VÅR DATO VÅR REFERANSE 1 av 7 30.08.2016 DERES DATO DERES REFERANSE VÅR SAKSBEHANDLER ELISABETH NATÅS ANGLEVIK, TLF. 91575619 DONAR AS Espehaugen 40 5258 BLOMSTERDALEN Tilsyn - DONAR AS Vi viser til tilsynet hos virksomheten den 29.08.2016. Vi viser videre til politiets saksnummer 13806709 og til samtale med prosjektleder Endre Øren. Hensikten med tilsynet Arbeidstilsynet har mottatt varsel om en arbeidsulykke i virksomheten. På bakgrunn av dette har Arbeidstilsynet gjennomført tilsyn. I tilsynet har vi kontrollert virksomhetens systematiske arbeid med helse, miljø og sikkerhet samt andre spesifikke forhold i forbindelse med den meldte hendelsen. Oppsummering av tilsynet Kontrollen ble utført på/ved: Hamremyra 6 5363 ÅGOTNES Til stede fra virksomheten: Dariusz Marek Czarnota (arbeidstaker) og Pål Dyngeland (arbeidstaker). Til stede fra andre: Representant (byggherre Fjell Kommune). Til stede fra Arbeidstilsynet: Elisabeth Natås Anglevik (inspektør). Mandag 29.08.2016 ca kl 09:20 falt en polsk arbeidstaker fra Bergen Personal AS ned fra en stige (8 trinns trøe) under en arbeidsoperasjon med å feste sviller oppunder tak på grunnivå. Ulykken ble kort etter meldt til Arbeidstilsynet av virksomheten selv. Donar AS har totalentreprisen for utvidelse av Hamremyra Barnehage på Ågotnes. Oppdragsgiver og byggherre er Fjell Kommune. Prosjektet hadde oppstart i mai 2016 og forventes ferdigstilt ila våren 2017. Arbeidstilsynet var på stedet hendelsdagen sammen med formann og hovedverneombud Pål Dyngeland og en arbeidstaker fra samme virksomhet som var delvis vitne til hendelsen. En representant fra byggherren ankom litt senere under tilsynet. Politiet var på stedet rett etter hendelsen. POSTADRESSE E-POST TELEFON ORGANISASJONSNR Postboks 4720 Sluppen post@arbeidstilsynet.no 73 19 97 00 974761211 7468 Trondheim INTERNETT TELEFAKS Norge www.arbeidstilsynet.no 73 19 97 01
VÅR REFERANSE 2 av 7 Hendelsesstedet Hendelsesstedet er en byggeplass beliggende på Ågotnes, i en fortetning med barnehager, skoler og SFO. Området ligger på en liten høyde, er planert ut og byggearbeidene er godt i gang. Første plan i barnehagebygget har en takhøyde på mellom 3,5 og 4 meter. Det er påbegynt reisverk på etasjen over. Der arbeidene fra stige pågår, er det endel løs grus / pukk. Byggeplassen fremstod under tilsynet som oversiktlig og ryddig. Værforholdene var gode. I forkant av hendelsen En polsk arbeidstaker fra Bergen Personal AS var innleid som ufaglært medhjelper og hadde sin første arbeidsdag på hendelsesdagen. Han fikk en sikkerhetsgjennomgang om morgenen når han ankom arbeidstedet. Denne består av skriftlig sikkerhetsinstruks på polsk, og arbeidstaker leste selv igjennom denne. Deretter fikk han en gjennomgang av HMS-tavlen, hvor all info er på norsk, og en runde på byggeplassen ute. Arbeidstakeren fikk som oppgave å feste sviller i tre langs åpningene i betong yttervegger på grunnplan. Han skulle benytte en 8 trinns trøe til oppgaven. En annen arbeidstaker hadde samme arbeidsoppgave og brukte en 6 trinns trøe der han arbeidet. Mulig hendelsesforløp Arbeidstakeren klatret opp i trøen og festet svillene, og det er uvisst om han var på vei ned av trøen eller han fortsatt jobbet med å feste sviller da han falt. Vitnet forteller at han ser en bevegelse i øyekroken, løfter blikket og ser arbeidstakeren