KASUISTIKK FEBER AV UKJENT ÅRSAK ØYUNN HOLEN INFEKSJONSMEDISIN OUS, ULLEVÅL OKT. 2013
MANN 39 ÅR, Familie sosialt: fisker, mor har RA. Tidligere sykdommer: Innlagt -02 med høy feber, oppfattet som toncillitt, fikk generalisert exantem etter Dalacin. Ellers tidligere frisk. Røyker, mulig krabbe-allergi Aktuelt: Søkte lege 5/10 pga feber og slapphet. Krepitasjoner basalt ve lunge, CRP 182, oppfattet som pneumoni og fikk ery-max. Etter 5 dagers behandling hadde han fortsatt feber, spes om kvelden, hadde hatt et frostanfall, CRP var nå 206 og hvite 20,1.
Ble nå lagt inn på sykestua i Vardø og fikk Meronem IV. Noe bedre med CRP synkende til 166 og hvite 16,9. Ingen hoste, men vondt i halsen. Igjen verre den 12/10, nedsatt allmenntilstand og feber. CRP 170, hvite 21,2, temp 39,2. Innlagt Kirkenes Sykehus. Pusspropper på bakre svelgvegg, ellers klinisk us u.a. BT, blodgasser ua Rtg thorax normalt Nøytrofile 85%, lymfoc 11%, Monoc 2,5%, eocin 0,82% Lett forhøyet ASAT og ALAT
Fortsetter med Meronem noen dager ingen bedring. Har stadig febertopper og frostanfall, spesielt på kvelden. Ofte normal temperatur på morgenen. Blodkultur neg Urin-dyrk neg Hals dyrk neg. Mycoplasma, chlamydia, CMV EB serologi neg. ANA, ANCA, RF neg.
19/10 verre med febertopper opp til 41 gr. Nedsatt AT, frysninger, lavt BT Starter Abboticin og Nebcina ingen bedring på 3 dager. Ømme lymfeknuter submandibulært hø side. CT- thorax og abdomen med iv og po kontrast - neg. ingen forstørrede kjertler. Ingen abcess-mistanke. Ingen pneumoniforandringer. Ekko-cor viser normale forhold. Ingen vegetasjoner. Halsdyrkning viser candida pas gis Diflukan.
24/10 pas overflyttes til UNN Blodprøver ved overflytting: Hvite 25,6, nøytrofile 88% CRP 236 Trc 541, Hb 11,3 Pasienten forteller at han har gått ned 11 kg på de tre ukene sykdommen har pågått. SR 90 HIV neg Ingen fokale symptomer utenom halsvondt og muskelsmerter medialt ve lår, like proksimalt for kneet. 27/10 hadde spontan neseblødning og hostet opp litt blod. Immun elektroforese gir ingen mistanke om lymfom. Benmargbiopsi ingen mistanke om leukemi eller annen malign blodsykdom.
FUO FEVER OF UNKNOWN ORIGIN FEBER AV UKJENT ÅRSAK Definisjon: (Petersdorf og Beeson 1961) Temp > 38,3 ved flere anledninger, Mer enn 3 ukers varighet, Diagnose som forblir usikker etter en ukes utredning i sykehus.
ÅRSAKER FALLER INN I TRE HOVEDKATEGORIER: Infeksjoner Malignitet Bindevevsykdommer (+ Medikamentfeber) Årsaker har endret seg over tid og sted i verden. Ulike årsaker ved ulik alder. Barn - virale infeksjoner, voksne - bindevevssykdommer dominerer, eldre større risiko for malignitet. Nederlandsk studie 2003: Infeksjoner 16% Malignitet 7% Bindevevsykdom 22% Ingen diagnose 51% - god prognose Annet 4%
TO STUDIER Tyrkisk studie 2000: Alle pas innlagt med Feber av ukjent årsak 1984 2001: 130 pas med feber av ukjent årsak, Mert et al: A review of pt with adult-onset of Still s disease (AOSD), Dept of Infectious Diseases and Microbiology, Univ of Istanbul,, Clin Rheumatol, 2000 may;22(2):89-93. Nederland 1997: 167 pas totalt (alle immunkompetent) De Kleijn m.fl: Aprospective multicenter study of 167 pt with FUO, Dept of medicine, University hosp. St. Radboud, Nijmegen, Netherlands, medicine (Baltimore), 1997, Nov; 76(6):392-400.
TO STUDIER Nederland Tyrkia Tot. ant pas 167 130 Infeksjon 25,7 % 51,6%. TB 17,2% Rheumatol.sykd 24,0% 27,6%. Stills 15,4% malignitet 12,6% 14,7% Ukjent 29,9% 7,0%
INFEKSJONER: Tuberkulose Abscesser lever, nyrer, milt - tannabscess Osteomyelitt lokale symptomer kan være beskjedne Endokarditt BK negativ i 2-5 % Langsomtvoksende bakterier: Coxiella (Q-feber, HACEK-gr: Haemophilus, actinobacillus,cardiobakt, Eienella, Kingella) Bakt som krever spesielle medier for å vokse: Brucella, Mycoplasma, Chlamydia, Histoplasma, Legionella, Bartonella. Borrelia, TBE (Tick Borne Encephalitis), Tullaremi?
