Revisjon av "dokumentflyt i pasientarbeidet/henvisningsrutiner i helseforetakene Oppsummeringsrapport Helse Sør-Øst RHF Internrevisjonen Helse Sør-Øst (5. november 2008)
Rapport nr. 9/2008 Revisjonsperiode Mars 2007 mai 2008 Virksomhet Rapportmottaker Kopi Rapportavsender Oppdragsgiver Revisor Utvalgte helseforetak i Helse Sør-Øst Administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF Revisjonskomiteen Helse Sør-Øst RHF Internrevisjonen Helse Sør-Øst Styret i Helse Sør RHF / Styret i Helse Sør-Øst RHF Tove Farstad Liv Todnem Karl-Helge Storhaug Marte Vestengen Innhold 1 Innledning... 3 2 Funn, konsekvenser og årsaker...4 2.1 Utfordringer for det enkelte foretak... 4 2.2 Utfordringer som må løses i samhandling mellom foretak... 5 2.3 Utfordringer som må løses i felleskap regionalt... 6 3 Elektronisk samhandling i helsetjenesten regionale utfordringer... 6 4 Anbefalinger til det regionale helseforetaket... 8 5 Videre saksgang... 9 6 Vedlegg... 10 6.1 Revisjonene ved Sykehuset Telemark HF og Sykehuset i Vestfold HF... 10 6.1.1 Formål og omfang...10 6.2 Revisjonene ved Sørlandet Sykehus HF, Ringerike sykehus HF, Sykehuset Innlandet HF, Sykehuset Østfold HF, Blefjell sykehus HF og Rikshospitalet HF... 11 6.2.1 Formål og omfang...11 6.2.2 Oversikt over anbefalinger til helseforetakene...15 Dato 05.11 2008 Side 2 av 16
1 Innledning Internrevisjonen i Helse Sør-Øst har i tråd med revisjonsplan for 2006/2007 revidert henvisningsrutiner ved et utvalg foretak i regionen. Revisjonene hadde sitt utspring i tidligere Helse Sør. Revisjon ved Sykehuset Telemark HF og Sykehuset i Vestfold HF fant sted før regionssammenslåingen våren 2007. Følgende enheter ble revidert: Sykehuset Telemark HF Sykehuset Innlandet HF Sykehuset i Vestfold HF Sykehuset Østfold HF Sørlandet Sykehus HF Blefjell sykehus HF Ringerike sykehus HF Rikshospitalet HF Formålet med revisjonen var å avdekke om henvisningsrutiner og praksis ved sykehuset er i tråd med regelverk og internt definerte krav. Valg av tema var basert på en overordnet risikovurdering samt data fremkommet i rapporter fra Pasientombudene i tidligere Helse Sør. I pasientombudenes årsrapport som omhandler 2005 beskrives ulike problemstillinger knyttet til henvisning av pasienter fra ett foretak til ett annet samt internt i et foretak. Stadig mottas henvendelser fra pasienter som opplever at henvisninger forsvinner i systemet. Det kan synes som om sykehusene ikke har kontroll med hva som skjer med henvisningene, om de er skrevet, om de er sendt og tidspunkt for når de er sendt og mottatt. Denne revisjonsrapporten gir en oppsummering av vesentlige funn fra revisjonene og anbefalinger som allerede er gitt til det enkelte helseforetak (kap 2 og 6) drøfting av årsaker og mulige konsekvenser av funnene (kap 2 og 3), samt anbefalinger til tiltak som det regionale helseforetaket bør vurdere i sitt videre arbeid (kap 4). Internrevisjonen fikk i direktørmøte november 2007 aksept for at følgende kriterier indikerer god internkontroll på området og kan legges til grunn ved revisjonene. Henvisninger skal være sporbare Roller og ansvar skal være beskrevet (faglig og utøvende) Henvisninger skal effektueres i løpet av definert periode Det skal ha vært gjennomført intern kartlegging av prosessen der flaskehalser og risikoområder er identifisert tiltak iverksatt og evaluert Manglende henvisning / forsinkelse meldes som del av avvikssystemet (spesialisthelsetjenesteloven 3-3) Det skal være en skriftlig rutine / prosedyre Med unntak av de to første foretakene (Sykehuset Telemark HF og Sykehuset i Vestfold HF) som ble revidert forut for direktørmøtet, er kriteriene lagt til grunn ved vurdering av funn og anbefalinger. Avslutningsvis ble Rikshospitalet HF revidert for å få oversikt over foretakets håndtering av mottatte henvisninger, og for å kunne følge hele henvisningsprosessen. For sistnevnte foretak var også kvaliteten på henvisningene et tema som ble berørt. Det ble høsten 2007 besluttet å gjennomføre revisjonen ved alle foretakene i regionen. I løpet av våren 2008 ble det imidlertid klart at utfordringene for de reviderte foretakene på dette området var tilnærmet identiske. Det ble derfor besluttet i samråd med Revisjonskomiteen å avslutte revisjonen Dato 05.11 2008 Side 3 av 16
