene til de regionale helseforetakene ønsket representert, enten i kraft av eget brukerutvalg eller en som representerer alle regionene. Det har vært avholdt noen møter med enkelte av de overnevnte organisasjoner, og enkeltpersoner har i større eller mindre grad vært involvert. Det er ønskelig å formalisere dette arbeidet og bringe dette et skritt videre slik at tiltak for brukermedvirkning utvikles og blir implementert i helsetjenesten. Mandatet til ekspertgruppen er å utarbeide tiltakene og planer for implementering sammen med sekretariatet. I dette arbeidet kan gruppen se på arbeidet som er gjort i den danske kampanjen Sikker Patient. Mye fra tiltakene «I pasientens fotspor» og «Pasientambassadører» kan benyttes i den norske kampanjen. Det foreslås at arbeidsgruppen tar en gjennomgang av de danske tiltakene og tilpasser disse til norske forhold. Sekretariatet vil gjøre en kartlegging av andre nasjoners tiltak på brukermedvirkning, for å se om det finnes gode erfaringer som kan overføres til Norge. Tre vedtatte tiltak 1. I pasientens fotspor I pasientens fotspor går ut på at toppledere fysisk følger pasienter og observerer hvordan pasientene har det i møtet mellom pasient, pårørende og helsepersonell. Formålet er å gi sykehusledelsen innblikk i møtet med sykehuset fra pasientens ståsted. Det vil utvikles en manual for ledere, informasjonsmateriell til helsepersonell og informasjonsmateriell til pasienter og pårørende slik at «I pasientens fotspor» foregår etisk forsvarlig. Målet er å lære, ikke å henge ut pasienter. Tiltaket må testes ut i enkelte pilotsykehus før alle foretak deltar. 4
2. Pasientambassadør For å styrke arbeidet med brukermedvirkning vil pasientsikkerhetskampanjen i større grad involvere pasienter og pårørende til et nettverk av pasientambassadører. Et ønske er at pasientambassadørene aktivt arbeider for å forbedre samarbeidet mellom pasienter og helsepersonell og gjennom dette øke pasientsikkerheten. Ekspertgruppen og sekretariatet utarbeider en guide for pasientambassadører. Tema i guiden kan være «Når skaden er skjedd. Slik vil vi møtes med respekt». Pasientambassadørene vil arbeide ut i fra et vedtatt felles verdigrunnlag. Ambisjonen for rekruttering av pasientambassadører er å rekruttere fire til åtte personer i første omgang og på sikt når vi har mer erfaringer kunne utvide til å ha personer i de ulike regionene. I arbeidet vil det vurderes om tittelen pasientambassadør erstattes og hva som forventes av de som deltar. 3. Pilotkommune og pilotforetak på brukermedvirkning i pasientsikkerhetsarbeid Kampanjen er på jakt etter en pilotkommune og et pilotforetak for brukermedvirkning i pasientsikkerhetsarbeid. Det kan dreie seg om brukermedvirkning i arbeid med innsatsområdene i kampanjen, eller det kan være forbedring av pasientsikkerhet på systemnivå. Det foreslås at det går ut en henvendelse til regionale kampanjeledere/rhfer/ks om å komme med innspill til foretak og kommuner som kan være aktuelle piloter. I valget av piloter bør det vektlegges at foretak/kommune involverer brukere i en særskilt grad i pasientsikkerhetsarbeid og at deres erfaringer kan videreutvikles og eksemplifiseres slik at arbeidet kan overføres til andre kommuner/foretak. Basert på to kriterier (1 foretak/kommune har gode erfaringer med brukermedvirkning i pasientsikkerhetsarbeid, 2 foretak/kommune ønsker å være pilot), vil sekretariatet bistå pilotene med organisering og gi en introduksjon til hva som forventes av piloter i pasientsikkerhetskampanjen. Videre fremdrift En henvendelse for å få innspill til kandidater til arbeidsgruppen for brukermedvirkning er sendt ut. Svarfrist er satt til 20. mars. En tilsvarende forespørsel om å komme med innspill til aktuelle pilotkommuner og pilotforetak forberedes og sendes ut fra sekretariatet. Basert på innspill vil sekretariatet forberede oppstart av både arbeidsgruppe og piloter. 5
Temasak 2: Journalundersøkelse med Global Trigger Tool Bakgrunn For å kunne estimere forekomst av pasientskade på nasjonalt nivå, har styringsgruppen i pasientsikkerhetskampanjen bestemt at alle helseforetak skal følge pasientskade med Global Trigger Tool (GTT) gjennom hele kampanjeperioden. Resultatene skal brukes til å lage lokale tidsserier som analyseres med statistisk prosesskontroll på det enkelte helseforetak. Kravet er at hvert helseforetak skal gjøre tilfeldige utrekk av minst 10 journaler to ganger i måneden, fra hele populasjonen av pasientopphold som prosedyren er utviklet for. Resultater fra hvert helseforetak skal sammenstilles til et nasjonalt mål for pasientskade. Pasientsikkerhetskampanjen har i tillegg anbefalt at helseforetak også gjør kartlegging av pasientskade med GTT på klinisk nivå, gjerne utdypet med mer fagspesifikke mål for skade, slik at de kliniske miljøene får resultater som de kan etterprøve egen virksomhet med over tid. Styringsgruppen har bestemt at baseline for målingen skal lages