Sørlandet sykehus HF Årlig melding 2013 til Helse Sør-Øst RHF Kristiansand 27.02.2014 Versjon styrebehandlet 27.02.2014 1
Innhold DEL I: INNLEDNING OG SAMMENDRAG... 4 1. Om Sørlandet sykehus HF oppgaver og organisering... 4 1.1. Visjon, virksomhetsidé og verdigrunnlag... 6 1.2. Sørlandet sykehus HFs mål for 2013... 7 1.3. Virksomhetsstyring - styrets arbeid med intern styring og kontroll... 7 1.3.1. Arbeidet med god virksomhetsstyring... 7 1.3.2. Risikostyring og vurdering av overordnet risikobilde... 9 1.3.3. Sentrale saker behandlet i styret...10 1.4. Medvirkning fra brukere og tillitsvalgte...11 2. Sammendrag... 12 2.1. Positive resultater og uløste utfordringer...12 2.2. Oppfølging av mål for Helse Sør-Øst...14 2.3. Evaluering av egen virksomhet og organisering...16 DEL II: RAPPORTERING... 19 3. Rapportering for mål 2013 i oppdrag og bestilling... 19 3.1. Aktivitet...19 3.2. Oppdrag 2013...20 3.2.1. Visjon og mål for Helse Sør-Øst 2013-2014...20 3.2.2. Satsingsområder 2013...21 3.2.3. Utdanning av helsepersonell...32 3.2.4. Forskning og innovasjon...33 3.3. Organisatoriske krav og rammebetingelser...35 4. Rapportering for styringsparametre i oppdrag og bestilling 2013... 41 5. Rapportering for øvrige oppdrag gitt i løpet av 2013... 44 6. Rapportering på andre områder... 45 DEL III: STYRETS PLANDOKUMENT 2013-2016... 46 7. Utviklingstrender og rammebetingelser... 46 7.1. Faglig og demografisk utvikling...46 7.2. Forventet økonomisk utvikling...47 7.3. Personell- og kompetansebehov...47 7.4. Bygningskapital og øvrige investeringsområder status og utfordringer...49 8. Helseforetakets planer for utviklingen... 50 8.1. Pasientbehandling...51 8.1.1. Tjenestetilbudet / rollefordelingen i pasientbehandlingen...51 8.1.2. Pasientbehandling med spesielt fokus...52 8.1.3. Forebyggende medisin - oppgavefordeling mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten...53 8.1.4. Samhandling med kommunene...53 8.1.5. Brukermedvirkning...55 8.2. Forskning og innovasjon...55 Versjon styrebehandlet 27.02.2014 2
8.3. Kunnskapsutvikling og god praksis...56 8.4. Organisering og utvikling av fellestjenester...58 8.4.1. Teknologi og infrastruktur...58 8.4.2. Bygg og eiendom...58 8.4.3. Medisinsk teknisk utstyr...58 8.4.4. IKT og e-helse...59 8.4.5. Administrative systemer...59 8.5. Mobilisering av medarbeidere og ledere...59 8.6. Bærekraftig utvikling gjennom god økonomistyring...61 VEDLEGG... 62 Vedlegg 1: Handlingsplaner knyttet til strategiplanen 2012 2014... 62 Vedlegg 2: Risikomatrise pr 3. tertial 2013... 63 Vedlegg 3: Oversikt over tilsyn og status avvik 2013... 64 Vedlegg som separate dokumenter... 67 Vedlegg 4: Årsmelding brukerutvalget SSHF 2013... 67 Vedlegg 5: Handlingsplan brukerutvalget SSHF 2014... 67 Forkortelser HSØ SSHF SSK SSA SSF MSK KPH ARA ABUP DPS PSA VoP TSB AAT ACT GTT DDKM ISQua BU OKU KØH OSS LGG ROS LIS MTU UiA UiO Helse Sør-Øst (RHF) Sørlandet sykehus HF Sørlandet sykehus Kristiansand Sørlandet sykehus Arendal Sørlandet sykehus Flekkefjord Medisinsk serviceklinikk Klinikk for psykisk helse Avdeling for rus- og avhengighetsbehandling Avdeling for barn og unges psykiske helse Distriktspsykiatrisk senter Psykiatrisk sykehusavdeling Voksenpsykiatri Tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk Akuttambulant team Assertive Community Treatment Global Trigger Tool (gjennomgang av journaler for å avdekke skader/avvik) Den Danske Kvalitetsmodellen (akkreditering i KPH) The International Society for Quality in Health Care Brukerutvalget Overordnet kvalitetsutvalg i SSHF Kommunal øyeblikkelig hjelp Overordnet strategisk samarbeidsutvalg (med kommunene) Ledelsens gjennomgang Risiko- og sårbarhetsanalyse Lege i spesialisering Medisinskteknisk utstyr Universitetet i Agder Universitetet i Oslo Versjon styrebehandlet 27.02.2014 3
DEL I: INNLEDNING OG SAMMENDRAG 1. Om Sørlandet sykehus HF oppgaver og organisering Sørlandet sykehus HF (SSHF) er områdesykehus for Agder-fylkene med en befolkning på over 290 000. I tillegg har SSHF også lokalsykehusfunksjoner for kommunene Lund og Sokndal i Rogaland. SSHF har som mål å gi helhetlige og individuelt tilpassede behandlingstilbud av høy kvalitet innenfor somatikk og psykisk helsevern, herunder prehospitale tjenester, habilitering, rehabilitering og rus- og avhengighetsbehandling. Ved utgangen av 2013 hadde SSHF 556 somatiske senger (579 i 2012), hvorav 75 (75) senger til pasienter i interne pasienthotell. I tillegg kommer 81 (80) tekniske senger (intensiv, oppvåkning og kuvøser). Klinikk for psykisk helse hadde 291 (291) senger. SSHF har stor bredde i behandlingstilbudet, og god rekruttering av medarbeidere med høy kompetanse innen de fleste fagområder. SSHF skiller seg ut fra øvrige helseforetak ved å ha en spesielt høy egendekningsgrad. Innbyggerne på Agder få dekket mer enn 90 % av sine spesialisthelsetjenester av SSHF. Medarbeidere med god kompetanse ved alle tre lokasjoner, høy forskningsaktivitet, godt organisert kvalitetsarbeid, prioritering av pasientsikkerhet og høy kostnadseffektivitet gjør at SSHF har et godt utgangspunkt for videreutvikling av virksomheten i tråd med befolkningens behov. Det er tre dominerende drivere i utvikling av spesialisthelsetjenesten: endring i befolkningens behov og forventninger utvikling av medisinsk metode og teknologi endring i helsetjenestens rammevilkår (politisk og økonomisk i tillegg til faglig funksjonsfordeling). Strategiplan SSHF 2012 2014, avtaler som følger av Samhandlingsreformen og Plan for strategisk utvikling i Helse Sør-Øst 2009-2020 er sentrale grunnlagsdokumenter. Videre er alle fagmiljøer i SSHF, kommunene på Agder og brukerutvalget sentrale, lokale premissleverandører for SSHFs strategiske veivalg. Helse Sør-Østs seks innsatsområder i perioden 2009 2020 Strategiplanen for SSHF er basert på de samme seks innsatsområdene som i HSØ. Pasientbehandling Forskning Kunnskapsutvikling og god praksis Organisering og utvikling av fellestjenester Mobilisering av medarbeidere og ledere Bærekraftig utvikling gjennom god økonomistyring Versjon styrebehandlet 27.02.2014 4
Organisering SSHF er gjennomgående organisert med tverrgående klinikker og sentrale staber på tvers av geografi. På avdelingsnivå varierer organisering mellom tverrgående og stedlig ledelse. Direktørens ledergruppe består av fire klinikksjefer, driftsdirektør, fagdirektør, økonomidirektør og organisasjonsdirektør. SSHF består av somatiske sykehus i Arendal, Kristiansand og Flekkefjord og psykiatriske sykehusavdelinger lokalisert i Arendal og i Kristiansand. Videre har SSHF både distriktspsykiatriske og barn- og ungdomspsykiatriske enheter i Kristiansand, Mandal, Kvinesdal, Farsund, Flekkefjord, Arendal, Lillesand, Grimstad, Tvedestrand og Bygland. Det er rus- og avhengighetsenheter i Kristiansand, Arendal og Bygland. SSHF har totalt ansvaret for 21 ambulansestasjoner. SSHF driver 11 av disse mens 10 er eksterne. Administrasjonssenteret for Sørlandet sykehus HF ligger i Kristiansand. Organiseringen skal bidra til likeverdige og tilgjengelige tjenester for pasientene i hele Agder. SSHF skal opprettholde nærhet til behandlingstilbud for de vanligste akutte og kroniske lidelsene og gode lokalbaserte spesialisthelsetjenester. Alminnelige tjenestetilbud skal i størst mulig grad være desentraliserte. Hvis det er nødvendig for kvaliteten, skal tjenestetilbudet utvikles gjennom en samling av spesialiserte funksjoner. Bedre kvalitet i pasientbehandlingen skal sikres gjennom større fokus på helhetlige pasientforløp fra hjem, via alle tjenesteledd og tilbake til hjem. Arbeidet skal være kunnskapsbasert, og inkludere forpliktende samhandling basert på avtaler med kommunehelsetjenesten. Innenfor de ressursene SSHF disponerer, må prioriteringer bygge på grundige faglige drøftinger om tildeling av utstyrsmidler og valg av satsingsområder. SSHF vil øke samarbeidet med andre foretak i regionen om utvikling av de mest spesialiserte og ressurskrevende behandlingstilbudene. Versjon styrebehandlet 27.02.2014 5