i denne formen, og finne andre tiltak for å få til forbedringer i de foretak som ikke var revidert. Dette ble formidlet i direktørmøtet i mai 2008. 2 Funn, konsekvenser og årsaker Gjennomgangen viste at internkontrollen på henvisningsområdet hadde flere svakheter som samlet sett har medført en ikke fullgod styring og kontroll med henvisningsområdet. Sentrale funn: Manglende / mangelfull sporbarhet. (Ikke mulig med dagens manuelle oversendelsesprosedyrer mellom foretak, å se om og når en henvisning er sendt fra et foretak til at annet) Det var i liten grad oversikt over antall henviste Utfordringer knyttet til de elektroniske systemene (EPJ). o Elektronisk samhandling mellom foretakene var umulig med få unntak (teleradiologi). Det var med unntak av kreftbehandling i varierende grad satt mål for området (for eksempel antall dager til vurdering skal være gjennomført, antall dager til behandling skal være påbegynt etc) Varierende bevissthet om risiko knyttet til dokumentflyten henvisninger (I forhold til for eksempel kunnskap om hvor mange henvisninger som ikke blir sendt før de etterspørres eller blir forsinket og hvilken betydning det kan få for pasienten) I kapittel 6.2.2 gis en tabellarisk oppsummering av anbefalinger gitt foretakene i etterkant av gjennomgangen. Ut fra en samlet vurdering av funnene fra gjennomgangen er det etter internrevisjonens syn høy risiko for at henvisninger kan komme bort eller ikke bli effektuert som planlagt. Dette gjelder særlig mellom foretak, men også internt i foretak. Dette kan innebære at det i enkelte tilfeller vil være opp til pasienten selv å følge opp henvisningen eller ta kontakt for å purre, erfaringsmessig vil ikke alle pasienter gjøre dette. Internrevisjonen ser det som urovekkende i et pasientsikkerhetsperspektiv, at oppfølging og sporing av henvisninger i realiteten kan være overlatt til pasientene selv. Revisjonsrapport og administrerende direktørs innstilling til handlingsplan er for alle foretakene med unntak av Rikshospitalet HF fremlagt for behandling og tatt til etterretning i styremøte. Når det gjelder Rikshospitalet HF forventes styrebehandling i oktober 2008. 2.1 Utfordringer for det enkelte foretak Etter internrevisjonens vurdering er det mangel på helhetlig internkontroll på henvisningsområdet som utgjør den største utfordringen for helseforetakene. Gjennomgangen viste at: Bevisstheten om risiko knyttet til dokumentflyten for henvisningene varierte. Ved enkelte foretak var det ikke gjennomført overordnede risikovurderinger. Henvisningsrutiner var gjennomgående ikke risikovurdert mht om mottak, registrering og vurdering skjedde uten Dato 05.11 2008 Side 4 av 16
unødig opphold. Etter internrevisjonens vurdering kunne flere av de mest åpenbare svakhetene knyttet til henvisningsrutiner vært avdekket og korrigert av foretaket selv. Roller og ansvar (faglig og utøvende) var gjennomgående ikke beskrevet for området. For eksempel var det ved enkelte foretak ulikt syn på hvem som var eier av pasienten i de ulike fasene i behandlingsforløpet eksempelvis henvisende avdeling, mottakende avdeling eller fastlegen. Dette kan skape usikkerhet både på behandlings og pasientsiden med hensyn til ansvarsforhold og oppfølging. Det var videre utfordringer knyttet til å få på plass prosedyrer og retningslinjer, samt rutine for å melde avvik, også av administrativ art. knyttet til henvisninger og utnytte denne informasjonen til forbedring. På IKT siden er følgende utfordringer som må løses på foretaksnivå identifisert: o Elektronisk pasientjournal. Utfordringer knyttet til enhetlig bruk av EPJ brukes av alle på lik måte for å sikre effektiv bruk og korrekte styringsdata. o Skanning av papirjournal er ved en del foretak ikke prioritert, dette medfører at pasienter ikke har en samlet journal, dette kompliserer sporing og oppfølging av henvisninger. o Ved kommunikasjon med fastlege sendes ofte dokumentasjon både elektronisk og som papir fordi kvitteringsløsninger mangler. For å oppnå tilstrekkelig og hensiktsmessig intern kontroll som effektivt bidrar til oppfyllelse av lokale og regionale målsettinger, er det etter internrevisjonens syn et klart behov for tiltak i det enkelte foretak. Gjennomgående er det behov for å styrke fokus på ledelse og oppfølging av området. Dette gjenspeiles i rapportene fra revisjonen ved det enkelte foretak. 