på grunnlag av journalundersøkelse fra 1. mars til desember 2010. Kampanjesekretariatet har gjennomført opplæring av GTT-team for alle helseforetak, utenom ett, som alt var i gang med arbeidet. I november 2011 vedtok styringsgruppen rutiner for hvordan styrer og ledelse ved helseforetakene skal gjennomgå GTTresultatene. Status Resultat baseline 2010 18 av 19 helseforetak og fem private sykehus leverte data innen siste frist, 1. november 2011. Totalt 39 GTT- team deltok i undersøkelsen av 7819 pasientopphold. Ved 16 % (min 3,5 % - maks 38 %) av oppholdene erfarte pasienten minst én pasientskade. Ved 8,9 % (min 2,5 % - maks 21 %) av oppholdene erfarte pasienten en skade som førte til forlenget sykehusopphold eller alvorligere konsekvenser. Ved 0,66 % (min 0 % - maks 2 %) av oppholdene døde pasienten av pasientskade. Universitetssykehuset i Nord Norge leverte ikke resultater. To helseforetak, St Olavs Hospital helseforetak og Sykehuset Innlandet HF, leverte resultater for kun kirurgisk og ortopedisk avdeling. Det var ikke i henhold til føringene i kampanjen. Offentliggjøring Helseministeren offentliggjorde en nasjonal sammenstilling av helseforetakenes resultater i november 2011. Pasientsikkerhetskampanjen offentliggjorde samtidig en kortfattet foreløpig rapport om samme resultater. Rapporten om kartlegging av pasientskade basert på GTT-metoden redegjør for en rekke mulige feilkilder, som bla knytter seg til forskjeller i teamenes spesialistkompetanse, og gjennomføring av prosedyren. Rapporten drøfter hvilken betydning forskjellene mellom teamene kan ha hatt for resultatene. Rapporten viser til at målet med sammenstillingen er å danne et overordnet nasjonalt mål for pasientskade. Den redegjør for konfidensintervallene som knytter seg til de nasjonale estimatene. Den berører ikke estimater for de enkelte helseforetakene, da det ligger utenfor undersøkelsens design, som ikke har lagt opp til at det innhentes tilstrekkelige datamengder til å kunne fremstille statistisk sikre sammenligninger mellom helseforetakene. For at man skulle ha kunnet sammenligne helseforetakenes data måtte bla de store helseforetakene ha undersøkt flere pasientopphold. I trygge hender Kontakt kampanjesekretariatet: Nasjonal pasientsikkerhetskampanje post@pasientsikkerhetskampanjen.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no postboks 7004 St Olavs plass, 0130 Oslo www.psk.no (+47) 46 41 95 75
Av hensyn til åpenhet valgte HOD å gjøre dataene for hvert enkeltstående helseforetak tilgjengelig, samtidig som den statistiske usikkerheten ble skriftlig poengtert. Ingen medier valgte å offentliggjøre resultater på helseforetaksnivå. Rapporten poengterer at metoden ikke skiller mellom om pasientskader som oppstår pga feil i behandlingen og de som skyldes høy risiko knyttet til behandling. Mange medier kommuniserte at alle skadene skyldes feilbehandling. Det er en kommunikasjonssvikt. Gjennomføring, sammenstilling av data, og statistisk analyse er vurdert av Norsk Regnesentral. I deres rapport fremgår det at de ikke har funnet indikasjoner på at det foreligger feil i GTTundersøkelsens datamateriale. De kommenterer egenskapene ved metoden og datagrunnlaget som kan gi et skjevt bilde av resultatene Debatt I desember 2011 og januar 2012 etterlyste anestesilege Hans Flaatten informasjon om pasientenes kjønn, tidspunkt for innleggelse, og om innleggelsene var akutte eller elektive, i kronikker i Bergens Tidende og Dagens medisin. Han mente rapporten ikke redegjør for hvordan de tilfeldige utrekkene av pasientopphold er laget. Spørsmålene ble besvart av Magne Nylenna m fl. i Dagens medisin 26.1.2012, som viste til at personidentifiserbare opplysninger ikke ble innhentet pga personvernlovgivning. Rapporten viser til metodene manualen beskriver for å lage tilfeldige utvalg av pasientopphold. Undersøkelsens design er basert på vurderingen av at sannsynligheten for skjevdeling i et tilfeldig utvalg av 7819 pasientopphold trukket fra 18 av 19 helseforetak er svært liten. Registrering av personidentifiserbare opplysninger ville ha forutsatt en lovendring. Det forventes økt debatt hvis myndighetene skulle ønske å utvide undersøkelsen til å sammenligne helseforetakenes resultater. Det ville styrke debatten om forskjellen mellom de norske GTTteamenes vurderinger var undersøkt. Det foreligger flere forskningsartikler fra andre land som sammenligner GTT-teamenes vurderinger og viser betydningen av at teamene har opplæring i prosedyren(1;2). En fersk svensk artikkel sammenlignet resultater mellom fem team som undersøkte de samme 50 pasientoppholdene, uten opplæring(3). Ett av teamene brukte en annen definisjon på skade enn den som står i GTT-manualen. Teamets definisjon inkluderte mentale påkjenninger og ubehag, og lot være å knytte vurderingen til eventuelle konsekvenser skaden fikk, slik GTTdefinisjonen gjør. Dette teamet fant vesentlig flere skader, sammenlignet med