The treatment of periodontal diseases; A randomized, double blind, five year followup, four-arm, placebo controlled clinical intervention trial. Hans R Preus, Odontologisk Fakultet, UiO Partnere Prof. Vibeke Bælum, Universitetet i Aarhus Prof. Gunnar Dahlen, Universitetet i Göteborg Prof. Ørjan Olsvik, Universitetet i Tromsø Prof. Leiv Sandvik, Odontologisk Fakultet, UiO Prof.em. Per Gjermo, Odontologisk Fakultet, UiO Prof. Anne A. Scheie, Odontologisk Fakultet, UiO
Bakgrunn Langvarig FRUSTRASJON over egen utilstrekkelighet i og med residivtendens som ikke stemte med hva andre spesialister mente de opplevde. DOGME: «Periodontitt er en sykdom man har hele livet» Kan dette være fordi vi ikke har behandlet periodontitt riktig, og dermed slått oss til ro med at den ikke kan behandles? Vi har jo til og med lansert begrepet; «behandlingsresistent periodontitt». Manglende litteratur. Dominert av korte, usystematiske studier
Epidemiologi Periodontitt er en immunologisk motivert, infeksiøs destruksjon av tannens støttevev fibre og ben (periodontiet). 50% av alle mennesker over 40 år har en eller annen form for periodontitt. 5 10% har det i en så alvorlig form at de kan komme til å miste en, flere eller alle sine tenner. Årlige utgifter for pasienter: Usikkert, men ca 1.5 Mrd NOK Årlige utgifter for 3-part; HELFO: ca 520 Mill NOK
Periodontitt forårsaker tap av tenner, funksjon og estetikk Selv om du ikke mister tenner kan resultatet av en vellykket behandling være en vanskelig opplevelse med tap av sosial kontakt, selvfølelse og alvorlige økonomiske utfordringer 32 år gammel kvinne, behandlet og frisk Alvorlig estetisk problem 44 år gammel kvinne, behandlet og frisk. Alvorlig estetisk problem.
Behandling av periodontitt Scaling og rotplaning over flere seanser (SRP)(= systematisk, mekanisk rensing av rotoverflater) En non-spesifikk behandling for en non-spesifikk infeksjon Scaling og rotplaning med antibiotika i forskjellige modeller (SRP + Ab) En spesifikk behandling for en spesifikk infeksjon Antibiotika er blitt brukt svært forskjellig fra studie til studie Full Mouth Disinfection FMD (SRP på 24 48timer + Klorhexidin) Ikke egenverdi, men kan være en god tilleggsdesinfeksjon v/ antibiotikabehandling Ingen vet helt hva som er riktig. Studier er inkonklusive
The treatment of periodontal diseases; A randomized, double blind, five year follow-up fourarm, placebo controlled clinical intervention 184 pasienter i 4 grupper. Gruppe 1: Samme-dag scaling(fmd) + metronidasol Gruppe 2: Samme-dag scaling(fmd) + placebo Gruppe 3: Scaling over 21 dager(srp) + metronidasol Gruppe 4: Scaling over 21 dager(srp) + placebo) + placebo Sites fulgt (fra starten) ca 16.500 i 184 pasienter Pas tapt etter 1 år 4 Pas tapt etter 3 år 23 Kan miste 44 pasienter før tap av power Preus 2008-2014
Inklusjonkriterier Tradisjonelle Alder: 35-75 år Ingen tidligere systematisk periodontittbehandling Ingen systemiske sykdommer eller medikamentbruk med kjent assosiasjon til periodontitt Ingen kjente allergiske reaksjonen eller bivirkninger på metronidasol Nytt og viktig for inklusjon: 2 påfølgende pre inklusjons bakterieprøver negativ for mikroorganismer med kjent u- eller lav følsomhet for metronidasol. > 5 sites med lommedybde 5 mm etter 3 mndr. hygienefase.