2.2 Utfordringer som må løses i samhandling mellom foretak Revisjonen viser videre at det var utfordringer som ikke kan løses av det enkelte foretak alene. Dette er utfordringer knyttet til manglende sporbarhet, samhandlingsproblemer mellom foretak samt kvaliteten på henvisningene. De to førstnevnte utfordringene må løses i samhandling med RHFet. Utfordringer knyttet til kvaliteten på henvisningene gjelder både måten henvisningen var utformet på og at henvisningen med eventuelle vedlegg ikke ble sendt samlet. Det var ikke uvanlig at preparater/ røntgenbilder / histologisvar etc. ikke ble vedlagt henvisningen, eller hadde god nok kvalitet. Dette medførte at Rikshospitalet HF måtte vente på ettersendte data, eller ta nye prøver / undersøkelser, noe som skapte forsinkelser i behandlingsforløpet. De reviderte enhetene hadde tro på at kvaliteten på henvisningene kunne bedres gjennom kommunikasjon med foretakene om hva Rikshospitalet HF hadde behov for. Et arbeid for å få til dette var på revisjonstidspunktet igangsatt ved Rikshospitalet HF. For at henvisende sykehus skal kunne sikre god oppfølging og kontroll av pasienter etter at de er tilbakeført fra Rikshospitalet HF, er det nødvendig å ha en så kort epikrisetid som mulig. Det vil videre være tilsvarende når det gjelder epikrisetid fra det lokale sykehuset mht fastlegen. Det er en utfordring for foretakene å nå denne nasjonale målsetningen. Dato 05.11 2008 Side 5 av 16
2.3 Utfordringer som må løses i felleskap regionalt Revisjonen viste også at det er problemstillinger som ikke kan løses enkeltvis eller i samhandling mellom foretakene, men som er felles utfordringer i helseforetaksgruppen. Sett i forhold til de kriteriene som ble lagt til grunn for revisjonen, og som også er i tråd med nasjonale strategier og regionale mål, krever målet om sporbarhet en elektronisk samhandling som må løses på tvers. Tilsvarende har revisjonen også vist at det er et felles behov for styringsdata fra de elektroniske systemløsningene som p.t ikke er tilstrekkelig utviklet til å kunne skaffe oversikt over dokumentflyten i pasientforløpet relatert til henvisninger. Hvorvidt det er hensiktsmessig at hvert foretak skal bruke ressurser på utvikling av dette eller om det skal skje en samordnet innsats er viktig å ta stilling til. 3 Elektronisk samhandling i helsetjenesten regionale utfordringer Helse- og omsorgsdepartementet lanserte våren 2008 sin fjerde nasjonale strategi for elektronisk samhandling i helse- og omsorgssektoren; Samspill 2.0 denne omhandler perioden 2008 2013. Samspill 2.0 trekker opp helse-ikt-politikken nasjonalt og er førende for sektorens bruk av IKT. Strategien gir en grundig gjennomgang av status, og trekker frem de viktigste utfordringene. I strategien tillegges samhandling mellom nivåer (sykehus allmennleger, pleie- og omsorgstjenesten, kommunene og NAV) større vekt enn samhandling mellom sykehus. I foretaksprotokollen for 2008 omtales kommunikasjon mellom foretak under overskriften Utveksling av radiologisk informasjon byr på spesielle utfordringer innad i helseregionene og mellom helseregionene med påfølgende presisering. Helse Sør-Øst RHF skal tilrettelegge for kommunikasjon mellom egne helseforetak, og skal sammen med de øvrige regionale helseforetakene bidra til å etablere løsninger for rask og hensiktsmessig informasjonsutveksling mellom helseforetak på tvers av regioner. I halvårsrapport til styret sommeren 2008 er IKT- området risikovurdert. Det fremkommer at uttesting og etablering av løsning for utveksling av radiologisk informasjon har blitt gjennomført. Evaluering av løsning, og alternativer forberedes. Området fremkommer som gult i risikovurderingen. Dette kan forståes dit hen at når det gjelder meldingsutveksling mellom helseforetak det er kun samhandling på radiologiområdet som prioriteres. På IKT-områder har Helse Sør-Øst har opprettet eller videreført flere fora med tilhørende mandat, de viktigste i denne sammenhengen er: Systemeierforum - forum for systemeierne ved sykehusene som har DIPS som PAS/EPJ. Forumet ble etablert 27. 