falle. Arbeidstakeren faller og treffer et betongfundament mellom to rom. Mulig årsak til hendelsen Dokumentasjon mottatt fra Bergen Personal AS viser at den skadde arbeidstakeren var en erfaren snekker/tømrer. Han har imidlertid ingen opplærng / kursing i arbeid i høyden som bruk av personlig fallsikring, stillasbruker eller stillasbygger. Sikkerhetsopplæringen som foregår på arbeidsstedet består i å lese igjennom en sikkerhetsinstruks på polsk og så signere denne. Donar AS har ingen metode eller kontroll for å vurdere om arbeidstakere faktisk kan lese og forstå teksten, ref at en arbeidstaker kan ha dyseleksi eller dårlige skrive- og lesekunnskaper. Arbeidstilsynet diskuterte dette med arbeidsformann på site og med prosjektleder pr tlf, og abefaler at virksomheten vurderer nytten av å visualisere sikkerhetsopplæringen for å sikre at alle arbeidstakere på en byggeplass har mulighet for å tilegne seg HMS-informasjonen på en god måte.
VÅR REFERANSE 3 av 7 Sikkerhetsinstruksen sier følgende: "Ved bruk av stige skal disse sikres mot utglidning og kun brukes til midlertidig arbeid / tilkomst." Både arbeidsformann og vitne forteller under tilsynet at denne type arbeidsoperasjon utføres med stige på ordinære byggeprosjekter. Det foreligger ingen spesifikk risikoanalyse for denne type arbeidsoppgave. SHA-planen utpeker (som den skal) de prosjektspesifikke risikoene, og omhandler ikke denne type arbeidsoperasjon fordi den er å regne som en ordinær oppgave. Virksomheten har rutiner, som foreligger på norsk, for arbeid i høyden, for bruk av stillas og for bruk av SJA (sikker jobb analyse). Selv om det ikke er direkte relatert til ulykken, vil Arbeidstilsynet anmerke at hverken intruks for bruk av stillas eller sikkerhetsinstruks på byggeplass omfatter / nevner at brukere av stillas skal ha opplæring. Arbeidsgiver skal sørge for at arbeidstaker som skal bruke stillas får nødvendig opplæring i bruk av det aktuelle stillaset, herunder en gjennomgang av veiledningen for montering, bruk og demontering. Dette fremgår av arbeidsmiljøloven 3-2 første ledd bokstav a jf. forskrift om organisering, ledelse og medvirkning 8-1 og forskrift om utførelse av arbeid 17-5. Arbeidstilsynet mener at ut fra opplysningene som foreligger og ved tilsyn på hendelsesstedet (arbeidshøyde og porøst/bevegelig underlag) at bruk av stige som arbeidsplattform ved utføring av arbeidsoperasjonen i høyden burde vært risikovurdert, ref arbeidsmiljøloven 3-1 første ledd og andre ledd bokstav c, forskrift om organisering, ledelse og medvirkning 7-1 og forskrift om utførelse av arbeid, bruk av arbeidsutstyr og tilhørende tekniske krav (forskrift om utførelse av arbeid) 17-22. Dette pga risikopotensialet, som i verste fall kunne medført livstruende skader eller dødsfall. Stige skal i hovedsak brukes til adkomst, og ikke som arbeidsplattform. Stige kan brukes når det på bakgrunn av risikovurdering ikke vil være hensiktsmessig å bruke annet og sikrere arbeidsutstyr. Det foreligger også brudd på virksomhetens interne instruks om bruk av stige som tilkomst eller midlertidig arbeid. Byggeplassen fremstod som tidligere nevnt ryddig og oversiktlig. Mannskapslister var oppdaterte og i bruk, verneutstyr var påkrevet og både tilgjengelig og i bruk. Stillas var merket med godkjent / ikke godkjent tag. Avviksregistrering