Internrevisjon. Dokumentflyt i pasientarbeidet Henvisningsrutiner. Sykehuset Telemark HF

Transkript

1 Internrevisjon Dokumentflyt i pasientarbeidet Henvisningsrutiner Sykehuset Telemark HF

2 Innholdsfortegnelse 1. Innledning formål og problemstillinger Beskrivelse av virksomheten... 4 Særlig om de reviderte avdelinger Avgrensing og metode Revisjonskriterier Dokumentunderlag Gjennomføring Reviderte områder og funn Henvisninger til annet foretak (RRHF)... 5 Om journalrutiner... 7 Andre forhold... 7 Verifikasjoner... 7 Funn Interne henvisninger... 9 Funn Forslag til anbefalinger Sammendrag... 10

3 1. Innledning formål og problemstillinger Internrevisjonen i Helse Sør har utarbeidet en revisjonsplan på bakgrunn av en overordnet risikovurdering hvor revisjon rettet mot henvisning 1 av pasienter fra ett foretak til ett annet inngår. Problemstillingen er blant annet beskrevet i Årsrapport fra Pasientombudene for Det fremkommer der flere tilfeller hvor henvisninger fra ett foretak til et annet og interne henvisninger innen et foretak ikke var sporbare. Stadig mottas henvendelser fra pasienter som opplever at henvisninger forsvinner i systemet. Det kan synes som om sykehusene ikke har kontroll med hva som skjer med henvisningene, om de er skrevet, om de er sendt og tidspunkt for når de er sendt og mottatt. Denne rapporten er utarbeidet etter revisjon av Sykehuset Telemark HF i perioden 8. februar 27. april Formålet med revisjonen var å avdekke om henvisningsrutiner og praksis ved sykehuset er i tråd med regelverk og internt definerte krav. Rammen for revisjonen var to delt og omfattet: Henvisning fra Sykehuset Telemark HF til Rikshospitalet - Radiumhospitalet HF (RRHF) Interne henvisninger av kreftpasienter. Følgende problemstillinger er undersøkt: o Hvordan henvisninger faktisk skjer o til eksternt foretak (RRHF) o internt mellom avdelinger i et foretak o Hvem gjør hva, hvordan informeres pasienten o Elektronisk eller manuelt system o Dersom ikke ett system; Integrasjon mellom de pasientadministrative systemene og pasientjournalsystemet? o Hvordan godtgjøres at henvisning er skrevet / sendt / mottatt o Finnes oversikt over prosessen, sporbarhet o Journalføring, i så fall når o Informasjon til fastlege, i så fall når o Finnes interne retningslinjer / prosedyrer for henvisninger o Finnes oversikt over pasientklager o Har foretaket etablert internkontroll som er tilpasset aktiviteten og risikoer Det er foretatt søk på internett samt en gjennomgang av artikler med tema henvisning. Det er ikke funnet beskrivelse av problemstillinger knyttet til henvisning internt i sykehus eller fra ett sykehus til ett annet. Det synes som om fokus mht henvisninger i hovedsak har vært rettet mot primærlegers henvisning av pasienter til spesialisthelsetjenesten. En del litteratur beskriver hvordan disse henvisningene håndteres i sykehus, dette sett sammen med epikrisehåndtering kan gi en pekepinn på utfordringer knyttet kvalitet og tempo på henvisning fra et foretak til ett annet eller internt i et foretak. Det er innhentet data fra pasientombudet i Telemark som viser at det i 2006 var 17 saker hvor det ble stilt spørsmål ved henvisninger / mangelfulle henvisningsrutiner ved Sykehuset Telemark HF. Ingen av sakene gjaldt interne henvisninger av kreftpasienter til stråle- eller kjemoterapi. 1 Formell forespørsel om at en annen helsefaglig instans skal utrede eller behandle pasientens helseproblem 3