01. 2006 i tidligere HØ. Systemforvaltningsforum - skal ha fokus på operative og praktiske problemstillinger, foretakene kan utveksle erfaringer og diskutere driftsproblemer. Bidra til erfaringsutveksling, felles løsninger, økende likhet i oppsett og bruk i foretakene. Vedtak/anbefalinger er rådgivende for foretakene, RHFet deltar. Forumet ble etablert 27. 01. 2006 i tidligere HØ Gevinstrealiseringsforum - forum for tilrettelegging av kunnskapsdeling og erfaringsutveksling knyttet til praktisk gevinstidentifisering og realisering ut fra muligheter gitt i PAS/EPJ-systemene, skal bidra til å systematisere erfaringsutveksling. Anbefalinger er rådgivende for foretakene RHFet deltar. Forumet etablert 24.4.2008 Dato 05.11 2008 Side 6 av 16
Strategisk IKT-Forum - Virkemiddel for å ivareta den regionale rollen som premissgiver på IKT området jf styresak 67/2008-3. Etablert september 2008. Revisjonen viste at det er manglende elektronisk samhandling mellom helseforetakene, dette gjelder både mellom foretak på samme nivå og inn mot foretak med regionsfunksjonen. Samhandling er forankret i Meldingsløftet 1. Det foreligger en grov prosjektplan, en detaljert plan skal til endelig godkjenning i oktober. Prioriteringene i prosjektet er basert på foretaksmøtet januar 2008 og nasjonale strategier samt utkast til prioriteringer fra Nasjonalt Meldingsløft (ledet av Helsedirektoratet). Det fremgår av prosjektplanen at Helse Sør-Øst skal legge til rette for rask og hensiktsmessig utveksling av informasjon mellom egne foretak og på tvers av regioner. Så langt synes hovedfokus å være samhandling mellom nivåer, her foreløpig avgrenset til primærhelsetjenesten spesialisthelsetjenesten og ikke mellom helseforetak. Det vil i løpet av høsten 2008 bli etablert et delprosjekt Arbeidsprosesser og rapportering under Meldingsløftet. Dette delprosjektet vil følge nasjonale prioriteringer og i første omgang se på løsninger for samhandling mellom nivåene, deretter på henvisninger mellom foretak. Funn under revisjonen viser at samhandling mellom foretak og fastlege til en viss grad var på plass. Flere foretak kunne sende meldinger (for eksempel epikriser), men det manglet flere steder kvitteringsløsninger og tilhørende avstemmingsprosedyrer, og informasjon måtte i tillegg sendes pr post. Det arbeides med å få til applikasjonskvittering som løsning på dette, helseforetakene må da ha systemløsninger som håndterer denne løsningen. For å få gevinstrealisering må kvitteringsløsningene på plass. Sentrale funn i revisjonen viser at den elektroniske samhandlingen mellom foretak var mangelfull eller fraværende. Konsekvensen var at informasjon om pasienten sendes på flere måter (bilder elektronisk, brev som post eller telefaks) og mottas i fragmenter av mottakende sykehus. Det ligger i dette en risiko for at informasjon kan bli borte. Riksrevisjonen konkluderte i sin rapport: IKT i sykehus og elektronisk samhandling i helsetjenesten Rapport fra RR 22/4-08 med blant annet følgende: - HOD har ikke i tilstrekkelig grad fulgt opp de nasjonale IKT-satsingene. - Det er behov for sterkere virkemidler for å realisere målene om elektronisk samhandling mellom helseforetak, kommuner og allmennleger. - Ledelsen i HF og RHF har et ansvar for å sikre at EPJ kommer til nytte i sykehusene. HOD må følge opp at dette prioriteres. Internrevisjonen har i sin gjennomgang avdekket identiske forhold som de som ble lagt til grunn for Riksrevisjonens konklusjon. Internrevisjonen ser at det på IKT-området er satt i verk en rekke tiltak, både etablering/videreføring av diverse fora og Meldingsløftet. Vi registrerer videre at elektronisk samhandling mellom foretak så langt har vært avgrenset til radiologi. 1 Nasjonalt meldingsløft er initiert av Helsedirektoratet og skal bidra til sterkere trykk på utbredelsen av samhandlingsløsninger. Tiltaket er en videreføring av Helse- og omsorgsdepartementets krav om at helseforetakene skal ta i bruk elektronisk kommunikasjon i sin samhandling med øvrige deler av helsetjenesten. Hovedmålet for det nasjonale meldingsløftet er at det for volumtjenester som epikrise, henvisning, laboratorierekvisisjoner og -svar, røntgenrekvisisjoner og svar, sykmeldinger, legeerklæringer og legeoppgjør skal elektronisk kommunikasjon mellom helseforetak, legekontor og NAV være dominerende innen utløpet av 2009. Dato 05.11 2008 Side 7 av 16