foregår på blokker med norsk tekst, men er enkle i bruk og formann kunne vise at disse ble brukt i prosjektet. Tidsmessig arbeides det ordinær arbeidstid, og prosjektet er i rute. Det foreligger ikke noe som tilsier at andre årsaker har vært medvirkende til arbeidsulykken. Vedtak om stans ved overhengende fare Arbeidstilsynet har hjemmel i arbeidsmiljøloven 18-8 andre punktum til å stanse de aktiviteter som medfører overhengende fare for arbeidstakeres liv og helse. Arbeidstilsynet har hjemmel i forvaltningsloven 16 tredje ledd bokstav a til å unnlate forhåndsvarsling. Arbeidstilsynet gir følgende vedtak:
VÅR REFERANSE 4 av 7 Stans ved overhengende fare Virksomheten må stanse alt arbeid med innfesting av sviller fra stige på grunnplan fra 29.08.2016 kl 12:30. Følgende forhold ligger til grunn for vedtaket: Arbeid i høyden - rekkverk eller andre tiltak Arbeidsgiver skal sørge for at fysiske arbeidsmiljøfaktorer som utstyrsmessige forhold er fullt forsvarlig ut fra hensynet til arbeidstakernes helse, miljø, sikkerhet og velferd. Gangbaner, trapper, plattformer, gulv, etasjedekker og lignende skal ha rekkverk i samsvar med arbeidsplassforskriften 2-22 der det er fare for at personer eller gjenstander kan falle ned. Når høyden er større enn 2 m, skal det alltid være rekkverk eller andre vernetiltak. Dette følger av arbeidsmiljøloven 4-4 første ledd og arbeidsplassforskriften 6-5 tredje ledd. Arbeidsgiver har ikke sørget for sikre arbeidsforhold for arbeid i høyden. Det foreligger overhengende fare for arbeidstakernes sikkerhet. Hjemmel: arbeidsmiljøloven 4-4 første ledd og forskrift om utforming og innretning av arbeidsplasser og arbeidslokaler (arbeidsplassforskriften) 6-5 tredje ledd Hva må dere gjøre? Det er arbeidsgiver, jf. arbeidsmiljøloven 2-1, som skal sørge for at bestemmelsene gitt i eller i medhold av loven overholdes. Arbeidsgiver skal derfor avgjøre på hvilken måte den overhengende faren skal fjernes. Arbeid som er stanset, kan ikke gjenopptas før skriftlig tilbakemelding, som beskriver hvilke tiltak som er gjennomført, er sendt til Arbeidstilsynet og Arbeidstilsynet har meldt tilbake til virksomheten at arbeidet kan gjenopptas. Brudd på stansingsvedtak kan føre til politianmeldelse. Vedtak om pålegg uten forhåndsvarsel Arbeidstilsynet har hjemmel til å gi pålegg, sette vilkår og unnlate forhåndsvarsling av vedtak i henhold til arbeidsmiljøloven 18-6 første og sjette ledd, og forvaltningsloven 16 tredje ledd. Pålegg - Arbeidsulykke - kartlegging, risikovurdering, tiltak og plan Arbeidsgiver skal kartlegge årsaken til arbeidsulykken. På bakgrunn av kartleggingen skal arbeidsgiver vurdere risikoen for at slike ulykker kan skje igjen og iverksette tiltak og/eller
VÅR REFERANSE 5 av 7 utarbeide plan for å redusere mulighetene for at dette kan skje. Dette skal gjøres i samarbeid med verneombud/ansattes representant. Vilkår: For å kunne vurdere om pålegget er oppfylt må vi innen fristen ha mottatt: Kopi av kartlegging og risikovurdering Oversikt over gjennomførte tiltak og/eller Plan med frist for gjennomføring av tiltak Beskrivelse av hvordan verneombud/ansattes representant har medvirket Hjemmel: arbeidsmiljøloven 3-1 første ledd og andre ledd bokstav c, forskrift om organisering, ledelse og medvirkning 7-1 og forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften) 