Regionale og flerområdefunksjoner Regionalt nettverkskompetansesenter for læring og mestring. Regionale behandlingsplasser for pasienter innlagt i Avdeling for rus- og avhengighetsbehandling etter Lov om helse og omsorgstjenester 10-2 og 10-3. Program Intensivert Habilitering (PIH) er et regionalt henvisningskompetansesenter. PIH står for behandling av førskolebarn (med CP eller lignende tilstander) med ulike former for hjerneskader og funksjonsnedsettelser. PIH driver forskning, fagutvikling, veiledning og undervisning. Behandlingstilbudet er multimodalt med vekt på å fremme mestring og deltakelse hos barn og foreldre. SSHF har flerområdeoppgaver innenfor PCI-behandling (perkutan koronar intervensjon) for Telemark og Sørlandet. Teknikken brukes for å utvide /utblokke trange områder i hjertets kransårer. PCI-senteret er lokalisert ved sykehuset i Arendal, og pasienter fra Telemark utgjør bortimot en tredjedel av pasientvolumet. SSHF har flerområdeoppgaver knyttet til innlegging av ICD (implanterbar cardioverterdefibrillator) for Telemark og Sørlandet. En ICD regulerer hjerterytmen hvis hjertet slår for fort eller uregelmessig. Behandlingen utføres ved medisinsk avdeling i Kristiansand. SSHF har flerområdefunksjon innenfor rehabilitering av pasienter med alvorlig traumatisk hodeskade (ATBI) for Telemark, Vestfold og Sørlandet. Senter for kreftbehandling er den største kreftavdelingen i Helse Sør-Øst utenfor Oslo Universitetssykehus. Avdelingen gir et bredt ikke-kirurgisk behandlingstilbud (strålebehandling, cytostatikabehandling) som primært retter seg mot pasienter i Agder. Ca. 15 % av pasientene kommer fra andre fylker, hovedsakelig Telemark. SSHF er innvilget status som nasjonal kompetansetjeneste for flåttbårne sykdommer. Tjenesten er under etablering. Nasjonale funksjoner BarnsBeste - Nasjonalt kompetansenettverk for forebygging og behandling av problemer hos barn med foreldre som har alvorlig somatisk sykdom, psykisk sykdom og rusmiddelavhengighet. Nettverket har som oppgave å samle inn, systematisere og formidle kunnskap og erfaringer fra Norge og andre land. I tillegg skal det legge til rette for nasjonal kompetanseoppbygging gjennom initiativ til forskning og fagutvikling, samt evaluering av tiltak og klinisk praksis. Nasjonal referansefunksjon for flåttbårne sykdommer. Odontologisk senter leier lokaler på sykehuset i Arendal og har etablert et samarbeid med kjevekirurgisk fagmiljø i SSHF. 1.1. Visjon, virksomhetsidé og verdigrunnlag Visjon: Trygghet når du trenger det mest. Verdier: Respekt, faglig dyktighet, tilgjengelig, engasjement. SSHFs verdier skal være en del av prioriteringsgrunnlaget for ledere og medarbeidere i de valg som gjøres innenfor klinisk virksomhet, organisering og fordeling av økonomiske ressurser. Verdigrunnlaget ble revidert i 2013 og er sammen med SSHFs strategiplan et av de sentrale dokumentene i SSHF. Det arbeides med en omfattende implementeringsplan med flere tiltak for å sikre forankring av verdiene. Medarbeidernes holdninger påvirker handlemåten i det daglige virke. Samtidig skjer en generell individualisering i samfunnet med stadig økte forventninger. Dette kan skape etiske utfordringer når vanskelige beslutninger skal tas i et behandlingsteam. Versjon styrebehandlet 27.02.2014 6
Etiske dilemmaer kan oppstå i møtet med enkeltpasienter, og i den interne samhandlingen mellom medarbeiderne og mellom enhetene. SSHF vil fremme respekt i den interne kommunikasjonen og utvikle en kultur for helhet på tvers av fag og geografiske enheter, for å forebygge suboptimalisering og intern rivalisering. Visjonen Trygghet når du trenger det mest og kjerneverdiene respekt, tilgjenglighet, faglig dyktighet og engasjement skal etterleves i all virksomhet, og vektlegges i intern og ekstern kommunikasjon. 1.2. Sørlandet sykehus HFs mål for 2013 SSHF har vedtatt mål i tråd med Helse Sør-Østs fem hovedmål for perioden fram til 2014. Det vises til kap 2.2 hvor det er redegjort for arbeidet med målene. Strategiplanen for perioden 2012 2014 har fem satsingsområder som skal gi føringer for prioriteringene i SSHF: 1. Kvalitet og pasientsikkerhet 2. Kultur for helhet 3. Samhandling 4. Kreftbehandling 5. Rusbehandling SSHF har utarbeidet planer / prosedyrer for de fleste områdene omtalt i strategiplan 2012 2014. Det arbeides med å følge opp og implementere vedtatte planer. Se oversikt i vedlegg 1. Følgende tjenester er ikke ferdig utredet: behovet for etablering av kardiologisk ablasjonsbehandling tjenestetilbudet i intervensjonsradiologi fremtidig behov for PET- skanner 1.3. Virksomhetsstyring - styrets arbeid med intern styring og kontroll 1.3.1. Arbeidet med god virksomhetsstyring God virksomhetsstyring er vesentlig for SSHF, og strategiplanen sammen med handlingsplanene vil synliggjøre hvordan støttetjenestene og linjen i fellesskap skal arbeide systematisk med å sikre etterlevelse av lov og forskriftskrav, interne krav og krav fra eier. Veilederen God virksomhetsstyring Grunnlag for god pasientbehandling, som er rammeverket for virksomhetsstyring og intern kontroll i Helse Sør-Øst, legges også til grunn for arbeidet i SSHF. Krav og mål i Oppdrag og bestilling følges opp gjennom året. Administrerende direktør har månedlige oppfølgingsmøter med klinikkene der måloppnåelse og status gjennomgås og tiltak drøftes. Det er laget et årshjul for administrerende direktørs oppfølgingsmøter med klinikkene som skal sikre bred oppfølging. Klinikkledelsen har regelmessige oppfølgingsmøter med sine avdelinger. SSHF har som mål å følge lover og forskrifter som gjelder for virksomheten. Når tilsyn avdekker avvik, eller egne tiltak avdekker brudd på ulike bestemmelser, har SSHF rutiner for å lukke avvik. Dette følges regelmessig opp i møter mellom avdelingene og klinikkledelsen. Risikovurderinger oppdateres tertialvis, både på klinikk- og SSHF-nivå. Økonomisk risiko oppdateres og rapporteres til styret månedlig. Ledelsen gjennomførte en overordnet risikovurdering etter 3. tertial. Denne følger som vedlegg til Årlig melding. Versjon styrebehandlet 27.02.2014 7