4 Anbefalinger til det regionale helseforetaket For å skape varige forbedringer på området vil internrevisjonen understreke betydningen av at det regionale helseforetaket fokuserer på internkontrollsystemet og tiltak rettet inn mot de forhold som er belyst i rapporten. Det regionale helseforetaket bes sette opp den handlingsplan som viser de tiltak man mener vil skape varige forbedringer i forhold til området, med angivelse av ansvarlig samt frist for gjennomføring. Anbefalinger Handlingsplan Frist Ansvar 1. Internrevisjonen anbefaler at det regionale helseforetaket intensiverer arbeidet med å etablere løsninger for rask og hensiktsmessig informasjonsutveksling mellom helseforetak. Det anbefales at RHFet vurderer både elektroniske løsninger og arbeidsprosesser knyttet til meldingsutveksling. Dette bør videre vurderes om Meldingsløftet med tilhørende underprosjekter er innrettet på en robust nok måte til å møte utfordringene. 2. En tilsvarende gjennomgang bør vurderes mht mandat og funksjon for de fora som er etablert på IKT området (se kapittel 4). 3. Videre at roller, ansvar og myndighet på IKT området i forhold til utvikling av dokumentflyt i pasientarbeidet, er klart beskrevet. 4. Det bør videre etableres mulighet for innhenting av styringsdata for henvisningsområdet. 5. Krav og føringer bør følges opp gjennom etablerte styrings- og rapporteringsstrukturer. 6. Det regionale helseforetaket bør initiere prosesser i de foretak som ikke har vært en del av denne revisjonen, for å sikre tilfredsstillende internkontroll på henvisningsområdet. Dato 05.11 2008 Side 8 av 16
5 Videre saksgang Hendelse Fra Til Dato Oversendelse av utkast til rapport Internrevisjonen Administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF Kopi: 6.10 2008 Tilbakemelding på utkast til rapport Behandling i av rapport Revisjonskomiteen Oversendelse av endelig rapport Svar på endelig rapport Styrebehandling Administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF Internrevisjonen 21.10 2008 Internrevisjonen 5.11 2008 Internrevisjonen Administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF Administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF Administrerende 10.11.2008 direktør Helse Sør-Øst RHF Internrevisjonen 10.12.2008 Styret i Helse Sør-Øst RHF 18.12 2008 Dato 05.11 2008 Side 9 av 16
6 Vedlegg 6.1 Revisjonene ved Sykehuset Telemark HF og Sykehuset i Vestfold HF 6.1.1 Formål og omfang Internrevisjonen i Helse Sør reviderte i tråd med revisjonsplan for 2006 henvisningsrutiner ved utvalgte helseforetak. Revisjonene ble foretatt forut for sammenslåing av de to regionale helseforetakene og omfattet revisjoner ved Sykehuset Telemark HF og Sykehuset i Vestfold. Formålet med revisjonen var å avdekke om henvisningsrutiner og praksis ved sykehuset er i tråd med regelverk og internt definerte krav. Valg av tema var basert på en overordnet risikovurdering samt data fremkommet i rapporter fra Pasientombudene i tidligere Helse Sør. I årsrapport som omhandler 2005 beskrives ulike problemstillinger knyttet til henvisning av pasienter fra ett foretak til ett annet samt internt i et foretak. Stadig mottas henvendelser fra pasienter som opplever at henvisninger forsvinner i systemet. Det kan synes som om sykehusene ikke har kontroll med hva som skjer med henvisningene, om de er skrevet, om de er sendt og tidspunkt for når de er sendt og mottatt. Rammen for revisjonen var to delt og omfattet: Henvisning fra foretaket til Rikshospitalet HF Interne henvisninger av kreftpasienter til kjemo- og/eller stråleterapi. Følgende problemstillinger ble undersøkt: o Hvordan henvisninger faktisk skjer o til eksternt foretak o internt mellom avdelinger i et foretak o Hvem gjør hva, hvordan informeres pasienten o Elektronisk eller manuelt system o Dersom ikke ett system; Integrasjon mellom de pasientadministrative systemene og pasientjournalsystemet? o Hvordan godtgjøres at henvisning er skrevet / sendt / mottatt o Finnes oversikt over prosessen, sporbarhet o Journalføring, i så fall når o Informasjon til fastlege, i så fall når o Finnes interne retningslinjer / prosedyrer for henvisninger o Finnes oversikt over pasientklager o Har foretaket etablert internkontroll som er tilpasset aktiviteten og risikoer Metode, avgrensning og informasjonsgrunnlag Revisjonen er gjennomført ved hjelp av intervju, observasjoner og dokumentanalyse. Da det ikke er gitt hjemmel for at internrevisjonen i de regionale helseforetakene kan gis direkte tilgang til journalopplysninger, ble elektroniske journalsystem demonstrert for oss av på forhånd dedikert personell ved foretaket. Dato 05.11 2008 Side 10 av 16
Revisjonsteam Revisjonene ble gjennomført av Tove Farstad, Eli Hansen og Liv Hovden. Vurderingskriterier Lov av 2. juli 1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) Lov av 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) Lov av 4. des. 1992 nr 126 om arkiv med forskrift Forskrift av 20. desember 2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten Forskrift av 21. desember 2000 nr 1385 om pasientjournal Internt regelverk / prosedyrer / retningslinjer Funnene fremgår av oppsummeringen innledningsvis, og i de detaljerte rapportene til helseforetakene. 6.2 Revisjonene ved Sørlandet Sykehus HF, Ringerike sykehus HF, Sykehuset Innlandet HF, Sykehuset Østfold HF, Blefjell sykehus HF og Rikshospitalet HF 6.2.1 Formål og omfang Internrevisjonen i Helse Sør-Øst har i tråd med revisjonsplan for 2006/2007 revidert henvisningsrutiner ved utvalgte helseforetak. Vi har i så stor grad som mulig søkt å velge tilsvarende avdelinger for henvisninger ut av foretaket for å få et best mulig grunnlag for revisjon på mottakende foretak, her Rikshospitalet HF. Revisjonene ved foretakene hadde som målsetting å se etter om virksomhetene hadde etablert og gjennomførte tilfredsstillende internkontroll (god virksomhetsstyring) i sin håndtering av henvisninger mellom enheter og mellom helseforetak. Videre å gi en beskrivelse av henvisningsforløp for pasienter, foreta en vurdering av om dokumentflyten og rutiner var lagt til rette slik at det sikret et tilfredsstillende henvisningsforløp samt bidra til å skape forbedringer innenfor området. Valg av revisjonstema var basert på en overordnet risikovurdering samt data fremkommet i rapporter fra Pasientombudene i tidligere Helse Sør. I årsrapport som omhandler 2005 beskrives ulike problemstillinger knyttet til henvisning av pasienter fra ett foretak til ett annet samt internt i et foretak. Stadig mottas henvendelser fra pasienter som opplever at henvisninger forsvinner i systemet. Det kan synes som om sykehusene ikke har kontroll med hva som skjer med henvisningene, om de er skrevet, om de er sendt og tidspunkt for når de er sendt og mottatt. Rammen for revisjonen var to delt og omfattet: Henvisning fra foretaket til Rikshospitalet HF Interne henvisninger av kreftpasienter til kjemo- og/eller stråleterapi. Ved Rikshospitalet HF var fokus mottak av henvisninger fra andre foretak i regionen. Dato 05.11 2008 Side 11 av 16
Følgende problemstillinger ble undersøkt: o Hvordan henvisninger faktisk skjer o til eksternt foretak (Rikshospitalet HF) o internt mellom avdelinger i et foretak o Hvem gjør hva, hvordan informeres pasienten o Elektronisk eller manuelt system o Dersom ikke ett system; Integrasjon mellom de pasientadministrative systemene og pasientjournalsystemet? o Hvordan godtgjøres at henvisning er skrevet / sendt / mottatt o Finnes oversikt over prosessen, sporbarhet o Journalføring, i så fall når o Informasjon til fastlege, i så fall når o Finnes interne retningslinjer / prosedyrer for henvisninger o Finnes oversikt over pasientklager o Har foretaket etablert internkontroll som er tilpasset aktiviteten og risikoer Særlig for Rikshospitalet HF: o Beskrivelse av henvisningsprosessen o Mottak av henvisning, hvordan håndteres disse o Pasientinformasjon, info til henvisende sykehus o Tidsaspekt som forespeiles er det satt mål for hvor raskt o Finnes det oversikt over ventetid for disse pasientene, hva er akseptabelt forsvarlighetsprinsippet. o Journalføring (tidspunkt) o Er viderehenvisning