Analysis Follow-up Allocation Enrollment Allocated to Group 1 (n=46) Received intervention (n=46) Lost to follow-up (n = 2) Discontinued intervention (n=1) Assessed for eligibility (n=292) Randomized (n=184) Allocated to Group 2 (n=45) Received intervention (n=45) Lost to follow-up (n = 0) Discontinued intervention (n=1) Allocated to group 3 (n=46) Received intervention (n=46) Lost to follow-up (n = 1) Discontinued intervention (n=2) Excluded (n=108) < 5 sites with PD > 5 (n=50) Outside age range (n=7) Refused to participate (n=6) Diabetes mellitus (n=4) Microbial flora (n=41) A. actimomycetemcomitans (n=29) Pseudomonas (n=3) E.coli/Enterococci (n=4) Serratia/Shigella/Acinetobacter (n=5) Allocated to group 4 (n=47) Received intervention (n=47) Lost to follow-up (n = 1) Discontinued intervention (n=0) Analyzed (n=44) Analyzed (n=45) Analyzed (n=45) Analyzed (n=46) One person who should have been allocated to group II, was mistakenly allocated to group IV, whereby the four groups comprised 46, 45, 46 and 47 patients respectively.
Pasientflyt Screening. 292 Hygienefase 3 mndr hygienist 235 184 henvisninger 1. eksklusion Verifikasjon, hygiene 1. Mikrobiol, HP 2. mikrobiol. målinger Inklusjon HP 2. eksklusjon Repeter info Informed consent Hygiene repeter HP Randomisering Avtaler Klin.koord 180 12 mndr 180 3 months 184 12 mndr Målinger Rtg Mikro HP 172 12 mndr 161 Målinger Mikro HP Behandling i 4 grupper Hygienist 1 Hygienist 2 instr. Målinger Rtg Mikro HP
Måling av periodontitt Kliniske mål Lommedybder Gjennomsnittsmålinger per gruppe Lommedybder > 5mm Klinisk festetap Røntgenologisk festetap Plaque Blødning
Resultater: Klinikk 12 mndr: Metronidasol hadde en signifikant effekt sammen med mekansik behandling (gruppe 1 og 3) spesiellt målt I fravær av lommer > 5 mm. Ikke uventet det er kun 12 mndr observasjon J Periodontol 2013; 84: 1075-1086. Gjennomgang av kliniske studier og systematiske reviews viser en betydelig grad av heterogenitet og tilfeldig design. De ignorerer WHO og EU-health s rekommendasjoner, har en svært kort oppfølgingstid (oftest 6 mndr), har ingen klinisk begrunnelse eller strategi for valg av antibiotika og viser en tilfeldig strategi i den kliniske behandlingen. J Periodontol; accepted june 2013
Måling av periodontitt Røntgenologiske mål I denne studien skal vi lese ca. 7000 rtg bilder, ca. 42 000 sites. Longitudinelle rtg. studier blir ødelagt av usystematiske feil knyttet til forskjellig vinkling av film mot tann fra gang til gang. Derfor har vi utviklet en APP til Image J som reduserer/eliminerer slik feilkilde og reduserer tidsbruken betydelig ved å bruke koordinater og forholdstall i stedet for tradisjonelle målinger av avstander. 90 o 120 o Preus HR, Torgersen GR, Hansen BF, Koldsland OC, Sandvik L, Aass AM. Reproducibility of roentgenological attachment levels in longitudinal clinical trials. A new technique. Submission autumn 2013
Måling av periodontitt Mikrobiologi Hvis antibiotika brukes må målet med dette være å fjerne spesielle målbakterier. (Eks: P. gingivalis, T. forsythia and A. actinomycetemcomitans) Derfor er mikrobiologisk diagnostikk viktig Før for å velge antibiotika Etter - for å måle effekten av behandlingen
Mikrobiologisk diagnostikk Mikrobiologisk diagnostikk har så «dårlig ry», at man velger å bruke bredspektrede antibiotikaløsninger i stedet for å ha en prøve som basis for sin diagnostikk og valg av antibiotika. Dette på tross av WHO og Eu health s anbefalinger og advarsler mot slike antibiotikaløsninger Norge har offentlige tilskudd for slik mikrobiologisk diagnostikk, og er således verdensledende på dette feltet. Tilbudet brukes likevel lite. Prøver tatt fra de 5 dypeste lommene vha. kyrette og papirpoints i 1 ml PBS og ristet godt. Delt i to deler Pasient prøve Unilab diagnose Checkerboard Gøteborg Analysert på navn Blinding Analysert blindet