de andre teamene. Det var små forskjeller i omfanget av skade som de øvrige fire teamene fant. Videre fremdrift For å øke påliteligheten på det nasjonale estimatet er det viktig at GTT-teamene gis anledning til møtes for å drøfte gråsone vurderinger, spesielt når det gjelder dødsfallene, som erfaring viser at vies spesielt stor oppmerksomhet i offentligheten. Et seminar med dette formålet arrangeres 20. mars. For å styrke organiseringen av arbeidet med GTT, anbefaler kampanjesekretariatet å etablere en liten intern arbeidsgruppe, og en ekstern referansegruppe med representanter fra hver region. Kampanjen samarbeider med Norsk Regnesentral om å lage nye regneark i Excel som vil forenkle registrering, opptelling, analyse og fremstilling av data, både lokalt og nasjonalt. Svenske 2
myndigheter arbeider med å etablere en nasjonal database for GTT. Det er relevant å vurdere om dette også bør gjøres i Norge. Kampanjesekretariatet vil til neste styringsgruppemøte tilrettelegge for at hvert helseforetak på en enkel måte kan gi tilbakemelding på i hvilken grad de har gjennomført vedtatte rutiner for hvordan GTT-resultatene skal følges opp. Neste milepæl Frist for innsending av resultater for 2011 er satt til 2. mai 2012. Etter det sekretariatet er kjent med, arbeider alle helseforetakene for å nå denne fristen. Resultatene skal sendes på Excel fil direkte til sekretariatet og ikke legges inn i Extranet for å forhindre eventuelle muligheter for identifisering. Relevante dokumenter på temaet: 1. Rapport fra journalundersøkelse 2010 (Rapport fra journalundersøkelse 2010) 2. Vanligste skadetyper i journalundersøkelse (Vanligste skadetyper i journalundersøkelsen) 3. Kvalitetssikring av Norsk regnesentral (Kvalitetssikring av Norsk Regnesentral) Disse ligger på www.pasientsikkerhetskampanjen.no, på forsiden under fanen Nasjonal kartlegging av pasientskade med GTT (http://www.pasientsikkerhetskampanjen.no/no/i+trygge+hender/l%c3%a6r+om+kampanjen/nasjo nal+kartlegging+av+pasientskade+med+gtt.72.cms) Referanseliste 1. Classen DC, Lloyd RC, Provost L, Griffin FA, Resar R. Development and Evaluation of the Institute for Healthcare Improvement Global Trigger Tool. Journal of Patient Safety 2008;4(3) 2. Paul J.Sharek, Gareth Parry, Donald Goldmann, Kate Bones, Andrew Hackbarth, Roger Resar, et al. Performance Characteristics of a Methodology to Quantify Adverse Events over Time in Hospitalized Patients. Health Serv Res 2010;46(2):654-78. 3. Schildmeijer K, Nilsson L, +àrestedt K, Perk J. Assessment of adverse events in medical care: lack of consistency between experienced teams using the global trigger tool. BMJ Quality & Safety 2012; 3
Temasak 3: Læringsnettverk som metode Status I trygge hender benytter læringsnettverk for å implementere kampanjetiltakene i praksis i helsetjenesten. Det arrangeres nasjonale læringsnettverk for alle innsatsområdene, i tillegg til ett regionalt for innsatsområdet Riktig legemiddelbruk i sykehjem. For øyeblikket er tre læringsnettverk i gang og et nytt har oppstart 26. mars 2012. Hva er et læringsnettverk Læringsnettverkene i pasientsikkerhetskampanjen går ut på at tverrfaglige team arbeider med å iverksette kampanjetiltakene i egen virksomhet. Alle teamene møtes på læringsnettverkets tre faste samlinger, spredt over ni måneder. Her informeres teamene om innsatsområdet, forbedringsmetoder og målinger. Mellom samlingene jobber teamene med å teste tiltakspakkene i praksis og måle forbedring. Fordi et læringsnettverk baserer seg på lokal progresjon av forbedringsarbeidet, kreves det at samme team deltar på alle tre samlingene. Underveis veiledes deltakerne av nasjonale og lokale veiledere, og de utveksler erfaringer med hverandre. Utover kampanjens fastlagte tiltak og målinger er det opp til teamene å finne ut av hvordan endringene best kan integreres i daglig praksis hos dem. Gjennombruddsmodellen Læringsnettverkene er inspirert av konseptet Breakthrough Method som er utviklet av Institute for Healthcare Improvement (IHI) i Boston. Metoden er internasjonalt anerkjent og benyttes i forbedringsarbeid over hele verden. I Norge er denne metoden kjent som Gjennombruddsmodellen, og har i tretten år blitt brukt av Legeforeningen til iverksetting av forbedringsprosjekter. I trygge hender Kontakt kampanjesekretariatet: Nasjonal pasientsikkerhetskampanje post@pasientsikkerhetskampanjen.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no postboks 7004 St Olavs plass, 0130 Oslo www.psk.no (+47) 46 41 95 75