4 2. Beskrivelse av virksomheten Sykehuset Telemark HF har lokaler i 5 kommuner (Kragerø - somatikk/psykiatri, Bamble - psykiatri, Porsgrunn - somatikk (planlagt)/psykiatri, Skien - somatikk (akutt)/psykiatri og Nome - psykiatri). Sykehuset Telemark HF er organisert med 8 klinikker og har regionfunksjon i plastikkirurgi, yrkes- og miljømedisin og assistert befruktning. Ca personer er ansatt ved sykehuset (ca. 215 leger, ca pleiere, ca annet pers.), i 2005 hadde sykehuset ca pasientopphold (inneliggende). I tillegg var det ca pasientopphold (dagbehandling), og ca polikliniske konsultasjoner. Kirurgisk klinikk omfatter følgende fagfelt; Gastroenterologisk kirurgi, urologi, karkirurgi, mammaendokrinkirurgi, samt lidelser som krever generell kirurgisk kompetanse. Alle klinikkens fagfelt behandler pasienter både ved sykehuset i Skien og sykehuset i Porsgrunn. Særlig om de reviderte avdelinger Seksjon for mammaendokrinkirurgi er en sengepost med 14 senger. Behandlingstilbudet omfatter behandling og pleie av pasienter med lidelser i bryst, skjoldbrusk- og biskjoldbruskkjertel. Seksjonen har fra tre overleger og en assistentlege. Mammaendokrinkirurgisk poliklinikk er direkte knyttet til avdelingen, med lokalene vegg i vegg. Pasientene som får diagnosen kreft, får hver to kontaktsykepleiere som de møter igjen i avdelingen og senere på minst en poliklinisk kontroll, kun en av sykepleierne deltar av gangen på den polikliniske konsultasjonen. Seksjon for urologi tilbyr diagnostikk og behandling ved alle urologiske problemstillinger. Pasienter som skal gjennomgå mindre kirurgiske inngrep legges inn i Porsgrunn. Her utføres kun planlagt kirurgi. Pasienter som skal gjennomgå større inngrep eller har behov for øyeblikkelig hjelp, legges inn i Skien. Per er seksjonen bemannet med fire spesialister i urologi og en utdanningskandidat. Seksjonen har egen forskerstilling i urologi. Urologisk seksjon har en sengepost i Porsgrunn med 15 senger og en sengepost i Skien med 10 senger. Urologisk poliklinikk har lokaler i Porsgrunn. Kontorenhet kirurgi har arbeidsoppgaver innenfor skrivetjeneste, poliklinikk og sengeposter, samt og ivaretar ventelistene. Medisinsk poliklinikk Moflata (Cytostatisk poliklinikk) er organisert under Seksjon for blod-, kreft-, infeksjonssykdommer og palliasjon. Hovedoppgaven er å undersøke og behandle pasienter med infeksjoner, blodsykdommer og kreftsykdommer, samt å gi lindrende behandling til alvorlig syke og døende. 3. Avgrensing og metode Henvisning, fra ett foretak til et annet er avgrenset til å gjelde henvisning til Rikshospitalet - Radiumhospitalet HF for pasienter med kirurgiske problemstillinger. Interne henvisninger er avgrenset til å gjelde henvisning av pasienter med bryst- eller skjoldkjertel- / biskjoldkjertelkreft (mammaendokrinkirurgi) samt pasienter med kreft i urinveier for behandling med kjemoterapi innen eget foretak. Revisjonen er gjennomført ved hjelp av intervju, observasjoner og dokumentanalyse. Da det ikke er gitt hjemmel for at internrevisjonen i de regionale helseforetakene kan gis direkte tilgang til journalopplysninger, ble elektroniske journaler gjennomgått for oss av kontoransvarlig ved kontorenhet kirurgi. 4

5 4. Revisjonskriterier Lov av 2. juli 1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) Lov av 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) Lov av 4. des nr 126 om arkiv med forskrift Forskrift av 20. desember 2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten Forskrift av 21. desember 2000 nr 1385 om pasientjournal Internt regelverk / prosedyrer / retningslinjer Standarder / anbefalinger for god intern kontroll 5. Dokumentunderlag Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til daglig drift og andre forhold av betydning. o Brev 15. februar med beskrivelse av praksis med mer o Organisasjonskart o Rapporter fra diverse samarbeidsmøter o Oversikt over antall henviste pasienter (2006), ikke spesifikt til RRHF 6. Gjennomføring Revisjonen omfattet følgende aktiviteter: Revisjonsvarsel ble utsendt 8. februar Åpningsmøte ble avholdt 8. mars 2007 Intervjuer Fem personer ble intervjuet Verifikasjoner I elektronisk journalsystem for å få oversikt over henvisninger og restanser. Skriftlige dokumenter som ble fremlagt under tilsynet: o INHENT Internhenvisning TSS o Eksempel på søknad til RRHF o Eksempler på henvisninger til RRHF Sluttmøte, ikke avholdt. 7. Reviderte områder og funn 7.1 Henvisninger til annet foretak (RRHF) Henvisningen dikteres av lege. På enkelte avdelinger kan henvisning av inneliggende pasient dikteres ved sykesengen. Pasienter henvises også fra poliklinikken, i en del tilfeller dikteres henvisningen først når prøvesvar o.l. foreligger. Notat diktert av lege skrives inn i den elektroniske pasientjournalen av sekretær ved kontorenheten. For at notatet skal oppfattes som et henvisningsnotat av sekretæren, må det fremgå at hensikten med notatet er å henvise pasienten. De vanligste begreper som brukes er søkes innlagt... eller vi ber om råd fra... Det er ikke innført en obligatorisk overskrift eller stikkord, for eksempel at dette er en henvisning, som innledning på diktatet som klart 5