Resultater mikrobiologi I Gruppe 1 (FMD + MET) ble P. gingivalis og T. forsythia effektivt fjernet fra periodontale sites i de fleste pasienter for opp til 12 mndr. T. forsythia ble også fjernet i signifikante mengder fra pasienter i gruppe 4; tradisjonell SRP over 21 dager, uten tilskudd av antibiotika. Utfordrer hypotesen om kompleksene, der T. forsythia og P.gingivalis er i det røde komplekset. Trenger ikke Antibiotika for T. forsythia. Preus HR, Gjermo P, Scheie AA, Bælum V. The effect of adjunct metronidazole in different periodontal treatment models on the presence of P. gingivalis and T. forsythia. A randomized, double masked, four arm, 12 months clinical trial. J Periodontol submission autumn 2013
Resultater Røyking Røyking har en negativ effekt på ubehandlet periodontitt. Mht resultat av behandling i røykere vs. ikke-røykere er det mange kilder til feil og skjevheter i de statistiske metodene som hindrer oss i å dra konklusjoner. Utfordrer rapporter som hevder at røyking påvirker behandlingsresultater og behandling negativt og øker residivtendensen. Preus HR, Sandvik L, Gjermo P, Bælum V. Baseline and change revisited: The effect of smoking on the outcome of periodontal treatment. Eur J Oral Sci; pending minor revision after referee
Livskvalitet det endelige mål på helse Vi spurte pasientene hvordan de hadde opplevd behandling og informasjon 90% var svært eller fornøyde med informasjon fra, og interaksjon med forskningsteamet. 95% opplevde mindre smerte og ubehag etter behandlingen enn de hadde før. 90% fornøyd med behandling og oppfølging ville gjøre det igjen om nødvendig. «Ta kontroll over egen situasjon gikk igjen som utsagn» 28 pasienter hevdet å ha sluttet å røyke Vs. 10 pasienter som sa de hadde sluttet når vi spurte dem ansikt til ansikt 93% av menn vs. 74% av kvinnene hevdet å ha utvist atferdsmessig forandring vedr. hygiene og tannpuss (p< 0.05) Vs. de objektivt målte plaque scores som viste at kvinner hadde respondert signifikant bedre enn menn på hygieneinstruksjonen Patient centered - vs. some clinically observed outcomes of non-surgical periodontal therapy in a Norwegian population. Vatne JF, Gjermo P, Sandvik L, Preus HR. Submitted to Acta Odontologica Scandinavica
SWOT Styrke Lang oppfølgingstid (5 år) Stabile og høyt ansette partnere, topp spesialister i sine fagområder Dobbelt blind gjennom hele studien. Randomisert. Prosjektet har gjennomført 2 år med inklusjon/eksklusjon og behandling samt 3.5 år oppfølging uten å miste mer enn 23 pasienter Utføres på spesialistklinikk i Bø, Telemark, aktiv i 10 år før starten på studien. Stabil populasjon med 105 henvisende tannleger Stabil stab ved klinikken med >10 års erfaring med metodene Klinisk koordinator (Randomisering og logistikk/pasientkontakt) Klinisk assistent (erfaring fra odontologisk fakultet) Kun en person foretok all behandling Kun en person foretar alle målinger Alle resultater sendes suksessivt til en KodeBokMester utenfor klinikken Denne personen er den eneste som kjenner randomiseringskoden
SWOT Svakheter Lang oppfølgingstid Vanskelig å få alle pasientene til å fullføre 5 års oppfølging Lang reisevei for prosjektleder (5 timer/dag)
SWOT Muligheter Hvis testmetoden (gruppe 1) er like god eller bedre enn tradisjonell behandling, og teknikken blir integrert hos den allmenne tannlege - vil det bli mindre ressurskrevende å behandle periodontitt - allmenntannleger vil kunne behandle flere tilfeller uten å henvise til spesialist - vil kunne diagnostisere sykdom og behandle på tidligere stadium enn i dag - vil kunne forebygge tap av tenner og evt. restaurering etter dette - vil kunne spare enkeltmennesker og det offentlige for betydelige summer (forsiktig anslag; ½ mrd Kr./år)
SWOT Trusler Langvarig sykdom hos nøkkelpersoner At det tapes mer enn 44 personer fra studiepasientmassen (kan tape 44 stk. uten å miste power)