Vedtakssak 1: Kampanjen og samhandlingsreformen Bakgrunn Samhandlingsreformens endringer har virkning fra januar 2012. Dette medfører betydelige omlegginger, organisering og ekstra arbeidsoppgaver for helsetjenesten og administrasjonen i kommunene. For at kommunene skal ha en bedre mulighet til å benytte kampanjens tiltak, bør implementering av dette samordnes med annet arbeid som foregår som følge av samhandlingsreformen. Pasientsikkerhetskampanjen har flere innsatsområder som er relevante for kommunehelsetjenesten. En av utfordringene knyttet til samhandling mellom ulike enheter helsetjenesten, er overføring av legemiddelinformasjon. Kampanjens innsatsområde Samstemming av legemiddellister forsøker å løse denne utfordringen i grensesnittet mellom fastleger og sykehus, samt internt i sykehus. Sekretariatet arbeider nå for å utvide dette innsatsområdet til å inkludere hjemmebaserte tjenester. Tiltakspakken må tilpasses hjemmebaserte tjenester og det arbeidet samt et eller flere pilotprosjekt planlegges nå i samarbeid med Utviklingssentrene for hjemmetjenester i Region Øst. Arbeid med samhandlingsreformen i kommunene Samhandlingsreformen er et stort og krevende arbeid for kommunene, og det er behov for en viss koordinering og læringseffekt dem i mellom. KS har lagt ut oversikt på sine nettsider over samhandlingsprosjekter i kommunene, der noen har fokus på pasientsikkerhet. 1 Videre fremdrift Pasientsikkerhetskampanjen og KS er i dialog om å samarbeide om å skape denne felles læringsarenaen for kommunene. Planen er å arrangere et felles læringsnettverk for kommunene om samhandlingsreformen, med Samstemming av legemiddellister som tema. Teamene vil da bestå av representanter fra hjemmebaserte tjenester, sykehjem, fastleger og sykehus. Dette vil gi økt kompetanse om samhandlingsprosjekter samt spredning av svært viktige tiltak for å redusere pasientskader knyttet legemidler på tvers i helsetjenesten. Forslag til vedtak: Styringsgruppen støtter at sekretariatet arbeider med å bredde innsatsområdet Samstemming av legemiddellister til å også omfatte hjemmebaserte tjenester og sykehjem. Inkludert i dette arbeidet er en utvikling av en tilpasset tiltakspakke og gjennomføring av et eller flere pilotprosjekter. Styringsgruppen ønsker at sekretariatet i samarbeid med KS lager en plan for gjennomføring av læringsnettverk med Samstemming av legemiddellister som tema, med deltakere fra hjemmebaserte tjenester, sykehjem, fastleger og sykehus. 1 http://www.ks.no/portaler/samhandlingsreformen/gode-eksempler/prosjektdatabase---samhandlingsprosjekter-i-kommunene/ I trygge hender Kontakt kampanjesekretariatet: Nasjonal pasientsikkerhetskampanje post@pasientsikkerhetskampanjen.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no postboks 7004 St Olavs plass, 0130 Oslo www.npsk.no (+47) 46 41 95 75
Vedtakssak 2: Tallfesting av målsettinger for kampanjen Bakgrunn for saken Etter styringsgruppens ønske i møtet 24. november om videre behandling av dette temaet, fremmes saken på nytt. Pasientsikkerhetskampanjen har som mål å redusere pasientskade, bygge varige strukturer for pasientsikkerhet og forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsetjenesten. For å evaluere om pasientsikkerhetskampanjen når sine overordende mål samt øke oppslutning og motivere til deltakelse i de enkelte innsatsområdene, er behov for målbare og tallfestede målsetninger, både overordnet og på de enkelte innsatsområdene. Målsettinger og målinger i pasientsikkerhetskampanjen skal primært brukes til å måle kvalitetsforbedring og ikke til forskning. Det er et viktig poeng når vi fastsetter målinger og målsettinger. Overordnet målsetting for kampanjen: Det er naturlig å knytte en overordnet målsetting for kampanjen til kartleggingen av pasientskade med journalundersøkelse (GTT metoden). Kartleggingen av pasientskade skiller ikke på skader som kunne vært forhindret og de som er uunngåelige. Det er viktig å ta hensyn til dette i utforming av målsettinger og kommunikasjon av disse. Det er sterk korrelasjon av kampanjens innsatsområder og hvilke skadetyper som i følge journalundersøkelsen forekommer hyppigst. Dermed vil god effekt av kampanjens tiltak innenfor de bestemte skadetypene gi en reduksjon i det totale omfanget av pasientskader i undersøkelsen. Kartleggingen av pasientskade med gjennomgangen av journaler fra 2010 vil fungere som en baseline, da dette var før noen tiltak fra kampanjen var iverksatt. Konfidensintervallene på GTT på nasjonalt nivå er smale nok til å kunne bekrefte eller avkrefte en signifikant endring. En målsetting knyttet til journalundersøkelsen vil også kunne vare over tid, også dersom kampanjen skulle bli et langvarig program. Kommunehelsetjenesten: Kampanjen har ingen direkte styringslinje til kommunehelsetjenesten, men kampanjens arbeid for å redusere pasientskader inkluderer også primærhelsetjenesten. Journalundersøkelsen med GTT er forløpig ikke tilpasset bruk i primærhelsetjenesten. For kommunehelsetjenesten vil det være mulig å måle på antall kommuner som deltar og arbeider med ett eller flere av kampanjens innsatsområder. Implementering av tiltak i kommunehelsetjenesten er mer tid- og ressurskrevende, og ambisjonsnivået må tilpasses dette. I trygge hender Kontakt kampanjesekretariatet: Nasjonal pasientsikkerhetskampanje post@pasientsikkerhetskampanjen.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no postboks 7004 St Olavs plass, 0130 Oslo www.npsk.no (+47) 46 41 95 75