6 indikerer at dette er et henvisningsnotat. Det kom frem under intervjuene at man er kjent med at eller at det har vært tilfeller hvor henvisningen har vært uklart diktert slik at kontortjenesten ikke har registrert at notatet skulle utløse en henvisning. Etter at notatet er skrevet inn i det elektroniske systemet må legen signere, dette gjøres elektronisk. Legen kan i ettertid sjekke via pc at henvisningen er skrevet og signert. Selve henvisningsbrevet lager sekretæren ved å overføre teksten i henvisningsnotatet til brev og gi det egen overskrift Søknad om. Søknaden sendes som vanlig post da det foreløpig ikke er mulig å sende søknaden elektronisk. Det er dog mulig med elektronisk oversendelse av røntgenbilder mellom noen sykehus. Sekretær kan se at henvisning er tatt ut av det elektroniske systemet ved at det fremkommer en stjerne (*) etter notatet. Man går da ut fra at brevet er sendt. Det er utarbeidet rutiner for håndtering av ulike problemstillinger ved skrivestua, disse er stort sett knyttet til egne medarbeidere. Vi har sett Internt notater Oppretting av INTHENV/div. andre rutiner og skriv vedr. søknader til RRHF. Bortsett fra brystkreftopererte som følger egne rutiner fra Blåboka 2, finnes ikke skriftlige retningslinjer til legene vedrørende henvisninger, heller ikke mal. Nyansatte leger og vikarer lærers opp etter behov. Oppfølging av pasienter etter behandling på RRHF er avhengig av epikrise, sies å fungere godt. I følge intervjuede leger sendes automatisk kopi av alle henvisninger til pasientens fastlege. Skrivetjenesten bemerker at dette kun skjer når legen dikterer at kopi skal sendes. Det er altså divergerende oppfatninger mellom leger og kontorpersonell om hva av journalnotater og vedlegg som automatisk sendes i kopi til fastlegen. Det tar normalt 1-3 døgn fra diktering til notat er skrevet. Dikterende lege kan merke med ulik hastegrad (1-3), dersom hastegrad 1 skal brevet gå ut i løpet av ett døgn. Forsinkelser skjer stort sett bare pga venting på nødvendige prøvesvar. Det fremkommer under intervjuene at det har skjedd noen få ganger at uerfarne leger har brukt lengre tid på å få effektuert henvisningen (glemt å signere). Mottakende sykehus (RRHF) sender bekreftelse tilbake per post, og angir da blant annet at pasienten vil bli kontaktet direkte. Brevet legges i papirversjonen av pasientjournalen. Det er ikke rutine for å skanne informasjonen inn i det elektroniske systemet. Dersom pasienten henvender seg for å forhøre seg om henvisningen, fins følgende sporingsmuligheter; o I programmet IMX lege kan en se om henvisningsnotatet er skrevet ut på papir. (dvs. da skal det være postlagt) o Lege kan kontakte skrivetjenesten for å avklare status på henvisningen. o Fremhenting av papirjournal for å avklare om det foreligger tilbakemelding fra RRHF o Telefonisk kontakt med RRHF for å avklare om søknad er mottatt. Datasystemet gir ikke mulighet for å ta ut rapport på antall henviste til et gitt sykehus per mnd/år (PAS). 2 Blåboka er utarbeidet av Norsk Bryst Canser Gruppe, og revideres fortløpende. I brev datert 15. mai 2007 opplyser sykehuset at Siden revisjonsbesøket har det kommet Nasjonale retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av differensiert cancer thyreoidea, sendt ut i april i år. Seksjonen har nå nasjonale retningslinjer for begge grupper av pasienter med cancer som behandles i seksjonen. 6