Risikovurderinger gjennomføres i forbindelse med større prosjekter og omstillingsprosesser og for kritiske områder innen pasientsikkerhet. Ved flere omstillinger savnes imidlertid evaluering etter at en prosess er ferdig og implementert. SSHF har et overordnet kvalitetsutvalg (OKU) som skal arbeide overordnet og strategisk med kvalitet og pasientsikkerhet. OKU skal påse at klinikkene etablerer virkningsfulle internkontrollsystem. I 2013 er sammensetting og mandat for OKU revidert noe som skal bidra til at det blir mer dynamisk og funksjonelt å koordinere arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet. Tillitsvalgte for Den norske legeforening og Fylkeslegen vil delta i OKU, sistnevnte som observatør. Klinikkene har aktive og velfungerende kvalitetsråd, og oppfølgingen av pasientskadesaker er blant sakene som behandles. Det er etablert et felles kvalitetsråd for stabsavdelingene i administrasjonen. Brukerrepresentanter blir nå med i kvalitetsrådene i alle klinikkene. Uønskede hendelser og meldekultur Registrering og behandling av uønskede hendelser er en del av SSHFs kvalitetssystem, en integrert del av sykehusledelsens styringssystem, og en naturlig del av ordinær drift. Etter innføring av elektronisk system for hendelsesregistrering har antall meldinger økt betydelig. Oppfølging av uønskede hendelser har fått større fokus i organisasjonen, er blitt mer enhetlig og er et viktig bidrag i arbeidet med systematisk forbedring. Ved en del alvorlige hendelser gjøres systematiske hendelsesanalyser. For eksempel har Medisinsk klinikk gjennomført 5 hendelsesanalyser og Medisinsk serviceklinikk 1 i 2013. Kirurgisk klinikk hadde en gjennomgang av alle tarmkreftopererte ved SSA og SSK for perioden 2010-2012. Tilsvarende operasjoner for pasienter med godartede lidelser samme periode ble gjennomgått. SSHF meldte totalt 36 3-3a saker i 2013 mot 16 for 2012. SSHF publiserer 3-3 meldingene på nettsidene. Tabellen under viser at antall meldinger har økt de siste årene. Det kan være utrykk for bedre meldekultur i SSHF. 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Totalt meldte uønskede hendelser 4248 4801 4707 5447 5807 6442 Pasientskade (fare for pasientskade) 388 462 462 482 524 652 Ant. meldt Helsetilsynet/Fylkesmann 201 239 232 179 Ansattskader (inkl vold og trusler) 359 334 373 384 435 434 Tilsyn Avvik etter tilsyn følges opp av aktuell klinikk og er også tema i oppfølgingsmøtene mellom klinikkene og administrerende direktør. Sakene behandles i klinikkvise kvalitetsråd for læring på tvers. Hvert tertial får styret og Helse Sør-Øst RHF oversikt over eksterne tilsyn, med antall avvik og status på disse. Styret har hatt fokus på oppfølging og læring etter tilsyn, og planer for oppfølging og tiltak av det enkelte tilsyn inngår i rapporteringen. Alle avvik etter tilsyn i 2011 ble lukket i løpet 2013. Oversikten over tilsyn i 2013 følger som vedlegg. Internrevisjoner Internrevisjoner er viktige supplement til de tilsyn som eksterne myndigheter og konsernrevisjonen gjennomfører. SSHF har ikke hatt overordnet plan for 2013, men klinikkene har mange med revisjonskompetanse som gjennomfører internrevisjoner. Laboratorieavdelingene har gjennomført en rekke internrevisjoner med bakgrunn i krav til akkreditering og blodforskriften, og i KPH er dette en del av DDKM. Versjon styrebehandlet 27.02.2014 8
Medisinsk klinikk har inngått avtale med Analysesenteret AS om gjennomføring av internrevisjoner innen medisinsk koding. Det er revidert 160 opphold i 2012 og tilsvarende i 2013. Avtalen er forlenget med to år. Alle de aktuelle avdelingene i klinikken inngår, og får detaljerte skriftlige tilbakemeldinger fra Analysesenteret om avvik og forbedringsområder, både på det enkelte opphold og generelt. Resultatene gjennomgås også i avdelingsvise møter. Disse internrevisjonene er en del av et større systematisk forbedringsarbeid i klinikken, for å sikre bedre medisinsk koding. Helse Sør-Øst RHF gjennomførte i juni 2013 en oppfølgingsrevisjon av revisjon fra 2011 av de pasientadministrative rutinene ved SSHF. Det ble konkludert med at SSHF ikke hadde fulgt opp revisjonen fra 2011 på en tilfredsstillende måte. Arbeidet med oppfølging av den siste revisjonen er nå organisert gjennom to løp; et omfattende forbedringsarbeid i regi av Klinikkenes arbeidsutvalg, og en utredning av ny forvaltningsmodell for Dips, under ledelse av fagdirektøren. Det gjennomføres også en rekke revisjonshandlinger innen økonomifeltet, utover årsoppgjørsrevisjonen. I 2013 ble også mislighetsrevisjon i foretaket gjennomført av Pwc. HMS-systemet HMS-systemet sikrer et dokumentert, planmessig og systematisk HMS-arbeid med gjennomføring av obligatoriske aktiviteter. HMS-områder og ansvar er dokumentert i en håndbok for daglig HMSarbeid og tilpasses den enkelte avdelings behov og risikobilde. Ansvar for HMS-arbeidet er delegert i linjen, og det forutsettes et tett samarbeid med lokale verneombud i kartlegging og utarbeiding av tiltak når helse- eller miljøskadelige forhold avdekkes. Årlige kartlegginger med vernerunder og medarbeiderundersøkelse gjennomføres. Forslag til tiltak, med ansvar og tidsfrist, dokumenteres i HMS-handlingsplan. Avvik som avdekkes meldes og behandles fortløpende i TQM hendelses- og avvikssystem. Det er innført obligatorisk opplæring for alle nyansatte i bruk at DIPS samt obligatorisk opplæring i legemiddelhåndtering. Det er utarbeidet profesjonsspesifikke opplæringsprogram for nye medarbeidere i pasientadministrative rutiner. 1.3.2. Risikostyring og vurdering av overordnet risikobilde På grunn av betydelig etterslep på vedlikehold og oppgradering av bygningstekniske anlegg, er det økende risiko for driftsavbrudd i kjernevirksomheten pga tekniske feil. På tross av dette har det i 2013 ikke vært spesielle problemer knyttet til VVS og el.anleggene, men anleggenes alder og tekniske tilstand gjør likevel situasjonen bekymringsfull. Det er helt nødvendig med større vedlikeholdsinvesteringer i bygningsmassen og i medisinsk utstyr de nærmeste årene. En ny rapport viser et oppgraderingsbehov i bygningsmasse på ca. 1,8 mrd. kr som bør gjennomføres i de neste 10 årene. For lave innvesteringer i bygningsmassen i 2013 har medført at man ikke har klart å hente inn noe av dette etterslepet. Brannvesenet ga i 2013 flere avvik etter tilsyn. Innenfor brannvernområdet er det også eldre avvik som det har tatt tid å få lukket, spesielt forhold knyttet til manglende dokumentasjon. Selv om intensjonen er å lukke alle avvik så fort som mulig, blir dette stadig mer krevende. SSHF har i 2012 og 2013 hatt stort fokus på investeringsområdet, da det tidlig i 2013 ble klart at de gitte rammer ikke kunne strekke til. Historisk underfinansiering på investeringssiden i SSHF har bidratt til et stort etterslep på MTU-siden og utstyr blir ikke skiftet ut i det omfang som er anbefalt. Mindreforbruk på 133 mill.kr. i driften for 2013 gir mulighet for investering i nytt radiologisk utstyr også i 2014. Det reserveres vel 50 mill kr til anskaffelse av CT- og MR-moduler ved alle tre lokasjoner. Det er en forutsetning at disse kan plasseres innen dagens arealer, men noe ombygging må påregnes. Omfattende medisinsk utstyr til Senter for kreftbehandling er skiftet ut i 2013/14. I tillegg til dette er oppgradering av operasjonsstuene i Kristiansand oppgradert i 2012/2013 (de 4 første av 13 stuer). Det er dessverre ikke blitt prioritert midler i Helse Sør-Øst RHF til videreføring av Versjon styrebehandlet 27.02.2014 9