Forslag til målsetting: Utenlandske undersøkelser viser at om lag halvparten av pasientskader kan forhindres. Det er naturlig å tro at dette varierer noe med skadetyper. Det vil i henhold til kampanjens planer ta noe tid før alle kampanjens tiltak er spredt i samtlige helseforetak. Målet om reduksjon i det totale omfanget av pasientskader må være ambisiøst, og samtidig mulig å oppnå innen kampanjeperioden. På lengre sikt vil det vært naturlig å øke ambisjonen, dersom pasientsikkerhetskampanjen går over til et langsiktig program. Sekretariatet foreslår derfor at pasientsikkerhetskampanjens overordnete målsetting er å redusere omfanget av pasientskader med mellom 10 og 25 prosent i løpet av kampanjeperioden, sett i forhold til omfanget av pasientskader målt ved journalundersøkelsen for 2010. Målsetting for de enkelte innsatsområdene Ved slutten av læringsnettverk for de ulike innsatsområdene er det naturlig å fastsette målsettinger for innsatsområdet. Det vil variere om det er mulig med direkte mål på resultatoppnåelse, eller om det kun er mulig med prosessmålsetting. Trygg kirurgi og postoperative sårinfeksjoner For innsatsområde Trygg kirurgi og postoperative sårinfeksjoner er det gode indikasjoner på reduksjon i infeksjoner ved bruk av tiltakspakken, samt reduksjon i andre skader relatert til operasjoner. Sekretariatet foreslår derfor at målsettingen for trygg kirurgi og postoperative sårinfeksjoner er at sjekklisten for trygg kirurgi skal gjennomføres ved 95 prosent av alle operasjoner samt å redusere skader knyttet til operasjoner med over 20 prosent, målt ved årlige journalundersøkelser. Forslag til vedtak: Styringsgruppen fastsetter følgende overordnede målsettinger for kampanjen Pasientsikkerhetskampanjens overordnete målsetting er å redusere omfanget av pasientskader med 10 % i løpet av kampanjeperioden, sett i forhold til omfanget av pasientskader målt ved journalundersøkelsen for 2010. Styringsgruppen ber de regionale helseforetak selv etablere egne overordnete målsettinger for reduksjon av pasientskader i løpet av første halvår 2012. Styringsgruppen oppfordrer helseforetakene til å utarbeide lokale overordnede målsettinger 25 % av kommunene skal være involvert og arbeide med ett eller flere av kampanjens innsatsområder innen kampanjeperiodens utløp. Ved avsluttingen av læringsnettverk for de enkelte innsatsområder fastsettes konkrete målsettinger for det enkelte området.
For Trygg kirurgi og postoperative sårinfeksjoner: Det er en målsetting at sjekklisten for trygg kirurgi skal gjennomføres ved 95 % av alle operasjoner. Pasientsikkerhetskampanjen har som målsetting å redusere skader knyttet til operasjoner med over 20 %, målt ved årlige journalundersøkelser.
Vedtakssak 3: Pasientsikkerhetskulturundersøkelsen Bakgrunn I henhold til vedtak i tidligere styringsgruppemøter er det utarbeidet en plan for nasjonal og regional standardisering og koordinering av helseforetakenes målinger av pasientsikkerhetskultur. Målingene skal være gjennomført innen 1. juni 2012. Planen beskriver hvordan datainnsamlingen skal foregå, hvordan dataene skal bearbeides lokalt og hvilke data som skal samles inn på nasjonalt nivå. I planen som ble lagt fram i forrige styringsgruppemøte fremgikk det at man ville innhente målinger av pasientsikkerhetskulturen for den enkelte avdeling eller seksjon, innen hvert helseforetak, uten at identiteten til enhetene skulle identifiseres. Slik ville man få informasjon om variasjon mellom enhetenes pasientsikkerhetskultur i det enkelte helseforetak. Styringsgruppen vedtok at Resultatene bør ikke offentliggjøres på avdelings/enhetsnivå. Sekretariatet bes undersøke hvorvidt det finnes juridisk dekning for det på samme måte som medarbeiderundersøkelsene. Rapporteringsnivå Det har oppstått uklarhet i arbeidsgruppen for pasientsikkerhetskulturmålingen vedrørende tolkning av styringsgruppens formulering i vedtaket: Resultatene bør ikke offentliggjøres på avdelings/enhetsnivå. Ifølge planen som styringsgruppen sluttet seg til, fremgår det at resultatene ikke vil offentliggjøres på en slik måte at enhetene i helseforetakene kan identifiseres. I arbeidsgruppen argumenterer flere representanter for at vedtaket vil bidra til et press for å offentliggjøre behandlingsenhetenes identitet. Representantene tolker vedtaket som at styringsgruppen ikke vil offentliggjøre avidentifiserte resultater for enheter (seksjoner, avdelinger, poliklinikker) i det enkelte helseforetak. Representantene foreslår at helseforetakene i stedet skal rapportere gjennomsnitt av alle medarbeidernes resultat på individnivå, og om helseforetakene har bearbeidet resultatene lokalt i henhold til planen. Konsekvensen av forslaget er at: Man vil ikke få en gyldig og god måling av pasientsikkerhetskultur på nasjonalt nivå. o Et