5 andre ledd nr. 6 Frist for gjennomføring: 30.09.2016 Begrunnelse: Arbeidsgiver skal kartlegge farer og problemer og på denne bakgrunn vurdere risikoen for skade på eller fare for arbeidstakernes helse og sikkerhet. Kartleggingen skal omfatte de faktorer som kan påvirke arbeidstakernes fysiske eller psykiske helse og sikkerhet. Risikovurdering skal gjentas regelmessig og dokumenteres i den form og omfang som er nødvendig på bakgrunn av virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse og oppbevares slik at opplysningene kan anvendes på et senere tidspunkt. For å redusere risikoen i arbeidet, skal arbeidsgiver iverksette tiltak og/eller utarbeide plan. Tiltakene og/eller plan skal bygge på gjennomført kartlegging og risikovurdering. Arbeidstakerne og deres tillitsvalgte skal medvirke i kartleggingen og i utarbeidelsen av risikovurderingen, tiltak og/eller plan. Dette følger av arbeidsmiljøloven 3-1 første ledd og andre ledd bokstav c, jf. forskrift om organisering, ledelse og medvirkning 7-1 og internkontrollforskriften 5 andre ledd nr. 6. Under tilsynet kom det frem at arbeidsgiver ikke har kartlagt arbeidsulykken. Arbeidsgiver har heller ikke foretatt en risikovurdering, iverksatt nødvendige tiltak eller utarbeidet plan med frist for gjennomføring av tiltak. Det foreligger brudd på bestemmelsene om kartlegging, risikovurdering, tiltak og plan. Hva skjer hvis dere ikke oppfyller pålegg innen fristen? Hvis ikke pålegg er oppfylt innen fristen, kan vi ilegge dere tvangsmulkt, jf. arbeidsmiljøloven 18-7. Tvangsmulkt vil si at dere må betale et fastsatt beløp for hver dag eller hver uke fram til dere har oppfylt pålegget, eller at dere må betale et engangsbeløp. Vi kan også helt eller delvis stanse virksomhetens aktiviteter inntil dere har oppfylt pålegget, jf. arbeidsmiljøloven 18-8.
VÅR REFERANSE 6 av 7 Dere kan klage Dere kan klage på vedtak jf. forvaltningsloven 28. Fristen for å klage er tre uker fra dere mottar vedtaket. For nærmere informasjon om klageinstans, fremgangsmåte ved klage og retten til å se sakens dokumenter, se www.arbeidstilsynet.no/klage. Hva må dere gjøre? Dere må sende oss en skriftlig tilbakemelding for hvert enkelt punkt innen fristen. Tilbakemeldingen skal undertegnes av arbeidsgiver eller en stedfortreder. Tilbakemeldingen kan også undertegnes av verneombudet eller en representant for de ansatte. Informasjon til verneombudet Verneombudet skal gjøres kjent med vedtak fra Arbeidstilsynet, jf. arbeidsmiljøloven 6-2 sjette ledd og 18-6 åttende ledd. Vi har sendt en egen kopi av dette brevet til verneombudet. Hvis virksomheten ikke har verneombud, skal arbeidsgiveren gi kopien til representanten for de ansatte. Har dere behov for mer informasjon? Dere finner mer informasjon om Arbeidstilsynet og om regelverket på www.arbeidstilsynet.no og www.regelhjelp.no. Dere kan også kontakte oss på telefon 73 19 97 00. Dersom dere har spørsmål til saken, kontakt saksbehandler, oppgi referansenummer. Med hilsen Arbeidstilsynet Marita Scott tilsynsleder (sign.) Elisabeth Natås Anglevik inspektør (sign.) Dette brevet er godkjent elektronisk i Arbeidstilsynet og har derfor ingen signatur.
Kopi til: Virksomhetens verneombud FJELL KOMMUNE, Postboks 184, 5342 STRAUME BERGEN PERSONAL AS, Wernersholmvegen 49, 5232 PARADIS VÅR REFERANSE 7 av 7