aktuell problemstilling o Sporbarhet mht henvisningen o Er prosessen manuell eller elektronisk eller begge deler o Føres skyggeregnskap./ manuelle lister o Er det utført pasienttilfredshetsundersøkelser med henvisning som tema. o Finnes oversikt over klager knyttet til henvisning og er dette en del av meldesystemet. o Er det utarbeidet retningslinjer / prosedyrer o Er det gjort intern kartlegging, gjennomgang avdekket flaskehalser o Avviksmeldinger o Årsaker til at henvisninger ikke effektueres som forutsatt eller kommer bort Da kvaliteten på henvisninger som mottas kan ha betydning for tempo i behandlingsforløpet, har vi i tillegg fokusert på hvordan Rikshospitalet HF anser kvaliteten på disse. Revisjonene ble gjennomført i perioden mai 2007 mai 2008 og har omfattet følgende enheter i foretaksgruppen: Sørlandet Sykehus HF Sykehuset Østfold HF Ringerike sykehus HF Sykehuset Innlandet HF Blefjell sykehus HF Rikshospitalet HF Metode, avgrensning og informasjonsgrunnlag Revisjon av henvisningsrutiner ble påbegynt i tidligere Helse Sør hvor foretakene hadde Rikshospitalet HF som regionsykehus. Ved videreføring av revisjonen til foretak i tidligere Helse Øst er denne tilnærmingen videreført, selv om foretakene her har Ullevål universitetssykehus HF som Dato 05.11 2008 Side 12 av 16
sitt regionsykehus for de fleste diagnoser. Bakgrunnen for dette var å få et best mulig grunnlag for revisjon av Rikshospitalets mottak og håndtering av henvisninger. Revisjonen er gjennomført ved hjelp av intervju, observasjoner og dokumentanalyse. Da det ikke er gitt hjemmel for at internrevisjonen i de regionale helseforetakene kan gis direkte tilgang til journalopplysninger, ble elektroniske journalsystem demonstrert for oss av på forhånd dedikert personell ved foretaket. Revisjonsteam Revisjonene ble gjennomført av Tove Farstad, Liv Todnem, Marte Vestengen og Karl-Helge Storhaug. Vurderingskriterier Kriterier for å vurdere internkontrollen på henvisningsområdet bygger på anerkjente rammeverk for internkontroll, slik dette bl.a. gjenspeiles i krav til internkontroll nedfelt i Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.12.2002 (internkontrollforskriften). Et godt internkontrollsystem for dokumentflyt henvisninger forutsetter at helseforetaket sørger for; Et effektivt internt miljø (kontrollmiljø) Et effektivt internt miljø kjennetegnes ved at ledere og ansatte har risikobevissthet i forhold til den som henviser og mottakende enhet, at det er fastsatt og kommunisert retningslinjer/prosedyrer som beskriver krav/forventninger til hvordan for eksempel henvisning av pasienter skal gjennomføres. Videre kjennetegnes det ved at organiseringen av oppgavene knyttet til henvisninger er hensiktsmessig og at ansvars - og myndighetsfordeling innenfor området både internt og mot mottakende sykehus er tydelig definert og kommunisert. Mål og risikovurderinger Det må være fastsatt klare mål for henvisninger i foretaket, for eksempel at henvisninger skal effektueres i løpet av definert periode, frister etc. Med hensyn til henvisninger skal det ha vært gjennomført intern kartlegging av prosessen der flaskehalser og risikoområder er identifisert tiltak iverksatt og evaluert. Tilstrekkelige og hensiktmessige tiltak for å ha styring og kontroll Det må være utformet og satt i verk tilstrekkelige tiltak som på en hensiktsmessig og effektiv måte bidrar til å forebygge, forhindre og avdekke situasjoner/hendelser som truer målsettingene som er satt for henvisningsområdet. Dette innebærer en samlet og enhetlig behandling av pasientopplysninger, at henvisninger er sporbare, at det er klart definerte krav til når en henvisning skal være effektuert, og at avvikssystem for melding av uønskede hendelser er etablert, og at relevante styringsdata er tilgjengelig, Det skal videre være en skriftlig rutine/prosedyre som omfatter henvisninger. Systematisk og løpende oppfølging Dette innebærer blant annet at det er utformet og satt i verk rutiner som sikrer at vurdering av henvisninger foretas innen fastsatte tidsfrister, og en regelmessig gjennomgang og vurdering av avviksmeldinger, klager og annen relevant informasjon for å avdekke og korrigere uønsket praksis. Dato 05.11 2008 Side 13 av 16