resultat som kun gjenspeiler invidene i helseforetakene og ikke de organisatoriske enhetene de jobber i, vil gi en ugyldig måling av pasientsikkerhetskultur. En gyldig måling av pasientsikkerhetskultur må knytte individenes resultater til organisatoriske enheter. Kvaliteten på målingen blir større jo lavere organisatorisk nivå den gjennomføres på. Uten en gyldig og god måling vil det ikke være mulig å si om kampanjen innfrir sitt tredje hovedmål, å forbedre pasientsikkerhetskulturen i norsk helsetjeneste. Forslaget ivaretar imidlertid Nordisk ministerråds føringer for nasjonal indikator for måling av pasientsikkerhetskultur. Føringene er at undersøkelsene: Gjennomføres på klinisk teamnivå, det vil si på laveste organisatoriske nivå, som for eksempel poliklinikker, seksjoner og avdelinger. Gjennomføres med 2-3 års mellomrom Svarandel må være på minst 70 %. I trygge hender Kontakt kampanjesekretariatet: Nasjonal pasientsikkerhetskampanje post@pasientsikkerhetskampanjen.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no postboks 7004 St Olavs plass, 0130 Oslo www.npsk.no (+47) 46 41 95 75
Bearbeides i hver organisatoriske enhet i henhold til fastlagt mal. Kampanjens plan for måling av pasientsikkerhetskultur ivaretar føringene fra Nordisk ministerråd, men standardiserer i tillegg gjennomføringen, slik at resultatene kan brukes til å vurdere i hvilken grad god pasientsikkerhetskultur er utbredt, og hvordan den varierer i spesialisthelsetjenesten nasjonalt. Sekretariatet har forsøkt å imøtekomme ønskene om å ikke fokusere på enhetenes resultater på nasjonalt nivå, for å unngå at det skal oppstå et press på helseforetakene for å offentliggjøre enhetenes resultater, med et alternativt forslag. Det går ut på at helseforetakene kun oppgir andel enheter hvor 60 prosent eller flere, og andel enheter hvor 30 prosent eller færre av medarbeiderne rapporterer en god pasientsikkerhetskultur. Andel enheter der 60 prosent eller flere rapporterer god pasientsikkerhetskultur er et vitenskaplig anerkjent mål for å angi omfanget av god pasientsikkerhetskultur i en mengde av behandlingsenheter. Det er behov for at styringsgruppen klargjør sitt syn på om man ønsker at resultatene som helseforetakene skal rapportere kun skal gjenspeile gjennomsnittet for medarbeiderene i hele helseforetaket, og om undersøkelsen er gjennomført og bearbeidet i henhold til føringene, eller om resultatene skal være gyldige mål for pasientsikkerhetskultur for de enkelte behandlingsenhetene i helseforetakene, uten at enhetene identifiseres. Hvis styringsgruppen mener at helseforetakene skal rapportere resultater for de enkelte behandlingsenhetene kan det gjøres i henhold til planen styringsgruppen vedtok i forrige møte, som innebærer at helseforetakene rapporterer resultatet for hver enhet. Alternativt kan styringsgruppen vedta at helseforetakene kun skal oppgi andel enheter hvor 60 prosent eller flere, og andel enheter hvor 30 prosent eller færre av medarbeiderne, rapporterer en god pasientsikkerhetskultur. Krav til offentliggjøring Når det gjelder vedtaket som omhandler: «Sekretariatet bes undersøke hvorvidt det finnes juridisk dekning for det på samme måte som medarbeiderundersøkelsene» har sekretariatet forhørt seg med de som arbeider med medarbeiderundersøkelsene vedrørende arbeidsmiljø, og blitt forsikret om at så lenge helseforetakene er juridisk ansvarlige for sin undersøkelse står de fritt til å bestemme om resultatene skal offentliggjøres knyttet til identifiserte enheter. Det vanlige er å ikke gjøre dette fordi det undergraver tryggheten til medarbeiderne som svarer på undersøkelsen i den enkelte enhet. Det samme vil gjerlde medarbeiderundersøkelser vedrørende pasientsikkerhetskultur. Forslag til vedtak: Styringsgruppen vedtar at: (et av følgende tre alternativer) a. Resultatene som helseforetakene skal rapportere fra målingen av pasientsikkerhetskultur kun skal gjenspeile gjennomsnittet for medarbeiderene i hele helseforetaket, og om undersøkelsen er gjennomført og bearbeidet i henhold til føringene som er lagt i vedtatt plan.
b. Helseforetakene rapporterer resultater for deres behandlingsenheter i henhold til den nasjonale planen som var grunnlaget for forrige styringsgruppevedtak, uten at enhetene identifiseres. c. Helseforetakene skal rapportere resultater i henhold til den nasjonale planen som var grunnlaget for forrige styringsgruppevedtak, men uten å oppgi resultat for den enkelte behandlingsenhet. De skal i stedenfor oppgi andel enheter hvor 60 prosent eller flere, og andel enheter hvor 30 prosent eller færre av medarbeiderne rapporterer en god pasientsikkerhetskultur. Styringsgruppen tar til orientering sekretariatets informasjon om at man kan anta at helseforetakenes juridiske rett til å ikke offentliggjøre resultater fra medarbeiderundersøkelser, til identifiserte behandlingsenheter, også gjelder medarbeiderundersøkelser av pasientsikkerhetskultur.