prosjektet for de siste 8 operasjonsstuene. Det arbeides med å få dette inn på prioriteringslisten for 2015/2016. Det er vanskelig for SSHF å få nødvendig prioritet hos Sykehuspartner til retting av feil. Dette skaper problemer for det kliniske miljøet, og det kan utgjøre en pasientsikkerhetsrisiko. SSHF samarbeider nå med HSØ for å få situasjonen under kontroll. Det er også betydelig etterslep knyttet til en rekke andre leveranser fra Sykehuspartner. Manglende leveranser skaper i noen sammenhenger utfordringer for driften av sykehuset og pasientsikkerhet. Manglende mulighet for å investere i nytt medisinsk teknisk utstyr og IKT-systemer (eksempel ekurve) medfører høyere risiko og lavere behandlingskvalitet enn hva som er ønskelig. Antall fristbrudd er redusert betydelig i 2013. De fleste brudd skjer innen ØNH, kjeve og ortopedi, samt noe generell kirurgi. Det er en utfordring å nå målet om 0 fristbrudd også i 2014 ut fra ressurssituasjonen. Fristbrudd i enkelte avdelinger er ikke uttrykk for et reelt kapasitetsproblem, og det arbeides med løsninger for å bedre de rutinene for registreringer i Dips. Epikrisetider med mål om 100 % innen 7 dager er krevende. Både somatikk, psykisk helsevern og TSB ligger under målsettingene på 100 %, men har etablert et stabilt nivå på rundt 85 %. Infeksjonsrate på under 3 % er også en utfordring da bl.a. de fysiske forhold i operasjonsavdelingen i Kristiansand ikke blir tilfredsstillende før operasjonsstuene blir oppgradert i 2015/2016. Her er det etablert tiltak og nasjonal kampanje for forbedringer. Administrerende direktør er fornøyd med utviklingen i aktivitet og produktivitet gjennom 2013, med en egenproduksjon nær 91 % i antall pasienter, kostnad pr. DRG på 86 % av landssnittet i 2012, og en DRG-produksjon noe under budsjett samt et forbruk nær behovet i befolkningen i henhold til Magnussen-beregningene. Det skal imidlertid nevnes betydelige utfordringer med driften i enkelte avdelinger i kirurgisk klinikk, som har vist store negative økonomiske avvik gjennom 2012 og 2013. 1.3.3. Sentrale saker behandlet i styret Styret hadde 10 møter i 2013. Virksomhetsrapporten med aktivitetsdata og status på mål og øvrige indikatorer gir styret god oversikt over drift og utviklingstrender. Styret hadde forventet at arbeidet med å nå hovedmålene og kravene knyttet til styringsindikatorene hadde gitt bedre resultater i 2013. Styret er ikke fornøyd med utviklingen for ventetider og fristbrudd, og forventer at det iverksettes tiltak for å bedre resultatene, særlig innen Kirurgisk klinikk. Det har vært flere saker med fokus på kvalitet og pasientsikkerhet. Bl.a. holdes styret løpende orientert om arbeidet med å følge opp konsernrevisjonens rapport om det pasientadministrative arbeidet, og klinikkene har presentert sitt arbeid med pasientsikkerhet. Styret vedtok i 2012 mandat for Utviklingsplan 2030, og gjennom 2013 er har styret flere ganger fått orientering om status og framdrift. Høsten 2013 ble de fem kriteriene for valg av fremtidig modell for SSHF vedtatt. Nåværende strategiplan gjelder for 2012 2014, og arbeidet med neste strategiplan er satt i gang. Mandat for strategiplanarbeidet for perioden 2015 2017 ble vedtatt, inkludert mandater for de ulike arbeidsgruppene. Tertialrapportering Hver tertial legges risikovurdering på overordnet nivå og oversikt over eksterne tilsyn fram for styret. Risikovurderingen for SSHF er basert på klinikkvise risikovurderinger og gir et bilde av de største utfordringene knyttet til driften. Versjon styrebehandlet 27.02.2014 10
1.4. Medvirkning fra brukere og tillitsvalgte Tillitsvalgte og verneombud Det er etablert faste samarbeidsmøter mellom administrerende direktør og foretakstillitsvalgte, hovedtillitsvalgte og hovedverneombud hver 14. dag. Samarbeidet er stort sett konstruktivt og dialogen preget av respekt og tillit. Det gjennomføres også samarbeidsmøter hvert halvår mellom foretaksledelsen og foretaks/hovedtillitsvalgte og verneombud samt dialogmøter med den enkelte organisasjon ved behov. Det er i 2013 etablert faste møter mellom administrerende direktør og Den norske legeforening lokalt. Klinikkene gjennomfører dialogmøter med tillitsvalgte og verneombud 2-4 ganger per år. Tillitsvalgte har tatt initiativ til å endre formen på møtene fra å motta informasjon til mer dialog mellom partene. Det er fremdeles utfordringer med å forankre prosessveilederen og de 12 prinsipper for medvirkning. Både arbeidsgiver og ansattes organisasjoner vil også i 2014 vektlegge god informasjon til medarbeiderne i SSHF. SSHF tilstreber å involvere tillitsvalgte så tidlig som mulig i alle prosesser og utviklingsarbeid. Tillitsvalgte deltar i alle prosjekt- og styringsgrupper. Tillitsvalgte på FTV- og HTV-nivå opplever at de stort sett involveres for sent. TV inviteres f.eks. til ledersamlinger og antallet er utvidet etter ønsker fra TV i 2013. TV mener at det må være flere tillitsvalgte med i store prosjekter/prosesser. Det har blitt bedre på enkelte områder, men det er fortsatt en del å gå på. Mange avdelinger har gjennomført tiltak knyttet til Kultur for helhet er iverksatt, men det er fortsatt utfordringer på noen avdelinger. Tillitsvalgte er organisert med foretakstillitsvalgte på tvers av geografi, hovedtillitsvalgte pr. lokasjon og plasstillitsvalgte på avdeling/enhetsnivå. Tillitsvalgte mener at økt fokus på samarbeid mellom klinikkene kan gi bedre ressursutnyttelser. De er opptatt av å evaluere virksomheten samt måten SSHF er organisert på, slik at pasienttilbudet til enhver tid er optimale innen kvalitet og ressursbruk. Verneombudene er organisert til hovedverneombud pr. lokasjon og lokale verneombud som har ansvar for definerte områder. De fleste verneombudene har gjennomført obligatoriske 40 timers HMS-opplæring. Verneombudene blir involvert i prosesser og opplever anerkjennelse for sitt arbeid samt at medvirkning av verneombud er en viktig suksessfaktor og forutsetning for endringer. Hovedverneombud deltar i de fleste prosjekt- og styringsgrupper og i HMS-nettverk i regi av HSØ. Verneombudene er viktige pådriver i arbeidet med å gjennomføre medarbeiderundersøkelsen og andre planlagte HMSaktiviteter. Tillitsvalgte og hovedverneombud deltar i styringsgruppen for arbeidet med Utviklingsplan 2030, og frikjøpte tillitsvalgte er referansegruppe. De deltar også i styringsgruppen, koordinerende gruppe og alle arbeidsgrupper i strategiplanarbeidet 2015-2017. De inviteres til foretakets ledersamlinger, pasientsikkerhetskonferanser samt andre relevante fora. Det er etablert en partsammensatt overordnet gruppe som arbeider godt og konstruktiv med å redusere omfanget av uønsket deltid. Brukermedvirkning Brukerutvalget ved SSHF taler pasientenes sak og gir råd til sykehusledelsen i arbeidet med å utvikle pasienttilbudet. BU skal sørge for at brukerne blir hørt og blir tatt med på råd i beslutningsprosesser og i utforming av tjenester og tilbud. Brukerutvalget består av 11 medlemmer som representerer de store brukerorganisasjonene: FFO (5), SAFO (2), Eldrerådet (2), Kreftforeningen (1), ROM/mental helse (1). Disse er fordelt mellom Aust- og Vest-Agder. BU har levert årsmelding for 2013 og handlingsplan for 2014. Versjon styrebehandlet 27.02.2014 11