7 Om journalrutiner Det er etablert ett felles journalarkiv for hele Sykehuset Telemark HF. Papirjournal følger pasienten ved innleggelse, under oppholdet brukes stort sett bare elektronisk journal. Elektronisk journal inneholder: o Notater o Operasjonsbeskrivelser o Prøvesvar o Røntgenbilder Papirjournal inneholder o Journalnotater fra tidligere innleggelser o Henvisning fra annet sykehus o Svar fra annet sykehus vedr henvisning o Lab prøver fra annet sykehus Informasjon skannes ikke fra papirjournal til elektronisk journal. Dette gjelder også notater, innkomne prøvesvar, tilbakemeldinger fra annet sykehus etc. vedrørende aktuelle innleggelse. Det er altså ingen samlet pasientjournal ved Sykehuset Telemark HF. Dette kan være en utfordring mht å kvalitetssikre at henvisninger kommer frem og blir ivaretatt. Det opplyses under intervju at det har hendt at pas ikke har fått time på RRHF fordi henvisningen ikke er mottatt/kommet bort. Andre forhold Brev som adresseres direkte til lege åpnes ikke av kontorenheten eller arkiv. Det er personavhengig om pasientrelaterte dokumenter journalføres og legges i papirjournal. Videre kan viktig pasientrelatert informasjon bli liggende i legens posthylle ved fravær, dersom det ikke er avtalt at posten håndteres av en annen. På spørsmål om en er kjent med om det har vært tilfeller hvor henvisninger har tatt lang tid og pasienter har klaget, fremkommer det at dette har skjedd kun i få tilfeller. Man er ikke kjent med om pasienter på grunn av lang ventetid eller bortkommet henvisning har fått forverret sin tilstand. Det er sendt noen avviksmeldinger mht henvisningsrutiner fra leger, aldri fra kontorpersonalet. Skrivetjenesten har få restanser og er stort sett à jour. Dette gir en oversikt som begrenser feil. Det er ikke gitt at systemet er så robust at det tåler større restanser. Verifikasjoner I elektronisk journalsystem, utført av person fra skrivetjenesten. Lite restanser nå. Kun et notat som var eldre enn 5dager, ingen henvisninger. Henvisninger som ikke er signert elektronisk av lege fremkommer med (-). Henvisninger som er sendt fremkommer med (*) Det vil si (*) fremkommer når notatet er skrevet ut, man går da ut fra at det er sendt per post. Funn Det fremkommer to grunner til at henvisninger ikke blir effektuert. o Henvisningen er uklart diktert slik at sekretær ikke oppfatter notatet som en henvisning 7

8 o Postlagt henvisning kommer ikke frem til RRHF (problemer med postgangen) I følge intervjuobjektene er det kun i få tilfeller at det er avdekket at henvisninger ikke er sendt / kommet frem til mottaker. Pasientombudet i Telemark opplyser at de har mottatt 17 klager i 2006 med denne problemstillingen. Det kan ikke verifiseres at henvisningen faktisk er sendt o Det fremkommer (*) i det elektroniske systemet når henvisningsnotat er skrevet ut/sendt til skriver. Det antas da at brevet er postlagt. o I og med at svar fra RRHF vedrørende en henvisning ikke skannes inn i det elektroniske systemet, er det ikke elementer av kvalitetssikring i datasystemet som gjør det mulig å følge pasienten helt frem. Selv om alle opplysninger hadde blitt lagt inn i systemet, er det ikke lagt opp til at det elektroniske systemet fanger opp og varsler brukerne om at henvisningen ikke er effektuert. Det elektroniske systemet gir heller ikke mulighet til å få ut data om antall henviste pasienter til et gitt sykehus. Sporing av henvisninger er tungvindt o Sporingsmuligheter: o I programmet IMX lege kan en se om henvisningsnotatet er skrevet ut på papir. o Lege kan kontakte skrivetjenesten for å avklare status på henvisningen. o Fremhenting av papirjournal for å avklare om det foreligger tilbakemelding fra RRHF o Telefonisk kontakt med RRHF for å avklare om søknad er mottatt. I ytterste konsekvens er systemet avhengig av at pasienten selv tar kontakt og purrer, en del pasienter vil antakelig ikke gjøre dette noe som er bekymringsfullt. Det er ingen samlet pasientjournal o Verken elektronisk journal eller papirjournal er fullstendig. Elektronisk journal inneholder; Notater, operasjonsbeskrivelser, prøvesvar, røntgenbilder. Papirjournal inneholder; Journalnotater fra tidligere innleggelser, henvisning fra annet sykehus, svar fra annet sykehus vedr henvisning, lab prøver fra annet sykehus Mangelen på en samlet journal, og særlig det at informasjon knyttet til gjeldende innleggelse ikke holdes samlet, gjør systemet sårbart. Det er divergerende oppfatninger mellom leger og kontorpersonell om hvilke notater og vedlegg som automatisk sendes i kopi til fastlegen. Dersom kopi av henvisningen sendes fastlegen vil dette være en ekstra sikkerhet for pasienten mht oppfølging. Det kan være personavhengig om pasientrelaterte dokumenter journalføres o Brev som adresseres direkte til lege åpnes ikke av kontorenheten eller arkiv, men legges i legens posthylle. Ved fravær er men avhengig av at det er avtalt at andre tar posten. Konklusjon: Det er avdekket kvalitetssvikt i henvisningsforløpet i tråd med det som ble avdekket av pasientombudene i