Vedtakssak 4: Krav til spesialisthelsetjenetsen Bakgrunn Oppdragsdokumentene for 2012 fra Helse- og omsorgsdepartementet til regionale helseforetak oppgir følgende mål og styringsparametre: Mål 2012: - Alle sykehus og helseforetak deltar i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen i tråd med styringsgruppens beslutninger, og rapporterer data til kampanjens sekretariat i henhold til fastsatte tidsfrister. - Ledelsen i helseforetakene følger aktivt opp egne resultater i kampanjen. Styringsparametre: - Andel sykehus og helseforetak som har gjennomført journalundersøkelse etter GTT-metoden, i tråd med pasientsikkerhetskampanjens føringer. - Andel sykehus og helseforetak som har undersøkt pasientsikkerhetskultur i tråd med pasientsikkerhetskampanjens føringer. (2012/10) Helsedirektoratets rundskriv Nasjonale mål og hovedprioriteringer IS 1/2012 angir at helseforetakene skal sørge for et systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid i foretakene og bidrar aktivt i Pasientsikkerhetskampanjen. Kampanjesekretariatet foreslår at helseforetakene skal iverksette følgende tiltak, målinger og oppgaver i løpet av kampanjeperioden: Forslag til vedtak: Styringsgruppen stiller seg bak vedtaket om følgende krav til helseforetakene: 1. Alle helseforetak iverksetter alle tiltakene i kampanjen: Alle foretak skal lage en plan for spredning av de ulike innsatsområdene i sine organisasjoner for hele kampanjeperioden. Spredningsplanen må inneholde konkrete planer for når ulike avdelinger skal fases inn i arbeidet med tilhørende registrering av målinger i databasen Extranet. Alle relevante avdelinger ved alle helseforetak skal iverksette tiltakspakkene for «Trygg kirurgi og postoperative sårinfeksjoner», «Samstemming av legemiddellister» og «Forebygging av hjerneslag» og registrere tilhørende målinger på Extranet innen utgangen av 2012. Innen utgangen av 2013 skal alle relevante avdelinger ved alle helseforetak iverksette innsatsområdene «Forebygging av selvmord i psykiatriske døgnposter», «Forebygging av overdosedødsfall etter utskrivning fra institusjon», «Infeksjon ved sentralt venekateter», «Trykksår», «Fall» og «Urinveisinfeksjoner» med tilhørende målinger i Extranet. I trygge hender Kontakt kampanjesekretariatet: Nasjonal pasientsikkerhetskampanje post@pasientsikkerhetskampanjen.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no postboks 7004 St Olavs plass, 0130 Oslo www.npsk.no (+47) 46 41 95 75
2. Helseforetakene skal følge opp GTT -undersøkelsene med følgende aktiviteter: Helseforetakene gjennomfører jounalundersøkelse med GTT kontinuerlig gjennom kampanjeperioden med minimum 10 journaler to ganger i måneden. Frist for årlig nasjonal rapportering av pasientskade er 2. mai. Ledelsen ved helseforetakene gjennomgår tidsserier med GTT- resultater på HF- nivå og underliggende nivåer ved hver tertialrapportering. Ledelsen ved helseforetakene gjennomgår GTT-resultatene på helseforetaksnivå med subanalyser for skadetyper, en gang i året. Ledelsen presenterer tiltak på risikoområder som avdekkes ved disse analysene og gir løpende rapportering på aktiviteter innen tiltaksområdene for styrene. 3. Helseforetakene skal følge opp pasientsikkerhetskulturundersøkelsen med følgende aktiviteter: I ordinære rapporteringsrutiner skal det fremkomme om resultatene fra pasientsikkerhetskulturundersøkelsen er bearbeidet og hvilke konkrete tiltak som er iverksatt. Helseforetakene rapporterer til pasientsikkerhetskampanjen innen 1. november 2012 om hvor stor andel av behandlingsenhetene som har bearbeidet resultatene fra undersøkelsen og iverksatt tiltak.