BINDEVEVSSYKDOMMER: Stills sykdom Giant cell arteritis Temporalisartritt Polyartritis nodosa Wegners
MALIGNE SYKDOMMER: Lymfom Leukemi Nyrecancer Hepatocellulært carsinom og metastaser til lever.
MEDIKAMENTFEBER Medikamenter: Antibiotika Antihistaminer Antiepileptika NSAIDS Nevroleptika Mange andre..
Henvisning reumatolog: Stills Disease? (pas hadde lignende episode tidligere) Stills: Typisk triade av symptomer: Feber Artritt/artralgi Utslett
STILLS DISEASE Ukjent årsak Flere infeksjoner har blitt fremmet som triggere: En rekke ulike virus Yersinia, Mycplasma pneumoniae Forekomst: 0,16 pr 100 000 innbyggere, likt fordelt mellom kjønnene To aldersgrupper hvor det er hyppigst: 15-25 og 35-45. Ingen spesifikk test eller undersøkelse som kan etablere diagnosen. Eksklusjonsdiagnose Flere sett med diagnosekriteria.
YAMAGUCHI KRITERIENE: (STANDARD - HØYEST SENSITIVITET AV 7 KRITERIESETT) Fem kriterier må være tilstede, hvorav minst to må være majorkriterier: Major: Feber >39 i minst en uke Artralgi eller artritt i to uker eller mer Laksefarget makulopapuløst utslett Leukocytose > 10, med minst 80% granulocytter. Minor: Sår hals Lymfadenopati Hepatomegali el splenomegali Forhøyede leverenzymer, inkl forhøyet LD ANA og RF negativ.
FRA DEN TYRKISKE STUDIEN: Før diagnosen ble stilt hadde 90% fått antibiotika. Antatt infeksiøs diagnose var: Streptokokk toncillitt - (50%) Infeksiøs endokarditt 4 pas Sepsis - 2 pas Bakteriell meningitt 2 pas Andre antatte diagnoser: Akutt rheumatisk feber 2 pas Seroneg RA 2 pas Polymyositt - 2 pas AOSD var en av de vanligste diagnosene som ble funnet etter innleggelse med ukjent feber.
VANLIGSTE SYMPTOMER - Feber 100% - Artralgi 90% - Utslett 85% - Sår r hals 75% - Artritt 65% - Myalgi 60% - Splenomegali 40% - Hepatomegali 25% - Lymfadenopati 15%
Pericarditt, pleuravæske, forbigående lungeinfiltrater kan forekomme. Tørrhoste, pleurale brystsmerter, lett dyspnoe Reaktiv haemofagocytisk syndrom (RHS) Makrofag aktiveringssyndrom Skjelden Beinmarg viser rikelig med differensierte makrofager (histiocytter) som er involvert i aktiv fagocytise av haematopoietiske celler. RHS kan skje når som helst i forløpet av stills Disease.
Markert forhøyet Ferritin - hos70%. Som et ledd i akutt fase reaksjon. > 300 ug/l Forhøyelsen korrelerer med sykdomsaktiviteten Foreslått som en markør for å følge sykdomsaktiviteten. Typisk radiologisk funn: Avsmalning av leddspalten mellom håndrotsben og carpometacarpal ledd i hånden som kan progrediere til benet ankylose. Finnes hos 40%
FORLØP Monofasisk varer fra få uker til måneder. Går over innen et år for de fleste. Pas med symptomer som feber, utslett, hepatomegali dominerer i denne gruppen Intermitterende har to el flere sykdomsepisoder. Fullstendig remisjon mellom episodene. Intensiteten i episodene har en tendens til å avta med tiden. Kronisk persisterende aktiv sykdom. Leddsymptomer tenderer til å dominere i denne gruppen. Destruktiv artritt kan forekomme hos disse.
Fra den tyrkiske studien: 16 pas ble fulgt opp i 30 måneder: Remisjon med bare indometacin hos 3 pas Alle andre fikk remisjon av indometacin og prednisolon. Relaps hos 3 pasienter.
Hvordan gikk det med vår pasient? Fikk behandlling med prednisolon 60 mg daglig i starten, deretter langsom nedtrapping. Og ble helt bra! Hadde han hatt en episode en gang tidligere?
BEHANDLING Mild sykdom: Kan behandles med NSAIDS (ca 20% får kontroll med sykdommen med dette) Moderat sykdom: Steroider start: 0,5 1 g /kg. (stopp NSAIDS hos de fleste) Metotrexat kan bli nødvendig hos pas med leddaffeksjon. TNF-hemmer kan legges til ved behov. Alvorlig sykdom: Pulsbehandling med høydose steroider IV Biologiske DMARDS (Disease-modifying antirheumatic drugs) TNF- inhibitor, Metotrexat osv.
REFERANSER Tyrkisk studie 2000: Mert et al: A review of pt with adult-onset of Still s disease (AOSD), Dept of Infectious Diseases and Microbiology, Univ of Istanbul,, Clin Rheumatol, 2000 may;22(2):89-93. Nederland 1997: De Kleijn m.fl: Aprospective multicenter study of 167 pt with FUO, Dept of medicine, University hosp. St. Radboud, Nijmegen, Netherlands, medicine (Baltimore), 1997, Nov; 76(6):392-400. Up To Date: pr 01.10.13: Approach to the adult with fever of unknown origin Etiologies of fever of unknown origin in adults Clinical manifestations and diagnosis of adult Stills disease Treatment of adult Stills disease