9 7.2 Interne henvisninger Vi har sett på henvisninger av pasienter med cancer til kjemoterapi på Medisinsk poliklinikk Moflata (cytostatisk poliklinikk) ved Sykehuset Telemark HF. Revisjonen var avgrenset til å gjelde pasientene fra Seksjon for urologi og Seksjon for mammaendokrinkirurgi. Sistnevnte omfatter pasienter med brystkreft, skjoldkjertel- og biskjoldbruskkjertelsvulster, av disse pasientene henvises pr år til poliklinikken. Brystkreftpasientene følger en nasjonal standard Blåboka. Dette innebærer at behandlingen og oppfølgingen er mer fastlagt og strømlinjeformet enn for andre kreftpasienter. Disse pasientene følges ofte telefonisk opp av kirurg. Pasientene henvises normalt tre uker etter histologisvar, dette er i hht retningslinjene. Pasienter fra andre avdelinger mottas gjerne i løpet av en uke. Det tas ofte telefonisk kontakt samtidig med henvisningen, men pasienten følges ikke personlig opp av moderavdelingen i samme grad. Lege dikterer henvisning som skrives av sekretær. Legen signerer elektronisk. Lege kan kontrollere via pc at henvisningen er skrevet. Kontortjenesten har gode rutiner for hva slags vedlegg som skal følge med disse henvisningene. I følge lege og skrivetjenesten gjøres interne henvisninger elektronisk helt ut. Ved intervju ved medisinsk poliklinikk, Moflata, viser det seg at dette bare delvis er realisert. Henvisningen fremkommer som notat blant mange andre notater på poliklinikkens pc. For at den elektroniske internhenvisningen skal bli behandlet må det gis beskjed for eksempel ved at sekretær ringer til medisinsk poliklinikk, Moflata, når man har en godkjent internhenvisning. Det gis da beskjed om at det er en internhenvisning som ønskes skrevet ut på poliklinikkens skriver. Navn på skriver oppgis ved behov. Etter utskrift gis en umiddelbar bekreftelse på at henvisningen er mottatt og at sekretæren ved medisinsk poliklinikk skal effektuere den videre. En annen måte henvisninger effektueres på er å ta ut henvisningen på papir, legger den i en konvolutt og sender den i internposten til Skien. Kun henvisninger inn til avdelingen fra leger (fastleger) med elektronisk oppkopling kan behandles fullt ut elektronisk. Fastlege informeres elektronisk dersom fastlege er oppgitt. Det skrives epikrise ved utreise samt tillegg med diagnosekode når histologi foreligger. Cytostatisk poliklinikk mottar ca 50 nye pasienter pr mnd. Tid fra henvisning sendes til mottak er vanligvis en uke, men for noen pasientgrupper er det, og skal det være noe lengre tid, jf brystkreftoperete. Fra denne avdelingen sendes alle journalnotat i kopi til fastlege. Omlag 90 % av pasientene er hjemmeboende. Funn Den interne henvisningen er ikke fult ut elektronisk. For at henvisningen skal bli effektuert må sekretær ringe poliklinikken med beskjed om at henvisning på gjeldende pasienten ligger i det elektroniske systemet. Denne må så identifiseres og skrives ut før henvisningen kan behandles, alternativt sendes per post fra henvisende avdeling (manuell henvisning). Dette innebærer at henvisningen, for at den skal bli effektuert, må følges personlig opp av skrivetjenesten ved kirurgisk avdeling. 9