Det helhetlige internkontrollsystemet (sammenheng mellom elementene) kan illustreres slik: Kontrolltiltak Risikovurderinger Oppfølging Målsetninger Systematisk, løpende. Systematisk risikovurdering Retningslinjer/prosedyrer Avvikssystem Styringsdata Sporbarhet Samlet og enhetlig behandling av pasientopplysninger Internt miljø Risikobevissthet og etiske retningslinjer. Organisering, ansvars-/ myndighetsfordeling Gjennomgangen viste at internkontrollen på henvisningsområdet hadde flere svakheter som samlet sett har medført en ikke fullgod styring og kontroll med henvisningsområdet. Svakhetene, som gjennomgående var til stede ved alle reviderte foretak, knyttet seg både til det interne miljø (i denne revisjonen avgrenset til undersøkelse av risikobevissthet, retningslinjer/prosedyrer som beskriver krav/forventninger samt organisering, ansvars- og myndighetsfordeling), risikostyringen (kartlegging og vurdering av forhold som kan hindre måloppnåelse), omfanget og effekten av etablerte tiltak for å ha styring og kontroll (i denne revisjonen avgrenset til iverksetting av relevante tiltak, retningslinjer/prosedyrer samt vurdering av sporbarhet) og oppfølgings- og avvikssystemene. Dato 05.11 2008 Side 14 av 16
6.2.2 Oversikt over anbefalinger til helseforetakene Eksempler på anbefalinger knyttet til funn i hht vurderingskriterier: 2 Anbefalinger SSHF RSHF BSHF SØHF SIHF RRHF Internt miljø For å styrke det interne miljø anbefales det at: Helseforetaket utarbeider tydelige beskrivelser av rolle og ansvarsforholdene mellom enhetene, og i forhold til pasienten (faglig og utøvende) Helseforetaket gjennomfører periodiske overordnede risikovurderinger i foretaket og inkludere henvisningsrutiner i disse Ledelsen kommuniserer tydelig holdning til enhetlig bruk av elektronisk pasientjournal og sikrer tilstrekkelig administrativ myndighet til lokale ledere Helseforetaket setter mål for området Helseforetaket skriftliggjør og harmoniserer prosedyrer på området Mål og risikovurderinger For å realisere mål for området anbefales det at helseforetaket: Vurderer om det er fastsatt tilstrekkelige mål for henvisningsområdet. Periodisk gjennomfører interne kartlegginger av prosessene der flaskehalser og risikoområder som kan hindre måloppnåelse blir identifisert. Denne form for vurderinger bør være del av periodiske prosessevalueringer i enhetene hvor det spesielt fokuseres på hva som skjer når ansvar overføres annen enhet. Tiltak for styring og kontroll For å gi bedre styring og kontroll med henvisninger anbefales det at: Helseforetaket definerer kriterier for hva som skal meldes når det gjelder svikt i henvisningsrutiner og dokumentflyten knyttet til disse. 2 Oversikten er ikke uttømmende, se for øvrig selvstendig rapport fra hver revisjon. Dato 05.11 2008 Side 15 av 16
De berørte avdelingene foretar periodisk gjennomgang av de rutiner som praktiseres for å finne tiltak som kan motvirke de svakheter som fremkommer fra denne kartleggingen samt foretakets egen evaluering/vurdering. Helseforetaket tilstreber å finne frem til enhetlig system/prosedyre som kan bidra til at henvisninger kan spores frem til mottaker. Helseforetaket tilstreber enhetlig bruk av DIPS, og at de mulighetene for tids og ressursbesparelser som følger med implementeringen av dette nyttes fullt ut. Helseforetaket vurderer muligheter for enhetlig journal. Helseforetaket vurderer å avvikle dobbeltsending av henvisninger (elektronisk /papir) internt. Helseforetaket bidrar til å skape større forståelse hos henvisende foretak for hva som er god kvalitet på henvisninger. Helseforetaket bidrar til å nå nasjonale målsettinger mht epikrisetid. Oppfølging For å sikre god oppfølging anbefales det at helseforetaket: Sikrer oppfølging av at alle arbeidsmapper (postbokser i DIPS) blir åpnet og meldinger behandlet i henhold til vedtatte retningslinjer og innenfor de tidrammer som er vedtatt. Sikrer at manglende henvisning / forsinkelse meldes som del av avvikssystemet og at informasjon fra avvikssystemet benyttes til forbedringsarbeid. Vurderer å innføre elektronisk meldesystem. Se for øvrig selvstendige rapporter utarbeidet etter revisjonene. Dato 05.11 2008 Side 16 av 16