Økt fokus på brukermedvirkning har medført økt aktivitet. BU har i 2013 hatt 11 møter og behandlet 91 saker. I tillegg er brukerrepresentantene med i alle viktige råd og utvalg, på klinikknivå og i POPprosjektene. BU er også med i utformingen av fremtidens sykehus ved deltakelse i arbeidet med strategiplan 2014-2017 og utviklingsplan 2030. BU møter med to representanter med talerett i styremøtene for SSHF. På den måten blir brukerstemmen hørt langt ut over BU-møtene. Representanter for ledelsen er alltid med på møtene i BU. Administrerende direktør deltar som oftest for å orientere og lytte til brukerutvalgets innspill og kommentarer, og for å svare på spørsmål. Dette anser vi som svært nyttig og setter stor pris at administrasjonen prioriterer dette i en ellers hektisk hverdag. BU har vært opptatt av tarmkreftsaken. Utvalget har tillit til måten saken er håndtert på, men er redd for at den har skapt utrygghet både blant pasienter og ansatte. BU har prioritert å følge arbeidet med gjennomføringen av Strategiplanen 2012-2014. Av de 5 satsingsområdene har BU først og fremst hatt fokus på Pasientsikkerheten. Fagdirektøren har gitt en innføring i Stortingsmelding 10 Om god kvalitet - trygge tjenester. Rådet har hatt møte med pasientog brukerombudet og drøftet ombudets årsmelding, fulgt opp I trygge hender, og vært på besøk på PCI avdelingen SSA. Prosjektet om legemiddelhåndtering har vært av stor interesse for BU. Et av møtene i høst var lagt til avdelingen for Prehospitale tjenester. Vi ble imponert over engasjementet og det systematiske arbeidet som ligger bak samtalene i nødtelefonen, 113. Satsingsområdet: Kultur for helhet har etter rådets mening hatt vanskelige kår i 2013. Stadige konflikter mellom sykehusene i Kristiansand og Arendal har ikke ført til den ønskede utvikling om helhet i sykehuset, og slik bidra til at positiv energi kan brukes til beste for hele foretaket. Satsingsområdet: Samhandling har vært fulgt opp med møter om implementering av delavtalene, særlig avtale 5 har vært krevende: om utskrivningsklare pasienter, og utprøving av kommunal øyeblikkelig hjelp, hverdagsrehabilitering og prosjektet om kompetansedeling mellom 1. og 2.linje tjenesten. BU har tatt opp flere saker om tilgjengelighet og synlighet. Flere saker er blitt løst, og andre arbeides det med. En BU-representant har vært med i gruppen som har revidert verdigrunnlaget for SSHF. Rådets synspunkter er blitt fulgt opp. BU har gjennom hele året fulgt arbeidet med Utviklingsplan 2030. Årlig melding 2013 Tillitsvalgte, verneombud og brukerutvalget ble invitert til å komme med innspill til Årlig melding underveis i prosessen med utarbeidelsen. Både brukerutvalget og tillitsvalgte fikk oversendt den versjonen av dokumentet som ble forelagt styret til behandling 27.02.2013. Årlig melding 2013 var sammen med øvrige styresaker tema på dialogmøtet som administrerende direktør hadde med tillistvalgte i forkant av styremøtet. 2. Sammendrag 2.1. Positive resultater og uløste utfordringer Resultater SSHF vil spesielt trekke fram følgende positive resultater: 5 mill til satsing på kvalitet og pasientsikkerhet ble godt mottatt i klinikkene og har gitt positive resultater. Egendekning opprettholdt på over 90 % i pasientbehandling. Økonomisk resultat i 2013 på 134 mill til nødvendige investeringer. Versjon styrebehandlet 27.02.2014 12
Stråleutstyr og annet utstyr til kreftbehandling byttet ut. Høy forskningsaktivitet med 10 doktorgrader i 2013. Kommersialisering av medisinsk oppdagelse i Senter for kreftbehandling. Langtidsventende over ett år er ytterligere redusert. Bruk av robotkirurgi i Arendal med gode resultater. Tarmkreftoperasjoner er samlet i Kristiansand. Komplikasjonsregistre innført i alle opererende avdelinger. SSHF er tildelt nasjonal kompetansetjeneste for flåttbårne sykdommer. Laboratorieavdelingene er akkreditert. Klinikk for psykisk helse er reakkreditert etter ny versjon av Den danske kvalitetsmodellen. Miljøvennlig og kostnadsbesparende fjernkjøling med sjøvann har erstattet energikrevende kjøleanlegg i Kristiansand. KPH har etablert og gjennomfører jevnlige brukerråd. Det er ansatt erfaringskonsulenter i de fleste avdelingene som dekker alle fagområder. Utfordringer Selv om SSHF har gode resultater på mange områder, er det fortsatt en del mål og indikatorer hvor måloppnåelsen ikke er tilfredsstillende. Følgende utfordringer nevnes spesielt: 30 dagers overlevelse. Lange ventetider, ventende over ett år og fristbrudd i kirurgiske fag. Fremdeles stor antall åpne dokumenter og henvisninger i DIPS. Manglende ressurser til systematisk arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet i avdelingene, inkludert oppdatering av fagprosedyrer. Lavt antall intermediær- og intensivsenger i SSHF. Krevende rammebetingelser for klinikkene. Dårlig økonomisk uttelling av nye innovative behandlingsformer; f.eks. intensiv gruppebehandling, ambulante tilbud, dagbehandlingstilbud. Midler til investeringer på bygg og anlegg. Ressurser til gjennomføring av samhandlingsprosjekter. Uro i Nevrologisk avdeling og Barnesenteret og krav fra tillitsvalgte i Arendal om å dele disse avdelingene. Uavklart om utleveringskostnader LAR. Forsinket framdrift på HSØ-prosjekter for anskaffelser av felles systemer. Utviklingsplan 2030 Gjennom hele 2013 er det gjort et grundig og omfattende arbeid med en langsiktig plan for utvikling av foretaket. Arbeidet er krevende og vil fortsette i 2014. Det har vært åpne og involverende prosesser. Det er forventninger om at den ferdige planen ikke bare vil gi et solid grunnlag for videre utvikling av SSHF, men at den også kan være et vesentlig bidrag til arbeidet med en nasjonal helseog sykehusplan. Versjon styrebehandlet 27.02.2014 13
2.2. Oppfølging av mål for Helse Sør-Øst Følgende mål for helseforetaksgruppen er i oppdrag og bestilling 2013 videreført frem til 2014: Ventetiden er redusert og pasienten opplever ikke fristbrudd. Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3 %. Pasienten får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning. Alle medarbeidere skal involveres i oppfølging av medarbeiderundersøkelsen med etablering av forbedringstiltak for egen enhet. Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer. Som hovedregel skal ingen pasienter vente mer enn et år. SSHF prioriterer måloppnåelse av de felles målene vedtatt av Helse Sør-Øst RHF. 1) Ventetiden er redusert og pasienten opplever ikke fristbrudd SSHF har satt følgende mål innen 31.12.2013: Ventetid avviklede pasienter 70 dager i somatikk Ventetid avviklede pasienter 50 dager i psykisk helsevern for voksne Ventetid avviklede pasienter 35 dager i psykisk helsevern for barn/unge Ventetid avviklede pasienter 65 dager i rusbehandling Ingen fristbrudd i somatikk i 2013 Ventetider Kirurgisk klinikk har ulike ventetider for avviklede pasienter mellom avdelinger og fagområder. Det er høyt fokus på ventelistesituasjonen i klinikken. Det er fortløpende dialog mellom klinikkledelsen og avdelingene og behandlingskapasitet og ventetid gjennomgås i klinikkens oppfølgingsmøter med avdelingene. Kirurgisk klinikk hadde pr desember 9 999 ventende pasienter, men innfrir ikke målsetningen om at gjennomsnittlig ventetid ikke skal overstige 65 dager. Gjennomsnittlig ventetid for avviklede pasienter økte gjennom 2013 i forbindelse med avvikling av langtidsventende og lå på ca 90 dager samlet for pasienter med og uten rett. Tilsvarende tall var 102 dager for ventende pasienter pr 31.12.2013. Oppfølging av pasienter til kontroll følges også tett for å sikre at de kommer inn innen forventet tidspunkt. Medisinsk klinikk har i hovedsak akseptabel ventetid innenfor de fleste fagområder. Ventetid for avviklede pasienter har i gjennomsnitt ligget under målet om 70 dager. Samtidig er det store variasjoner fra avdeling til avdeling, og også innenfor det enkelte fagområde. Det er den enkelte avdelingsleder må påse at avdelingen har tilstrekkelig behandlingskapasitet og forsvarlige ventetider innenfor avdelingens fagområder. Klinikken er bekymret for behandlingskapasiteten innenfor noen fagområder. I 2013 ble situasjonen prekær innenfor gastroentereologi, et fagområde som i en årrekke har hatt en betydelig aktivitetsøkning uten tilførsel av nye legeressurser. Etter at privatpraktiserende spesialist avsluttet sin virksomhet ble det nødvendig å øke behandlingskapasiteten i sykehuset. Det er tiiført nye stillinger i budsjett 2014. Det er innført felles venteliste for de tre gastroseksjonene i SSHF. Ved inngangen til 2014 er klinikken bekymret for manglende avklaring for ME-pasienter, der ventetid for utredning nå er for lang. Klinikken er også bekymret for situasjonen innen lungesykdommer og enkelte andre fagområder. I Medisinsk serviceklinikk kan ventetiden for tilgang til MR- og CT-undersøkelser overskride 70 dager i enkelte tilfeller. Henvisningene blir prioritert etter kliniske opplysninger og hastegrad på henvisningene. I de tilfeller der det er lang ventetid på tilgang til undersøkelsene, vil dette føre til totalt forlenget ventetid for pasientene. Versjon styrebehandlet 27.02.2014 14
For psykisk helsevern for voksne var gjennomsnittlig ventetid for pasienter i 2013 under kravet på 50 dager. For pasienter uten rett var ventetiden over 50 dager mesteparten av året, men gikk under 50 i november og desember. For psykisk helse barn og unge var gjennomsnittlig ventetid for rettighetspasienter på ca 35 dager, i desember ca. 25 dager i snitt. For pasienter uten rett til helsehjelp var ventetiden godt under kravet hele året. For TSB var gjennomsnittlig ventetid for pasienter både med og uten rett til helsehjelp bedre enn målsetningen på 65 dager gjennom hele 2013. Antall langtidsventende Kirurgisk klinikk hadde 341 langtidsventende ved utgangen av desember 2013. Klinikken har hatt en betydelig reduksjon i antall langtidsventende, primært knyttet til fagområdene ortopedi og øre-nesehals. Det er etablert god kontakt mellom alle tre sykehus og det tilstrebes å utnytte samlet kapasitet optimalt. Avdelingene i Medisinsk klinikk skal ha tilstrekkelig behandlingskapasitet til å unngå at pasienter venter mer enn ett år. Ved de månedlige rapporteringene i 2013 er det likevel rapportert et mindre antall langtidsventende pr. mnd (mellom 5 og 30). En stor andel av disse skyldes feilregistreringer og manglende kontroll med egne ventelister, og uttrykker ikke reell mangel på behandlingskapasitet. Ved Nevrologisk avdeling har det vært reelle langtidsventende. Avdelingen har pålegg om å sørge for utjevning av ventetidene, slik at ingen pasienter må vente over ett år. Kapasitetsutfordringer i DPS Aust-Agder medførte enkelte langtidsventende i starten av 2013. Rekruttering av flere medarbeidere i avdelingen resulterte i at det ikke var langtidsventende i klinikken fra sommeren 2013. Fristbrudd Kirurgisk klinikk hadde 1078 fristbrudd i 2013. Avdelinger som prioriterer med korte frister på 1-2 uker har lett for å komme over frist med 1-2 dager (ca 70 % av fristbruddene), men det jobbes med ytterligere presisering av oppfølgingsrutinene for å unngå disse. Avdelingene har i forkant varslet utfordringer med kommende fristbrudd og det følges opp internt i alle avdelinger med fokus på å utnytte samlet kapasitet på tvers av lokasjonene. Kun et fåtall av klinikkens fristbrudd skyldes feilregistreringer. Det er spesielt innen fagene Øre Nese Hals, øye og ortopedi hvor ventetider er lange og fristbrudd forekommer. Det arbeides med eksterne løsninger for å bedre situasjonen. Medisinsk klinikk har i utgangspunktet tilstrekkelig behandlingskapasitet til å unngå fristbrudd. Det ble rapportert til sammen 288 fristbrudd i Medisinsk klinikk i 2013, mot 356 i 2012. 159 av fristbruddene var ved Barnesenteret, og de fleste av disse er knyttet til et bestemt fagområde der det var for lav behandlingskapasitet høsten 2013. Dette er nå under kontroll. De øvrige fristbruddene er fordelt på de øvrige 7 avdelingene, og e stor andel av disse skyldes feilregistreringer, der for eksempel pasientbestemt utsettelse ikke er registrert riktig. Det kan også være vanskelig å unngå fristbrudd knyttet til akutt kortvarig fravær hos lege, som ikke alltid lar seg erstatte uten at det oppstår fristbrudd. Avdelingsledere har og tar ansvar for å sikre forsvarlig ventetid og tilstrekkelig behandlingskapasitet, og de setter inn tiltak i tide dersom det oppstår situasjoner som gjør dette nødvendig. Kapasitetsutfordringer i DPS Aust-Agder medførte også fristbrudd i starten av 2013. Fristbruddene er redusert gjennom hele året, og i desember var det registrert 4 fristbrudd. Fristbrudd er øyeblikkstall og tar ikke høyde for forsinkelse i merkantile rutiner. KPH har gjennom analyser vist at opp mot 40 % ikke har vært reelle brudd. Versjon styrebehandlet 27.02.2014 15
2) Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3 % SSHF har satt følgende mål innen 31.12.2013: Sykehusinfeksjoner er redusert til under 4 % I dette målet ligger forutsatt at egne infeksjoner påført i sykehuset skal under 3 % innen utgangen av 2014. Det arbeides med tiltak for å redusere sykehusinfeksjoner. Protesekirurgien følges spesielt nøye, med til dels utmerkede resultater for 2013. Komplikasjonsregister er implementert i alle opererende avdelinger og resultatene blir fulgt opp. 3) Pasienten får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning Litt over halvparten av pasientene som ble henvist i 2013 fikk direkte time. Det er store variasjoner i graden av måloppnåelse fra avdeling til avdeling, og også internt i den enkelte avdeling. Det er spesielt krevende å gi time for avdelinger med lange ventelister. Innen psykiatri og rusbehandling er dette tilbudet godt etablert gjennom 2013, og det arbeides videre med å utvikle ordningen i de somatiske klinikkene. 4) Alle medarbeidere skal involveres i oppfølging av medarbeiderundersøkelsen med etablering av forbedringstiltak for egen enhet 81 % av medarbeiderne svarte på medarbeiderundersøkelsen i 2013 mot 75 % i 2012. 59 % svarer at de har deltatt i oppfølgingen av forrige undersøkelse, og 64 % at de har gjennomført utviklings-/medarbeidersamtale. SSHF arbeider for at flere medarbeidere opplever at de deltar i oppfølgingen av medarbeiderundersøkelsen. Det gjennomføres lederopplæring og medarbeidere bevisstgjøres slik at de ser at det er viktig å delta både i spørreundersøkelsen og oppfølgingen. Arbeidet gjøres i samarbeid med tillitsvalgte og vernetjenesten. 5) Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer SSHF har de siste 4 år levert på de etablerte mål for driftsøkonomien, og de siste to år på et nivå nær 130 mill kr. Sammen med låneopptak fra Helse Sør-Øst RHF, samt tilskudd av likviditet til investeringer, har dette gitt en mulighet for et investeringsnivå på 200-250 mill. kr. pr år. Dette har bedret og bedrer fortsatt situasjonen på MTU -siden, men det er fortsatt et betydelig etterslep. Mye utstyr kan havarere. Enkelte leverandører viderefører ikke serviceavtaler på grunn av utstyrets alder. Det ligger store uløste utfordringer på teknisk vedlikehold fordi deler av bygningsmassen er utdatert. Det trengs en rekke nye bygningsløsninger, spesielt i Kristiansand, i de nærmeste årene. Dette tas inn i Utviklingsplan 2030, som vil bli styrebehandlet høsten 2014. 2.3. Evaluering av egen virksomhet og organisering SSHF har gjennom 2013 arbeidet mot målene som ligger i styringsparametrene. Det viser seg vanskelig å nå målet om 100 % epikriser innen 7 dager, men klinikkene har fokus på dette i sine oppfølgingsmøter med avdelingene. Etter konsernrevisjonens oppfølgingsrapport om det pasientadministrative arbeidet, er det arbeidet systematisk med tiltak for å få bedre kontroll og styring på dette. Det inkluderer tiltak for å redusere antall åpne dokumenter, åpne henvisningsperioder og usignerte prøvesvar. Det har vært betydelig bedring her, men noe arbeid gjenstår før dette er på ønsket nivå. Kirurgisk klinikk har 17 avdelinger hvor øyeavdelingen og ØNH-avdelingen er tverrgående organisert. De øvrige avdelingene har stedlig avdelingsledere. Det pågår et arbeid for å se om det er mulig å redusere antall avdelinger i klinikken. I tillegg pågår det en prosess hvor organisering av merkantil Versjon styrebehandlet 27.02.2014 16
tjeneste vurderes. Tverrgående ledelse for Kirurgisk avdeling SSK/SSA ble etablert januar 2013, men måtte reverseres, slik at det nå igjen er to kirurgiske avdelinger. Gynekologisk sengepost SSK flyttet fra barselenheten til kirurgisk sengeavdeling 4A høsten 2013. Samtidig ble jordmorbemanning styrket for å kunne oppnå kvalitetskravene i den nasjonale fødeveilederen. For å sikre at SSHF også i fremtiden kan gi behandling ved lavvolum kreftformer, skal sykehuset videreutvikle det tverrfaglige og multimodale fagmiljøet som er etablert i tilknytning til kreftsenteret i Kristiansand, herunder legge til rette for optimal utvikling av de støttende fagene patologi og radiologi. Sykehuset har lagt avgjørende vekt på at alle aktuelle pasienter skal ha full nytte av den tverrfaglige og multimodale tilnærmingen til diagnostikk og beslutning om behandling. All kreftbehandling er i tråd med dette nå samlet, og håndteres av et samlet fagmiljø. I 2013 ble tykktarmskreft samlet ved SSK. Robotkirurgi på prostata startet opp februar 2013 ved SSA, hvor kirurger fra både SSA og SSK inngår i teamene. Medisinsk klinikk har 11 avdelinger. De har vært tverrgående organisert med unntak av medisinsk avdeling i Flekkefjord. Etter evaluering høsten 2012 ble Medisinsk avdeling SSA/SSK oppdelt i to separate avdelinger igjen i 2013, slik det var før sammenslåingen i 2009. Erfaringene viste at avdelingen hadde for stort lederspenn (29 enhetsledere), og at det var behov for mer tilstedeværelse av avdelingsleder ved begge enheter. De to avdelingene er fremdeles de største avdelingene i klinikken, og begge avdelinger har stort pasientvolum og i hovedsak robuste vaktordninger. Samtidig er det hensiktsmessig og nødvendig med fortsatt godt samarbeid, som det nå blir opp til de nye avdelingslederne å ivareta. To avdelinger i medisinsk klinikk er gjennomgripende funksjonsfordelt når det gjelder oppgaver og pasientstrømmer; Nevrologisk avdeling og Barnesenteret. Det er et betydelig press fra tillitsvalgte ved sykehuset i Arendal, som ønsker å dele avdelingene geografisk. Når avdelinger har pasientstrømmer som er så funksjonsfordelt som i disse tilfellene, gir det særlige utfordringer knyttet til pasientsikkerheten dersom organiseringen endres. Disse to avdelingene opplever særlig store utfordringer knyttet til samarbeid på tvers, som over tid skaper slitasje og utfordrer ledelse, arbeidsmiljø og faglig samarbeid. Våren 2013 ble vaktordningen ved Barnesenteret i Arendal evaluert, etter styrevedtak i 2010 der hjemmevakt kveld/natt ble vedtatt. Etter evalueringen ble tilstedevakt gjeninnført. Vaktordningen er ikke robust, men sterkt ønsket ved sykehuset i Arendal og i befolkningen i Aust-Agder. Høsten 2013 ble det i gangsatt utredning av ny organisering av avdelingene innen rehabilitering og habilitering. Målsettingen er å skape større og mer enhetlige avdelinger i klinikken. Internt i Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering ble det sommeren 2013 gjennomført en større omlegging av driften. To sengeposter ble slått sammen til en, og antall senger ble redusert fra 36 til 22. Det er gjennomført en omfattende gjennomgang av de spesialiserte ortopediske og nevrologiske rehabiliteringstilbudene i SSHF. Deler av opptreningstilbudet til proteseopererte pasienter ble tatt bort, i tråd med vurderinger av forventet fremtidig antall proteseopererte og behov for spesialisert rehabilitering. Rehabiliteringstilbudene i de ulike avdelingene i klinikken følger nå samme retningslinjer. Avdeling for fysikalsk medisin har redusert sengekapasiteten, både for å håndtere nedtaket av opptreningsplasser for proteseopererte, og for å tilpasse antallet senger innenfor nevrologisk rehabilitering i forhold til faktisk behov/belegg. Antallet intermediær- og intensivsenger i SSHF er lavt, særlig i Kristiansand. Det er gjennomført en rekke utredninger for å øke dette antallet, og Medisinsk avdeling gjennomførte i 2013 et prosjekt i samarbeid med driftsenheten for å opprette 4 intermediærsenger for lungepasienter. Disse sengene skulle avlaste intensivenheten, og øke pasientsikkerheten. Etableringen av lungeintermediærsenger lot seg ikke gjennomføre på grunn av manglende investeringsmidler til tekniske installasjoner. Versjon styrebehandlet 27.02.2014 17