10 Pasientombudet i Telemark har i 2006 mottatt klager fra pasienter vedrørende interne henvisninger, men ikke for pasientgruppene vi vurderte. 8. Forslag til anbefalinger Det fremgår av brev 15. februar og av informasjon fremkommet under revisjonen at det ved Sykehuset Telemark HF ikke er utarbeidet egne prosedyrer eller retningslinjer for henvisning av pasienter. Funn gjort under revisjonen viser at: Det er divergerende oppfattning mellom leger kontorpersonell om hva som automatisk sendes i kopi til fastlegen. Det kan ikke verifiseres at en henvisning til RRHF faktisk er sendt. Sporing av en henvisning er tungvindt Pasienten har ikke en samlet journal, verken elektronisk journal eller papirjournal er fullstendig. Det bør vurderes om informasjon som vedrører samme problemstilling / innleggelse oppbevares samlet. Det er videre en forutsetning at det må fremgå klart at det både finnes en elektronisk og en papirbasert journal, og hvilken type dokumentasjon som befinner seg i disse jf journalforskriften 5 fjerde ledd. Dersom interne henvisninger sendes elektronisk, er man avhengig av telefonisk kontakt med mottakende avdeling for å få effektuert henvisningen. Det bør med bakgrunn i de funn som fremkommer vurderes om det er nødvendig med retningslinjer / prosedyrer som omfatter problemstillinger som fremkom under revisjonen. 9. Sammendrag Denne rapporten er utarbeidet etter revisjon av Sykehuset Telemark HF i perioden 8. februar 27. april Formålet med revisjonen var å avdekke om henvisningsrutiner og praksis ved sykehuset er i tråd med regelverk og internt definerte krav. Rammen for revisjonen var to delt og omfattet henvisning fra Sykehuset Telemark HF til Rikshospitalet - Radiumhospitalet HF, samt interne henvisninger av kreftpasienter. Revisjonsteamet får et klart inntrykk av at det arbeides med å strukturere henvisningsprosesser særlig når det gjelder interne henvisninger ved sykehuset. Det er etablert en rekke samarbeidsfora for å ivareta disse pasientene på en god måte. Interne henvisninger gjøres til en viss grad elektronisk, men avhenger av en personlig oppfølging fra skrivetjenesten slik at henvisningsnotatet blir identifisert i det elektroniske systemet, tatt ut og viderebehandlet. Når det gjelder henvisning til annet sykehus lar dette seg ikke gjøre elektronisk. Henvisningsnotatet skrives derfor ut fra det elektroniske journalsystemet og sendes pr post. Det kan være flere grunner til at en henvisning til Riks- Radiumhospitalet HF ikke kommer frem. Revisjonen avdekket også at det er vanskelig å godtgjøre at en henvisning faktisk er sendt per post, da en i det elektroniske systemet bare kan avlese at en henvisning er skrevet ut på papir. Pasientene ved Sykehuset Telemark HF har ingen samlet journal, men en elektronisk og en papirjournal ingen av disse er komplette. Dette er ikke, slik vi ser det, i strid med regelverket 10

11 som åpner for en slik løsning, gitt at det fremgår klart at det både finnes en elektronisk og en papirbasert journal, og hvilken type dokumentasjon som befinner seg i disse jf journalforskriften 5 fjerde ledd. Revisjonen avdekker dog at mangelen på en samlet journal gjør henvisningsprosessen sårbar, og ser særlig at det er en utfordring mht kvalitetssikkerhet at informasjon knyttet til samme problemstilling ikke holdes samlet. Det fremkommer videre at det er divergerende oppfatninger mellom leger og kontorpersonell om hvilke journalnotater som automatisk sendes i kopi til fastlege. Intervjuede leger går ut fra at det alltid sendes kopi av henvisninger med vedlegg til pasientens fastlege, kontorpersonell sender kun slik kopi dersom det er spesielt angitt i diktatet at det skal gjøres. Dersom en henvisning ikke kommer frem, og det ikke er sendt kopi til pasientens lege, vil det i stor grad være opp til pasienten selv å følge opp henvisningen, dette er bekymringsfullt. Det er under revisjonen avdekket kvalitetssvikt i henvisningsforløpet, jf problemstilling beskrevet i Årsrapport fra Pasientombudene for