Vedtakssak 5: Forslag til videreføring av pasientsikkerhetskampanjen etter 2013. Bakgrunn Pasientsikkerhetskampanjens hovedmål er å redusere pasientskader, etablere varige strukturer for pasientsikkerhet samt forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsetjenesten. Endringer i praksis tar tid å implementere. Studier viser at etter 17 år er kun 14 % av kunnskapsbaserte tiltak implementert i helsetjenesten [1.] Dette betyr at vi bør øke implementeringsgraden på det vi vet. Kampanjen viser allerede resultater, og bør videreføres i et langsiktig program for pasientsikkerhet. Ved avslutting av kampanjen ved utgangen av 2013 vil ikke alle innsatsområder være fullt implementert i alle deler av helsetjenesten. Disse bør følges opp videre. Kampanjen har prioritert noen få innsatsområder. Det er mange andre områder innen helsetjenesten som også bør forbedres for å styrke pasientsikkerheten og som bør prioriteres i et langsiktig program. Så langt i kampanjearbeidet ser vi at helsetjenesten har stort behov for råd og veiledning om implementering og forbedring i praksis. Dette behovet vil antas å fortsette utover kampanjeperioden. Det er særlig krevende å implementere innsatsområder og tiltak for pasientsikkerhet i kommunehelsetjenesten. Stor variasjon i kompetanse, uklare kommunikasjonslinjer og lokalt selvstyre gjør det mer krevende å sikre god pasientsikkerhet i alle landets 429 kommuner. Dette krever tid og ressurser langt utover kampanjeperioden. Andre lands erfaringer Skottlands program er inne i sitt siste av fem år. Skottland kaller sitt nåværende program som varer ut 2012, fase 1 og det skotske Helsedepartementet legger nå planer for fase 2, videreføring og utbredelse av programmet. Danmark sin kampanje Operation Life er over, og gikk i fjor over i et nasjonalt program Pasientsikkert sygehus. Erfaringer fra tilsvarende kampanjer i de landene vi kjenner best er at kampanjene etter kampanjeperioden er over går over i et bredere og langsiktig program. I Sverige har man inngått en nasjonal avtale (2011-2014) om forbedret pasientsikkerhet mellom staten, kommuner og Landsting. Gjennom økonomisk incitament skal man oppmuntre, styrke og identifisere pasientsikkerhetsarbeid i landstingene. Tiltak i et langsiktig program Tiltak i et langsiktig program kan være: Tiltak og målinger innen kliniske innsatsområder; videreføring av eksisterende og nye Skape arenaer for implementering og læring (læringsnettverk/gjennombruddsmodellen) Verktøy og tiltak for ledelse av pasientsikkerhet Målinger av pasientskader og pasientsikkerhetskultur I trygge hender Kontakt kampanjesekretariatet: Nasjonal pasientsikkerhetskampanje post@pasientsikkerhetskampanjen.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no postboks 7004 St Olavs plass, 0130 Oslo www.psk.no (+47) 46 41 95 75
Vedlikehold og videreutvikling av elektroniske løsninger for måling. Bygge kompetanse i forbedringsarbeid og pasientsikkerhet i helsetjenesten gjennom en rekke kurs og programmer som for eksempel videreføring av pasientsikkerhetsprogram for klinikere, pasientsikkerhetsprogram for styrene og opplæring i ledelse av pasientsikkerhet. Skape arena for kulturutvikling, pasientsikkerhetsmøter i den enkelte enhet. Videreføre tiltak for brukermedvirkning. Bidra til kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet i utdanningene. Suksesskriterier Erfaringen fra arbeidet med pasientsikkerhetskampanjen peker på noen viktige suksesskriterier som også vil gjelde for et langsiktig program for pasientsikkerhet: Politisk oppmerksomhet og støtte Oppmerksomhet og støtte fra HOD, Hdir, RHFene, KS og andre sentrale aktører En beslutningsdyktig styringsgruppe som består av alle aktører i helsetjenesten Raske beslutningsprosesser Å ha et mandat som gir handlingskraft Å ha et velfungerende sekretariat som: o Kan håndtere kompleksitet, har evne til rask omstilling, kan sette sammen kunnskapsbaserte innsatsområder og tiltak, som evner å formidle budskapet på en god måte og viktigst av alt: som evner å støtte og veilede helsetjenesten i implementering av tiltak. Organisasjonsmodell Det finnes flere aktuelle organisasjonsmodeller for et langsikt program for pasientsikkerhet. Dagens organisering synes å ha store fordeler hva gjelder raske beslutningsprosesser og gjennomføringsevne. Dagens modell med en bredt sammensatt styringsgruppe, der alle aktørene i helsetjenesten er involvert gir både forankring, spredning av engasjement og kunnskapsbaserte beslutninger. Et dedikert sekretariat gir kontinuerlig fokus på programmet, og vil gjøre programmet slagkraftig og spisset i innsatsen for å forbedre pasientsikkerheten. Muligheten til å knytte til seg spesiell kompetanse ved behov gir både fleksibilitet, kostnadseffektivitet og troverdighet for programmet i kontakt med helsetjenesten. For å sikre tilgang på gode fagpersoner og kontinuitet i arbeidet er et 5-årsperspektiv fornuftig for en videreføring. Ressurser Det kreves ressurser for å få til god implementering i alle ledd av helse- og omsorgstjenesten. Det vil være naturlig med gradvis budsjettvekst etter hvert som nye innsatsområder og oppgaver tillegges 2
sekretariatet. Et budsjett på 50 millioner årlig vi kunne drifte et langsiktig program for pasientsikkerhet. De andre landene som har gjennomført kampanjer eller program har veldig ulike budsjetter og ulik måte å disponere dem på. Danmark tildeler årlig 60 mill til det nasjonale sekretariatet for pasientsikkerhetsprogrammet, mens Skottland øremerker en stor del av midler ute i helsetjenesten. Sverige har over årets statsbudsjett øremerket over 525 millioner til pasientsikkerhet. Midlene blir delt ut til helsetjenesten ut ifra visse kriterier, basert på et sett med indikatorer. [1] Balas EA, Boren SA, Managing clinical knowledge for health care improvement. Yearbook of Medical Informatics 2000 65-70 Forslag til vedtak: Styringsgruppens innspill og anbefaling til Helse- og omsorgsdepartementet i behandling av temaet: Kampanjens arbeid videreføres som et pasientsikkerhetsprogram over 5 år. Dagens organisasjonsmodell med bredt sammensatt styringsgruppe og sekretariat i Kunnskapssenteret videreføres. Budsjettet økes gradvis i tråd med vekst i oppgaver, opp mot 50 mill. 3