Klinikk for psykisk helse har 9 avdelinger. Én av disse har funksjon som nasjonalt kompetansesenter (BarnsBeste). Som en del av styrkningen av rusbehandlingstilbudet ble de resterende7 døgnplasser på Byglandsfjord overført fra DPS Aust-Agder til ARA 01.10.2013. Døgnenheten dekker nå både fagområdene rus og voksenpsykiatri, og driftes av ARA. ARA poliklinikk er flyttet sentrum sykehusområdet. Poliklinikk for psykosomatikk og traumer er samlokalisert og det er tilsatt ny avdelingsleder ved DPS Lister. Utredning av videre organisering av HABU inn under KPH ble igangsatt i 2013. SSHF er i all hovedsak en endringsvillig organisasjon. Flere omorganiseringer og omlegginger har ført til omstilling for mange medarbeidere. SSHF har benyttet sluttpakker i tråd med foretakets veileder for noen medarbeidere. Det planlegges en evaluering av SSHFs organisasjons- og ledelsesstruktur etter at Utviklingsplan 2030 og Strategiplan 2015-2017 er vedtatt. Organisasjonene mener ledelsen er blitt flinkere til å involvere enhetslederne (ledere på 4. nivå) i beslutningsprosesser i SSHF. Det er i tråd med ledergruppens prioritering samt nasjonale signaler å fortsatt ha fokus på disse lederne. Tillitsvalgte og verneombud uttaler at ledelsen ved SSHF oppfyller oppdraget fra HSØ så bra at de er bekymret for ansatte og pasienter fordi: SSHF har minimumsbemanning det er lite tid til fagutvikling det er for høy effektivitet istedenfor pasientnærhet. Styrets oppsummering På grunnlag av den samlende rapportering for 2013, og innenfor gitte rammer, anser styret at Sørlandet sykehus HF har ivaretatt hovedoppgavene pasientbehandling, utdanning av helsepersonell, forskning og opplæring av pasienter og pårørende i tråd med føringene gitt av eier i Oppdrag og bestilling 2013. Det er fortsatt utfordringer før full måloppnåelse på alle områder. Styret vil sammen med administrasjonen arbeide med tiltak som kan løse disse utfordringene. Styret deler administrerende direktør bekymring for resultatene for 30-dagers overlevelse og hadde forventet bedre resultater for ventetider og fristbrudd i 2013. Styret vil ha spesiell oppmerksomhet på dette og forventer at det iverksettes tiltak som gir resultater i 2014. Styret gir honnør til alle medarbeidere og ledelsen for innsatsen gjennom 2013. Versjon styrebehandlet 27.02.2014 18
DEL II: RAPPORTERING Del II er SSHFs rapportering på målene i Oppdrag og bestilling 2013 samt øvrige oppdrag gitt i 2013. Målene er kulepunktene med blå tekst, mens SSHFs beskrivelse følger med svart tekst. 3. Rapportering for mål 2013 i oppdrag og bestilling 3.1. Aktivitet Budsjettert aktivitet er i tråd med bestillingen. Aktiviteten har i 2013 vært god på alle innsatsområder ved sykehuset. Både innen somatikk, psykiatri, TSB og forskning har det vært vekst fra 2012 til 2013. Somatikk Foreløpige årstall for aktivitet i 2013 på antall sykehusopphold innlagte heldøgnspasienter viser en marginal nedgang mot 2012. Mer konkret 224 færre opphold tilsvarende -0,5 %. I forhold til budsjettet for 2013 er det en marginal økt aktivitet med 72 flere opphold tilsvarende + 0,2 %. Antall liggedøgn er blitt betydelig færre både i forhold til 2012 og i forhold til budsjett 2013. Antall dagbehandlinger er 1,2 % lavere enn i 2012 og 5,5 % lavere enn budsjett 2013. Antall polikliniske konsultasjoner er 2,8 % høyere enn i 2012 og 0,2 % lavere enn budsjett 2013. Totalt samlet aktivitet målt i antall pasientbehandlinger viser at aktiviteten for de fleste pasientgru16 pper er i tråd med budsjettet/bestillingen. Antall dagbehandlinger er imidlertid et stykke unna budsjett med en budsjettoppnåelse på 94,5 %. For Medisinsk serviceklinikk har det fra 2012 til 2013 vært en liten nedgang i aktivitet på inneliggende pasienter og en tilsvarende økning i aktivitet for polikliniske pasienter. Endringene fra 2012 til 2013 er noe lavere enn forutsetningene i budsjett 2013. Psykiatri og TSB Polikliniske konsultasjoner er pr. desember samlet 2,5 % over budsjett. Antall polikliniske refusjonsberettigede konsultasjoner er 175 433 pr. desember. Dette er en økning i forhold til 2012 med 12 440 konsultasjoner. Antall polikliniske konsultasjoner i voksenpsykiatri DPS er 3,1 % over budsjett og voksenpsykiatri sykehus er 17,0 % over budsjett, i barne- og ungdomspsykiatri - 1,5 % under budsjett og innen rus 4,9 % over budsjett. Føringer om økt samhandling med førstelinjetjenesten også om pasienter som ikke henvises til spesialisthelsetjenesten, vil heller ikke gi seg utslag i økt aktivitet uttrykt som antall refusjonsberettigede polikliniske konsultasjoner. Klinikken har økt fokus på å registrere ikke refusjonsberettigede konsultasjoner slik at vi får oversikt på omfanget og utviklingen av denne aktiviteten. Antall utskrevne pasienter psykisk helsevern/ TSB er pr. desember samlet -4,4 % under budsjett. Antall utskrivninger er 4 309 pr. desember. Det er en reduksjon fra 2012 på -192 utskrivninger. Versjon styrebehandlet 27.02.2014 19
Antall utskrevne pasienter pr. desember i voksenpsykiatri DPS er -14,0 % under budsjett og voksenpsykiatri sykehus er 5,5 % over budsjett, barne- og ungdomspsykiatri -4,5 % under budsjett og TSB -4,0 % under budsjett. Døgnpost Byglandsfjord ble 1. september 2012 konvertert fra DPS Aust-Agder til Avdeling for rusog avhengighetsbehandling. 8 sengeplasser ble da overført fra DPS Aust-Agder til TSB. Resterende 7 senger ved døgnpost Bygglandsfjord er konvertert til Avdeling for rus- og avhengighetsbehandling fra 1. oktober 2013. Det øremerkede tilskuddet til Raskere tilbake skal komme i tillegg til, og ikke istedenfor, de kostnader som finansieres gjennom basisbevilgningen. Tilskudd til Raskere tilbake er innarbeidet i budsjett og regnskap i henhold til føringer gitt fra HSØ og kommer som et tillegg til ordinær drift. Aktivitetsveksten innen alle tjenesteområder skal være større innen poliklinisk virksomhet og dagbehandling enn for døgnbasert virksomhet. SSHF har i tråd med bestilling hatt en aktivitetsvekst innen poliklinisk virksomhet. I 2013 var det budsjettert med en vekst på +3,0 % i forhold til 2012. Veksten i 2013 ble på +2,8 %. For innlagt aktivitet heldøgnspasienter har det vært en marginal nedgang i forhold til 2012 med - 0,5 %. Dette er i tråd med budsjettet/bestillingen hvor det var forventet nedgang på -0,7 % i forhold til 2012. Største avvik i forhold til 2012 og bestillingen for 2013 er på antall dagbehandlinger. Aktiviteten i 2013 for denne pasientgruppen har en nedgang på -1,2 % i forhold til 2012. I budsjettet/bestillingen for 2013 var det lagt inn en økning på + 4,5 % i forhold til 2012. Denne økningen slo da ikke til. 3.2. Oppdrag 2013 3.2.1. Visjon og mål for Helse Sør-Øst 2013-2014 Graden av måloppnåelse for Helse Sør-Østs mål 2013-2014 er omtalt i helseforetakets årlige melding sammen med en beskrivelse av hvilke tiltak som er iverksatt og planlegges dersom målet ikke er oppnådd i 2013. De fem hovedmålene for Helse Sør-Øst gjelder for 2013 og videreføres til 2014. 1. Ventetiden er redusert og pasienten opplever ikke fristbrudd. Antall fristbrudd og ventetid bedret seg betydelig første del av 2013 og la seg på lavere nivå enn ett år tidlige. Likevel har det vært vanskelig å oppnå ytterligere forbedring siste del av året. Spesielt innen kirurgiske fag har SSHF kapasitetsutfordringer som gir seg utslag i langtidsventende, fristbrudd og høye ventetider. 2. Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3 %. SSHF måler kun fire infeksjonstyper slik de er lagt til rette for i PIAH-malen fra Fhi. Målingen har vist varierende verdier med samlet prevalens ned i 4 % tidlig på høsten. Ved siste måling november 2013 var resultatet 6,4 % for SSHF totalt og påført infeksjoner i SSHF 4,6 %. De fire diagnosegruppene som måles er beregnet til å utgjøre ca. 75 % av alle helsetjenesteassosierte infeksjoner (HAI) 3. Pasienten får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning. Måleverktøy er etablert og kvalitetssikres gjennom bruk. Resultat for desember måned er for somatikken 46 % timetildeling i første brev. Dette er et lavere resultat enn gjennomsnitt for 2013 på 52 %. Medisinsk klinikk ligger jevnt over noen prosentpoeng over Kirurgisk klinikk. Versjon styrebehandlet 27.02.2014 20